CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tiền đái tháo đường 1. Định nghĩa Tiền đái tháo đường là tình trạng nồng độ glucose máu tăng cao hơn mức bình thường nhưng chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán là ĐTĐ. Theo khuyến cáo mới nhất của ADA 2019, tiền ĐTĐ được định nghĩa là tình trạng rối loạn glucose máu lúc đói và/hoặc rối loạn dung nạp glucose và/hoặc HbA1c từ 5,7-6,4% [5].
Dịch tễ học Tỉ lệ mắc tiền ĐTĐ thay đổi tuỳ thuộc vào tiêu chuẩn được sử dụng để chẩn đoán và các chủng tộc người khác nhau. Trong một nghiên cứu thuần tập trên 1547 người Mỹ trưởng thành, tần suất mắc tiền ĐTĐ tăng từ 19,8% lên 34,6% khi tiêu chuẩn nồng độ glucose máu đói giảm từ 110mg/dl xuống còn 100mg/dl [6]. Một nghiên cứu khác trên người da trắng và Đông Nam Á cho thấy tần suất mắc rối loạn glucose máu lúc đói khoảng 36% theo tiêu chuẩn của WHO (1999) và khoảng 53,1% theo tiêu chuẩn của ADA (2003). Đồng thời, tần suất mắc rối loạn dung nạp glucose khoảng 45,5% theo tiêu chuẩn của WHO (1999) giảm xuống còn 23,8% theo tiêu chuẩn của ADA (2003) [7].
Theo số liệu thống kê của Tổ chức đái tháo đường Thế giới (IDF) năm 2017, trên Thế giới có 352,1 triệu người tuổi từ 20 - 79 mắc rối loạn dung nạp glucose, chiếm 7,3% dân số, trong đó 72,3% số người mắc sống ở các nước có thu nhập trung bình và thấp. Theo dự đoán, đến năm 2045, số người mắc rối loạn dung nạp glucose sẽ tăng lên 587 triệu người, chiếm 8,3% dân số Thế giới [8]. Số người mắc rối loạn dung nạp glucose theo nhóm tuổi năm 2017 và dự báo năm 2045 (Nguồn: Diabetes Atlas: International Diabetes Federation 8th edition (2017)) [8] Không có sự khác biệt về tần suất mắc rối loạn dung nạp glucose giữa nam và nữ. Tại Việt nam, theo số liệu điều tra của tác giả Phạm Ngọc Minh (2016), tỉ lệ tiền ĐTĐ ở nhóm tuổi 30 - 69 tại miền Bắc Việt Nam trong giai đoạn 2011 - 2013 là 13,5%, con số này dự đoán sẽ tăng lên 15,7% vào năm 2035 [9].
Tiêu chuẩn chẩn đoán: Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức y tế Thế giới (WHO 1999) [10], đối tượng được chẩn đoán là tiền ĐTĐ khi thoả mãn ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: + 6,1 mmol/l ≤ nồng độ glucose máu lúc đói < 7 mmol/l + 7,8 mmol/l ≤ nồng độ glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose < 11,1 mmol/l Ngoài tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO 1999, hiện nay trên Thế giới có một số tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ cũng được áp dụng như: 5 - Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA 2019): [11] + 5,6 mmol/l ≤ nồng độ glucose máu lúc đói ≤ 6,9 mmol/l + 7,8 mmol/l ≤ nồng độ glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≤ 11 mmol/l + 5,7% ≤ HbA1c ≤ 6,4% - Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ của NICE 2012: [12] + 6,1 mmol/l ≤ nồng độ glucose máu lúc đói ≤ 6,9 mmol/l + 7,8 mmol/l ≤ nồng độ glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≤ 11 mmol/l + 6,0% ≤ HbA1c ≤ 6,4% 1. Tiền đái tháo đường và nguy cơ biến cố tim mạch: Các biến cố mạch máu lớn ở các đối tượng tiền ĐTĐ bao gồm: biến cố tim mạch, tai biến mạch não và bệnh mạch máu ngoại biên. Các biến cố này đã xuất hiện ở nhiều đối tượng ĐTĐ typ 2 ngay từ khi mới phát hiện, tuy nhiên khởi phát cũng như tiến triển thầm lặng của các biến cố đã xuất hiện ngay từ giai đoạn tiền ĐTĐ, vì thực tế cho thấy các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền thống như rối loạn lipid máu, béo phì và THA xuất hiện khá nhiều ở các đối tượng mắc tiền ĐTĐ [13], [14]. Các yếu tố này góp phần gây rối loạn đáp ứng giãn mạch phụ thuộc nội mạc, rối loạn chức năng cơ trơn thành mạch, tăng độ xơ cứng động mạch và cuối cùng là vữa xơ động mạch.
Kết quả nghiên cứu MESA (multi-ethnic study of atherosclerosis) mới đây cho thấy những đối tượng mắc rối loạn glucose máu đói có tần suất mắc nhồi máu cơ tim thầm lặng cao hơn so với người không có rối loạn glucose máu đói (3,5% & 1,4%) [15]. Nghiên cứu J-ECOH của Huanhuan. Riêng đối với những người mới mắc tiền ĐTĐ 1 năm trước khi kết thúc nghiên cứu thì chỉ số OR là 1,72 (1,12 - 2,64) so với người bình thường sau khi điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như BMI, hút thuốc lá, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, và OR là 2,13 (1,32 - 3,43) nếu chưa điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Như vậy, nguy cơ xuất hiện bệnh tim mạch ở những người mắc tiền ĐTĐ cao gấp 2,6 lần so với người bình thường, do đó việc chẩn đoán và điều trị sớm ở các đối tượng tiền ĐTĐ là rất quan trọng trong dự phòng biến cố tim mạch tương lai [16].
Hiện nay, rất khó để phân biệt liệu tình trạng tiền ĐTĐ là nguyên nhân trực tiếp của biến cố tim mạch hay chỉ góp phần như một yếu tố nguy cơ bởi có mối liên quan mật thiết giữa tình trạng tiền ĐTĐ với các yếu tố nguy cơ tim mạch. Nghiên cứu của Bamberg F (2016) cho thấy mức độ các yếu tố nguy cơ như béo phì, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp tăng dần từ giai đoạn bình thường đến tiền ĐTĐ và cuối cùng là giai đoạn ĐTĐ. Và qua phân tích đa biến, tác giả cũng quan sát thấy có sự thay đổi của hệ tim mạch (mảng xơ vữa, các thông số chức năng tim) cũng như những thay đổi về chuyển hoá (gan thoái hoá mỡ và nhiễm mỡ tạng) tăng lên ở những đối tượng mắc tiền ĐTĐ. Kết quả này củng cố quan điểm tiền ĐTĐ có mối liên quan trực tiếp với các biến cố mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, do đó chúng ta phải lưu tâm hơn đến giai đoạn sớm này để có biện pháp điều trị phòng ngừa kịp thời [17].
Một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở đối tượng tiền đái tháo đường - Tuổi và giới Tần suất mắc tiền ĐTĐ ở nam cao hơn nữ. Tuy nhiên, nghiên cứu của S. Haffner cho thấy các đối tượng nữ giới mắc tiền ĐTĐ có nguy cơ tim mạch cao hơn so với nam giới nguyên nhân có thể do tỉ lệ nữ giới béo phì cao hơn kèm theo đó là tình trạng kháng insulin ở nữ giới cũng cao hơn nam giới [18]. 7 Tỉ lệ mắc tiền ĐTĐ tăng dần theo tuổi, nguyên nhân của tình trạng này là do khi tuổi càng cao thì chức năng tế bào beta càng suy giảm và càng có xu hướng kháng insulin nhiều hơn.
Thêm vào đó, khi tuổi càng cao, con người càng có xu hướng giảm hoạt động thể lực kết hợp với cân nặng tăng lên càng làm tăng nguy cơ mắc tiền ĐTĐ. Nghiên cứu của Kivity Shaye, MD cho thấy các đối tượng rối loạn glucose máu lúc đói trên 50 tuổi có nguy cơ mắc biến cố tim mạch cao hơn so với nhóm dưới 50 tuổi [19] - Hút thuốc lá Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy hút thuốc lá có thể gây tổn thương hoạt động của insulin do làm giảm thu nhận glucose ở mô ngoại vi, gây tình trạng đề kháng insulin. Thêm vào đó, hút thuốc lá cũng có liên quan với tình trạng viêm mạn tính, là yếu tố dự báo sự tiến triển thành ĐTĐ type 2 ở các đối tượng tiền ĐTĐ. Hút thuốc lá có thể gây xơ vữa động mạch trên lâm sàng, biểu hiện các mức độ khác nhau gồm đau thắt ngực ổn định, hội chứng mạch vành cấp, đột quỵ.
Việc ngừng hút thuốc lá sau 2-4 năm có thể làm giảm nguy cơ tương đối của đột quỵ 27%, và sau 10 - 14 năm, nguy cơ mắc các biến cố đột quỵ, mạch vành và các bệnh tim mạch giảm đi 52% [20]. - Tăng huyết áp THA từ lâu đã được coi là một yếu tố nguy cơ biến cố tim mạch. THA thường đi kèm với những người có rối loạn chuyển hoá glucose (tiền ĐTĐ, ĐTĐ). Nghiên cứu gần đây của Demetrial Hubbard cho thấy các đối tượng tiền ĐTĐ kèm THA có nguy cơ biến cố tim mạch cao hơn hẳn so với các đối tượng không có THA và bất luận hiện tại tình trạng chuyển hoá glucose ở mức nào thì THA đều làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân [21].
Một nghiên cứu khác của Bress AP cũng cho thấy các đối tượng tiền ĐTĐ có HATT đạt mục tiêu 120mmHg có nguy cơ mắc bệnh tim mạch thấp hơn so với các đối tượng tiền ĐTĐ có HATT 140mmHg [22]. Đã có nhiều bằng chứng cho thấy việc phòng ngừa, điều trị tốt tình trạng THA như giảm cân ở những người béo phì, tăng cường hoạt động thể lực, ăn giảm 8 mặn, dùng thuốc hạ huyết áp có hiệu quả trong giảm nguy cơ biến cố tim mạch và tử vong ở các đối tượng tiền ĐTĐ kèm THA. - Rối loạn lipid máu Các đối tượng tiền ĐTĐ có tình trạng tăng nồng độ cholesterol toàn phần, LDL-Cholesterol, Triglyceride, VLDL-Cholesterol, tỉ lệ Triglyceride/ HDL-Cholesterol và LDL/HDL-Cholesterol, trong khi đó nồng độ HDL- Choleterol giảm hơn so với người bình thường. Nghiên cứu của Hirday Pal Singh Bhinder cho thấy các đối tượng tiền ĐTĐ có nồng độ Cholesterol toàn phần tăng, LDL-Cholesterol tăng, HDL-Cholesterol giảm, Triglyceride tăng có độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh giảm hơn so với nhóm không RLCH glucose và có mối tương quan giữa nồng độ triglyceride với độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh (p < 0,05) [23].
- Béo phì Tiền ĐTĐ có mối liên quan chặt chẽ với béo bụng. Béo bụng làm gia tăng tình trạng đề kháng insulin, đặc trưng bởi khiếm khuyết đáp ứng với insulin, dẫn đến giảm thu nhận và sử dụng glucose ở mô ngoại vi. Béo phì thường có liên quan với tình trạng viêm mạn tính do tăng nồng độ các dấu ấn tiền viêm như yếu tố hoại tử u alpha (TNF-alpha), interleukin-6 (IL-6), interleukin-8 (IL-8) và hs-CRP. Thêm vào đó, những người béo phì kèm với tiền ĐTĐ thường kéo theo các rối loạn khác như rối loạn lipid máu càng làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch [24].
Nghiên cứu của Dilek Arpaci đánh giá độ dày lớp mỡ ngoại tâm mạc - được chứng minh là có liên quan với các yếu tố nguy cơ tim mạch và là công cụ để sàng lọc các yếu tố nguy cơ tim mạch ở những đối tượng không có triệu chứng - ở các đối tượng tiền ĐTĐ cho thấy có mối tương quan thuận giữa độ dày lớp mỡ ngoại tâm mạc với vòng vụng và BMI (r = 0,416 và r = 0,425; p < 0,001) [25].