Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm y tế là một trong những trụ cột then chốt của hệ thống an sinh xã hội tại Việt Nam, đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ sức khỏe nhân dân, thực hiện công bằng xã hội và thúc đẩy phát triển bền vững. Kể từ khi Nghị định 299/HĐBT được ban hành vào năm 1992, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế toàn quốc đã có bước tiến ấn tượng, từ 5,6% dân số năm 1993 tăng lên hơn 86% vào năm 2018. Tại tỉnh Quảng Bình, việc thực hiện chính sách bảo hiểm y tế đã có bước chuyển biến rõ rệt sau khi Hội đồng nhân dân tỉnh đưa chỉ tiêu bao phủ bảo hiểm y tế vào Nghị quyết phát triển kinh tế - xã hội thường niên từ năm 2016, hướng tới mục tiêu đạt trên 92% dân số tham gia vào năm 2020.

Mặc dù tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế chung toàn tỉnh Quảng Bình đến cuối năm 2016 đã đạt 88,3%, nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình lại chỉ đạt dưới 55% so với tiềm năng thực tế. Tình trạng tham gia còn mang tính thời điểm, thiếu tính bền vững và tập trung chủ yếu vào những người có tiền sử bệnh lý mạn tính, tạo nên áp lực mất cân đối tài chính lớn. Luận văn thạc sĩ chuyên ngành Kinh tế phát triển của tác giả Nguyễn Thị Thùy Trang (Trường Đại học Kinh tế – Đại học Đà Nẵng, năm 2020) được thực hiện nhằm phân tích toàn diện thực trạng công tác phát triển đối tượng bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn 8 đơn vị hành chính cấp huyện, thị xã, thành phố của tỉnh Quảng Bình trong giai đoạn 2016 – 2018. Trên cơ sở đó, nghiên cứu đề xuất hệ thống giải pháp đồng bộ giai đoạn 2020 – 2025 nhằm gia tăng quy mô đối tượng tham gia, tối ưu hóa công tác cân đối quỹ và hoàn thiện mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng lý thuyết phát triển con người của nhà kinh tế học Amartya Sen, nhấn mạnh rằng mục tiêu cốt lõi của phát triển kinh tế là mở rộng các năng lực cơ bản của con người, trong đó quyền được chăm sóc sức khỏe và thụ hưởng một cuộc sống lâu dài, lành mạnh là điều kiện tiên quyết. Đồng thời, luận văn kế thừa quan điểm phát triển của Nguyễn Đăng Hải (2011), xem xét sự phát triển đối tượng an sinh xã hội trên cả hai khía cạnh: phát triển theo chiều rộng (gia tăng quy mô số lượng, mở rộng tỷ lệ bao phủ dân số, đa dạng hóa các nhóm lao động tự do, nông dân, thợ thủ công) và phát triển theo chiều sâu (nâng cao chất lượng cung cấp dịch vụ y tế, cải tiến quy trình hành chính và gia tăng sự hài lòng của người thụ hưởng).

Khung pháp lý của nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 và Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ. Các văn bản này quy định rõ nguyên tắc bắt buộc tham gia theo toàn bộ thành viên trong hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (trừ những cá nhân đã thuộc nhóm đối tượng khác), kèm theo cơ chế giảm trừ mức đóng lũy tiến hấp dẫn: người thứ nhất đóng 100% mức quy định (bằng 4,5% mức lương cơ sở), người thứ hai đóng 70%, người thứ ba đóng 60%, người thứ tư đóng 50%, và từ người thứ năm trở đi chỉ đóng 40%. Về quyền lợi, người tham gia được quỹ thanh toán 80% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến, thanh toán 100% đối với chi phí một lần khám dưới 15% mức lương cơ sở hoặc khám tại tuyến xã, và thanh toán 100% chi phí khi đã tham gia liên tục từ 5 năm trở lên kết hợp số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng nguồn dữ liệu thứ cấp toàn diện, có giá trị pháp lý cao từ Niên giám thống kê tỉnh Quảng Bình các năm 2016, 2017, 2018 và các báo cáo nghiệp vụ, báo cáo tài chính thường niên của Bảo hiểm xã hội tỉnh Quảng Bình. Cỡ mẫu nghiên cứu bao trùm toàn bộ dân số 885.410 người và 835.410 người có thẻ bảo hiểm y tế trên địa bàn 6 huyện, 1 thị xã và 1 thành phố thuộc tỉnh trong năm 2018, cùng chuỗi số liệu tài chính quản lý quỹ bảo hiểm y tế hộ gia đình qua 3 năm.

Phương pháp phân tích được lựa chọn bao gồm phương pháp thống kê mô tả nhằm hệ thống hóa, tóm tắt các đặc trưng quy mô, cơ cấu nhóm đối tượng và mạng lưới thu; phương pháp thống kê so sánh (so sánh số tuyệt đối, số tương đối phần trăm và tốc độ tăng trưởng liên hoàn) để đánh giá sự biến động qua các mốc thời gian 2016 – 2018. Việc kết hợp các phương pháp này cho phép nhận diện chính xác sự khác biệt về độ bao phủ giữa các vùng địa lý, giải thích các biến số tác động và cung cấp căn cứ vững chắc để thiết kế các giải pháp chính sách đến năm 2025.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, quy mô đối tượng tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình tại Quảng Bình ghi nhận mức tăng trưởng vượt bậc trong giai đoạn 2016 – 2018. Số lượng người tham gia đã tăng mạnh từ 63.962 người năm 2016 lên 171.416 người năm 2018, tương ứng với mức tăng ròng 107.454 người (tăng 169%). Đến năm 2018, nhóm hộ gia đình đã vươn lên chiếm tỷ trọng 20,5% trong tổng số người tham gia bảo hiểm y tế toàn tỉnh, chỉ đứng sau nhóm do Ngân sách Nhà nước đóng.

Thứ hai, tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế chung toàn tỉnh có sự bứt phá từ 88,3% dân số năm 2016 lên 94,36% dân số năm 2018 (đạt 835.410 người), vượt chỉ tiêu đề ra của Hội đồng nhân dân tỉnh. Toàn tỉnh chỉ còn 49.926 người (chiếm 5,64% dân số) chưa tham gia bảo hiểm y tế, trong đó đối tượng thuộc diện hộ gia đình còn khoảng 37.600 người chưa có thẻ (chiếm khoảng 18% tổng dung lượng nhóm hộ gia đình).

Thứ ba, nghiên cứu chỉ ra sự phân hóa rõ nét về độ bao phủ theo địa bàn hành chính:

  • Khu vực 2 huyện miền núi (Minh Hóa, Tuyên Hóa) đạt tỷ lệ bao phủ bình quân cao nhất với 94,73%, do phần lớn người dân sinh sống tại các xã đặc biệt khó khăn được Ngân sách Nhà nước cấp thẻ miễn phí.
  • Khu vực đô thị (thành phố Đồng Hới, thị xã Ba Đồn) đạt độ bao phủ bình quân 93,42% (Đồng Hới đạt 93,52%, Ba Đồn đạt 93,38%).
  • Khu vực 4 huyện đồng bằng nông thôn (Quảng Trạch, Bố Trạch, Quảng Ninh, Lệ Thủy) đạt tỷ lệ bao phủ bình quân 93,07%, trong đó huyện Bố Trạch có số người tham gia hộ gia đình đông nhất toàn tỉnh với 47.565 người năm 2018, tăng gấp 3,16 lần so với con số 15.021 người năm 2016. Huyện Quảng Trạch cũng ghi nhận mức tăng trưởng đột biến từ 4.145 người năm 2016 lên 30.715 người năm 2018.

Thứ tư, nguồn thu quỹ bảo hiểm y tế hộ gia đình tăng nhanh từ 22.938 triệu đồng năm 2016 lên 107.159 triệu đồng năm 2018 (tăng gấp 4,67 lần). Tuy nhiên, tổng chi khám chữa bệnh của nhóm này năm 2018 đã vượt mốc 157.000 triệu đồng. Bình quân giai đoạn 2016 – 2018, nguồn thu từ nhóm hộ gia đình chỉ tự cân đối được 66,66% chi phí khám chữa bệnh thực tế, phần thiếu hụt 33,34% phải nhờ sự điều tiết và chia sẻ từ các nhóm đối tượng khác trong quỹ bảo hiểm y tế chung.

Thảo luận kết quả

Sự gia tăng đột biến của số người tham gia trong năm 2017 và 2018 bắt nguồn từ tác động trực tiếp của Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC, khi giá dịch vụ y tế được điều chỉnh tính đủ chi phí trực tiếp, phụ cấp đặc thù và tiền lương. Điều này khiến chi phí khám chữa bệnh tự chi trả tăng cao, tạo động lực kinh tế mạnh mẽ thúc đẩy người dân chủ động mua thẻ bảo hiểm y tế để phòng ngừa rủi ro tài chính. Bên cạnh đó, việc cơ quan Bảo hiểm xã hội mở rộng hệ thống đại lý thu qua Bưu điện và các hội đoàn thể cấp xã đã rút ngắn khoảng cách tiếp cận dịch vụ.

Khi phân tích qua bảng cơ cấu nhóm tham gia năm 2018, dữ liệu cho thấy: nhóm do Ngân sách Nhà nước đóng chiếm tỷ trọng lớn nhất với 50,8% (424.977 người); nhóm Ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng chiếm 14,7% (122.987 người); nhóm người lao động và người sử dụng lao động đóng chiếm 8,4% (69.967 người); nhóm quỹ Bảo hiểm xã hội đóng chiếm 5,6% (46.628 người); và nhóm hộ gia đình đóng chiếm 20,5% (171.416 người). Tình trạng mất cân đối thu - chi của nhóm hộ gia đình là hệ quả điển hình của hiện tượng lựa chọn ngược, khi những người có nguy cơ ốm đau cao tham gia tích cực hơn nhóm có sức khỏe tốt. Biểu đồ phân bố dân số tham gia bảo hiểm y tế theo 3 khu vực địa lý cũng khẳng định tính cấp thiết của việc mở rộng diện bao phủ sang nhóm lao động tự do khỏe mạnh tại các huyện đồng bằng ven biển nhằm nâng cao tính bền vững cho quỹ an sinh.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm thực hiện mục tiêu mở rộng diện bao phủ và duy trì tính bền vững của chính sách bảo hiểm y tế hộ gia đình tại Quảng Bình giai đoạn 2020 – 2025, luận văn đề xuất 4 nhóm giải pháp trọng tâm:

Thứ nhất, mở rộng quy mô và vận động toàn diện nhóm đối tượng tiềm năng. Bảo hiểm xã hội tỉnh cần phối hợp chặt chẽ với Ủy ban nhân dân các xã, phường tiến hành rà soát dữ liệu hộ tịch để tiếp cận toàn bộ 49.926 người chưa có thẻ trên toàn tỉnh, trọng tâm là 37.600 người thuộc diện hộ gia đình chưa tham gia. Mục tiêu đến năm 2025 là đưa tỷ lệ tham gia của nhóm hộ gia đình đạt trên 90% quy mô thuộc diện quản lý, gắn việc hoàn thành chỉ tiêu bảo hiểm y tế vào tiêu chí xét công nhận gia đình văn hóa và xã đạt chuẩn nông thôn mới nâng cao.

Thứ hai, kiến nghị chính sách hỗ trợ tài chính và đa dạng hóa phương thức đóng. Đề xuất Hội đồng nhân dân và Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Bình ban hành cơ chế đặc thù, sử dụng ngân sách địa phương hỗ trợ từ 10% đến 20% mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình cho các hộ làm nông, lâm, ngư nghiệp có mức sống trung bình. Đồng thời, mở rộng các kỳ hạn đóng linh hoạt (3 tháng, 6 tháng, 12 tháng) và tích hợp cổng thanh toán trực tuyến qua ứng dụng ngân hàng số, giúp giảm áp lực chi trả cho các hộ nghèo đa chiều.

Thứ ba, củng cố mạng lưới đại lý thu và đổi mới công tác truyền thông cơ sở. Tiếp tục mở rộng mạng lưới nhân viên đại lý thu tại hệ thống Bưu điện văn hóa xã, Trạm Y tế và các tổ chức đoàn thể (Hội Phụ nữ, Hội Nông dân). Tổ chức đào tạo nghiệp vụ tư vấn chuyên sâu cho 100% nhân viên đại lý thu, gắn thu nhập hoa hồng với tỷ lệ duy trì thẻ tái tục liên tục. Đổi mới hình thức truyền thông theo hướng đối thoại trực tiếp tại từng thôn bản, tập trung giải thích nguyên tắc chia sẻ rủi ro cộng đồng để xóa bỏ tâm lý chỉ mua bảo hiểm khi có bệnh.

Thứ tư, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin. Ngành Y tế tỉnh Quảng Bình cần tiếp tục đầu tư nâng cấp trang thiết bị y tế cho hơn 90% trạm y tế tuyến xã, nâng cao năng lực chuyên môn của đội ngũ y bác sĩ tuyến cơ sở để thu hút người dân đăng ký khám chữa bệnh ban đầu. Song song đó, cơ quan Bảo hiểm xã hội cần rút ngắn thời gian cấp mới, đổi thẻ bảo hiểm y tế xuống dưới 3 ngày làm việc, liên thông dữ liệu khám chữa bệnh toàn tuyến nhằm tạo thuận lợi tối đa và nâng cao mức độ hài lòng của người dân.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn cao cho 4 nhóm đối tượng chính:

  1. Cơ quan quản lý Bảo hiểm xã hội và Sở Y tế: Là tài liệu tham khảo thực chứng quan trọng để các nhà quản lý đánh giá hiệu quả thực thi chính sách, nắm bắt nguyên nhân mất cân đối tài chính quỹ bảo hiểm y tế hộ gia đình (thu chỉ bù đắp 66,66% chi), từ đó xây dựng kế hoạch phân bổ dự toán khám chữa bệnh và quản lý đối tượng tối ưu.
  2. Lãnh đạo Ủy ban nhân dân và Hội đồng nhân dân các cấp: Cung cấp bức tranh tổng thể về tỷ lệ bao phủ theo từng địa bàn hành chính (với các mức bao phủ từ 92,49% tại Bố Trạch đến 94,73% tại vùng miền núi), giúp hoạch định các chỉ tiêu kinh tế - xã hội sát thực tế và ban hành các nghị quyết hỗ trợ mức đóng cho người dân phù hợp với điều kiện ngân sách địa phương.
  3. Giảng viên, học viên cao học và nghiên cứu sinh: Đóng vai trò là nguồn tài liệu học thuật giá trị trong lĩnh vực Kinh tế phát triển và Quản lý an sinh xã hội, cung cấp phương pháp luận và khung phân tích thực nghiệm về phát triển đối tượng bảo hiểm y tế theo cả chiều rộng lẫn chiều sâu.
  4. Hệ thống đại lý thu, Bưu điện và các tổ chức đoàn thể chính trị - xã hội: Cung cấp cẩm nang thực tiễn giúp đội ngũ cán bộ cơ sở nắm vững quy định pháp luật, cơ chế giảm trừ mức đóng hộ gia đình và kỹ năng truyền thông vận động người dân nông thôn tham gia một cách bền vững.

Câu hỏi thường gặp

Câu hỏi 1: Tại sao Luật Bảo hiểm y tế quy định việc tham gia phải thực hiện theo toàn bộ thành viên trong hộ gia đình?
Quy định tham gia theo hộ gia đình nhằm khắc phục tình trạng lựa chọn ngược, vốn khiến quỹ bảo hiểm y tế bị bội chi nghiêm trọng khi chỉ có người ốm đau mới tham gia. Bằng cách yêu cầu toàn bộ thành viên cùng tham gia, chính sách giúp phát huy tối đa nguyên tắc chia sẻ rủi ro số đông bù số ít, đồng thời bảo vệ toàn diện sức khỏe cho mọi thành viên trong gia đình với chi phí tiết kiệm nhờ chính sách giảm trừ mức đóng từ 30% đến 60% cho người thứ hai trở đi.

Câu hỏi 2: Người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình được hưởng những quyền lợi thanh toán chi phí khám chữa bệnh cụ thể nào?
Người tham gia được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến và thanh toán 100% nếu chi phí một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở (tương đương 181.500 đồng vào năm 2016) hoặc khi khám tại trạm y tế tuyến xã. Đặc biệt, khi tham gia liên tục từ 5 năm trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, người bệnh được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi.

Câu hỏi 3: Nguyên nhân căn bản dẫn đến sự mất cân đối thu - chi của quỹ bảo hiểm y tế hộ gia đình tại Quảng Bình là gì?
Nguyên nhân chủ yếu do số thu giai đoạn 2016 – 2018 chỉ đáp ứng được 66,66% chi phí khám chữa bệnh thực tế, thiếu hụt 33,34% do đối tượng tham gia đa phần là người cao tuổi, người mắc bệnh mạn tính nặng cần điều trị dài ngày với chi phí cao. Bên cạnh đó, việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế bao gồm cả chi phí tiền lương theo Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC đã làm tăng chi phí bồi hoàn khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú tại các cơ sở y tế.

Câu hỏi 4: Có sự chênh lệch như thế nào về tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế giữa các huyện miền núi và vùng đồng bằng tại Quảng Bình?
Năm 2018, khu vực 2 huyện miền núi đạt tỷ lệ bao phủ 94,73%, cao hơn mức bình quân 93,07% của khu vực 4 huyện đồng bằng nông thôn. Sự khác biệt này xuất phát từ việc người dân miền núi được Ngân sách Nhà nước tài trợ 100% kinh phí mua thẻ, trong khi người dân khu vực đồng bằng chủ yếu là lao động tự do, nông nghiệp, ngư nghiệp phải tự bỏ tiền túi tham gia theo diện hộ gia đình nên tốc độ mở rộng phụ thuộc nhiều vào mức thu nhập và nhận thức cá nhân.

Câu hỏi 5: Chính sách giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình hiện hành được tính toán cụ thể ra sao?
Theo quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, mức đóng hàng tháng của người thứ nhất bằng 4,5% mức lương cơ sở. Khi các thành viên tiếp theo trong cùng sổ hộ khẩu hoặc tạm trú cùng tham gia trong năm tài chính, mức đóng sẽ giảm dần: người thứ hai đóng 70%, người thứ ba đóng 60%, người thứ tư đóng 50%, và từ người thứ năm trở đi chỉ phải đóng 40% mức đóng của người thứ nhất, giúp giảm đáng kể gánh nặng tài chính cho các hộ gia đình đông nhân khẩu.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận về phát triển đối tượng bảo hiểm y tế hộ gia đình theo cả chiều rộng quy mô và chiều sâu chất lượng dịch vụ, gắn liền với lý thuyết phát triển con người của Amartya Sen.
  • Phân tích thực chứng giai đoạn 2016 – 2018 cho thấy số người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình tại Quảng Bình tăng trưởng đột phá 169%, từ 63.962 người lên 171.416 người, góp phần nâng độ bao phủ toàn tỉnh lên 94,36% vào năm 2018.
  • Nghiên cứu chỉ ra thách thức lớn về an toàn quỹ khi số thu chỉ đáp ứng được 66,66% tổng chi khám chữa bệnh, đồng thời toàn tỉnh vẫn còn 49.926 người chưa tham gia bảo hiểm y tế.
  • Đề xuất hệ thống 4 nhóm giải pháp chiến lược bao gồm mở rộng diện bao phủ, hỗ trợ tài chính từ ngân sách địa phương, nâng cao năng lực đại lý thu và củng cố chất lượng y tế cơ sở tại 8 huyện, thị xã, thành phố đến năm 2025.
  • Đóng góp nguồn tài liệu tham khảo có giá trị lý luận và thực tiễn cao, hỗ trợ các nhà hoạch định chính sách, cơ quan Bảo hiểm xã hội và chính quyền địa phương hiện thực hóa mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân bền vững. Hãy chủ động tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình ngay hôm nay để bảo vệ vững chắc sức khỏe và nền tảng tài chính cho mọi thành viên trong gia đình bạn.