Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm y tế là trụ cột an sinh xã hội cốt lõi nhằm bảo vệ sức khỏe nhân dân và chia sẻ rủi ro tài chính khi ốm đau. Theo định hướng tại Nghị quyết số 21-NQ/TW của Bộ Chính trị, Việt Nam đặt mục tiêu bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân đến năm 2020. Dưới góc độ pháp lý, Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 và Luật sửa đổi, bổ sung năm 2014 đã chuyển đổi căn bản từ mô hình bảo hiểm y tế tự nguyện đơn lẻ sang hình thức bắt buộc theo quy mô hộ gia đình, áp dụng chính thức từ ngày 01/01/2015.

Tuy nhiên, quá trình triển khai thực tế trong giai đoạn 2014 - 2018 bộc lộ nhiều rào cản. Tỷ lệ tham gia của nhóm đối tượng lao động tự do và nông dân tại nhiều địa bàn còn thấp so với quy mô dân số thực tế. Nghiên cứu tập trung giải quyết bài toán hoàn thiện cơ chế pháp lý điều chỉnh bảo hiểm y tế hộ gia đình thông qua khảo sát thực tiễn tại tỉnh Lâm Đồng, một địa bàn miền núi đặc thù gồm 12 huyện, thành phố với đông đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống.

Mục tiêu cụ thể của công trình là hệ thống hóa các giá trị lý luận của bảo hiểm y tế tự nguyện trước đây, phân tích toàn diện thực trạng áp dụng Luật Bảo hiểm y tế tại địa phương giai đoạn 2017 - 2018, đồng thời đưa ra hệ thống kiến nghị đồng bộ nhằm đạt mục tiêu nâng tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế tại địa bàn lên trên 90%. Về mặt khoa học và thực tiễn, luận văn cung cấp luận cứ xác đáng giúp tháo gỡ điểm nghẽn pháp lý về điều kiện tham gia 100% số khẩu, tối ưu hóa công tác quản lý quỹ khám chữa bệnh và đảm bảo quyền tiếp cận dịch vụ y tế công bằng cho người dân có thu nhập thấp.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng hai lý thuyết nền tảng trong khoa học pháp lý và kinh tế y tế:

  1. Lý thuyết An sinh xã hội và Quyền tiếp cận y tế: Dựa trên Tuyên bố Alma-Ata năm 1978 của Tổ chức Y tế Thế giới và Công ước của Tổ chức Lao động Quốc tế, khẳng định bảo hiểm y tế là loại hình an sinh phi lợi nhuận, vận hành theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng và lấy số đông bù số ít để bảo vệ con người trước biến cố sức khỏe.
  2. Lý thuyết Lựa chọn ngược và Kinh tế điều tiết: Phân tích sự bất cân xứng thông tin trên thị trường bảo hiểm y tế tự nguyện, khi nhóm đối tượng có nguy cơ bệnh tật cao chủ động tham gia nhiều hơn nhóm khỏe mạnh, đòi hỏi Nhà nước phải can thiệp bằng chế tài pháp lý bắt buộc theo quy mô hộ gia đình để cân đối quỹ.

Bên cạnh đó, luận văn làm rõ 5 khái niệm trọng tâm bao gồm: bảo hiểm y tế xã hội, bảo hiểm y tế tự nguyện, bảo hiểm y tế hộ gia đình theo Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế, mức cùng chi trả và cơ chế thanh toán định suất.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp nguồn dữ liệu thứ cấp và phương pháp phân tích luật học chuyên sâu:

  • Nguồn dữ liệu: Hệ thống hóa toàn bộ văn bản quy phạm pháp luật từ Nghị định số 299/HĐBT năm 1992, Nghị định số 58/1998/NĐ-CP, Nghị định số 63/2005/NĐ-CP, Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, Luật sửa đổi năm 2014 đến Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và Quyết định số 595/QĐ-BHXH năm 2017. Dữ liệu thực chứng thu thập từ các báo cáo tổng kết giai đoạn 2014 - 2018 của Bảo hiểm xã hội tỉnh Lâm Đồng và các công trình đối sánh tại một số tỉnh như Thái Bình với quy mô 550 mẫu khảo sát nông dân.
  • Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Luận văn thu thập và xử lý toàn bộ dữ liệu thống kê quản lý đối tượng tham gia tại 12 đơn vị hành chính cấp huyện, thành phố trên toàn tỉnh Lâm Đồng năm 2017 theo phương pháp chọn mẫu tổng thể chỉ tiêu hành chính.
  • Phương pháp phân tích: Kết hợp phương pháp duy vật biện chứng, phân tích luật học so sánh, tổng hợp thống kê và quy nạp thực tiễn. Lý do lựa chọn tổ hợp phương pháp này là nhằm đối chiếu trực tiếp giữa các quy phạm pháp luật thực định với kết quả thực thi tại cơ sở, từ đó nhận diện chính xác các xung đột pháp lý và khoảng trống chính sách.
  • Tiến trình nghiên cứu: Dữ liệu được thu thập, phân tích và chuẩn hóa xuyên suốt giai đoạn 2017 - 2019 để hoàn thiện các kết luận khoa học.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích thực trạng thực thi pháp luật bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng ghi nhận 4 phát hiện cốt lõi:

Thứ nhất, chính sách giảm trừ mức đóng theo quy mô hộ gia đình mang lại lợi ích tài chính rõ rệt nhưng vướng mắc về thủ tục hành chính. Cụ thể, mức đóng của người thứ nhất bằng 4,5% mức lương cơ sở (tương đương 702.000 đồng/năm vào năm 2018), các thành viên thứ 2, 3, 4 đóng lần lượt bằng 70% (492.000 đồng), 60% (422.000 đồng), 50% (351.000 đồng), và từ người thứ 5 trở đi chỉ còn 40% (281.000 đồng). Tuy nhiên, quy định ràng buộc toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú phải tham gia đồng thời đã tạo rào cản lớn cho các hộ nghèo có từ 4 đến 6 nhân khẩu hoặc gia đình có con em đi làm ăn xa ngoài tỉnh.

Thứ hai, tình trạng lựa chọn ngược vẫn diễn ra ở mức độ cao. Số liệu Bảng 3.1 năm 2017 phản ánh nhóm đối tượng tự nguyện mua bảo hiểm y tế hộ gia đình tại Lâm Đồng phần lớn là người cao tuổi, người có tiền sử bệnh mãn tính và nguy cơ ốm đau cao, chiếm tỷ lệ ước tính trên 60% tổng số thẻ phát hành theo diện này. Điều này tạo áp lực chi trả rất lớn lên quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại địa phương.

Thứ ba, sự phân bổ chi phí khám chữa bệnh bị lệch tầng nghiêm trọng do năng lực y tế cơ sở còn hạn chế. Mặc dù chính sách quy định mức thanh toán 100% chi phí khi khám chữa bệnh tại trạm y tế xã hoặc chi phí dưới 15% mức lương cơ sở (khoảng 208.500 đồng), nhưng các trạm y tế tuyến cơ sở tại Lâm Đồng mới chỉ đáp ứng khoảng 45% danh mục kỹ thuật và thuốc men thông thường. Hậu quả là trên 55% lượt khám chữa bệnh và hơn 70% chi phí thanh toán dồn lên các bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh.

Thứ tư, bất cập trong kiểm soát mức cùng chi trả và liên thông dữ liệu. Chính sách quy định người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục có số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở (khoảng 8.340.000 đồng) sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh. Dù vậy, việc xác nhận quyền lợi này trong thực tế gặp nhiều trở ngại do hệ thống công nghệ thông tin giữa các cơ sở y tế tư nhân và công lập chưa kết nối đồng bộ 100% trước năm 2019.

Thảo luận kết quả

Để minh họa rõ nét các phát hiện trên, dữ liệu thực tế tại Lâm Đồng có thể được cấu trúc qua Biểu đồ cột phân bố tỷ lệ người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình tại 12 huyện, thành phố và Bảng so sánh cơ cấu chi phí khám chữa bệnh theo 3 phương thức: thanh toán theo giá dịch vụ, thanh toán định suất và thanh toán theo trường hợp bệnh.

Nguyên nhân chính của các tồn tại trên xuất phát từ sự thiếu đồng bộ giữa Luật Bảo hiểm y tế năm 2014 và Luật Cư trú, khi khái niệm hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế phụ thuộc cứng nhắc vào sổ hộ khẩu thường trú hoặc tạm trú. Khi so sánh với kết quả nghiên cứu tại Thái Bình trên 550 nông dân và nghiên cứu sự hài lòng tại thành phố Đông Hà (Quảng Trị), điểm nghẽn tương đồng lớn nhất là chất lượng dịch vụ y tế tuyến cơ sở và quy trình thủ tục hành chính phức tạp đã làm suy giảm đáng kể động lực tự giác tham gia của người dân. Ý nghĩa của phát hiện này chỉ ra rằng, nếu chỉ sử dụng biện pháp hành chính bắt buộc mà không đi kèm chính sách hỗ trợ tài chính linh hoạt và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại trạm y tế xã, mục tiêu bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân sẽ khó duy trì tính bền vững.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm hoàn thiện khung pháp luật và nâng cao hiệu quả thi hành chính sách bảo hiểm y tế hộ gia đình, luận văn đề xuất 4 nhóm giải pháp chiến lược:

  1. Sửa đổi và hoàn thiện các quy định pháp luật thực định: Bộ Y tế phối hợp với Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội trình Quốc hội sửa đổi Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế theo hướng nới lỏng điều kiện tham gia; không bắt buộc 100% thành viên trong sổ hộ khẩu phải đóng tiền cùng một thời điểm, đồng thời cho phép cá nhân tự nguyện đóng theo các kỳ hạn linh hoạt 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng. Mục tiêu đặt ra là gia tăng thêm 15% đến 20% đối tượng tham gia mới trong vòng 24 tháng.
  2. Cải cách phương thức thanh toán và kiểm soát bội chi quỹ: Cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam và ngành y tế cần nhân rộng phương thức thanh toán định suất kết hợp với phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh (DRG), thay thế dần phương thức giá dịch vụ thuần túy. Biện pháp này hướng đến mục tiêu kiểm soát tỷ lệ vượt quỹ khám chữa bệnh ngoại trú dưới 5% trong giai đoạn 2020 - 2022.
  3. Nâng cấp năng lực và cơ sở vật chất cho mạng lưới y tế cơ sở: Ủy ban nhân dân tỉnh Lâm Đồng cần ưu tiên phân bổ ngân sách địa phương đầu tư trang thiết bị y tế và luân chuyển bác sĩ chuyên khoa về tuyến huyện, tuyến xã; đảm bảo đến năm 2022 có ít nhất 85% trạm y tế xã trên địa bàn thực hiện đầy đủ danh mục thuốc thiết yếu tuyến cơ sở.
  4. Đẩy mạnh hiện đại hóa công nghệ và phát hành thẻ bảo hiểm y tế điện tử: Bảo hiểm xã hội tỉnh Lâm Đồng khẩn trương hoàn thành việc tích hợp mã số bảo hiểm xã hội và dữ liệu định danh cá nhân trên thẻ điện tử theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP trước ngày 01/01/2020, rút ngắn thời gian tiếp nhận bệnh nhân khám chữa bệnh xuống dưới 15 phút mỗi lượt.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và các giải pháp trong công trình khoa học này mang lại giá trị ứng dụng thiết thực cho 4 nhóm đối tượng:

  1. Cơ quan quản lý nhà nước và Bảo hiểm xã hội các cấp: Cung cấp căn cứ thực tiễn sâu sắc cho các nhà hoạch định chính sách tại Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm xã hội tỉnh Lâm Đồng trong việc sửa đổi luật và ban hành văn bản hướng dẫn nghiệp vụ thu bảo hiểm y tế.
  2. Giảng viên, học viên cao học và sinh viên ngành Luật kinh tế: Đóng vai trò là tài liệu tham khảo chuẩn mực về chuyên đề Pháp luật an sinh xã hội, cung cấp mô hình nghiên cứu kết hợp giữa lý luận pháp lý và dữ liệu thống kê tại 12 đơn vị hành chính cấp huyện.
  3. Ban quản lý các cơ sở y tế và bệnh viện: Hỗ trợ lãnh đạo các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh nắm vững cơ chế quản lý tổng mức thanh toán và hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
  4. Tổ chức đoàn thể và cán bộ tuyên truyền cơ sở: Cung cấp tài liệu nghiệp vụ rõ ràng cho Hội đồng nhân dân, Hội Nông dân, Hội Phụ nữ cấp xã, phường trong công tác vận động 100% hộ gia đình tham gia lưới an sinh.

Câu hỏi thường gặp

Mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình hiện nay được tính toán như thế nào?

Theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, người thứ nhất đóng 4,5% mức lương cơ sở (tương đương 702.000 đồng/năm vào thời điểm năm 2018). Các thành viên thứ 2, 3, 4 đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức của người thứ nhất, và từ người thứ 5 trở đi chỉ đóng 40% (tương đương 281.000 đồng/năm), giúp giảm đáng kể gánh nặng tài chính cho gia đình đông người.

Người tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình được hưởng quyền lợi gì khi khám chữa bệnh đúng tuyến?

Khi khám chữa bệnh đúng tuyến hoặc cấp cứu, người tham gia được quỹ thanh toán 80% chi phí. Đặc biệt, người bệnh được thanh toán 100% chi phí khi khám tại trạm y tế xã, khi chi phí cho 1 lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở (tương đương 208.500 đồng), hoặc khi đã tham gia 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

Vì sao quy định bắt buộc toàn bộ hộ gia đình cùng tham gia lại gặp khó khăn ở vùng nông thôn, miền núi?

Trong thực tế tại các địa phương như Lâm Đồng, nhiều gia đình đông nhân khẩu có thu nhập bấp bênh không đủ khả năng đóng tiền một lần cho 4 đến 6 người. Ngoài ra, nhiều thành viên trong cùng một sổ hộ khẩu đi làm ăn xa hoặc tạm trú tại các tỉnh khác, dẫn đến việc thu thập hồ sơ và vận động đóng đồng loạt 100% gặp nhiều trở ngại.

Quy định về việc không ghi thời hạn sử dụng trên thẻ bảo hiểm y tế mang lại lợi ích gì?

Từ ngày 01/08/2017 theo Công văn số 3340/BHXH-ST và Quyết định số 595/QĐ-BHXH, thẻ bảo hiểm y tế chỉ in giá trị sử dụng từ ngày bắt đầu và tích hợp mã số bảo hiểm xã hội duy nhất. Người tham gia không phải đổi thẻ hàng năm, dễ dàng tra cứu dữ liệu quá trình tham gia 5 năm liên tục trực tuyến trên hệ thống thông tin giám định.

Các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện hành gồm những hình thức nào?

Pháp luật quy định 3 phương thức thanh toán chính gồm: thanh toán theo giá dịch vụ (áp dụng phổ biến dựa trên danh mục kỹ thuật và vật tư thực tế), thanh toán theo định suất (giao quỹ khoán định trước cho cơ sở khám chữa bệnh ngoại trú ban đầu), và thanh toán theo trường hợp bệnh (xác định trước chi phí theo nhóm chẩn đoán bệnh tật).

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận về bảo hiểm y tế tự nguyện và khung pháp lý điều chỉnh bảo hiểm y tế hộ gia đình tại Việt Nam.
  • Đánh giá trung thực, khách quan bức tranh thực tiễn triển khai chính sách bảo hiểm y tế hộ gia đình tại 12 huyện, thị thuộc tỉnh Lâm Đồng giai đoạn 2014 - 2018.
  • Nhận diện chính xác 4 điểm nghẽn lớn về cơ chế ràng buộc hộ khẩu, hiện tượng lựa chọn ngược, hạn chế tại y tế cơ sở và rào cản liên thông dữ liệu.
  • Đóng góp hệ thống 4 nhóm giải pháp có tính khả thi cao về hoàn thiện pháp luật, đổi mới phương thức thanh toán định suất và hiện đại hóa thẻ điện tử.
  • Thiết lập lộ trình hành động giai đoạn 2020 - 2025 nhằm hướng tới mục tiêu bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân bền vững trên phạm vi cả nước.

Để xây dựng một hệ thống an sinh xã hội vững chắc và đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khỏe, các nhà nghiên cứu, cán bộ quản lý và cơ quan thực thi hãy cùng tham khảo, chia sẻ và áp dụng những luận cứ thực tiễn từ công trình nghiên cứu này vào quá trình hoàn thiện chính sách y tế tại địa phương.