Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa và phân loại ngạt nước 1. Định nghĩa Ngạt nước đã được các nhà khoa học trên thế giới nghiên cứu từ rất sớm, một số danh pháp liên quan đến ngạt nước thường dùng như: ngạt nước thể ướt (wet-drowning), ngạt nước thể khô (dry-drowning), suýt chết đuối (near-drowning), chết đuối chủ động hay thụ động (active drowning or passive), chết đuối thứ phát (secondary drowning). Ở nước ta, các thuật ngữ thường dùng để chỉ ngạt nước trong dân gian bao gồm đuối nước, chết đuối, chết trôi, chết chìm …cũng đã tồn tại từ lâu [5],[13].
Do có nhiều quan điểm khác nhau về định nghĩa ngạt nước, dẫn đến những khó khăn hay những sai lệch trong việc nhận định đối tượng ngạt nước cũng như thống kê số lượng nạn nhân ngạt nước. Năm 2002, Hội nghị thế giới về ngạt nước đã đưa ra một định nghĩa mới, loại bỏ các định nghĩa không phù hợp trước đó và thống nhất một định nghĩa chung trên toàn thế giới: Ngạt nước là quá trình suy hô hấp khi ngập/chìm trong chất lỏng [6]. Định nghĩa trên đã chỉ ra rằng ngạt nước là một quá trình liên tục bắt đầu khi đường thở của bệnh nhân ngập hoặc chìm trong chất lỏng, thường là nước. Điều đó gây ra một chuỗi các phản xạ và những thay đổi về sinh lý, chủ yếu là do tình trạng thiếu oxy ở tổ chức.
Co thắt thanh quản hoặc hít nước vào phổi là yếu tố gây nên suy hô hấp và cũng là hậu quả của quá trình trên. Định nghĩa ngạt nước được áp dụng đối với mọi nạn nhân khi các lối vào của đường thở bị lấp tắc bởi chất lỏng, loại trừ khi nạn nhân sử dụng bình khí thở [6]. Phân loại ngạt nước Ngạt nước được phân loại theo mục đích, bao gồm chủ ý và không chủ ý. Chủ ý gồm cả án mạng và tự tử; Không chủ ý chủ yếu do tai nạn.
Tuy nhiên, việc xác định được là chủ ý hay không chủ ý thường gặp nhiều khó khăn; vì vậy, có loại hình thứ ba là ngạt nước chưa xác định. Ngoài ra theo một số tác giả, ngạt nước cũng được chia thành nhiều loại như ngạt nước lạnh, nước ấm, nước ngọt, nước mặn, nước tự nhiên và nhân tạo [7]. Thống kê tình hình ngạt nước 1. Thống kê chung tình hình ngạt nước Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới, hàng năm trên toàn thế giới có khoảng 372.000 người tử vong do ngạt nước, trung bình mỗi giờ có xấp xỉ 42 người tử vong do ngạt nước.
50% số nạn nhân ngạt nước có độ tuổi dưới 25. Tỷ lệ nam giới cao gấp hai lần nữ giới. Hơn 90% các ca tử vong xảy ra ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Ngạt nước là một trong mười nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho lứa tuổi 1 - 24 ở mỗi khu khực trên thế giới [2].
Tại Việt Nam, tỷ lệ tử vong trung bình do tai nạn trong 5 năm (2006 - 2010) là 45,4/100.000 người; đứng đầu là tử vong do tai nạn giao thông; đứng thứ hai là ngạt nước, trong đó trẻ em và vị thành niên dưới 19 tuổi chiếm trên 50% [3],[8]. Các yếu tố liên quan đến ngạt nước 1. Tuổi Trên toàn cầu, tỷ lệ ngạt nước cao nhất ở trẻ em 1 - 4 tuổi, tiếp theo là trẻ 5 - 9 tuổi. Ngạt nước là một trong 5 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho độ tuổi 1 - 14 tại 48/85 quốc gia có báo cáo chuẩn dữ liệu [2].
5 Ở Việt Nam, ngạt nước là nguyên nhân hàng đầu làm 3.503 trẻ dưới 19 tuổi tử vong/năm, chiếm trên 50% số nạn nhân tử vong ngạt nước trên toàn quốc. Ước tính mỗi ngày có 10 trẻ em tử vong do ngạt nước [8]. Giới tính Hầu hết các nghiên cứu trong và ngoài nước đều chỉ ra rằng, tỷ lệ ngạt nước ở nam giới cao gấp hai lần so với nữ giới. Theo WHO, tỷ lệ tử vong trẻ em nam dưới 20 tuổi là 9/100.000 dân, cao gần gấp đôi so với trẻ em nữ 5,2/100.
Tỷ lệ này được thấy trên toàn thế giới, không phân biệt vùng lãnh thổ và quốc gia giàu nghèo. Ở Việt Nam, trong báo cáo của WHO năm 2008, tỷ lệ ngạt nước ở ở độ tuổi dưới 18 ở nam giới cao hơn ở nữ giới (57,3/25,6%) [2]. Địa điểm Ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình, phần lớn các ca tử vong do ngạt nước xảy ra tại các hoạt động ban ngày bao gồm vui chơi, làm việc, tắm rửa, lấy nước, vượt qua các vùng nước để đi đến trường. Trái lại, ở các quốc gia thu nhập cao, phần lớn tử vong do ngạt nước ở trẻ em xảy ra trong các hoạt động vui chơi giải trí [2].
Nước ta có bờ biển dài, có nhiều sông suối, ao hồ và kênh rạch vì vậy số vụ tai nạn lao động sông nước, tai nạn giao thông đường thủy rất phổ biến. Bên cạnh đó thiên tai lũ lụt hàng năm cũng cướp đi sinh mạng của rất nhiều người. Nghiên cứu tình hình ngạt nước tại đồng bằng sông Cửu Long cho thấy ở nông thôn, tỷ lệ trẻ em tử vong là 119,7/100.000, tại các vùng đô thị là 32,2/100. Thời gian Thời gian xảy ra ngạt nước tùy thuộc các nhóm đối tượng và liên quan đến các mùa trong năm, mùa hè nắng nóng nhu cầu thể thao dưới nước tăng 6 cao, ngoài ra thiên tai thảm họa trong mùa mưa bão gây nhiều vụ chìm tàu thuyền.
Nghiên cứu của Phan Thanh Hòa và Phạm Việt Cường ở đồng bằng sông Cửu Long cho thấy hầu hết (87%) ngạt nước xảy ra ở buổi sáng, cao nhất trong các tháng 9, 10 hàng năm vớí tỷ lệ 33,7% và 28,4%, đó cũng là thời gian bắt đầu mùa lũ lụt ở khu vực này [8]. Các loại hình ngạt nước Báo cáo tại hội nghị thế giới về ngạt nước năm 2014 cho rằng, các hình thái ngạt nước gồm: Tai nạn (56,2%), tự tử (23,8%), án mạng (0,82%), không xác định (16,5%) [2]. - Tai nạn: Chiếm tỷ lệ cao, hay gặp ở trẻ em trong mùa mưa lũ, ngoài ra còn gặp trong tai nạn giao thông đường thủy, tai nạn nghề nghiệp, tai nạn thể thao, giải trí. - Tự tử: Thường gặp ở những người có rối loạn cảm xúc, có người tự tử không có sự chuẩn bị nhưng cũng có người có sự chuẩn bị như buộc thêm vật nặng vào người, tự trói tay chân trước khi nhảy xuống nước; có trường hợp tự tử bằng những cách khác không thành như tự gây thương tích, uống thuốc độc rồi mới chọn cách nhảy xuống nước [9].
- Án mạng: Gặp trong các trường hợp giết người bằng thủ đoạn bất ngờ đẩy nạn nhân xuống nước, đánh đắm thuyền, hoặc gây án mạng bằng cách đánh đập gây thương tích, cho uống thuốc độc nhưng chưa chết rồi đẩy nạn nhân xuống nước, sát hại nạn nhân rồi vứt xác xuống nước; ở các nạn nhân này khi khám nghiệm vừa thấy dấu hiệu ngạt nước, vừa thấy các dấu tích bạo lực [10]. - Ngạt nước không xác định: Một số nạn nhân tử vong do ngạt nước nhưng không xác định được do tai nạn, tự tử hay án mạng [11],[12]. Yếu tố rủi ro - Rượu và thuốc: Hội nghị thế giới về ngạt nước đã khẳng định rượu là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với ngạt nước, hầu hết các báo cáo ghi nhận có 25% đến 50% ngạt nước liên quan đến rượu [13],[14]. - Nghèo đói: trên thế giới có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong do ngạt nước giữa các quốc gia thu nhập cao và các quốc gia có thu nhập thấp [15].
- Thiếu thiết bị an toàn: không có sẵn hoặc không tiếp cận được thiết bị an toàn trong các tàu vận tải đường thủy là các yếu tố nguy cơ bổ sung. - Khí hậu: trên toàn thế giới, có rất nhiều ca tử vong do ngạt nước có liên quan đến khí hậu, biến đổi khí hậu, lũ lụt, sóng thần đại dương [15]. - Tiếp cận điều trị và phục hồi chức năng: một vài nghiên cứu đã chỉ ra phần lớn các sinh mạng được cứu nhờ hành động tức thì của người ngoài cuộc tại hiện trường [15]. - Bệnh tật: động kinh được biết làm tăng nguy cơ tử vong do ngạt nước trong tất cả các nguồn nước, bao gồm bồn tắm, bể bơi, ao hồ và các vùng nước tự nhiên khác [15].
Cơ chế sinh lý bệnh ngạt nước 1. Lịch sử nghiên cứu về ngạt nước Theo nhiều tài liệu nghiên cứu, từ “ngạt nước" được Galen nêu ra lần đầu tiên từ thế kỷ thứ 2 SCN ở Hy lạp - La Mã. Theo quan niệm thời bấy giờ chết ngạt nước là do nước tràn vào dạ dày, ruột [5]. Sau này những thầy thuốc nghiên cứu về vấn đề này thấy rằng: Chết ngạt nước là do nước tràn vào đường thở, tràn vào phổi đưa tới tử vong chứ không phải do nước tràn vào đường tiêu hoá.
Trong tập 3 của cuốn sách có nhan đề là HSI-JUAN-LU (1248) có bàn về cái chết ngạt thở do hít nước, tác giả cũng quan tâm đến nạn nhân bị chết ngạt nước và phân biệt giữa người bị chìm trong nước và người bị giết rồi bị dìm xuống nước. Năm 1601, Fortunaus Fidelis một bác sĩ ở Palermo, trong tác phẩm của mình đã có ý tưởng nêu ra sự khác nhau giữa các 8 thương tổn gây ra trong cơ thể do chết ngạt nước ngẫu nhiên và những thương tổn do bị dìm chết. Brouardel nghiên cứu tình trạng hồng cầu ở tim, mạch máu trong các nạn nhân ngạt nước đã ghi nhận nước tràn vào hệ tuần hoàn làm máu loãng ra, tác giả giải thích là do nước từ các vi quản của phổi đi về tâm thất và từ đó nước theo đường tuần hoàn đi tới các cơ quan nội tạng [4]. Năm 1915, Spilsburry nhà y pháp học người Anh phát hiện ra hiện tượng chết ngạt nước do tổn thương ức chế qua vụ án của Gerge Joseph Smith, vụ án này có ảnh hưởng lớn đến sự phát triển của ngành Y pháp học sau này [4],[16].
Cơ chế sinh lý bệnh ngạt nước. Về sinh lý bệnh ngạt nước, có 4 cơ chế [4]: Hít nước vào phổi, thẩm thấu nước vào máu, rách phế nang và phản xạ thần kinh. Tóm tắt cơ chế sinh lý bệnh ngạt nước 9 1. Hít nước vào phổi Nghiên cứu trên động vật thực nghiệm người ta thấy toàn bộ quá trình ngạt nước diễn ra trong khoảng 3,5 đến 5 phút với 3 giai đoạn, ranh giới không rõ ràng [1],[4],[10]: a) Giai đoạn 1 (khoảng 1,5 phút): Nạn nhân chìm xuống nước, nín thở, dãy dụa, uống nước vào dạ dày, huyết áp giảm, tim đập chậm lại.
