Chương 1: Khái quát chung về bảo hiểm y tế tự nguyện và pháp luật về bảo hiểm y tế đối với hộ gia đình. Chương 2: Thực trạng pháp luật bảo hiểm y tế qua thực tiễn thực hiện bảo hiểm y tế hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Lâm Đồng và kiến nghị hoàn thiện. KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN VÀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ ĐỐI VỚI HỘ GIA ĐÌNH 1. Khái quát chung về bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế tự nguyện 1.
Khái niệm, đặc điểm của bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế tự nguyện Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) xác định BHYT có vai trò quan trọng trong đời sống kinh tế xã hội. Trong tuyên bố Alma-Ata năm 1978 "Sức khỏe cho mọi người", WHO quan niệm "BHYT là loại hình bảo hiểm không kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người" [36, tr. Cách tiếp cận về BHYT của WHO hiện nay được hầu hết các quốc gia thống nhất, trên cơ sở đó, tùy thuộc vào điều kiện của mình mà các quốc gia có cách thức tổ chức thực hiện riêng. Ở Việt Nam, theo Từ điển bách khoa Việt Nam thì: “BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân" [35].
Theo Luật BHYT do Quốc hội Nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam ban hành ngày 14/11/2008 (Sửa đổi, bổ sung năm 2014), thì khái niệm BHYT được quy định như sau: “ BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.” Như vậy, có thể thấy pháp luật nước ta quy định BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và được áp dụng bắt buộc đối với các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật. Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nước đứng ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trước cho 12 các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khi người tham gia không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó, mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữa bệnh. Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy định của Luật BHYT và cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật. Trên cơ sở những định nghĩa và phân tích nêu trên, có thể đưa ra khái niệm về BHYT như sau: BHYT là hình thức bảo hiểm nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe không vì mục đích lợi nhuận và được hình thành trên cơ sở sự đóng góp của người tham gia và do nhà nước tổ chức thực hiện.
Trước đây, BHYTTN là một hình thức BHYT áp dụng cho người có thu nhập thấp không đủ điều kiện tham gia BHYT bắt buộc hoặc BHYT tư nhân do người dân tự nguyện tham gia. Hoạt động của BHYTTN do chính cộng đồng người tham gia đảm nhiệm với nguyên tắc tài chính là phi lợi nhuận, vì vậy mức đóng BHYTTN không hoàn toàn phụ thuộc vào thu nhập của người tham gia. Ở Việt Nam hiện nay pháp luật quy định BHYT là bắt buộc. Tuy nhiên, Điều 12 của Luật BHYT chỉ quy định các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bao gồm: (1).
Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng; (2) Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng; (3) Nhóm do ngân sách nhà nước đóng; (4) Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình. Luật BHYT giao cho Chính phủ quy định các đối tượng khác ngoài 4 nhóm đối tượng được nêu ở trên. Điều 1 đến Điều 6 của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT (dưới đây viết tắt là Nghị định số 146/2018/NĐ-CP) đã quy định cụ thể 6 trường hợp. Như vậy, được hiểu các đối tượng đó bắt buộc (trực tiếp 13 hoặc gián tiếp) phải tham gia BHYT.
Vậy ngoài các đối tượng đó còn có những cá nhân có nhu cầu được tham gia BHYT thì thế nào? Chẳng hạn, những người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam bằng nguồn tài chính cá nhân, không phải học bổng được cấp từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam có được xếp vào nhóm học sinh, sinh viên (nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng theo khoản 3 Điều 4 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP) không? Như vậy, ngoài bảo hiểm y tế thương mại thì những người ngoài các đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT và Nghị định số 146/2018/NĐ-CP nếu tự nguyện tham gia bảo hiểm để nhận được hỗ trợ chăm sóc sức khỏe khi bị bệnh tật từ quỹ bảo hiểm y tế thì cần có cơ chế để họ tham gia. Bảo hiểm y tế thương mại là bảo hiểm được các công ty bảo hiểm nhân thọ cung cấp và mang tính chất kinh doanh. Đây là loại bảo hiểm không bắt buộc và được xem là BHYT tự nguyện. Trên thực tế, hiện nay vẫn tồn tại dịch vụ mua, bán BHYT tự nguyện.
Khác với BHYT do Nhà nước cung cấp, quản lý và thực hiện không vì mục đích lợi nhuận (như sẽ phân tích dưới đây trong tiểu mục 1.1), BHYT tự nguyện do các doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ cung cấp theo hình thức lấy phần tiền phí của số đông chi trả và hỗ trợ tài chính cho số ít gặp rủi ro. Các hình thức chi trả quyền lợi BHYT tự nguyện theo hình thức nhân thọ có thể đa dạng từ việc chi trả chi phí điều trị đến chi trả cho rủi ro tử vong hoặc thương tật toàn bộ và vĩnh viễn. Một số dịch vụ BHYT tự nguyện theo hình thức nhân thọ còn hỗ trợ các chi phí nằm viện và điều trị trong các rủi ro tai nạn và bệnh hiểm nghèo. Mức phí của BHYT tự nguyện theo hình thức nhân thọ phụ thuộc không chỉ vào sản phẩm bảo hiểm lựa chọn mà còn vào nhiều yếu tố hơn như độ tuổi, nghề nghiệp, giới tính, tình trạng sức khỏe của người được bảo hiểm, số tiền bảo hiểm mong muốn được chi trả khi gặp rủi ro.
Về quyền lợi, BHYT tự nguyện theo hình thức nhân thọ được chi trả để hỗ trợ tài chính cho khách hàng khi xảy ra 14 rủi ro theo các thỏa thuận trong hợp đồng. Đa phần các sản phẩm BHYT tự nguyện theo hình thức nhân thọ sẽ chi trả cho các trường hợp tử vong và thương tật toàn bộ và vĩnh viễn, hỗ trợ về mặt tài chính cho gia đình của người được bảo hiểm để tiếp tục cuộc sống. Một số sản phẩm đặc biệt về bảo vệ khách hàng trước rủi ro tai nạn và bệnh hiểm nghèo còn hỗ trợ toàn bộ hoặc một phần chi phí điều trị và nằm viện1. Khác với đối tượng của BHYT tự nguyện theo hình thức nhân thọ, đối tượng của BHYT được luận văn nghiên cứu là BHYT xã hội, do những cá nhân, thành viên hộ gia đình tham gia theo quy định của pháp luật BHYT.
Như vậy, dựa vào khái niệm về BHYT và bản chất của BHYTTN đã phân tích ở trên, chúng ta có thể đưa ra khái niệm BHYTTN như sau: Bảo hiểm y tế tự nguyện là việc người dân tự nguyện tham gia BHYT để được chăm sóc sức khỏe khi đau ốm, bệnh tật. Đặc điểm của bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế tự nguyện 1. Đặc điểm của bảo hiểm y tế - Về đối tượng tham gia: Đối tượng tham gia của BHYT rất rộng, có thể là tất cả các thành viên trong xã hội. BHYT là hình thức tương trợ cộng đồng với mục đích bảo vệ sức khỏe cho nhân dân nên đối tượng tham gia BHYT không bị giới hạn bởi bất cứ tiêu chí nào.
Tất cả mọi thành viên trong xã hội, dù là người lao động hay không phải người lao động, trẻ em hay người già…đều có thể tham gia BHYT. - Về mục tiêu của BHYT: Mục tiêu của BHYT là hướng tới việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho mọi người dân. BHYTTN có trách nhiệm chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho những người dân bị ốm đau, bệnh tật, rủi ro 1 Xem bài viết Bảo hiểm nhân thọ & bảo hiểm y tế khác nhau như thế nào? Trên trang tin của Life Companion https://blog.vn/trang-chu/Bao-hiem-nhan-tho--bao-hiem-y-te-khac-nhau-nhu-the- nao_a741 15. có nhu cầu khám và điều trị bệnh.
Đối tượng BHYT hướng đến không phải là thu nhập hay đảm bảo thu nhập cho người bị ốm đau mà chính là sức khỏe của người tham gia BHYT. Do đó, BHYT không phải là khoản trợ cấp bằng tiền như các loại hình bảo hiểm khác mà là các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chữa bệnh. - Về mức hưởng BHYT: Thông thường với đa số các loại hình bảo hiểm thì mức hưởng bảo hiểm được xác định trên cơ sở mức đóng góp của người tham gia bảo hiểm (mức đóng góp, thời gian đóng góp. Tuy nhiên, đối với BHYT, mức hưởng bảo hiểm lại không phụ thuộc vào mức đóng góp, thời gian đóng góp mà phụ thuộc vào rủi ro bệnh tật và cơ sở cung ứng dịch vụ y tế.
Hệ thống BHYT từ khi hình thành đã không định hướng theo mức độ rủi ro mà theo nguyên tắc đáp ứng đặc biệt và không phải chi trả trực tiếp. Điều này được thể hiện ở chỗ: khi bị ốm đau, người bệnh sẽ được chữa trị với đầy đủ các dịch vụ y tế và thuốc men cần thiết cho đến khi khỏe mạnh trở lại mà không căn cứ vào các phương thức bảo hiểm như mức lương của họ hay trước đó họ đã đóng góp BHYT được bao nhiêu, trong bao lâu. - Về thực hiện BHYT: Quan hệ BHYT là quan hệ diễn ra giữa ba bên: bên thực hiện BHYT, bên tham gia BHYT và cơ sở khám chữa bệnh.
