mở đầu thời kỳ mới về bệnh học niệu quản. Đến năm 1961, Hunner đã công bố nghiên cứu đầu tiên về bệnh lý hẹp niệu quản mắc phải. Hẹp niệu quản do co thắt hay do nhu động thường thay đổi sau một thời gian ngắn khi hết nhu động, khẩu kính của niệu quản sẽ trở lại bình thường và nếu sử dụng một lực nhỏ có thể đi qua chỗ hẹp dễ. Hẹp niệu quản thực sự sẽ tồn tại không thay đổi theo thời gian quan sát và nó sẽ gây ra tình trạng tắc nghẽn lòng niệu quản [28], [53].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Nguyên nhân Hẹp niệu quản có thể được phân loại theo nguyên nhân hẹp từ bên ngoài hay bên trong, lành tính hay ác tính, có liên quan đến can thiệp hoặc phẫu thuật. Khi niệu quản có sỏi, niêm mạc niệu quản sẽ bị tổn thương tại vị trí có sỏi, các nguyên bào sợi lắng đọng tạo nên quá trình liền sẹo tổn thương, cuối cùng là hình thành quá trình xơ hoá dẫn đến hẹp. Tổn thương ban đầu là lớp niêm mạc niệu quản, tiếp theo là lớp cơ của niệu quản và cuối cùng là tất cả các lớp của thành niệu quản.
Viên sỏi nằm lâu tại một vị trí gây viêm xơ hoá tại chỗ là nguyên nhân hay gặp dẫn đến hẹp lòng niệu quản. Một nguyên nhân khác cũng dẫn đến hẹp lòng niệu quản là viêm xơ dính tổ chức quanh thận niệu quản do viên sỏi niệu quản hay do rò nước tiểu sau mổ. Rò nước tiểu do nhiều nguyên nhân dẫn đến viêm nhiễm quanh niệu quản, tiếp theo sẽ hình thành quá trình xơ hoá quanh niệu quản, co kéo thành niệu quản gây nên sự tắc nghẽn lưu thông niệu quản. Bên cạnh yếu tố bệnh sinh tại chỗ do sỏi gây tổn thương các lớp của thành NQ cùng với sự viêm nhiễm dẫn đến hẹp niệu quản, còn có một số yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến quá trình hình thành hẹp niệu quản như: + Yếu tố toàn thân: Tình trạng suy yếu toàn thân, các bệnh lý toàn thân kèm theo như đái tháo đường, bệnh xơ hoá mạch máu có thể làm tăng quá trình hình thành hẹp niệu quản, cơ địa dễ hình thành sẹo… + Các yếu tố do can thiệp thủ thuật hoặc thao tác phẫu thuật sau khi điều trị lấy sỏi ra gây nên cũng ảnh hưởng và tạo điều kiện thuận lợi cho hẹp NQ hình thành.
Phải kể đến đầu tiên là rò nước tiểu do khâu niệu quản không tốt khi lấy sỏi, hay do sót sỏi ở phía dưới gây tắc dẫn đến rò hoặc khi lấy sỏi niệu quản đã chít hẹp nhưng không có biện pháp xử lý thích hợp (đặt ống Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 14 thông niệu quản hay tạo hình niệu quản ngay…) hoặc do nội soi niệu quản ngược dòng gây tổn thương niệu quản và hình thành hẹp niệu quản về sau. Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như phẫu tích bộc lộ niệu quản dài làm tổn thương mạch nuôi dưỡng niệu quản, chất liệu, cỡ chỉ và phương pháp khâu chỗ mở niệu quản cũng ảnh hưởng đến sự liền sẹo của vết mổ. Đây là những yếu tố thuận lợi dẫn đến ảnh hưởng đến sự hình thành hẹp niệu quản [22], [64], [26]. Tỷ lệ mắc bệnh Trước đây, khi nội soi đường tiết niệu chưa phát triển và chưa được ứng dụng rộng rãi, phẫu thuật mổ mở là lựa chọn duy nhất để điều trị để điều trị các bệnh lý đường tiết niệu thì tỷ lệ hẹp niệu quản sau các phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi, tạo hình niệu quản - bể thận là 1%, theo nghiên cứu của Amur và cộng sự thì tỷ lệ hẹp niệu quản sau mổ mở lấy sỏi là 5% [56].
Ngày nay, sự phát triển rộng rãi của nội soi đường tiết niệu đã làm cho tỷ lệ hẹp niệu quản do điều trị tăng lên. Tỷ lệ hẹp niệu quản ở những bệnh nhân sau nội soi có thể từ 3 - 11%. Một số lý do có thể giải thích được là: Kích thước ống soi lớn, thời gian soi kéo dài, sỏi dính chặt, thủng niệu quản và sử dụng các phương tiện tán sỏi gây sang chấn niệu quản [28], [31], [35], [48]. Những nghiên cứu gần đây đã cho thấy việc sử dụng các dụng cụ nội soi có kích thước nhỏ hơn, ống soi niệu quản mềm ít gây sang chấn trong chẩn đoán và điều trị đã làm giảm tỷ lệ hẹp niệu quản [36], [58].
Theo nghiên cứu của Robert W. và cộng sự [56], tỷ lệ hẹp niệu quản sau điều trị các trường hợp sỏi NQ dính chặt là 24%, theo Brito và cộng sự (2006) là 14% [29]. Tỷ lệ tổn thương niệu quản sau các phẫu thuật đại trực tràng là 0.3 - 6% và hậu quả gây hẹp niệu quản sau đó là khó tránh khỏi [28], [37]. Vakili và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 479 bệnh nhân được phẫu thuật cắt tử cung và nhận thấy rằng tỷ lệ tổn thương niệu quản là 1.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Chẩn đoán hẹp niệu quản Dựa vào các dữ liệu sau: Tiền sử: Bệnh nhân đã được thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật can thiệp trên đường tiết niệu, các phẫu thuật sản phụ khoa, các phẫu thuật đại trực tràng. Chấn thương vùng lưng và hố thắt lưng. Nhiễm trùng đường tiết niệu.
Sỏi đường tiết niệu [29], [48], [53]. Lâm sàng: Cơ năng: Đau thắt lưng âm ỉ. Cơn đau quặn thận. Rối loạn tiểu tiện: Tiểu buốt, tiểu dắt… Rối loạn thành phần nước tiểu: Tiểu đục, tiểu máu… Thực thể: Ấn vùng thắt lưng đau.
Viêm tấy vùng hố thắt lưng. Dấu hiệu chạm thận (+), bập bềnh thận (+). Rung thận có thể (+). Ấn các điểm NQ có thể đau.
Toàn thân: Phần lớn tình trạng toàn thân bình thường. Có thể có hội chứng nhiễm trùng nếu viêm thận, bể thận: Sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. Toàn trạng gầy sút, có thể có phù, tăng huyết áp trong bệnh cảnh suy thận cấp hoặc mạn. Cận lâm sàng: Xét nghiệm huyết học: Bạch cầu tăng cao (đặc biệt là đa nhân trung tính), có thể có thiếu máu ở những bệnh nhân đái máu hoặc suy thận mạn.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 16 Xét nghiệm nước tiểu: Có thể có hồng cầu niệu (nếu có đái máu) hoặc bạch cầu niệu (biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn). Nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh trong nước tiểu có thể dương tính hoặc âm tính. Sinh hoá máu: Ure, Creatinin bình thường nếu chức năng thận còn lại tốt, hoặc ngược lại. Xquang thường: Có thể thấy bóng thận to hoặc thấy sỏi kèm theo.
Siêu âm hệ tiết niệu: Cho thấy hình ảnh thận ứ nước, giãn đài bể thận và niệu quản trên chỗ tắc, đánh giá nhu mô thận dày hay mỏng và có thể thấy hình ảnh sỏi thận hoặc niệu quản. Chụp UIV: Đánh giá được chức năng thận, hình thể của đài bể thận, niệu quản và bàng quang. Hình ảnh hẹpniệu quản trên phim chụp UIV nếu có thường xuất hiện ở thì muộn do thận tương ứng bị giảm hoặc mất chức năng, niệu quản giãn to và chít hẹp tại vị trí sỏi hoặc vị trí lần trước đã lấy sỏi. Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (UPR) rất có giá trị trong chẩn đoán hẹp niệu quản, đặc biệt trong trường hợp thận giảm hoặc mất chức năng nhưng chỉ áp dụng ở những bệnh nhân không có nhiễm khuẩn tiết niệu.
Chụp MSCT hệ tiết niệu: đây là phương pháp cận lâm sàng hiệu quả và rất có giá trị trong chẩn đoán hẹp niệu quản. Tuy nhiên giá thành khá cao và chỉ được áp dụng tại những trung tâm lớn nên chưa được áp dụng rộng rãi. Nội soi niệu quản ngược dòng chẩn đoán và điều trị: Cho phép quan sát trực tiếp tình trạng của niệu quản (có sỏi, xơ hẹp, hoặc có Polype niệu quản) và có thể can thiệp điều trị ngay cùng thì. Tình hình điều trị hẹp niệu quản trên thế giới và tại Việt Nam 1.
Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản trên thế giới 1. Nong bằng bóng Nhiều tác giả chỉ định nong bằng bóng là lựa chọn đầu tiên đối với hẹp niệu quản lành tính (đặc biệt là hẹp ngắn). Nong bằng bóng có thể được thực Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 17 hiện qua nội soi ngược dòng hay xuôi dòng (thường làm ngược dòng do ít xâm nhập hơn và thực hiện dễ hơn) [7]. Theo nghiên cứu của Hafez và Wolf, nong niệu quản bằng bóng kết hợp với đặt stent niệu quản tỷ lệ thành công là 55% [38], theo Goldfischer và Gerber tỷ lệ thành công là 56 - 70% [35].
Cắt xẻ hẹp niệu quản qua nội soi Nội soi niệu quản được định nghĩa là nội soi của đường tiết niệu trên. Được thực hiện bằng cách đưa ống soi qua ngả niệu đạo vào bàng quang và lên niệu quản. Chỉ định của nội soi niệu quản gồm: + Chỉ định nội soi chẩn đoán: Bổ xung thêm chẩn đoán cho các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác (chụp UPR,…). Xác định nguyên nhân gây tắc nghẽn niệu quản.
Chẩn đoán vết thương niệu quản. + Chỉ định nội soi điều trị: Nội soi tán sỏi niệu quản, tán sỏi thận. Cắt xẻ hẹp niệu quản. Nội soi đặt thông niệu quản.
Hỗ trợ dẫn lưu thận. + Chỉ định của nội soi xẻ hẹp niệu quản: Hẹp niệu quản lành tính hay mắc phải. Hẹp niệu quản do nguyên nhân ác tính. + Chống chỉ định: Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị hay điều trị chưa ổn định.
Không có kháng sinh hỗ trợ Chảy máu tạng không biết rõ [27], [36], [54]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 18 + Kỹ thuật: Rạch mở niệu quản được bắt đầu bằng việc đưa một dây dẫn đường (Guide wire) qua chỗ hẹp, việc đặt dây dẫn có thể được đưa quan nội soi bàng quang hoặc qua da với tư thế bệnh nhân nằm sấp. Một catheter có bóng nong được đưa vào vị trí hẹp theo dây dẫn. Catheter giúp cho ống soi tiếp cận với vị trí hẹp dễ dàng hơn.
Đoạn niệu quản hẹp sẽ được xẻ từ vị trí đầu gần đến vị trí đầu xa cho đến khi thấy được đoạn niệu quản bình thường (trên và dưới vị trí tổn thương khoảng 1cm), vết rạch sẽ lấy hết toàn bộ chiều dầy của thành niệu quản (thấy được lớp mỡ khoang sau phúc mạc).