Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện Việt Đức

Luận văn thạc sĩ đánh giá hiệu quả điều trị hẹp niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện Việt Đức, cung cấp thông tin và kết quả nghiên cứu.

• Trường học: Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức
• Loại tài liệu: luận văn
• Năm xuất bản: 2012-2014
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu
• 1.1.1. Sơ lược giải phẫu niệu quản
• 1.1.2. Niệu quản và các vị trí hẹp
• 1.1.2.1. Liên quan giải phẫu của niệu quản
• 1.1.2.2. Liên quan giải phẫu của niệu quản đoạn chậu hông
• 1.1.2.3. Giải phẫu liên quan của niệu quản đoạn chậu ở nữ
• 1.1.3. Cấu trúc của niệu quản
• 1.1.4. Mạch máu và thần kinh
• 1.2. Sinh lý và sinh lý bệnh học niệu quản
• 1.2.1. Sinh lý
• 1.2.2. Sinh lý bệnh học
• 1.3. Bệnh lý hẹp niệu quản mắc phải
• 1.3.1. Nguyên nhân
• 1.3.2. Tỷ lệ mắc bệnh
• 1.3.3. Chẩn đoán hẹp niệu quản

Tóm tắt

I. Tổng quan về điều trị hẹp niệu quản bằng laser holmium

Điều trị hẹp niệu quản bằng laser holmium là một phương pháp hiện đại, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân. Tình trạng hẹp niệu quản gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, như ứ nước tiểu và suy thận. Việc áp dụng công nghệ laser trong điều trị giúp giảm thiểu xâm lấn, thời gian hồi phục nhanh chóng và hiệu quả cao. Bệnh viện Việt Đức đã áp dụng phương pháp này từ năm 2012, với nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu quả điều trị.

1.1. Đặc điểm của hẹp niệu quản và nguyên nhân gây bệnh

Hẹp niệu quản thường xảy ra do nhiều nguyên nhân, bao gồm tổn thương sau phẫu thuật, sỏi niệu quản, hoặc bệnh lý bẩm sinh. Tình trạng này gây cản trở lưu thông nước tiểu, dẫn đến ứ nước và suy thận. Việc hiểu rõ nguyên nhân giúp xác định phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Lợi ích của việc sử dụng laser holmium trong điều trị

Sử dụng laser holmium trong điều trị hẹp niệu quản mang lại nhiều lợi ích như giảm đau, ít biến chứng và thời gian hồi phục nhanh. Phương pháp này cho phép bác sĩ can thiệp chính xác vào vị trí hẹp mà không làm tổn thương các mô xung quanh.

II. Vấn đề và thách thức trong điều trị hẹp niệu quản

Mặc dù phương pháp điều trị bằng laser holmium đã được áp dụng rộng rãi, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức. Một trong những vấn đề chính là tỷ lệ tái phát hẹp niệu quản sau phẫu thuật. Nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ này có thể lên đến 24% trong một số trường hợp. Việc theo dõi và đánh giá kết quả sau điều trị là rất quan trọng để cải thiện hiệu quả điều trị.

2.1. Tỷ lệ tái phát và các yếu tố ảnh hưởng

Tỷ lệ tái phát hẹp niệu quản phụ thuộc vào nhiều yếu tố như mức độ hẹp, thời gian hẹp và phương pháp điều trị. Các nghiên cứu cho thấy, nếu tình trạng tắc nghẽn kéo dài trên 4 tuần, chức năng thận sẽ không hồi phục.

2.2. Biến chứng sau phẫu thuật và cách phòng ngừa

Các biến chứng sau phẫu thuật có thể bao gồm nhiễm trùng, chảy máu và tổn thương mô xung quanh. Để giảm thiểu rủi ro, việc lựa chọn bác sĩ có kinh nghiệm và thực hiện các biện pháp phòng ngừa là rất cần thiết.

III. Phương pháp điều trị hẹp niệu quản bằng laser holmium

Phương pháp điều trị hẹp niệu quản bằng laser holmium được thực hiện qua nội soi niệu quản. Kỹ thuật này cho phép bác sĩ tiếp cận trực tiếp vị trí hẹp và sử dụng laser để cắt bỏ hoặc làm giãn niệu quản. Điều này giúp khôi phục lưu thông nước tiểu một cách hiệu quả và an toàn.

3.1. Quy trình thực hiện phẫu thuật

Quy trình phẫu thuật bao gồm việc gây mê, đưa ống soi vào niệu quản và sử dụng laser để điều trị. Thời gian phẫu thuật thường kéo dài từ 30 phút đến 1 giờ, tùy thuộc vào mức độ hẹp.

3.2. Theo dõi và chăm sóc sau phẫu thuật

Sau phẫu thuật, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện sớm các biến chứng. Việc chăm sóc sau phẫu thuật bao gồm kiểm tra chức năng thận và theo dõi tình trạng nước tiểu.

IV. Kết quả nghiên cứu về hiệu quả điều trị tại bệnh viện Việt Đức

Nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức cho thấy, phương pháp điều trị hẹp niệu quản bằng laser holmium đạt hiệu quả cao. Tỷ lệ thành công lên đến 85%, với thời gian hồi phục nhanh chóng. Các bệnh nhân sau phẫu thuật đều có sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng và chức năng thận.

4.1. Đánh giá lâm sàng và cận lâm sàng

Đánh giá lâm sàng cho thấy, hầu hết bệnh nhân đều không còn triệu chứng đau và tiểu khó sau phẫu thuật. Các xét nghiệm cận lâm sàng cũng cho thấy chức năng thận được cải thiện đáng kể.

4.2. So sánh với các phương pháp điều trị khác

So với các phương pháp điều trị truyền thống như mổ mở, điều trị bằng laser holmium cho thấy ít biến chứng hơn và thời gian hồi phục nhanh hơn. Điều này làm cho phương pháp này trở thành lựa chọn ưu tiên trong điều trị hẹp niệu quản.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của điều trị hẹp niệu quản

Điều trị hẹp niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện Việt Đức đã chứng minh được hiệu quả và tính an toàn. Trong tương lai, việc nghiên cứu và phát triển thêm các kỹ thuật mới sẽ giúp nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị. Cần tiếp tục theo dõi và đánh giá kết quả để cải thiện quy trình điều trị.

5.1. Tương lai của công nghệ laser trong y học

Công nghệ laser đang ngày càng phát triển, mở ra nhiều cơ hội mới trong điều trị các bệnh lý tiết niệu. Việc áp dụng công nghệ mới sẽ giúp nâng cao hiệu quả và giảm thiểu rủi ro cho bệnh nhân.

5.2. Nhu cầu nghiên cứu và phát triển thêm

Cần có thêm nhiều nghiên cứu để đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp điều trị này. Việc phát triển các kỹ thuật mới sẽ giúp cải thiện kết quả điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Tắc nghẽn đường tiết niệu do hẹp niệu quản là một trong những bệnh lý ngoại khoa nguy hiểm, gây suy giảm nhanh chóng và nghiêm trọng chức năng thận. Các số liệu lâm sàng chỉ ra rằng nếu tình trạng niệu quản tắc nghẽn hoàn toàn kéo dài từ 4 đến 6 tuần, chức năng thận sẽ mất vĩnh viễn và không thể hồi phục. Đáng chú ý, tỷ lệ các ca phẫu thuật cắt thận mất chức năng do ứ nước, ứ mủ bắt nguồn từ biến chứng hẹp niệu quản mắc phải chiếm tới 35,5% so với các nguyên nhân tắc nghẽn khác. Bệnh lý này hình thành chủ yếu do tổn thương niệu mạc sau can thiệp phẫu thuật, sỏi niệu quản nằm lâu ngày gây viêm xơ dính, hoặc các can thiệp nội soi đường tiết niệu trước đó. Nhằm tái lập lưu thông dòng nước tiểu và bảo tồn tối đa nhu mô thận, việc nghiên cứu các giải pháp can thiệp ít xâm lấn đóng vai trò đặc biệt cấp thiết.

Luận văn thạc sĩ chuyên ngành Ngoại khoa với đề tài đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2012 - 2014 được thực hiện nhằm giải quyết trực tiếp thách thức lâm sàng này. Mục tiêu nghiên cứu tập trung vào hai nội dung cốt lõi: nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định điều trị và đánh giá kết quả can thiệp bằng năng lượng Laser Holmium trên 99 bệnh nhân. Nghiên cứu ghi nhận thời gian phẫu thuật trung bình đạt 27 phút, tỷ lệ can thiệp nội soi tiếp cận tổn thương thành công đạt 92 trên 99 ca, tương đương 92,9%. Kết quả này mang lại ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc chuẩn hóa phác đồ điều trị ít xâm lấn, giảm thiểu tỷ lệ mổ mở phức tạp và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng vững chắc dựa trên nền tảng giải phẫu học và sinh lý bệnh học hệ tiết niệu. Về giải phẫu, niệu quản là ống dẫn nước tiểu dài khoảng 25 đến 28 cm, đường kính trong lòng từ 2 đến 3 mm với 4 vị trí hẹp sinh lý dễ ứ đọng sỏi. Cấu trúc thành niệu quản dày khoảng 3 mm gồm 3 lớp: lớp niêm mạc tế bào chuyển tiếp, lớp cơ trơn với hướng xoắn ốc tạo sóng nhu động áp lực từ 25 đến 50 cm nước, và lớp vỏ xơ ngoài giàu mạch máu nuôi dưỡng. Về mặt sinh lý bệnh, sự tắc nghẽn cơ học kéo dài gây phản ứng viêm mạn tính, lắng đọng nguyên bào sợi và xơ hóa toàn bộ các lớp thành niệu quản, dẫn đến tăng áp lực đài bể thận và gây thiếu máu cục bộ nhu mô thận.

Mô hình nghiên cứu ứng dụng nguyên lý nhiệt quang học của hệ thống Laser Holmium YAG với bước sóng 532 nm, năng lượng xung 3,5J và thời gian xung 400 µs. Tia Laser Holmium tạo ra hiệu ứng quang đông và bốc hơi chính xác tổ chức xơ hóa mà không gây tổn thương lan rộng ra các lớp thanh mạc hoặc mạch máu xung quanh. Ba khái niệm trung tâm được vận dụng xuyên suốt đề tài bao gồm: hẹp niệu quản mắc phải, phẫu thuật nội soi niệu quản ngược dòng và kỹ thuật đặt ống thông JJ dẫn lưu tái tạo lòng ống.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả kết hợp chặt chẽ giữa hai giai đoạn hồi cứu và tiến cứu. Dữ liệu hồi cứu được thu thập từ tháng 01/2012 đến tháng 10/2013 qua hồ sơ bệnh án lưu trữ tại Phòng Kế hoạch tổng hợp, trong khi giai đoạn tiến cứu diễn ra từ tháng 10/2013 đến tháng 08/2014 thông qua quá trình trực tiếp thăm khám, chẩn đoán và phẫu thuật nội soi. Cỡ mẫu nghiên cứu gồm 99 bệnh nhân được chọn theo phương pháp chọn mẫu thuận tiện không xác suất, áp dụng các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ chặt chẽ tại Khoa Phẫu thuật Tiết niệu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

Dữ liệu thu thập bao gồm các chỉ số huyết học, sinh hóa (ure, creatinin máu), chẩn đoán hình ảnh qua siêu âm, X-quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (USP), chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV trên 23 ca) và chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT trên 76 ca). Toàn bộ dữ liệu được phân tích bằng phương pháp thống kê y học trên phần mềm SPSS 17.0. Việc lựa chọn thiết kế kết hợp hồi cứu và tiến cứu tại trung tâm ngoại khoa tuyến cuối giúp tối ưu hóa số lượng bệnh nhân, bảo đảm tính đại diện lâm sàng và cho phép theo dõi đánh giá kết quả phục hồi toàn diện sau can thiệp tối thiểu 1 tháng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 99 bệnh nhân đã ghi nhận những phát hiện dịch tễ và lâm sàng quan trọng:

• Đặc điểm dịch tễ và bệnh sử: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 49,9 ± 12,5 tuổi, trong đó nhóm tuổi lao động từ 30 đến 59 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất với 71,8%. Cơ cấu giới tính khá đồng đều với 51,5% nam giới và 48,5% nữ giới. Về tiền sử bệnh, 41,4% bệnh nhân có can thiệp y tế trước đó, chủ yếu là tiền sử phẫu thuật tiết niệu chiếm 29,3% và can thiệp sản phụ khoa chiếm 7,1%.
• Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng nổi bật nhất khi nhập viện là đau mỏi vùng thắt lưng âm ỉ chiếm 94,9%, trong khi cơn đau quặn thận điển hình chỉ xuất hiện ở 5,1% ca bệnh. Khám thực thể phát hiện sẹo mổ cũ chiếm 23,2%. Xét nghiệm ghi nhận 18,2% bệnh nhân tăng bạch cầu và 9,1% bệnh nhân tăng nồng độ creatinin máu. Siêu âm ghi nhận 99% trường hợp có thận ứ nước cùng bên, trong đó ứ nước độ I chiếm 70,7% và độ II chiếm 24,2%. Phim chụp X-quang không chuẩn bị phát hiện sỏi cản quang ở 65,7% trường hợp. Chụp cắt lớp vi tính MSCT cho thấy vị trí tắc nghẽn ở 1/3 trên chiếm 43,4%, 1/3 giữa chiếm 28,9% và 1/3 dưới chiếm 27,7%.
• Đặc điểm thương tổn trong mổ và kỹ thuật can thiệp: Trong 92 bệnh nhân nội soi tiếp cận được tổn thương, vị trí hẹp thực tế ở 1/3 trên niệu quản chiếm 52,1%, 1/3 giữa chiếm 27,2% và 1/3 dưới chiếm 20,7%. Về nguyên nhân, hẹp do sỏi niệu quản chiếm 44,6%, hẹp do polyp niệu quản dưới sỏi chiếm 40,2% và hẹp do sẹo xơ phẫu thuật cũ chiếm 15,2%. Mức độ hẹp 1/3 khẩu kính lòng niệu quản chiếm 56,5%, hẹp 2/3 chiếm 31,5% và hẹp gần như toàn bộ chiếm 12%.
• Hiệu quả phẫu thuật: Kỹ thuật can thiệp phối hợp cắt xẻ hẹp bằng Laser kèm tán sỏi và đặt ống thông JJ đạt tỷ lệ 94,6%, cắt xẻ hẹp đơn thuần chiếm 5,4%. Tỷ lệ đặt ống thông JJ thành công đạt 100% ở các ca can thiệp. Thời gian phẫu thuật trung bình đạt 27 ± 11,2 phút, với 66,3% số ca hoàn thành dưới 30 phút.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu phản ánh chính xác cơ chế sinh bệnh học của hẹp niệu quản mắc phải trong điều kiện lâm sàng tại Việt Nam. Sỏi niệu quản nằm cố định lâu ngày gây tì đè cơ học, kích thích phản ứng viêm mạn tính tại chỗ, lắng đọng mô liên kết và hình thành polyp phản ứng ở đoạn niệu quản phía dưới sỏi. Điều này giải thích vì sao tỷ lệ tổn thương phối hợp giữa sỏi và polyp chiếm tới 84,8% tổng số ca bệnh. Sự vượt trội của kỹ thuật Laser Holmium thể hiện ở khả năng vừa cắt xẻ chính xác tổ chức xơ, vừa bốc hơi chân polyp và tán vụn sỏi trong cùng một thì can thiệp mà không gây chảy máu đáng kể.

So sánh với y văn, tỷ lệ thành công của kỹ thuật trong nghiên cứu này tương đồng và có phần cải thiện so với các báo cáo trong nước trước đây, như nghiên cứu của tác giả Hoàng Văn Tùng và Lê Đình Khánh đạt tỷ lệ thành công 86,7%, hay các nghiên cứu quốc tế ghi nhận tỷ lệ hiệu quả từ 62% đến 100%. Các dữ liệu lâm sàng và giải phẫu trong luận văn có thể được trực quan hóa sinh động qua biểu đồ phân bố vị trí hẹp theo từng đoạn giải phẫu và bảng đối chiếu thời gian phẫu thuật theo mức độ chít hẹp, giúp các phẫu thuật viên dễ dàng lượng giá nguy cơ và lựa chọn chiến lược tiếp cận phù hợp trước khi can thiệp.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên các bằng chứng khoa học và số liệu thực nghiệm, luận văn đề xuất 4 nhóm khuyến nghị hành động cụ thể:

• Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán hình ảnh sớm: Các khoa Ngoại Tiết niệu cần chỉ định chụp cắt lớp vi tính đa dãy MSCT có dựng hình 3D trong vòng 24 đến 48 giờ cho 100% bệnh nhân có biểu hiện đau mỏi thắt lưng kéo dài kết hợp thận ứ nước trên siêu âm, nhằm xác định chính xác vị trí và bản chất đoạn hẹp, phấn đấu giảm tỷ lệ phát hiện muộn gây suy thận xuống dưới 5%.
• Triển khai thường quy kỹ thuật Laser Holmium kết hợp tán sỏi: Các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh cần trang bị hệ thống máy nội soi niệu quản bán cứng cùng nguồn năng lượng Laser Holmium để thực hiện kỹ thuật cắt xẻ hẹp và tán sỏi đồng thời, hướng tới mục tiêu duy trì thời gian phẫu thuật trung bình dưới 30 phút cho trên 70% tổng số ca bệnh.
• Thiết lập phác đồ đặt và rút ống thông JJ nghiêm ngặt: Bác sĩ phẫu thuật cần duy trì việc lưu ống thông JJ sau mổ đúng 4 tuần cho 100% bệnh nhân được can thiệp cắt xẻ hẹp, kết hợp lịch hẹn tái khám định kỳ sau 1 tháng và 3 tháng để kiểm tra siêu âm và rút stent an toàn, kiểm soát tỷ lệ tái hẹp sau mổ ở mức dưới 3%.
• Tăng cường đào tạo kỹ năng nội soi ít xâm lấn: Các trung tâm đào tạo ngoại khoa tuyến trung ương như Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức cần tổ chức các lớp chuyển giao kỹ thuật kiểm soát tổn thương niệu mạc trong tán sỏi niệu quản cho phẫu thuật viên tuyến dưới, nhằm giảm thiểu nguy cơ hình thành sẹo xơ hẹp mắc phải sau mổ xuống dưới 1%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn mang lại giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn cao cho 4 nhóm đối tượng chính:

• Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiết niệu: Nắm bắt chi tiết kỹ thuật cắt xẻ mô xơ, kỹ năng xử lý polyp dưới sỏi bằng Laser Holmium và phác đồ đặt ống thông JJ giúp tối ưu hóa kết quả điều trị ít xâm lấn.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh: Cập nhật các tiêu chuẩn đối chiếu giữa hình ảnh siêu âm, X-quang không chuẩn bị, chụp UIV và MSCT với thương tổn giải phẫu thực tế trong mổ để nâng cao độ chính xác khi hội chẩn.
• Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh Y học: Sử dụng như một tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu kết hợp hồi cứu - tiến cứu, quy trình thu thập và xử lý số liệu ngoại khoa bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng.
• Lãnh đạo và nhà quản lý bệnh viện: Nắm vững cơ sở khoa học và hiệu quả kinh tế y tế của việc đầu tư trang thiết bị Laser trong phẫu thuật nội soi, từ đó xây dựng kế hoạch nâng cấp trang thiết bị và định hướng phát triển kỹ thuật mũi nhọn.

Câu hỏi thường gặp

Nguyên nhân gây hẹp niệu quản phổ biến nhất trong nghiên cứu là gì?

Sỏi niệu quản là nguyên nhân hàng đầu gây hẹp niệu quản, chiếm 44,6% các trường hợp, tiếp theo là polyp niệu quản hình thành dưới sỏi chiếm 40,2%. Sự tì đè mạn tính của sỏi và phản ứng viêm kéo dài làm tổn thương sâu các lớp thành niệu quản, dẫn đến lắng đọng mô liên kết và xơ hóa chít hẹp lòng ống.

Thời gian thực hiện phẫu thuật cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser kéo dài bao lâu?

Thời gian phẫu thuật trung bình ghi nhận trong nghiên cứu là 27 ± 11,2 phút. Trong đó, có tới 66,3% bệnh nhân hoàn thành ca mổ trong thời gian dưới 30 phút, ca nhanh nhất chỉ mất 10 phút. Kỹ thuật này giúp rút ngắn đáng kể thời gian gây mê và hạn chế tối đa mất máu so với phẫu thuật mổ mở.

Vì sao bắt buộc phải đặt ống thông JJ sau khi can thiệp cắt xẻ hẹp niệu quản?

Ống thông JJ đóng vai trò nẹp định hình lòng niệu quản, duy trì khẩu kính thông thoáng và dẫn lưu nước tiểu liên tục từ thận xuống bàng quang. Thủ thuật này được thực hiện trên 100% bệnh nhân phẫu thuật thành công và được lưu lại trong 4 tuần nhằm ngăn ngừa phản ứng viêm dính gây tái hẹp trở lại.

Dấu hiệu lâm sàng ban đầu nào cảnh báo nguy cơ hẹp niệu quản?

Triệu chứng cơ năng phổ biến nhất là cảm giác đau mỏi âm ỉ vùng thắt lưng, xuất hiện ở 94,9% bệnh nhân, trong khi cơn đau quặn thận chỉ chiếm 5,1%. Bên cạnh đó, siêu âm hệ tiết niệu phát hiện 99% trường hợp có tình trạng thận ứ nước cùng bên tổn thương, là dấu hiệu chỉ điểm quan trọng cần khám chuyên khoa ngay.

Phương pháp chẩn đoán hình ảnh nào có giá trị cao nhất trước mổ?

Chụp cắt lớp vi tính đa dãy MSCT là phương pháp có giá trị chẩn đoán vượt trội nhất, giúp phát hiện chính xác vị trí tắc nghẽn ở 100% bệnh nhân được chỉ định, đồng thời phân biệt rõ tổn thương do sỏi chiếm 90,7% hay do xơ hẹp đơn thuần chiếm 5,3% để lập kế hoạch can thiệp thích hợp.

Kết luận

• Luận văn khẳng định tính hiệu quả và độ an toàn vượt trội của kỹ thuật nội soi ngược dòng cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser Holmium với tỷ lệ can thiệp thành công đạt 92,9%.
• Nghiên cứu xác định sỏi niệu quản và polyp thứ phát dưới sỏi là nguyên nhân chiếm ưu thế hàng đầu với tỷ lệ cộng gộp lên tới 84,8% tổng số ca bệnh.
• Phương pháp thể hiện tính ưu việt rõ rệt nhờ ít xâm lấn, thời gian mổ ngắn trung bình 27 phút và kiểm soát triệt để tổn thương phối hợp trong cùng một thì phẫu thuật.
• Quy trình đặt ống thông JJ lưu trong 4 tuần được chứng minh là tiêu chuẩn bắt buộc giúp tái lập lưu thông dòng tiểu và ngăn ngừa tái hẹp hiệu quả.
• Việc chuẩn hóa chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính MSCT và nhân rộng kỹ thuật Laser Holmium cần được đẩy mạnh tại các cơ sở ngoại khoa trong lộ trình 12 tháng tới nhằm bảo tồn tối đa chức năng thận cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

mở đầu thời kỳ mới về bệnh học niệu quản. Đến năm 1961, Hunner đã công bố nghiên cứu đầu tiên về bệnh lý hẹp niệu quản mắc phải. Hẹp niệu quản do co thắt hay do nhu động thường thay đổi sau một thời gian ngắn khi hết nhu động, khẩu kính của niệu quản sẽ trở lại bình thường và nếu sử dụng một lực nhỏ có thể đi qua chỗ hẹp dễ. Hẹp niệu quản thực sự sẽ tồn tại không thay đổi theo thời gian quan sát và nó sẽ gây ra tình trạng tắc nghẽn lòng niệu quản [28], [53].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Nguyên nhân Hẹp niệu quản có thể được phân loại theo nguyên nhân hẹp từ bên ngoài hay bên trong, lành tính hay ác tính, có liên quan đến can thiệp hoặc phẫu thuật. Khi niệu quản có sỏi, niêm mạc niệu quản sẽ bị tổn thương tại vị trí có sỏi, các nguyên bào sợi lắng đọng tạo nên quá trình liền sẹo tổn thương, cuối cùng là hình thành quá trình xơ hoá dẫn đến hẹp. Tổn thương ban đầu là lớp niêm mạc niệu quản, tiếp theo là lớp cơ của niệu quản và cuối cùng là tất cả các lớp của thành niệu quản.

Viên sỏi nằm lâu tại một vị trí gây viêm xơ hoá tại chỗ là nguyên nhân hay gặp dẫn đến hẹp lòng niệu quản. Một nguyên nhân khác cũng dẫn đến hẹp lòng niệu quản là viêm xơ dính tổ chức quanh thận niệu quản do viên sỏi niệu quản hay do rò nước tiểu sau mổ. Rò nước tiểu do nhiều nguyên nhân dẫn đến viêm nhiễm quanh niệu quản, tiếp theo sẽ hình thành quá trình xơ hoá quanh niệu quản, co kéo thành niệu quản gây nên sự tắc nghẽn lưu thông niệu quản. Bên cạnh yếu tố bệnh sinh tại chỗ do sỏi gây tổn thương các lớp của thành NQ cùng với sự viêm nhiễm dẫn đến hẹp niệu quản, còn có một số yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến quá trình hình thành hẹp niệu quản như: + Yếu tố toàn thân: Tình trạng suy yếu toàn thân, các bệnh lý toàn thân kèm theo như đái tháo đường, bệnh xơ hoá mạch máu có thể làm tăng quá trình hình thành hẹp niệu quản, cơ địa dễ hình thành sẹo… + Các yếu tố do can thiệp thủ thuật hoặc thao tác phẫu thuật sau khi điều trị lấy sỏi ra gây nên cũng ảnh hưởng và tạo điều kiện thuận lợi cho hẹp NQ hình thành.

Phải kể đến đầu tiên là rò nước tiểu do khâu niệu quản không tốt khi lấy sỏi, hay do sót sỏi ở phía dưới gây tắc dẫn đến rò hoặc khi lấy sỏi niệu quản đã chít hẹp nhưng không có biện pháp xử lý thích hợp (đặt ống Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 14 thông niệu quản hay tạo hình niệu quản ngay…) hoặc do nội soi niệu quản ngược dòng gây tổn thương niệu quản và hình thành hẹp niệu quản về sau. Ngoài ra còn có các nguyên nhân khác như phẫu tích bộc lộ niệu quản dài làm tổn thương mạch nuôi dưỡng niệu quản, chất liệu, cỡ chỉ và phương pháp khâu chỗ mở niệu quản cũng ảnh hưởng đến sự liền sẹo của vết mổ. Đây là những yếu tố thuận lợi dẫn đến ảnh hưởng đến sự hình thành hẹp niệu quản [22], [64], [26]. Tỷ lệ mắc bệnh Trước đây, khi nội soi đường tiết niệu chưa phát triển và chưa được ứng dụng rộng rãi, phẫu thuật mổ mở là lựa chọn duy nhất để điều trị để điều trị các bệnh lý đường tiết niệu thì tỷ lệ hẹp niệu quản sau các phẫu thuật mở niệu quản lấy sỏi, tạo hình niệu quản - bể thận là 1%, theo nghiên cứu của Amur và cộng sự thì tỷ lệ hẹp niệu quản sau mổ mở lấy sỏi là 5% [56].

Ngày nay, sự phát triển rộng rãi của nội soi đường tiết niệu đã làm cho tỷ lệ hẹp niệu quản do điều trị tăng lên. Tỷ lệ hẹp niệu quản ở những bệnh nhân sau nội soi có thể từ 3 - 11%. Một số lý do có thể giải thích được là: Kích thước ống soi lớn, thời gian soi kéo dài, sỏi dính chặt, thủng niệu quản và sử dụng các phương tiện tán sỏi gây sang chấn niệu quản [28], [31], [35], [48]. Những nghiên cứu gần đây đã cho thấy việc sử dụng các dụng cụ nội soi có kích thước nhỏ hơn, ống soi niệu quản mềm ít gây sang chấn trong chẩn đoán và điều trị đã làm giảm tỷ lệ hẹp niệu quản [36], [58].

Theo nghiên cứu của Robert W. và cộng sự [56], tỷ lệ hẹp niệu quản sau điều trị các trường hợp sỏi NQ dính chặt là 24%, theo Brito và cộng sự (2006) là 14% [29]. Tỷ lệ tổn thương niệu quản sau các phẫu thuật đại trực tràng là 0.3 - 6% và hậu quả gây hẹp niệu quản sau đó là khó tránh khỏi [28], [37]. Vakili và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 479 bệnh nhân được phẫu thuật cắt tử cung và nhận thấy rằng tỷ lệ tổn thương niệu quản là 1.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Chẩn đoán hẹp niệu quản Dựa vào các dữ liệu sau: Tiền sử: Bệnh nhân đã được thực hiện các phẫu thuật, thủ thuật can thiệp trên đường tiết niệu, các phẫu thuật sản phụ khoa, các phẫu thuật đại trực tràng. Chấn thương vùng lưng và hố thắt lưng. Nhiễm trùng đường tiết niệu.

Sỏi đường tiết niệu [29], [48], [53]. Lâm sàng: Cơ năng: Đau thắt lưng âm ỉ. Cơn đau quặn thận. Rối loạn tiểu tiện: Tiểu buốt, tiểu dắt… Rối loạn thành phần nước tiểu: Tiểu đục, tiểu máu… Thực thể: Ấn vùng thắt lưng đau.

Viêm tấy vùng hố thắt lưng. Dấu hiệu chạm thận (+), bập bềnh thận (+). Rung thận có thể (+). Ấn các điểm NQ có thể đau.

Toàn thân: Phần lớn tình trạng toàn thân bình thường. Có thể có hội chứng nhiễm trùng nếu viêm thận, bể thận: Sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. Toàn trạng gầy sút, có thể có phù, tăng huyết áp trong bệnh cảnh suy thận cấp hoặc mạn. Cận lâm sàng: Xét nghiệm huyết học: Bạch cầu tăng cao (đặc biệt là đa nhân trung tính), có thể có thiếu máu ở những bệnh nhân đái máu hoặc suy thận mạn.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 16 Xét nghiệm nước tiểu: Có thể có hồng cầu niệu (nếu có đái máu) hoặc bạch cầu niệu (biểu hiện tình trạng nhiễm khuẩn). Nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh trong nước tiểu có thể dương tính hoặc âm tính. Sinh hoá máu: Ure, Creatinin bình thường nếu chức năng thận còn lại tốt, hoặc ngược lại. Xquang thường: Có thể thấy bóng thận to hoặc thấy sỏi kèm theo.

Siêu âm hệ tiết niệu: Cho thấy hình ảnh thận ứ nước, giãn đài bể thận và niệu quản trên chỗ tắc, đánh giá nhu mô thận dày hay mỏng và có thể thấy hình ảnh sỏi thận hoặc niệu quản. Chụp UIV: Đánh giá được chức năng thận, hình thể của đài bể thận, niệu quản và bàng quang. Hình ảnh hẹpniệu quản trên phim chụp UIV nếu có thường xuất hiện ở thì muộn do thận tương ứng bị giảm hoặc mất chức năng, niệu quản giãn to và chít hẹp tại vị trí sỏi hoặc vị trí lần trước đã lấy sỏi. Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (UPR) rất có giá trị trong chẩn đoán hẹp niệu quản, đặc biệt trong trường hợp thận giảm hoặc mất chức năng nhưng chỉ áp dụng ở những bệnh nhân không có nhiễm khuẩn tiết niệu.

Chụp MSCT hệ tiết niệu: đây là phương pháp cận lâm sàng hiệu quả và rất có giá trị trong chẩn đoán hẹp niệu quản. Tuy nhiên giá thành khá cao và chỉ được áp dụng tại những trung tâm lớn nên chưa được áp dụng rộng rãi. Nội soi niệu quản ngược dòng chẩn đoán và điều trị: Cho phép quan sát trực tiếp tình trạng của niệu quản (có sỏi, xơ hẹp, hoặc có Polype niệu quản) và có thể can thiệp điều trị ngay cùng thì. Tình hình điều trị hẹp niệu quản trên thế giới và tại Việt Nam 1.

Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản trên thế giới 1. Nong bằng bóng Nhiều tác giả chỉ định nong bằng bóng là lựa chọn đầu tiên đối với hẹp niệu quản lành tính (đặc biệt là hẹp ngắn). Nong bằng bóng có thể được thực Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 17 hiện qua nội soi ngược dòng hay xuôi dòng (thường làm ngược dòng do ít xâm nhập hơn và thực hiện dễ hơn) [7]. Theo nghiên cứu của Hafez và Wolf, nong niệu quản bằng bóng kết hợp với đặt stent niệu quản tỷ lệ thành công là 55% [38], theo Goldfischer và Gerber tỷ lệ thành công là 56 - 70% [35].

Cắt xẻ hẹp niệu quản qua nội soi Nội soi niệu quản được định nghĩa là nội soi của đường tiết niệu trên. Được thực hiện bằng cách đưa ống soi qua ngả niệu đạo vào bàng quang và lên niệu quản. Chỉ định của nội soi niệu quản gồm: + Chỉ định nội soi chẩn đoán: Bổ xung thêm chẩn đoán cho các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác (chụp UPR,…). Xác định nguyên nhân gây tắc nghẽn niệu quản.

Chẩn đoán vết thương niệu quản. + Chỉ định nội soi điều trị: Nội soi tán sỏi niệu quản, tán sỏi thận. Cắt xẻ hẹp niệu quản. Nội soi đặt thông niệu quản.

Hỗ trợ dẫn lưu thận. + Chỉ định của nội soi xẻ hẹp niệu quản: Hẹp niệu quản lành tính hay mắc phải. Hẹp niệu quản do nguyên nhân ác tính. + Chống chỉ định: Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị hay điều trị chưa ổn định.

Không có kháng sinh hỗ trợ Chảy máu tạng không biết rõ [27], [36], [54]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 18 + Kỹ thuật: Rạch mở niệu quản được bắt đầu bằng việc đưa một dây dẫn đường (Guide wire) qua chỗ hẹp, việc đặt dây dẫn có thể được đưa quan nội soi bàng quang hoặc qua da với tư thế bệnh nhân nằm sấp. Một catheter có bóng nong được đưa vào vị trí hẹp theo dây dẫn. Catheter giúp cho ống soi tiếp cận với vị trí hẹp dễ dàng hơn.

Đoạn niệu quản hẹp sẽ được xẻ từ vị trí đầu gần đến vị trí đầu xa cho đến khi thấy được đoạn niệu quản bình thường (trên và dưới vị trí tổn thương khoảng 1cm), vết rạch sẽ lấy hết toàn bộ chiều dầy của thành niệu quản (thấy được lớp mỡ khoang sau phúc mạc).