Chương 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm hàm răng sữa và tâm lý điều trị răng miệng trẻ em 1. Đặc điểm hàm răng sữa 1. Đặc điểm sinh lý hàm răng sữa Răng sữa còn có các tên gọi khác là: răng tạm thời, răng tiên phát… Răng sữa có các vai trò chính là: - Ăn nhai - Giữ kích thước dọc của xương hàm - Phát âm - Thẩm mỹ - Giữ chỗ và hướng dẫn răng mọc - Kích thích sự phát triển của xương hàm Khi so sánh với răng vĩnh viễn tương ứng, răng sữa nhỏ hơn ở mọi kích thước.
Chúng có gờ cổ rõ hơn, vùng cổ răng hẹp hơn, màu sáng hơn, và các chân răng mở rộng hơn, thêm vào đó, đường kính ngoài trong của răng hàm sữa nhỏ hơn răng vĩnh viễn. Các răng sữa được khoáng hóa từ tuần thứ 13-16 trong bào thai, trước khi sinh 18-20 tuần tất cả các răng sữa đã được khoáng hóa. Răng sữa bắt đầu xuất hiện từ lúc 6 tháng tuổi (răng cửa giữa hàm dưới), đầy đủ lúc 2,5 tuổi và mất hết vào lúc khoảng 11-12 tuổi khi răng hàm sữa thứ hai rụng hết. Mỗi cung hàm có 5 răng: hai răng cửa, một răng nanh và hai răng hàm, tổng cộng 4 cung hàm có 20 răng [8].
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Cấu trúc mô học của men răng Men răng nói chung (bao gồm men răng sữa và men răng vĩnh viễn) có nguồn gốc biểu mô, tạo ra một lớp bao quanh bên ngoài thân răng, bảo vệ cho thân răng. Là tổ chức cứng nhất của cơ thể, chứa khoảng 95% muối vô cơ [9]. Quan sát dưới kính hiển vi điện tử, trên tiêu bản cắt ngang thân răng thấy những đường chạy song song với nhau và song song với đường viền ngoài của men cũng như song song với đường ranh giới men ngà ở phía trong.
Chúng cách nhau bởi những khoảng cách không đều, đó là đường Rezius. Ở độ phóng đại lớn, có thể quan sát thấy trụ men là đơn vị cơ bản của lớp men, mỗi một răng lớp men có hàng triệu trụ men. Nó là một trụ dài, chạy suốt theo chiều dài của men răng và nói chung là vuông góc với ranh giới ngoài và trong của lớp men. Cắt ngang trụ men chúng ta thấy tiết diện của nó rất thay đổi và có thể là hình lăng trụ hay hình bầu dục [10].
Theo Koenigswald (2000) và Goin (2007): Cấu trúc men răng gồm các lớp men sắp xếp theo lớp riêng biệt với những đường ranh giới rõ ràng. Trong từng lớp men, các trụ men có sự tương đồng về hình thái học, hướng sắp xếp và trật tự. Các loại men khác nhau bao gồm: men răng trung tâm (radial enamel), men răng trung tâm loại biến đổi (modified radial enamel), men răng tiếp tuyến (tagential enamel), dải men Hunter-Schreger dọc (vertical) và ngang (horizontal), men răng bất qui tắc (irregular enamel), men răng 3 chiều (3D enamel). Các nghiên cứu trên người cho thấy men răng vĩnh viễn gồm có men răng trung tâm, men răng có dải và men răng bất qui tắc, sự phân bố của các loại men này thay đổi phụ thuộc vào chức năng nhai và đặc điểm khớp cắn của bộ răng [11],[12].
M và cộng sự (2013): ở răng sữa, men dạng dải Hunter schreger chiếm khoảng 238,84 µm của bề dày men răng lớp trong và men răng trung tâm được phát hiện ở lớp ngoài. Hình ảnh trên ESEM x352 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 chỉ ra men răng dạng Hunter Schreger chiếm 444,51 µm của men răng lớp trong và men răng trung tâm được thấy ở lớp ngoài. Ở men răng trung tâm (radial enamel) trục dọc của các trụ men song song với nhau, bắt đầu từ ranh giới men ngà chạy hướng ra bề mặt thân răng, trong khi men răng dạng Hunter schreger có các dải trụ men bắt chéo nhau. Trụ men của các dải Hunter schreger kế cận nhau cho thấy hướng di chuyển đối ngược nhau (để tạo các điểm bắt chéo) [13] Hình 1.
Hình ảnh hiển vi điện tử của men răng vùng rìa cắn [13] 1. Đặc điểm bệnh lý hàm răng sữa - Sâu răng: sâu răng sữa giai đoạn sớm và giai đoạn muộn. - Bệnh vùng quanh răng: bao gồm nhóm các bệnh ảnh hưởng đến cấu trúc nâng đỡ của răng: lợi tự do, lợi bám dính, dây chằng quanh răng, cement và xương ổ răng. Các bệnh vùng quanh răng được chia làm 2 nhóm bệnh chính: viêm lợi và viêm quanh răng + Viêm lợi: viêm lợi cấp, viêm lợi mạn, phì đại lợi do dùng thuốc, viêm lợi do sang chấn.
+ Viêm quanh răng mạn tính ít gặp ở trẻ em, nếu có gặp các tổn thương phá hủy quanh răng ở trẻ em thường liên quan đến một vài sai lệch về đáp ứng của vật chủ như hội chứng Down, bệnh đái tháo đường ở người trẻ. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 - Một số bệnh tủy răng sữa: Chẩn đoán bệnh lý tủy răng sữa rất phức tạp do nhiều yếu tố khách quan và chủ quan khác nhau. Để chẩn đoán xác định cần phải có sự đối chiếu chặt chẽ giữa lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán tình trạng bệnh lý, giai đoạn sinh lý của răng, tình trạng mầm răng bên dưới. + Viêm tủy + Hoại tử tủy không có bệnh quanh chóp: đây là bệnh lý hay gặp nhất trong bệnh lý tủy răng trẻ em + Hoại tử tủy có biến chứng vùng quanh chóp + Hội chứng vách + Hội chứng chẽ răng Tóm lại: đặc điểm sinh lý răng miệng nổi bật của trẻ em là quá trình phát triển qua từng giai đoạn, từng độ tuổi khác nhau thấy ở tất cả các vùng răng, miệng – hàm mặt.
Các bệnh lý răng miệng đặc trưng ở trẻ em có liên quan chặt chẽ với chế độ ăn uống, hướng dẫn vệ sinh răng miệng và phương pháp dự phòng răng miệng. Trong phạm vi nghiên cứu, chúng tôi xin phân tích sâu hơn về bệnh sâu răng, các yếu tố liên quan và dự phòng bệnh sâu răng sữa sớm ở trẻ em [8]. Đặc điểm tâm lý điều trị răng miệng trẻ em Sự khác nhau cơ bản giữa điều trị cho trẻ em và điều trị cho người lớn là ở mối quan hệ trong quá trình điều trị. Nếu như điều trị cho người lớn, mối quan hệ giữa nha sỹ và bệnh nhân là một đối một, thì mối quan hệ này ở điều trị cho trẻ em là một người với nhiều người.
Do vậy mà trong quá trình điều trị nha sỹ không chỉ tập trung vào một mình trẻ mà cũng cần phải có liên hệ với bố mẹ của trẻ. Điều này được minh họa bằng tam giác điều trị trong răng trẻ em của Wright. Trẻ được đặt ở đỉnh của tam giác và là tâm điểm chý ý của cả nha sỹ và bố mẹ trẻ. Có mối tương tác giữa cả ba đối tượng, gần đây yếu tố LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 xã hội cũng được đưa vào sơ đồ.
Các tác động của môi trường xung quanh đến trẻ cũng cần được xem xét khi lên chọn phương thức điều trị. - Trẻ có những sợ hãi vô cớ. - Trẻ không biết giải thích. - Cách kiểm soát hành vi đối với trẻ có độ tuổi và hiểu biết khác nhau cần được thay đổi khác nhau.
- Trẻ có sự tập trung trong thời gian ngắn. Do đó, thời gian cho một buổi điều trị tuyệt đối không nên kéo dài quá 20 – 30 phút. - Thời điểm cho các buổi thăm khám nên vào buổi sáng hoặc tránh giờ nghỉ của trẻ. - Bệnh nhân người lớn thường đến điều trị theo nhu cầu của chính bản thân mình trong khi trẻ phải đi khám nha sỹ theo mong muốn của bố mẹ [14].
Bệnh sâu răng 1. Định nghĩa sâu răng và sâu răng sớm 1. Định nghĩa sâu răng Tại hội nghị quốc tế về sâu răng lần thứ 50 năm 2003, các tác giả đều thống nhất: sâu răng là một bệnh nhiễm khuẩn tổ chức canxi hóa, được đặc trưng bởi sự hủy khoáng của thành phần vô cơ và sự phá hủy thành phần hữu cơ của mô cứng. Tổn thương là quá trình phức tạp bao gồm các phản ứng hóa lý liên quan đến sự di chuyển các ion bề mặt giữa răng và môi trường miệng đồng thời là quá trình sinh học giữa các vi khuẩn có trong mảng bám với cơ chế bảo vệ của vật chủ.
Quá trình này diễn tiến liên tục, nhưng giai đoạn sớm có thể hoàn nguyên và giai đoạn muộn không thể hoàn nguyên [15],[16]. Sâu răng sớm ở trẻ em Theo định nghĩa của Viện Hàn lâm Nha khoa trẻ em Hoa Kỳ (AAPD), sâu răng sớm ở trẻ em là tình trạng xuất hiện một hoặc nhiều tổn thương sâu (có thể đã hình thành lỗ sâu hoặc chưa), mất răng (do sâu răng), các LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 mặt răng sâu đã được trám trên bất kỳ răng sữa nào ở trẻ 71 tháng tuổi hoặc nhỏ hơn [8]. Bệnh căn sâu răng Sâu răng là bệnh do nhiều yếu tố gây nên. Về cơ chế bệnh sinh, trong sơ đồ Keyes (1960), đã được Fejerskov và Manji bổ sung năm 1990 cho thấy mối liên quan giữa yếu tố bệnh căn – lớp lắng vi khuẩn và các yếu tố sinh học quan trọng ảnh hưởng tới sự hình thành sang thương bề mặt răng, ngoài ra còn có ảnh hưởng của các yếu tố thuộc về hành vi và kinh tế - xã hội [17],[18].
Cơ chế bệnh sinh sâu răng Nguồn: Fejerskov và Manji [18] 1. Sinh lý bệnh quá trình sâu răng Sinh lý bệnh quá trình sâu răng là sự mất cân bằng giữa 2 quá trình huỷ khoáng và tái khoáng. Khi đó các yếu tố gây mất ổn định mạnh hơn các yếu tố bảo vệ cho mô răng [19],[20]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 - Sự huỷ khoáng (Demineralization) Sự chuyển muối khoáng quá nhiều từ men ra dịch miệng trong thời gian dài sẽ gây tổn thương tổ chức cứng của răng.
Trên lâm sàng và thực nghiệm đã chứng minh rằng ở giai đoạn này, khi các matrix protein chưa bị huỷ thì thương tổn có khả năng hồi phục nếu muối khoáng từ dịch miệng và cơ thể lắng đọng trở lại. Khi các matrix protein đã bị huỷ thì sâu răng không thể hồi phục được. Các thành phần tinh thể men răng có khả năng đề kháng lại mức giảm pH khác nhau: ở mức pH <5,5, Cacbonat, Hydroxyapatite [Ca10(PO4)6(OH)2] cùng CaF2 và các muối kim loại khác bị hòa tan, Fluorapatite bền vững hơn chỉ tan khi pH giảm tới mức <4,5. Do sự mất khoáng không đồng đều này khung protein và tinh thể Fluorapatit bền vững hơn còn lại chưa bị tan trở thành khung đỡ cho sự tái khoáng trở lại.