Tổng quan nghiên cứu

Quản lý tài chính tại các cơ sở y tế công lập giữ vai trò huyết mạch trong việc duy trì vận hành và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh cho cộng đồng. Bệnh viện Đa khoa Đống Đa được thành lập từ năm 1954, là bệnh viện đa khoa công lập trực thuộc Sở Y tế Hà Nội, đảm nhận trọng trách chăm sóc sức khỏe trực tiếp cho hơn 400.000 người dân tại hai quận trọng điểm là Đống Đa và Thanh Xuân với tốc độ tăng trưởng lượt khám chữa bệnh bình quân trên 10% mỗi năm.

Trong bối cảnh thực hiện chuyển đổi sang cơ chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa và đẩy mạnh lộ trình tự chủ theo Nghị định 85/2012/NĐ-CP và Nghị định 16/2015/NĐ-CP, nguồn ngân sách nhà nước cấp trực tiếp cho bệnh viện có xu hướng giảm dần, trong khi chi phí cho thuốc, vật tư và nhân lực y tế tăng từ 12% đến 15% mỗi năm. Điều này đặt ra bài toán phức tạp đòi hỏi đơn vị vừa phải bảo đảm an sinh xã hội, vừa phải cân đối nguồn thu chi nhằm tiến tới mục tiêu tự chủ tài chính toàn diện.

Mục tiêu nghiên cứu tập trung hệ thống hóa cơ sở lý luận, phân tích thực trạng công tác quản lý tài chính tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa trong giai đoạn 2012–2017, từ đó xây dựng hệ thống giải pháp hoàn thiện công tác quản lý tài chính giai đoạn tiếp theo. Phạm vi nghiên cứu bao quát toàn bộ dữ liệu tài chính thu - chi, bộ máy tổ chức, lập dự toán và thanh quyết toán của bệnh viện từ năm 2013 đến năm 2017. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc tối ưu hóa chu trình ngân sách, kiểm soát bội chi thường xuyên, nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn vốn và đảm bảo mức trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp tối thiểu 25% nhằm nâng cao đời sống cho hơn 300 cán bộ, viên chức và người lao động.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng lý thuyết quản lý tài chính đơn vị sự nghiệp công lập có thu và mô hình tự chủ tài chính theo quy định tại Nghị định 43/2006/NĐ-CP, Nghị định 85/2012/NĐ-CP cùng Nghị định 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ. Khung lý thuyết phân chia các đơn vị sự nghiệp y tế thành 4 nhóm tự chủ dựa trên mức độ tự bảo đảm chi phí hoạt động thường xuyên và chi đầu tư phát triển.

Các khái niệm trọng tâm bao gồm: Đơn vị sự nghiệp y tế công lập; Cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm tài chính; Chu trình ngân sách đơn vị sự nghiệp (lập dự toán, chấp hành dự toán và quyết toán ngân sách); và Cơ chế phân phối kết quả tài chính thông qua 4 quỹ chuyên dùng (Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp với mức trích tối thiểu 25% chênh lệch thu chi, Quỹ bổ sung thu nhập, Quỹ khen thưởng và Quỹ phúc lợi được khống chế tối đa không quá 3 tháng tiền lương thực hiện). Mô hình lý thuyết khẳng định tài chính y tế công lập không hướng đến tối đa hóa lợi nhuận mà hướng vào mục tiêu sử dụng hiệu quả, minh bạch các quỹ tiền tệ nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ phục vụ cộng đồng.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng nguồn dữ liệu thứ cấp thu thập trực tiếp từ các báo cáo tài chính, báo cáo quyết toán ngân sách nhà nước, hệ thống sổ sách kế toán thu chi và các biểu mẫu thống kê hoạt động chuyên môn của Bệnh viện Đa khoa Đống Đa liên tục trong giai đoạn 5 năm từ năm 2013 đến năm 2017.

Cỡ mẫu nghiên cứu bao trùm 100% dữ liệu tài chính của bệnh viện, gồm 6 bảng biểu tổng hợp nguồn thu chi và 5 nhóm biểu đồ chuyên sâu phản ánh chi tiết nguồn ngân sách, viện phí, bảo hiểm y tế và các khoản chi nghiệp vụ. Phương pháp chọn mẫu toàn bộ được áp dụng nhằm thu thập toàn diện mọi phát sinh tài chính thực tế, loại trừ các sai lệch ngẫu nhiên. Phương pháp phân tích dữ liệu kết hợp giữa phương pháp thống kê mô tả, phân tích so sánh động thái theo chuỗi thời gian 2013–2017, phương pháp phân tích cơ cấu tỷ trọng và tổng hợp định tính. Lý do lựa chọn phương pháp này là nhằm nhận diện rõ nét xu hướng biến động nguồn vốn, xác định các điểm nghẽn trong khâu chấp hành dự toán và đánh giá chính xác năng lực tự chủ tài chính nội tại của đơn vị.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích số liệu thực tế giai đoạn 2013–2017 tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa chỉ ra những phát hiện cốt lõi sau:

Thứ nhất, có sự chuyển dịch rõ rệt trong cơ cấu nguồn thu khi tỷ trọng nguồn ngân sách nhà nước cấp giảm từ khoảng 28% năm 2013 xuống còn dưới 18% vào năm 2017. Ngược lại, nguồn thu sự nghiệp từ viện phí và bảo hiểm y tế tăng trưởng mạnh mẽ, chiếm trên 78% tổng nguồn thu của bệnh viện, phản ánh bước tiến nhanh chóng trong việc thích ứng với lộ trình tự bảo đảm chi thường xuyên.

Thứ hai, cơ cấu chi hoạt động thường xuyên cho thấy nhóm chi thanh toán cho cá nhân (tiền lương, tiền công, các khoản phụ cấp và đóng góp theo lương) luôn chiếm tỷ trọng lớn nhất, dao động từ 45% đến 50% tổng chi phí. Nhóm chi nghiệp vụ chuyên môn (thuốc men, hóa chất xét nghiệm, vật tư y tế tiêu hao) chiếm vị trí thứ hai với tỷ lệ trên 35% tổng chi.

Thứ ba, công tác thanh quyết toán bảo hiểm y tế gặp nhiều rào cản do tình trạng vượt trần, vượt quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Số liệu cho thấy có những thời điểm tỷ lệ chi phí y tế bị tạm giữ hoặc kéo dài thời gian phê duyệt quyết toán chiếm từ 8% đến 12% tổng chi khám chữa bệnh, gây áp lực lớn lên dòng tiền lưu động của bệnh viện.

Thứ tư, công tác phân phối chênh lệch thu chi được thực hiện nghiêm túc khi bệnh viện duy trì mức trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp đạt trên 25% tổng chênh lệch hằng năm, tạo nguồn vốn tích lũy từ 2 tỷ đến hơn 5 tỷ đồng mỗi năm phục vụ mua sắm máy móc và nâng cấp trang thiết bị.

Thảo luận kết quả

Sự suy giảm nguồn cấp ngân sách và gia tăng tỷ trọng thu viện phí, bảo hiểm y tế xuất phát trực tiếp từ việc điều chỉnh khung giá dịch vụ y tế theo lộ trình tính đúng, tính đủ chi phí trực tiếp và tiền lương. Khi dữ liệu được trình bày thông qua Biểu đồ 3.2 so sánh nguồn ngân sách nhà nước và Biểu đồ 3.4 so sánh nguồn thu bảo hiểm y tế giai đoạn 2013–2017, xu hướng tự chủ hóa thể hiện rất trực quan với hai đường tăng trưởng trái chiều rõ nét.

Bên cạnh đó, qua Bảng 3.5 và Biểu đồ 3.5 đối chiếu dự toán chi với thực chi, mức chênh lệch bình quân hằng năm được kiểm soát ở biên độ từ 3% đến 5%, cho thấy năng lực lập kế hoạch tương đối sát thực tế. So sánh với các công trình nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai của tác giả Nguyễn Thị Thanh Huệ hay Bệnh viện Phụ sản Hải Dương của tác giả Trương Tuấn Minh, Bệnh viện Đa khoa Đống Đa có điểm tương đồng về xu thế gia tăng thu dịch vụ nhưng gặp nhiều thách thức hơn trong việc phân bổ chi nghiệp vụ chuyên môn do quy mô đầu tư cơ sở vật chất ban đầu ở tuyến quận còn hạn chế. Những phát hiện này khẳng định việc trao quyền tự chủ tài chính tạo động lực lớn giúp bệnh viện linh hoạt trong quản trị nhân lực, nhưng đồng thời đòi hỏi đơn vị phải kiểm soát chặt chẽ quy trình chỉ định thuốc và dịch vụ kỹ thuật để tránh thất thoát ngân quỹ.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm hoàn thiện công tác quản lý tài chính và chuẩn bị cho lộ trình tự chủ toàn diện chi thường xuyên, các giải pháp trọng tâm cần được thực hiện đồng bộ:

Một là, kiện toàn và tái cơ cấu bộ máy quản lý tài chính kế toán. Ban Giám đốc bệnh viện cần nâng cấp vai trò của Phòng Tài chính - Kế toán thành trung tâm tư vấn chiến lược dòng tiền, thành lập tổ kiểm toán nội bộ độc lập trực thuộc Giám đốc, đặt mục tiêu chuẩn hóa 100% hồ sơ thanh toán nội bộ và giảm thiểu thời gian luân chuyển chứng từ trong vòng 6 tháng đầu triển khai.

Hai là, đổi mới toàn diện quy trình lập kế hoạch và phân bổ dự toán tài chính. Phòng Tài chính - Kế toán chủ trì phối hợp cùng hơn 20 khoa phòng lâm sàng và cận lâm sàng xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật chi tiết, áp dụng cơ chế khoán chi đến từng bộ phận, phấn đấu khống chế độ lệch giữa dự toán và thực tế dưới 3% trong giai đoạn 2018–2020.

Ba là, chủ động mở rộng nguồn thu sự nghiệp và kiểm soát thất thoát chi phí chuyên môn. Bệnh viện cần triển khai thêm từ 5 đến 10 gói dịch vụ khám chữa bệnh kỹ thuật cao theo yêu cầu, liên kết xã hội hóa máy móc chẩn đoán hình ảnh hiện đại để tăng trưởng nguồn thu sự nghiệp thêm 15% đến 20% mỗi năm. Đồng thời, Phòng Kế hoạch tổng hợp và Hội đồng Thuốc siết chặt định mức hao hụt thuốc, vật tư y tế nhằm cắt giảm 5% chi phí vận hành lãng phí.

Bốn là, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong thanh tra, kiểm tra và quyết toán bảo hiểm y tế. Lãnh đạo bệnh viện chỉ đạo tích hợp phần mềm quản lý bệnh viện với cổng thông tin giám định bảo hiểm y tế, tiến hành hậu kiểm định kỳ 90 ngày một lần để xử lý triệt để các sai sót chỉ định, hạ tỷ lệ xuất toán bảo hiểm y tế xuống dưới 1% tổng chi phí khám chữa bệnh trong lộ trình 2018–2022.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị học thuật và ứng dụng thực tiễn cao, đặc biệt phù hợp với các nhóm đối tượng sau:

Nhóm thứ nhất là Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tại các bệnh viện công lập tuyến tỉnh, quận, huyện. Luận văn cung cấp khung phân tích thực chứng và kinh nghiệm thực tiễn giúp người đứng đầu định hình chiến lược tự chủ tài chính, tối ưu hóa các dòng tiền thu chi và nâng cao thu nhập tăng thêm cho nhân viên từ 20% đến 30%.

Nhóm thứ hai là chuyên viên Phòng Tài chính - Kế toán, Phòng Kế hoạch tổng hợp tại các cơ sở y tế. Tài liệu là cẩm nang hữu ích về quy trình lập dự toán 4 nhóm chi thường xuyên, kỹ thuật quản lý quỹ sự nghiệp với định mức trích lập 25% và phương pháp xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ tại hơn 30 khoa phòng.

Nhóm thứ ba là các nhà hoạch định chính sách tại Sở Y tế và Sở Tài chính. Báo cáo thực trạng tại Bệnh viện Đa khoa Đống Đa cung cấp dữ liệu thực tế giúp cơ quan quản lý điều chỉnh định mức giao dự toán, hoàn thiện cơ chế đặt hàng dịch vụ y tế công cho hàng chục bệnh viện trên địa bàn.

Nhóm thứ tư là giảng viên, học viên cao học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Quản lý kinh tế, Quản trị bệnh viện. Luận văn là tài liệu tham khảo chuẩn mực với chuỗi số liệu tài chính 5 năm từ 2013 đến 2017, minh họa sống động phương pháp nghiên cứu định lượng kết hợp phân tích chu trình ngân sách y tế.

Câu hỏi thường gặp

Cơ chế tự chủ tài chính tác động như thế nào đến nguồn thu của Bệnh viện Đa khoa Đống Đa? Cơ chế tự chủ thúc đẩy bệnh viện chuyển dịch cơ cấu thu mạnh mẽ. Nguồn ngân sách cấp giảm xuống dưới 18%, trong khi thu viện phí và bảo hiểm y tế tăng lên hơn 78% tổng nguồn thu giai đoạn 2013–2017, tạo sự chủ động tài chính nhưng đòi hỏi nâng cao chất lượng dịch vụ để thu hút bệnh nhân.

Quy định trích lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp tại bệnh viện được thực hiện ra sao? Theo Nghị định 16/2015/NĐ-CP, sau khi chi trả chi phí và thuế, bệnh viện trích tối thiểu 25% chênh lệch thu lớn hơn chi để lập Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp. Nguồn quỹ này tích lũy từ 2 tỷ đến hơn 5 tỷ đồng mỗi năm để tái đầu tư trang thiết bị y tế hiện đại.

Khó khăn lớn nhất trong quản lý chi phí chuyên môn y tế tại bệnh viện công lập là gì? Thách thức lớn nhất là kiểm soát hao hụt thuốc, vật tư tiêu hao (chiếm trên 35% tổng chi) và tình trạng bảo hiểm y tế từ chối thanh toán do vượt trần, vượt quỹ. Bệnh viện thường xuyên đối mặt với việc bị chậm quyết toán từ 8% đến 12% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Luận văn sử dụng nguồn dữ liệu trong giai đoạn nào và phương pháp chọn mẫu ra sao? Luận văn khai thác dữ liệu thứ cấp chính thức trong 5 năm từ 2013 đến 2017 của Bệnh viện Đa khoa Đống Đa. Tác giả áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ 100% các báo cáo tài chính, quyết toán thu chi và 6 bảng biểu thống kê tổng hợp nhằm đảm bảo tính chuẩn xác.

Bệnh viện cần làm gì để hạn chế tình trạng vượt trần và xuất toán bảo hiểm y tế? Bệnh viện cần áp dụng công nghệ số vào giám định bệnh án điện tử, rà soát phác đồ điều trị hằng quý 90 ngày một lần và đào tạo bác sĩ tuân thủ chỉ định danh mục thuốc bảo hiểm, mục tiêu kéo giảm tỷ lệ chi phí xuất toán xuống dưới mức 1% hằng năm.

Kết luận

  • Luận văn hệ thống hóa toàn diện khung lý thuyết về quản lý tài chính và mô hình tự chủ 4 nhóm tại đơn vị sự nghiệp y tế công lập theo các quy định pháp luật hiện hành.
  • Phân tích thực trạng tài chính Bệnh viện Đa khoa Đống Đa trong 5 năm (2013–2017), chỉ rõ sự chuyển dịch khi thu viện phí và bảo hiểm y tế chiếm hơn 78% tổng nguồn thu.
  • Nhận diện các hạn chế cốt lõi như áp lực chi phí nhân lực chiếm 45% đến 50%, thất thoát vật tư chuyên môn và vướng mắc trong khâu quyết toán bảo hiểm y tế.
  • Đề xuất hệ thống 4 nhóm giải pháp đột phá gắn liền với lộ trình triển khai từ năm 2018 đến năm 2022, mục tiêu tăng trưởng doanh thu sự nghiệp 15% mỗi năm.
  • Cung cấp mô hình tham chiếu thực tế giúp nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn vốn và bảo đảm an sinh xã hội cho hơn 400.000 người dân trên địa bàn phục vụ.

Công trình là đóng góp học thuật và thực tiễn giá trị cho chuyên ngành Quản lý kinh tế y tế. Bước tiếp theo, các nhà quản trị bệnh viện cần khẩn trương áp dụng bộ giải pháp này vào chu trình ngân sách giai đoạn 2018–2025 nhằm hoàn thiện tự chủ tài chính toàn diện. Hãy tham khảo và vận dụng ngay các đề xuất của luận văn để tối ưu hóa hiệu quả quản trị tài chính tại đơn vị của bạn.