Luận án TS. Đinh Thị Hòa: Chẩn đoán lao phổi AFB(-) bằng HRCT và Cytokine

Nghiên cứu chẩn đoán lao phổi AFB âm tính qua CT và Cytokine. Phương pháp tiên tiến giúp phát hiện sớm, tăng hiệu quả điều trị bệnh.

• Tác giả: Đinh Thị Hòa
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Huy Lực
• Trường học: Học Viện Quân Y
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính độ phân giải cao và nồng độ một số cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao phổi mới AFB âm tính
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan luận án tiến sĩ y học về lao phổi AFB âm tính

Luận án tiến sĩ y học "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính độ phân giải cao và nồng độ một số cytokine huyết thanh ở bệnh nhân lao phổi mới afb âm tính" là một công trình khoa học chuyên sâu, có giá trị thực tiễn cao. Đề tài này giải quyết một trong những thách thức lớn nhất của chuyên ngành bệnh học đường hô hấp: chẩn đoán sớm và chính xác các trường hợp lao phổi AFB âm tính. Đây là thể lao chiếm hơn 50% tổng số ca bệnh nhưng lại khó phát hiện bằng phương pháp soi đờm trực tiếp, trở thành nguồn lây nhiễm âm thầm trong cộng đồng. Luận án tập trung vào việc kết hợp các phương pháp chẩn đoán hiện đại để nâng cao hiệu quả chẩn đoán. Cụ thể, nghiên cứu sử dụng chụp CT scanner phổi độ phân giải cao (HRCT) để phân tích các tổn thương lao trên CT một cách chi tiết, điều mà X-quang thường quy có thể bỏ sót. Song song đó, việc phân tích nồng độ các cytokine trong bệnh lao như TNF-alpha và Interleukin-6 (IL-6) mở ra hướng tiếp cận mới, sử dụng các dấu ấn sinh học lao phổi để đánh giá phản ứng miễn dịch lao của cơ thể. Mục tiêu chính của luận án là xác định giá trị của việc kết hợp các triệu chứng lâm sàng lao phổi với chẩn đoán hình ảnh lao phổi và các marker viêm trong lao. Qua đó, nghiên cứu không chỉ làm rõ đặc điểm của bệnh nhân lao phổi đàm âm mà còn xây dựng một mô hình chẩn đoán hiệu quả hơn. Đây là một đề tài nghiên cứu y học quan trọng, đóng góp vào chiến lược chấm dứt bệnh lao tại Việt Nam và trên thế giới, tương tự như các công trình luận văn thạc sĩ y khoa trước đây nhưng ở mức độ sâu và rộng hơn.

1.1. Tầm quan trọng của đề tài nghiên cứu về bệnh lao đàm âm

Bệnh lao vẫn là một gánh nặng y tế toàn cầu. Tại Việt Nam, tình hình còn phức tạp hơn khi tỷ lệ lao phổi AFB âm tính chiếm một phần đáng kể. Theo Chương trình chống lao Quốc gia, các ca bệnh này là nguồn lây tiềm ẩn, gây khó khăn cho công tác kiểm soát dịch. Sự chậm trễ trong chẩn đoán không chỉ làm tăng nguy cơ lây lan mà còn dẫn đến các biến chứng nặng, tăng tỷ lệ tử vong và hình thành các chủng lao kháng thuốc. Do đó, việc tìm kiếm các phương pháp chẩn đoán hiệu quả cho lao phổi đàm âm là vô cùng cấp thiết. Nghiên cứu này đáp ứng trực tiếp nhu cầu đó, hướng tới việc giảm thiểu bỏ sót chẩn đoán và điều trị kịp thời cho người bệnh.

1.2. Mục tiêu chính trong luận án y học và giá trị thực tiễn

Luận án đặt ra hai mục tiêu cốt lõi. Thứ nhất, đánh giá chi tiết đặc điểm lâm sàng, hình ảnh HRCT lồng ngực, và nồng độ cytokine huyết thanh ở nhóm bệnh nhân này. Thứ hai, xác định giá trị chẩn đoán của từng yếu tố và sự kết hợp giữa chúng. Giá trị thực tiễn của công trình nằm ở việc cung cấp bằng chứng khoa học vững chắc, giúp các bác sĩ lâm sàng có thêm công cụ để định hướng chẩn đoán lao không điển hình. Kết quả nghiên cứu có thể được ứng dụng để xây dựng các thang điểm hoặc phác đồ chẩn đoán chuẩn, đặc biệt hữu ích tại các cơ sở y tế tuyến dưới, nơi các kỹ thuật cao như GeneXpert MTB/RIF hay nuôi cấy tìm vi khuẩn lao chưa phổ biến.

II. Thách thức lớn trong chẩn đoán lao phổi không điển hình

Việc chẩn đoán lao phổi AFB âm tính luôn là một bài toán khó đối với ngành y tế. Thách thức lớn nhất đến từ sự không điển hình của bệnh cảnh. Các triệu chứng lâm sàng lao phổi như sốt nhẹ, ho kéo dài, sụt cân thường không rõ ràng và dễ bị nhầm lẫn với các bệnh lý hô hấp khác như viêm phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) hay thậm chí là ung thư phổi. Điều này dẫn đến việc bệnh nhân thường đi khám muộn, làm lỡ thời điểm vàng để điều trị. Thêm vào đó, phương pháp chẩn đoán cơ bản và phổ biến nhất là soi đờm trực tiếp tìm vi khuẩn kháng axit (AFB) lại cho kết quả âm tính ở những trường hợp này. Tỷ lệ phát hiện vi khuẩn lao trong đờm ở nhóm bệnh này rất thấp, chỉ khoảng 20-25% theo một số nghiên cứu. Sự phụ thuộc vào các kỹ thuật cao cấp hơn như nuôi cấy tìm vi khuẩn lao (tiêu chuẩn vàng) lại mất nhiều thời gian (từ 4-6 tuần), trong khi xét nghiệm sinh học phân tử như GeneXpert MTB/RIF tuy nhanh và nhạy nhưng chi phí còn cao và chưa được trang bị rộng rãi. Chính những rào cản này đã tạo ra một "khoảng trống chẩn đoán", khiến một lượng lớn bệnh nhân lao phổi đàm âm không được phát hiện và điều trị kịp thời, tiếp tục là nguồn lây nhiễm nguy hiểm trong cộng đồng. Luận án của NCS Đinh Thị Hòa đã đi sâu vào việc giải quyết những thách thức này bằng cách tìm kiếm các chỉ dấu đáng tin cậy hơn từ hình ảnh học và miễn dịch học.

2.1. Hạn chế của xét nghiệm AFB đờm và nuôi cấy vi khuẩn lao

Xét nghiệm soi đờm tìm AFB là phương pháp nền tảng trong chương trình chống lao. Tuy nhiên, độ nhạy của nó phụ thuộc lớn vào số lượng vi khuẩn trong mẫu bệnh phẩm. Ở bệnh nhân lao phổi AFB âm tính, số lượng vi khuẩn thường rất ít, tổn thương chưa tạo hang lớn hoặc vi khuẩn không được bài xuất ra đờm, dẫn đến kết quả âm tính giả. Mặc dù nuôi cấy tìm vi khuẩn lao có độ chính xác cao hơn, thời gian chờ đợi kết quả quá lâu làm chậm trễ việc điều trị, tăng nguy cơ biến chứng và lây lan. Đây là những hạn chế cố hữu mà các phương pháp chẩn đoán mới cần khắc phục.

2.2. Sự mờ nhạt của các triệu chứng lâm sàng lao phổi ban đầu

Các triệu chứng ban đầu của lao phổi đàm âm thường không đặc hiệu. Bệnh nhân có thể chỉ có ho khan kéo dài, mệt mỏi, sụt cân nhẹ, hoặc sốt không rõ nguyên nhân. Các dấu hiệu này dễ bị bỏ qua hoặc chẩn đoán nhầm thành các bệnh thông thường khác. Nghiên cứu của Vũ Quang Diễn (2008) cho thấy các triệu chứng như sốt nhẹ về chiều (Se 61,3%), gầy sút cân (Se 80%), ra mồ hôi đêm (Se 69,3%) có giá trị định hướng nhưng không đủ để khẳng định chẩn đoán. Sự mờ nhạt này đòi hỏi phải có sự kết hợp với các phương tiện cận lâm sàng nhạy hơn để tránh bỏ sót bệnh nhân.

III. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh lao phổi qua HRCT lồng ngực

Chẩn đoán hình ảnh lao phổi đã có một bước tiến vượt bậc với sự ra đời của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (HRCT lồng ngực). So với X-quang phổi chuẩn, HRCT cung cấp hình ảnh chi tiết hơn rất nhiều, cho phép phát hiện những tổn thương nhỏ nhất mà phim thường quy không thể thấy được do bị che lấp hoặc chồng hình. Giá trị chẩn đoán của HRCT trong bệnh học đường hô hấp nói chung và bệnh lao nói riêng đã được khẳng định qua nhiều nghiên cứu. Đối với lao phổi AFB âm tính, HRCT đặc biệt hữu ích trong việc xác định các dấu hiệu của lao hoạt động. Các lớp cắt mỏng (thường là 1mm) giúp các bác sĩ quan sát rõ cấu trúc của tiểu thùy phổi, nơi các tổn thương lao trên CT thường khởi phát. Các hình ảnh điển hình gợi ý lao hoạt động bao gồm nốt trung tâm tiểu thùy, hình ảnh "cây nẩy chồi" (tree-in-bud), đông đặc nhu mô, và đặc biệt là các hang lao nhỏ. Nghiên cứu trong luận án chỉ ra rằng, việc kết hợp các dấu hiệu hình ảnh này có thể đạt độ đặc hiệu cao. Ví dụ, sự hiện diện đồng thời của tổn thương ở các phân thùy đỉnh, hình ảnh cây nẩy chồi và đông đặc là một tổ hợp có giá trị dự báo cao về khả năng mắc lao hoạt động. Do đó, chụp CT scanner phổi không chỉ là công cụ hỗ trợ mà còn đóng vai trò then chốt trong việc định hướng chẩn đoán sớm các ca bệnh khó.

3.1. Phân tích các tổn thương lao trên CT Nốt và hình cây nẩy chồi

Trên HRCT, các tổn thương lao trên CT rất đa dạng. Hình ảnh nốt trung tâm tiểu thùy (NTTTT) là một trong những dấu hiệu sớm và phổ biến nhất, thể hiện sự viêm nhiễm ở các tiểu phế quản tận. Khi các nốt này lan rộng và hợp nhất, chúng tạo ra hình ảnh "cây nẩy chồi" (tree-in-bud), một dấu hiệu rất đặc trưng cho sự lan truyền của vi khuẩn lao theo đường phế quản. Luận án cho thấy, sự kết hợp giữa triệu chứng sốt và hình ảnh NTTTT có độ đặc hiệu (Sp) lên tới 90,3%, trong khi kết hợp với hình ảnh cây nẩy chồi có Sp là 83,9%. Những phát hiện này khẳng định giá trị của HRCT trong việc xác định bệnh lao đang hoạt động.

3.2. Vai trò của HRCT trong việc phát hiện hang lao và đông đặc

Hang lao là một dấu hiệu quan trọng của lao hoạt động và là nguồn chứa một lượng lớn vi khuẩn. HRCT có khả năng phát hiện các hang nhỏ hoặc các hang ở vị trí khó quan sát trên X-quang. Ngoài ra, hình ảnh đông đặc nhu mô, đặc biệt là đông đặc tiểu thùy, cũng là một gợi ý mạnh mẽ. Theo kết quả nghiên cứu, việc kết hợp triệu chứng sốt và hình ảnh đông đặc tiểu thùy mang lại độ đặc hiệu rất cao (Sp 97,5%). Việc phát hiện sớm các tổn thương này thông qua HRCT lồng ngực giúp các bác sĩ đưa ra quyết định điều trị sớm, ngăn chặn sự phá hủy nhu mô phổi và giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm.

IV. Bí quyết xác định dấu ấn sinh học lao phổi qua cytokine

Bên cạnh chẩn đoán hình ảnh, việc phân tích phản ứng miễn dịch lao của cơ thể đang mở ra một hướng đi đầy hứa hẹn. Khi vi khuẩn lao xâm nhập, hệ miễn dịch sẽ được kích hoạt và sản sinh ra các phân tử truyền tin gọi là cytokine. Nồng độ của các cytokine trong bệnh lao thay đổi một cách đặc trưng, biến chúng thành những dấu ấn sinh học lao phổi tiềm năng. Luận án này đã tập trung nghiên cứu nồng độ một số cytokine quan trọng trong huyết thanh, bao gồm TNF-alpha (Yếu tố hoại tử u-alpha), Interferon-gamma (IFN-γ), và các Interleukin như Interleukin-6 (IL-6), IL-10, IL-12. Kết quả cho thấy, ở bệnh nhân lao phổi AFB âm tính, nồng độ của các cytokine tiền viêm như TNF-α và IFN-γ thường tăng cao. Sự thay đổi này phản ánh một cuộc chiến đang diễn ra giữa hệ miễn dịch và vi khuẩn. Đặc biệt, nghiên cứu đã khảo sát mối liên quan giữa nồng độ các cặp cytokine. Một phát hiện đáng chú ý là nồng độ IL-4 và IL-10 cùng tăng ở 88,6% bệnh nhân. Điều này cho thấy sự hoạt hóa đồng thời của cả hai nhánh miễn dịch Th1 và Th2 trong bệnh lao. Việc định lượng các marker viêm trong lao này không chỉ giúp hỗ trợ chẩn đoán lao không điển hình mà còn có thể cung cấp thông tin về mức độ nặng nhẹ của bệnh và tiên lượng đáp ứng điều trị, là một công cụ bổ sung giá trị cho các phương pháp truyền thống.

4.1. Vai trò của TNF alpha và Interleukin trong phản ứng miễn dịch lao

TNF-alpha là một cytokine then chốt trong việc hình thành u hạt (granuloma) để kiểm soát sự nhân lên của vi khuẩn lao. Nồng độ TNF-α tăng cao trong huyết thanh là một dấu hiệu của phản ứng miễn dịch đang hoạt động mạnh mẽ chống lại tác nhân gây bệnh. Tương tự, các Interleukin như IL-12 và IFN-γ đóng vai trò trung tâm trong đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (nhánh Th1), vốn rất quan trọng để tiêu diệt vi khuẩn lao. Trong khi đó, các cytokine như IL-4 và IL-10 lại liên quan đến đáp ứng miễn dịch dịch thể (nhánh Th2). Sự cân bằng giữa các cytokine này quyết định kết cục của bệnh.

4.2. Mối liên quan giữa nồng độ cytokine và các đặc điểm lâm sàng

Luận án đã tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa nồng độ cytokine và các triệu chứng lâm sàng lao phổi. Ví dụ, nồng độ các cytokine có xu hướng cao hơn ở những bệnh nhân có triệu chứng toàn thân rõ rệt như sốt hoặc gầy sút cân. Ngoài ra, mức độ tăng của các marker viêm trong lao này cũng có thể tương quan với mức độ lan rộng của tổn thương trên phim chụp CT scanner phổi. Mối liên hệ này cho thấy nồng độ cytokine không chỉ là một chỉ số chẩn đoán mà còn phản ánh mức độ hoạt động và gánh nặng bệnh tật của bệnh nhân, mở ra tiềm năng ứng dụng trong theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị.

V. Top kết quả nghiên cứu kết hợp lâm sàng HRCT và cytokine

Điểm nổi bật nhất của đề tài nghiên cứu y học này là việc đánh giá giá trị chẩn đoán khi kết hợp cả ba yếu tố: triệu chứng lâm sàng, hình ảnh HRCT lồng ngực và nồng độ cytokine. Kết quả cho thấy, không một yếu tố đơn lẻ nào có thể đạt được độ chính xác tuyệt đối, nhưng khi kết hợp chúng lại với nhau, hiệu quả chẩn đoán lao phổi AFB âm tính được cải thiện một cách ngoạn mục. Luận án đã tính toán độ nhạy (Se) và độ đặc hiệu (Sp) cho nhiều tổ hợp khác nhau. Ví dụ, tổ hợp triệu chứng sốt, ho, hình ảnh nốt trung tâm tiểu thùy và đông đặc tiểu thùy trên HRCT đạt độ đặc hiệu lên tới 97,5% trong việc chẩn đoán lao. Điều này có nghĩa là khi một bệnh nhân có đầy đủ các dấu hiệu này, khả năng họ bị lao là rất cao. Phát hiện này cung cấp một công cụ sàng lọc và định hướng chẩn đoán cực kỳ mạnh mẽ cho các bác sĩ. Hơn nữa, nghiên cứu cũng chỉ ra mối tương quan giữa nồng độ các dấu ấn sinh học lao phổi và đặc điểm tổn thương trên chụp CT scanner phổi. Bệnh nhân có hình ảnh hang hoặc tổn thương lan tỏa rộng thường có nồng độ TNF-alpha và các marker viêm trong lao khác cao hơn. Sự kết hợp đa mô thức này không chỉ giúp chẩn đoán chính xác lao không điển hình mà còn cung cấp một cái nhìn toàn diện về tình trạng bệnh lý của từng cá nhân, từ đó cá thể hóa phác đồ điều trị.

5.1. Độ nhạy và độ đặc hiệu khi kết hợp triệu chứng và HRCT

Nghiên cứu đã lượng hóa giá trị của việc kết hợp các dấu hiệu. Tổ hợp "sốt + ho + NTTTT" có Se 12,2% nhưng Sp lên đến 96,3%. Trong khi đó, tổ hợp "sốt + ho + đông đặc tiểu thùy" có Se cao hơn (23,4%) nhưng Sp thấp hơn (53,1%). Sự khác biệt này cho thấy các tổ hợp khác nhau có giá trị riêng: một số dùng để sàng lọc (cần Se cao), một số dùng để khẳng định (cần Sp cao). Dữ liệu này rất hữu ích để xây dựng các thuật toán chẩn đoán trong thực hành lâm sàng.

5.2. Tương quan giữa nồng độ cytokine và mức độ tổn thương phổi

Một kết quả quan trọng là sự liên quan giữa phản ứng miễn dịch lao (thể hiện qua nồng độ cytokine) và mức độ tổn thương thực thể trên hình ảnh học. Luận án phát hiện rằng nồng độ các cytokine như IFN-γ và TNF-alpha có mối liên quan với sự hiện diện của các tổn thương hoạt động như hình ảnh cây nẩy chồi và hang trên HRCT. Điều này cho thấy các dấu ấn sinh học lao phổi có thể phản ánh mức độ nghiêm trọng của bệnh, giúp các bác sĩ tiên lượng và theo dõi đáp ứng điều trị một cách khách quan hơn.

VI. Hướng đi mới trong chẩn đoán và điều trị lao phổi tương lai

Công trình nghiên cứu này không chỉ tổng kết các đặc điểm của lao phổi AFB âm tính mà còn mở ra những hướng đi mới đầy triển vọng cho tương lai. Kết quả của luận án nhấn mạnh rằng, kỷ nguyên chẩn đoán chỉ dựa vào một phương pháp đơn lẻ đã qua. Tương lai của việc chẩn đoán bệnh học đường hô hấp phức tạp như lao nằm ở cách tiếp cận đa mô thức, tích hợp thông tin từ lâm sàng, hình ảnh học tiên tiến và sinh học phân tử. Giá trị chẩn đoán của HRCT đã được chứng minh là không thể thiếu trong việc phát hiện sớm các tổn thương. Đồng thời, việc sử dụng các dấu ấn sinh học lao phổi như cytokine trong bệnh lao hứa hẹn sẽ trở thành một xét nghiệm thường quy, giúp đánh giá phản ứng miễn dịch lao và cá thể hóa điều trị. Trong tương lai, các thuật toán dựa trên trí tuệ nhân tạo (AI) có thể được phát triển để tự động phân tích hình ảnh HRCT lồng ngực và dữ liệu cytokine, từ đó đưa ra xác suất mắc bệnh với độ chính xác cao. Bên cạnh đó, các kỹ thuật hiện đại như GeneXpert MTB/RIF sẽ ngày càng trở nên phổ biến hơn, kết hợp với các dấu ấn sinh học để tạo thành một bộ công cụ chẩn đoán toàn diện. Luận án này là một bước đệm quan trọng, cung cấp nền tảng dữ liệu và khoa học để các nghiên cứu tiếp theo có thể phát triển các công cụ chẩn đoán nhanh, nhạy và đặc hiệu hơn cho lao phổi đàm âm, góp phần vào mục tiêu loại trừ bệnh lao vào năm 2030.

6.1. Tổng kết giá trị của luận án trong chẩn đoán lao AFB âm tính

Luận án đã thành công trong việc chứng minh rằng sự kết hợp giữa các triệu chứng lâm sàng lao phổi, hình ảnh tổn thương lao trên CT độ phân giải cao, và nồng độ cytokine huyết thanh là một chiến lược hiệu quả để chẩn đoán lao phổi AFB âm tính. Công trình đã cung cấp các bộ số liệu cụ thể về độ nhạy và độ đặc hiệu, làm cơ sở khoa học cho việc xây dựng các hướng dẫn chẩn đoán mới, giúp giảm thiểu tình trạng chẩn đoán chậm trễ hoặc bỏ sót ca bệnh.

6.2. Triển vọng ứng dụng GeneXpert và các dấu ấn sinh học khác

Hướng phát triển trong tương lai sẽ là tích hợp các phát hiện của luận án này với các công nghệ mới. Kỹ thuật GeneXpert MTB/RIF có thể được sử dụng như một xét nghiệm khẳng định sau khi bệnh nhân được sàng lọc dương tính bằng mô hình kết hợp lâm sàng-HRCT-cytokine. Ngoài ra, việc nghiên cứu các dấu ấn sinh học lao phổi khác như các microRNA hay protein đặc hiệu cũng là một lĩnh vực đầy hứa hẹn. Mục tiêu cuối cùng là tạo ra một quy trình chẩn đoán nhanh chóng, chính xác và dễ tiếp cận cho mọi bệnh nhân nghi ngờ mắc lao không điển hình.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về bệnh lao phổi 1. Tình hình bệnh lao phổi trên thế giới: Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG­WHO Report 2018­ Global Tuberculosis Control), mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kể trong công tác chống lao trong thời gian qua, nhưng bệnh lao vẫn là một trong những vấn đề sức khỏe chính trên toàn cầu, ước tính năm 2017 trên toàn cầu có khoảng 10 triệu người hiện mắc lao; 5,8 triệu ca mới mắc lao là nam giới (56%), 3,2 triệu ca bệnh lao là nữ giới (34%) và có 1 triệu trẻ em mới mắc lao (10%), 11% trong số ca mắc lao có đồng nhiễm HIV. Bệnh lao là nguyên nhân tử vong đứng thứ 2 trong các bệnh nhiễm trùng với khoảng 1,3 triệu người tử vong do lao, tình hình lao đa kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp, năm 201 7 tỷ lệ lao đa kháng thuốc chiếm 3,5% trong các bệnh nhân mới và 18% trong số bệnh nhân điều trị lại [1], [3].

Xu hướng dịch tễ bệnh lao trên toàn cầu nói chung đang có chiều hướng giảm với tỷ lệ mới mắc giảm và duy trì ở mức 2% từ năm 2017­ 2018. Cần phải tăng tỷ lệ giảm từ 4­5%/năm cho đến năm 2020 thì mới đạt được cột mốc đầu tiên trong chiến lược kết thúc bệnh lao [1], [3]. 4 Trên toàn cầu, tỷ lệ hiện mắc lao năm 2015 giảm 42% so với năm 1990. Mục tiêu giảm một nửa tỷ lệ tử vong do lao vào năm 2015 so với năm 1990 đã đạt được tại 4 khu vực: Châu Mỹ, Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á, Tây Thái Bình Dương, và tại 11 quốc gia có gánh nặng bệnh tật cao bao gồm cả Việt Nam [1].

Theo một số tác giả ước tính hàng năm trên toàn thế giới có khoảng 10 triệu người mắc lao mới, Trong đó, khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương chiếm 56%, Châu Phi chiếm 28%. Tanzania có tỷ lệ hiện mắc của các trường hợp lao phổi AFB (+) là 249/100.000 người trưởng thành [1 ], [2], [3]. Các quốc gia có số người mắc lao cao trong tổng số người mắc lao trên toàn cầu là Ấn Độ (23%), Trung Quốc (11%) và Indonesia (11%). Trong số 10 triệu người mắc lao mới có 48% là lao phổi AFB (+) và 12% lao đồng nhiễm HIV.

Số người tử vong do lao trên thế giới là 1,4 triệu, trong đó có 390 000 người lao đồng nhiễm HIV. Tỷ lệ đa kháng thuốc ở bệnh nhân lao mới là 3,3% [2], [3]. Trong một nghiên cứu tại quốc gia hồi giáo Iran từ 1995 đến 2012, ở 96.579 trường hợp và cho kết quả: Tỷ lệ mắc lao phổi AFB (+) trong đờm có xu hướng giảm [3]. Tình hình bệnh lao phổi ở Việt Nam Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 1 6 trong 30 nước có dịch tễ lao cao nhất toàn cầu, đồng thời đứng thứ 15 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc cao nhất trên thế giới [1].

Theo phân tích của các chuyên gia của WHO và Việt Nam, ước tính tỷ lệ mắc lao tại Việt Nam giai đoạn 1990­ 2010 giảm khoảng 4,6% năm, Việt Nam đã đạt chỉ tiêu đến năm 2015 giảm 50% tỷ lệ mắc lao so với năm 1990, tỷ lệ mới mắc lao được ước tính 147/100 000 dân trong đó lao phổi AFB (+) mới 5 chiếm 49,7%, lao phổi AFB (­) chiếm 20,7%, tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB (­) không đều ở 3 vùng (Bắc, Trung, Nam) từ 15,7% ­ 27,9% năm 2012 và từ 15,7% ­ 27,8% năm 2013 [2]. Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt Nam năm 2016 Số lượng Tỷ lệ (Trên Ước tính gánh nặng bệnh lao 2015 (Nghìn người) 100000 dân) Tử vong do lao (Loại trừ HIV) 16(11­22) 17(12­ 23) Lao hiện mắc các thể (Bao gồm cả HIV +) 128(103­155) 137(110­166) Lao mới mắc các thể (Bao gồm cả HIV +) 130(99­170) 147(109­192) Lao / HIV (+) mới mắc 5,5(3,5­7,9) 5,9(3,8­8,4 ) Tỷ lệ phát hiện các thể (%) 79% Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân mới (%) 2,7(2­3,7) Tỷ lệ kháng đa thuốc trong bệnh nhân điều trị lại 25(24­26) (%) % bệnh nhân lao được xét nghiệm HIV 79 % HIV (+) trong số người xét nghiệm HIV 4% Tử vong do lao: Giai đoạn 1990­2012, ước tính tỷ lệ tử vong do lao giảm khoảng 4,4% hàng năm, so với năm 1990, tỷ lệ tử vong do lao tại Việt Nam giảm khoảng 6%, như vậy Việt Nam đã đạt và vượt mục tiêu toàn cầu là đến năm 2015 giảm một nửa số ca tử vong do lao so với năm 1990. Theo báo cáo tổng kết hoạt động chương trình chống lao năm 2018, họp tháng 3/2019, đã cho thấy, Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 16 trong 30 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 15 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới. Lao mới mắc các thể là 124 nghìn người, với tỷ lệ 129 người trên 100.

Lao phổi AFB (­) 1. Dịch tễ lao phổi AFB (­) 6 Theo Colebunder R. Trong một nghiên cứu của Harries A. Năm 2016, Việt Nam phát hiện 105.839 ca bệnh mắc lao, tăng về số ca bệnh mắc lao các thể khoảng 3.163 người bệnh so với năm 2015, trong đó tăng mạnh nhất là số người bệnh lao phổi AFB (­) với 1.822 người bệnh [1].

Báo cáo của Chương trình chống lao Quốc gia (2017) cho thấy tỷ lệ lao phổi AFB (­) được chẩn đoán năm 2016 là 29,4% ở các tỉnh miền Bắc,26,6% ở các tỉnh miền Trung, và thấp nhất ở các tỉnh miền Nam (18,7%). Như vậy còn một lượng lớn lao phổi không thể phát hiện bằng phương pháp soi trực tiếp, đây là nguồn lây âm thầm nguy hiểm trong cộng đồng khi không được phát hiện để điều trị [2]. Lâm sàng lao phổi AFB (­) Theo một số tác giả, lâm sàng lao phổi AFB (­) cũng giống như lâm sàng của lao phổi nói chung. Đa số bệnh nhân cũng thường khởi phát từ từ có thể biểu hiện một hoặc nhiều dấu hiệu như: Sốt nhẹ về chiều, ra mồ hôi đêm, mệt mỏi, chán ăn, ho khạc đờm, ho ra máu, tức ngực,…Một số ít trường hợp có biểu hiện khởi phát bệnh bán cấp tính.

Dần dần các triệu chứng lâm sàng biểu hiện ngày càng rõ rệt hơn, tiến triển nặng dần, diễn biến mạn tính, từng đợt, có đợt bệnh giảm đi sau lại nặng hơn. 7 * Triệu chứng toàn thân ­ Sốt: Thường gặp nhất là sốt nhẹ về chiều hoặc cảm giác gai lạnh về chiều, một số trường hợp sốt cao hoặc sốt thất thường. Thời gian sốt thường kéo dài trên 2 tuần trước khi nhập viện. Sốt cao hay gặp trong thùy viêm lao, lao kê, lao phổi có kèm theo tràn dịch màng phổi hoặc lao phổi kèm theo bội nhiễm [15].

­ Gầy sút cân: Gầy sút cân cũng là một triệu chứng thường gặp trong lao phổi. Mức độ sút cân ở các bệnh nhân lao phổi thường giảm cân từ từ, giảm khoảng 1­2 kg thể trọng/tháng. Khi bệnh nhân có gầy sút cân và kèm theo các triệu chứng về hô hấp cần nghĩ tới do lao phổi [16], [17]. ­ Ra mồ hôi đêm: Các nghiên cứu cho thấy, ra mồ hôi đêm thường có liên quan nhiều hơn đến bệnh lao.

Khi cơ thể bị nhiễm trùng, sốt là phản ứng bảo vệ của cơ thể trước tác nhân gây bệnh. Ra mồ hôi đêm trong bệnh lao gần đây còn được các giả thiết cho rằng đó là hậu quả của quá trình đáp ứng miễn dịch, gây rối loạn sinh lý trùng với nhịp sinh học của cơ thể [18]. Ngoài các triệu chứng trên, các triệu chứng toàn thân khác có thể gặp ở bệnh nhân lao phổi như: Mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, các dấu hiệu của nhiễm trùng, nhiễm độc mạn tính trong lao [19]. * Triệu chứng cơ năng ­ Ho khạc đờm: Ho khạc đờm là triệu chứng cơ năng thường gặp nhất trong lao phổi, khoảng 90% số bệnh nhân lao phổi có ho khạc đờm bã đậu.

Bệnh nhân ho khạc trên 2 tuần kèm theo có sốt về chiều, dùng kháng sinh không đỡ cần nghĩ tới lao phổi. ­ Ho ra máu: Trong lao phổi, ho ra máu là triệu chứng thường gặp (23 ­ 60%) và cũng thường là lý do khiến bệnh nhân phải nhập viện. Ho ra máu với 8 số lượng lớn thường gặp ở các bệnh nhân lao phổi có hang. Ở lao phổi mới, ho ra máu là biểu hiện tình trạng bệnh đang tiến triển.

Khi ho ra máu có “đuôi khái huyết” là ho ra máu ít dần, màu sẫm dần và tím, đó là do máu đông còn lại trong hệ thống phế quản được bài xuất dần ra ngoài. Đau ngực, khó thở là những triệu chứng ít ý nghĩa định hướng chẩn đoán trong lao [20], [21], [22]. * Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể gặp khoảng 30­50% số trường hợp, phát hiện rõ ở giai đoạn toàn phát, hay thấy ở các bệnh nhân có tổn thương rộng, cấp tính. Ở những bệnh nhân mắc bệnh đã lâu, khi có tổn thương xơ hang và co kéo gây biến dạng lồng ngực có thể nhìn thấy lồng ngực bên tổn thương lép hơn, các khoang liên sườn hẹp lại.

Khám có thể thấy hội chứng đông đặc phổi, hội chứng hang khu trú ở vùng đỉnh hoặc dưới đòn, liên sống bả. Hội chứng 3 giảm khi lao phổi có kèm theo tràn dịch màng phổi [13], [23]. Cận lâm sàng lao phổi AFB (­) * Xquang phổi chuẩn Chụp Xquang phổi chuẩn là biện pháp đơn giản, nhanh để định hướng chẩn đoán lao phổi. Nhìn chung ở lao phổi AFB (+), hay (­) đặc điểm hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi chuẩn cũng không có sự khác biệt đáng kể.

Tuy nhiên theo một số tác giả, tỷ lệ AFB (+) hay (­) có liên quan tới sự có phá hủy hang ở nhu mô, 1cm2 vách hang lao có tới 1014 vi khuẩn lao [4]. Tổn thương của lao phổi nói chung trên Xquang phổi chuẩn thường có những đặc điểm như sau: 9 + Vị trí tổn thương: Hay gặp tổn thương ở vùng cao của phổi (thùy trên, các phân thùy đỉnh) và các phân thùy ở phía sau (phân thùy 2, 6). + Tính chất tổn thương ­ Đa dạng tổn thương ở một vùng: Tổn thương thâm nhiễm, hang, xơ, vôi xen kẽ nhau. ­ Hay có phá hủy: Tạo hang ­ Tổn thương xu hướng tiến triển mạn tính: Tổn thương xơ, co kéo các thành phần lân cận (Khí­phế quản, rốn phổi, rãnh liên thùy, vòm hoành, tim và trung thất v.

­ Tổn thương ở nhiều nơi: Thể hiện tính chất lan tràn. Lan tràn đường máu và bạch huyết (Tổn thương đối xứng 2 phổi), lan tràn theo đường phế quản hoặc tiếp cận (Tổn thương không đối xứng).