Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ kinh tế với đề tài "Đổi mới cơ chế quản lý tài chính các bệnh viện công ở Việt Nam", chuyên ngành Tài chính - Ngân hàng (mã số 62.01), được nghiên cứu sinh Phạm Thị Thanh Hương thực hiện tại Học viện Tài chính dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Phạm Ngọc Dũng và PGS.TS. Hoàng Thị Thúy Nguyệt, bảo vệ năm 2017.

Tính cấp thiết của đề tài xuất phát từ vai trò của hệ thống bệnh viện công trong công tác chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân. Trong giai đoạn chuyển đổi kinh tế, các bệnh viện công tại Việt Nam từng bước đa dạng hóa nguồn thu, đầu tư nâng cấp cơ sở vật chất, tăng thu nhập cho người lao động và bù đắp một phần chi thường xuyên. Tuy nhiên, công tác quản lý tài chính bệnh viện công bộc lộ nhiều hạn chế kéo dài: nguồn thu ngoài ngân sách còn hạn hẹp về quy mô và lĩnh vực; công tác quản lý các khoản chi chưa đạt hiệu quả cao; tình trạng lãng phí và thất thoát trong quản lý thu chi còn tồn tại; các tác động không mong muốn từ kinh tế thị trường nảy sinh trong khi hướng phát triển chưa được kiểm soát chặt chẽ. Bối cảnh hội nhập quốc tế đặt ra sức ép cải cách đối với hệ thống bệnh viện công, đòi hỏi cơ chế quản lý tài chính phải đổi mới để tạo đòn bẩy phát triển hoạt động chuyên môn y tế.

Khoảng trống nghiên cứu được xác định: các công trình trong nước trước đây chủ yếu tiếp cận một vài khía cạnh đơn lẻ của tài chính y tế (như quản lý chi ngân sách nhà nước, quản lý nguồn tài chính tại cơ sở khám chữa bệnh địa phương, hoặc chính sách chung cho toàn bộ khu vực sự nghiệp công). Chưa có công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống và toàn diện các cơ chế quản lý tài chính cấu thành cũng như tác động tương hỗ của chúng đối với hoạt động của các bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế dưới góc nhìn của cơ quan xây dựng chính sách.

Mục tiêu nghiên cứu tổng quát của luận án là đề xuất hệ thống giải pháp đổi mới cơ chế quản lý tài chính tại các bệnh viện công ở Việt Nam. Luận án xác định 3 nhiệm vụ nghiên cứu:

  1. Hệ thống hóa những vấn đề cơ sở lý luận liên quan đến đổi mới cơ chế quản lý tài chính đối với các bệnh viện công.
  2. Phân tích thực trạng cơ chế quản lý tài chính tại các bệnh viện công nhằm chỉ rõ kết quả đạt được, bất cập và nguyên nhân thông qua dữ liệu thứ cấp và khảo sát thực tế tại các bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế.
  3. Xây dựng hệ thống giải pháp nhằm đổi mới cơ chế quản lý tài chính tại các bệnh viện công giai đoạn 2016 - 2020.

Luận án đặt ra 7 câu hỏi nghiên cứu cụ thể:

  1. Xác định những tồn tại và bất cập của cơ chế phân bổ ngân sách y tế, cơ chế thanh toán bảo hiểm y tế, cơ chế thanh toán trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ y tế và cơ chế tự chủ?
  2. Đổi mới những cơ chế này như thế nào? Đổi mới là thay thế hoàn toàn hay là những thay đổi mang tính kế thừa?
  3. Cơ chế phân bổ ngân sách theo hướng hỗ trợ trực tiếp cho các đối tượng thụ hưởng và căn cứ trên nhiệm vụ đặt hàng mang lại những kết quả gì?
  4. Có cần thiết phải kết hợp các phương thức thanh toán bảo hiểm y tế?
  5. Nên đẩy mạnh cơ chế tự chủ tài chính đối với các bệnh viện và có nên thực hiện quản lý tài chính bệnh viện công theo mô hình doanh nghiệp?
  6. Xây dựng giá dịch vụ y tế nên theo hướng tính đúng, tính đủ các chi phí cấu thành?
  7. Yêu cầu về sự minh bạch đối với cơ chế thanh toán trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ y tế tại các bệnh viện công được thực hiện ra sao?

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Cơ chế quản lý tài chính bệnh viện công và thực tiễn thực hiện cơ chế quản lý tài chính tại các bệnh viện công dưới góc nhìn của người xây dựng chính sách.
  • Phạm vi nội dung: Tập trung vào 4 cơ chế quản lý tài chính trọng yếu: cơ chế phân bổ ngân sách y tế cho bệnh viện công (không nghiên cứu phân bổ chi đầu tư xây dựng cơ bản); cơ chế thanh toán bảo hiểm y tế; cơ chế thanh toán trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ y tế; cơ chế tự chủ tài chính bệnh viện công. Luận án không đi sâu vào cơ chế quản lý tài sản, chi đầu tư xây dựng cơ bản và cơ chế thanh tra, kiểm tra tài chính chuyên biệt.
  • Phạm vi không gian: Khảo sát thực tế tại 40 bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế (tuyến Trung ương).
  • Phạm vi thời gian: Phân tích số liệu thứ cấp giai đoạn 2006 – 2015; định hướng giải pháp giai đoạn 2016 – 2020.
  • Khách thể nghiên cứu: Bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế; cán bộ quản lý và chuyên viên phòng tài chính kế toán, kế hoạch, bảo hiểm y tế tại các bệnh viện; cán bộ quản lý nhà nước làm công tác tài chính y tế tại Bộ Y tế và Bộ Tài chính.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tác giả hệ thống hóa các công trình nghiên cứu liên quan theo hai nhóm trong nước và ngoài nước:

Các công trình nghiên cứu trong nước:

  • Hoàng Thị Thúy Nguyệt (2006), Luận án Tiến sĩ kinh tế "Các giải pháp tài chính thúc đẩy sự nghiệp y tế ở Việt Nam", Học viện Tài chính: Phân tích vai trò của các công cụ tài chính nhà nước (chi ngân sách, viện phí, bảo hiểm y tế) từ năm 1990 đến 2004, định mức phân bổ ngân sách giai đoạn 1997 - 2003 và sau 2004, rào cản tiếp cận dịch vụ y tế của người nghèo. Công trình tiếp cận phạm vi toàn bộ sự nghiệp y tế, trong khi luận án của tác giả đi sâu vào cơ chế quản lý tài chính của bệnh viện công.
  • Đỗ Thị Thu Trang (2010), Luận án Tiến sĩ kinh tế "Giải pháp quản lý sử dụng các nguồn tài chính tại các cơ sở khám chữa bệnh công lập do địa phương quản lý ở Việt Nam", Học viện Tài chính: Nghiên cứu thực trạng quản lý ngân sách nhà nước, bảo hiểm y tế và viện phí tại các cơ sở y tế địa phương, đề xuất khuôn khổ chi tiêu trung hạn theo kết quả đầu ra. Luận án của tác giả tập trung vào tuyến bệnh viện Trung ương trực thuộc Bộ Y tế từ góc nhìn xây dựng cơ chế chính sách.
  • Phạm Chí Thanh (2011), Luận án Tiến sĩ kinh tế "Đổi mới chính sách tài chính đối với khu vực sự nghiệp công ở Việt Nam", Trường Đại học Kinh tế Quốc dân: Phân tích quan hệ hình thành và sử dụng quỹ tiền tệ của đơn vị sự nghiệp công lập giai đoạn 1994 đến nay, đề xuất chuyển phí sang giá dịch vụ, hạch toán đủ chi phí và chi ngân sách theo kết quả đầu ra. Phạm vi công trình bao quát toàn bộ khu vực sự nghiệp công, trong khi luận án tập trung vào đặc thù của bệnh viện công.
  • Nguyễn Trường Giang (2003), Luận án Tiến sĩ kinh tế "Đổi mới cơ chế quản lý chi Ngân sách Nhà nước trong lĩnh vực y tế ở Việt Nam trong giai đoạn chuyển sang nền kinh tế thị trường có sự quản lý của Nhà nước", Học viện Tài chính: Làm rõ tính chất hàng hóa công cộng của y tế dự phòng và vai trò của Quỹ bảo hiểm y tế giai đoạn trước năm 2003. Tác giả kế thừa các luận điểm lý thuyết nền tảng để áp dụng vào bối cảnh tài chính y tế giai đoạn mới.
  • Bộ Y tế (2008), Đề án "Đổi mới cơ chế hoạt động và cơ chế tài chính đối với đơn vị sự nghiệp y tế công lập": Đánh giá thực trạng thực hiện Nghị định 43/2006/NĐ-CP, dự báo nhu cầu tài chính y tế và đề xuất lộ trình đổi mới cơ chế phân bổ ngân sách theo khối lượng công việc và kết quả đầu ra.
  • Viện Chiến lược và Chính sách Y tế phối hợp Vụ Kế hoạch - Tài chính, Bộ Y tế (2010), "Báo cáo khảo sát tình hình thực hiện Nghị định 43/2006/NĐ-CP trong hệ thống bệnh viện công lập": Khảo sát thực tế tại 18 bệnh viện (7 bệnh viện Trung ương, 5 bệnh viện tỉnh, 6 bệnh viện huyện), chỉ ra mặt tích cực về tăng thu nhập, huy động vốn xã hội hóa, đồng thời nêu rõ nguy cơ lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, mất cân đối nhân lực giữa các tuyến.
  • Bộ Y tế và Ngân hàng Thế giới (2011), Sách tham khảo "Phân tích việc thực hiện chính sách tự chủ BV trên thế giới và thực tiễn ở Việt Nam": Đúc kết kinh nghiệm quốc tế về cải cách bệnh viện giai đoạn 1990 - 2009 và đánh giá khảo sát 18 bệnh viện công ở Việt Nam, tuy nhiên giải pháp đưa ra mang tính bao quát, chưa gắn kết sâu với đặc thù phân tuyến kỹ thuật.
  • Lê Mai Liên chủ nhiệm (2015), Đề tài "Khả năng chuyển đổi cơ sở y tế công lập sang mô hình doanh nghiệp", Viện Chiến lược và Chính sách tài chính - Bộ Tài chính: Khảo sát kinh nghiệm chuyển đổi bệnh viện sang mô hình doanh nghiệp tại Singapore, Lebanon, New Zealand và phân tích Nghị định 85/2013/NĐ-CP, chưa phân tích đầy đủ các điều kiện thực thi cụ thể tại Việt Nam.

Các công trình nghiên cứu ngoài nước:

  • Mary Courtney và David Briggs, "Health care - Financial Management": Khái quát cấu trúc tài chính y tế của Úc và quốc tế, cơ chế phân bổ kinh phí thông qua Các thỏa thuận dịch vụ chăm sóc sức khỏe Úc 5 năm (AHCAs) giữa chính phủ liên bang và các bang, nhấn mạnh nguyên tắc cung cấp dịch vụ bệnh viện công miễn phí dựa trên nhu cầu khám bệnh thay vì khả năng chi trả.
  • Benedict Clements, David Coady và Sanjeev Gupta, "The Economics of Public Health Care Reform in Advanced and Emerging Economies": Phân tích kinh tế học cải cách y tế công tại các nền kinh tế phát triển và mới nổi, thách thức kiểm soát chi tiêu y tế công trong dài hạn trước áp lực già hóa dân số và công nghệ y khoa.
  • Richard B. Saltman, Antonio Durán và Hans F.W Dubois, "Governing Public Hospital – Reform strategies and the movement towards institutional autonomy": Nghiên cứu mô hình quản trị tại 8 hệ thống y tế thuộc 7 quốc gia châu Âu (Cộng hòa Séc, Anh, Estonia, Hà Lan, Na Uy, Bồ Đào Nha, Tây Ban Nha) và Israel; phân tích trào lưu "Quản lý công mới" (New Public Management - NPM) với việc thành lập ban giám sát độc lập, thuê giám đốc điều hành (CEO) chuyên nghiệp nhằm tách bạch quản lý chuyên môn và quản trị vận hành.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án giải quyết: Luận án tập trung hệ thống hóa cơ sở lý luận và đánh giá thực tiễn vận hành đồng thời 4 cơ chế quản lý tài chính trọng yếu tại 40 bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế trong giai đoạn 2006 - 2015, từ đó xây dựng hệ thống giải pháp đồng bộ cho giai đoạn 2016 - 2020.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên các nền tảng lý thuyết và khái niệm kinh tế - quản trị:

  • Khái niệm bệnh viện công: Đơn vị sự nghiệp công lập do cơ quan nhà nước có thẩm quyền thành lập, cung cấp dịch vụ y tế cho xã hội, hoạt động chuyên môn theo quy định và chịu sự quản lý, kiểm soát của Nhà nước; đặt mục tiêu chăm sóc sức khỏe nhân dân lên trên mục tiêu lợi nhuận.
  • Lý thuyết quản lý tài chính: Tiếp cận học thuyết quản trị của Harold Koontz, Henri Fayol, F.W. Taylor và lý thuyết quản lý tài chính của Ezra Solomon (sử dụng thông tin tài chính để phân tích điểm mạnh, điểm yếu, lập kế hoạch sử dụng nguồn vốn và tài sản nhằm tối ưu hóa giá trị hoạt động).
  • Lý thuyết thị trường y tế và hàng hóa y tế: Thị trường dịch vụ y tế là thị trường không hoàn hảo do tính bất cân xứng thông tin giữa thầy thuốc và người bệnh, người tiêu dùng không thể tự quyết định việc sử dụng dịch vụ; dịch vụ y tế mang tính chất hàng hóa công cộng và bán công cộng; chịu sự chi phối của các quy luật thị trường (quy luật cung cầu, quy luật cạnh tranh, quy luật giá trị) nhưng có giới hạn bởi yêu cầu đảm bảo công bằng xã hội.
  • Tiếp cận trào lưu Quản lý công mới (NPM): Chuyển đổi phương thức quản lý từ tập trung, hành chính bao cấp sang giao quyền tự chủ gắn với trách nhiệm giải trình, quản lý theo kết quả đầu ra và kiểm soát chất lượng.
  • Khung mô hình phân tích:
    • Sơ đồ huy động nguồn lực tài chính bệnh viện công (Sơ đồ 1.1): Xác định bệnh viện công là trung tâm cung cấp dịch vụ y tế, nhận nguồn tài chính từ ba chủ thể thanh toán chính gồm Nhà nước (ngân sách nhà nước), Cơ quan bảo hiểm xã hội (thanh toán bảo hiểm y tế), và Người sử dụng dịch vụ (thanh toán trực tiếp viện phí, dịch vụ theo yêu cầu).
    • Khung mô hình hoạt động và quản lý tài chính bệnh viện công (Sơ đồ 1.2): Chu trình chuyển hóa từ Đầu vào (nhân lực, vật lực, tài lực) qua Quá trình tổ chức quản lý sang Đầu ra (dịch vụ y tế đạt 6 tiêu chí chất lượng: An toàn, Hiệu quả, Lấy người bệnh làm trung tâm, Kịp thời, Hiệu suất, Công bằng) nhằm hướng tới mục tiêu Đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân và cân đối tài chính.

Phương pháp nghiên cứu:

  • Phương pháp luận: Chủ nghĩa duy vật biện chứng và duy vật lịch sử.
  • Phương pháp định tính: Thu thập, tổng hợp, phân tích các văn bản chính sách pháp luật, báo cáo tổng kết ngành y tế, báo cáo tài chính của 40 bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế; phương pháp so sánh, lịch sử; tọa đàm khoa học và phỏng vấn sâu. Luận án tiến hành phỏng vấn sâu 15 mẫu được phân chia theo 5 nhóm chủ thể:
Nhóm đối tượng phỏng vấn sâu Số lượng mẫu
Nhóm lãnh đạo quản lý bệnh viện 03 mẫu
Nhóm lãnh đạo phòng tài chính kế toán bệnh viện 05 mẫu
Nhóm chuyên viên quản lý tài chính bệnh viện của Bộ Y tế 03 mẫu
Nhóm chuyên viên quản lý tài chính y tế của Bộ Tài chính 02 mẫu
Nhóm lãnh đạo Vụ Kế hoạch - Tài chính của Bộ Y tế 02 mẫu
Tổng cộng 15 mẫu
  • Phương pháp định lượng: Điều tra xã hội học bằng bảng hỏi khảo sát gửi đến các nhóm đối tượng (cán bộ quản lý bệnh viện, cán bộ tài chính kế toán, chuyên viên quản lý nhà nước). Dữ liệu thu thập từ phiếu điều tra được mã hóa và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS, sử dụng kỹ thuật thống kê mô tả, phân tích tần số và tỷ lệ phần trăm (%).
  • Nguồn tư liệu: Dữ liệu thứ cấp thu thập từ Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Ngân hàng Phát triển Việt Nam và báo cáo tài chính của các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế giai đoạn 2006 - 2015; dữ liệu sơ cấp từ điều tra bảng hỏi và phỏng vấn sâu năm 2015 - 2016.

Nội dung chính theo từng chương

CHƯƠNG 1. LÝ LUẬN CHUNG VỀ CƠ CHẾ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH CÁC BỆNH VIỆN CÔNG

Chương 1 hệ thống hóa các vấn đề lý luận về bệnh viện công và cơ chế quản lý tài chính bệnh viện công:

  • Khái niệm và đặc điểm: Bệnh viện công thuộc sở hữu nhà nước, phân bố theo địa giới hành chính và phân tuyến chuyên môn kỹ thuật; hoạt động vì mục tiêu chăm sóc sức khỏe nhân dân, không vì lợi nhuận; ngân sách nhà nước giữ vai trò đảm bảo nhất định; thực hiện các nhiệm vụ chính trị - xã hội do Nhà nước giao.
  • Nhiệm vụ bệnh viện công: Cung cấp dịch vụ y tế; đào tạo cán bộ y tế; nghiên cứu khoa học; chỉ đạo tuyến dưới; phòng chống dịch bệnh; hợp tác quốc tế; quản lý tài chính đơn vị.
  • Cấu trúc cơ chế quản lý tài chính bệnh viện công gồm hai nhóm: Nhóm cơ chế thu hút nguồn lực (phân bổ ngân sách nhà nước, thanh toán bảo hiểm y tế, thanh toán trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ y tế, tự chủ huy động nguồn lực xã hội hóa) và Nhóm cơ chế sử dụng nguồn lực (chi con người, chi hoạt động chuyên môn, chi mua sắm tài sản, duy tu bảo dưỡng, chi đầu tư phát triển).
  • Các nhân tố tác động: Nhóm nhân tố khách quan (đặc thù dịch vụ y tế, quy luật cung cầu, cạnh tranh, giá trị trong kinh tế thị trường, môi trường kinh tế - xã hội) và Nhóm nhân tố chủ quan (định hướng chính sách tài chính công của Nhà nước, chủ trương xã hội hóa y tế, nhận thức và năng lực của chủ thể xây dựng và tổ chức thực hiện cơ chế).
  • Kinh nghiệm quốc tế: Đúc kết mô hình phân bổ kinh phí theo thỏa thuận AHCAs tại Úc, các giải pháp kiểm soát chi tiêu y tế công tại các nước phát triển và mới nổi, mô hình hội đồng quản trị bệnh viện và cơ chế tự chủ theo tiếp cận NPM tại 7 nước châu Âu và Israel; rút ra bài học cho Việt Nam về tách bạch quản lý nhà nước với cung ứng dịch vụ và đa dạng hóa phương thức thanh toán.

CHƯƠNG 2. THỰC TRẠNG CƠ CHẾ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH CÁC BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM

Chương 2 tập trung phân tích thực trạng quản lý tài chính tại 40 bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế giai đoạn 2006 - 2015:

  • Tổng quan hệ thống: Phân tích quá trình phát triển, cơ cấu tổ chức và mạng lưới 40 bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế - lực lượng giữ vai trò tuyến cuối về chuyên môn kỹ thuật.
  • Thực trạng cơ chế phân bổ ngân sách nhà nước:
    • Ngân sách nhà nước cấp cho chi thường xuyên của các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế có xu hướng giảm dần tỷ trọng trong tổng nguồn tài chính, nhưng vẫn giữ vai trò đối với chi đầu tư phát triển.
    • Phương thức phân bổ chủ yếu dựa trên các yếu tố đầu vào (số lượng giường bệnh theo kế hoạch, chỉ tiêu biên chế và định mức lịch sử chi năm trước). Kết quả điều tra thực tế (phản ánh tại Biểu 2.4, 2.5, 2.6 và Bảng 2.3, 2.4, 2.5) cho thấy phương thức này bộc lộ nhiều bất cập: không tạo động lực nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, không gắn kết giữa chi phí đầu vào với kết quả đầu ra, tạo ra sự bất hợp lý giữa các bệnh viện có quy mô khám chữa bệnh thực tế vượt xa chỉ tiêu giường bệnh kế hoạch.
  • Thực trạng cơ chế thanh toán bảo hiểm y tế:
    • Phương thức thanh toán áp dụng chủ yếu là thanh toán theo phí dịch vụ (fee-for-service). Số liệu từ Bảng 2.6, 2.7, 2.8, 2.9 và Biểu 2.8 đến 2.13 phản ánh: phương thức này dẫn đến nguy cơ lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, gia tăng ngày điều trị nội trú, tăng chi phí thuốc và vật tư y tế.
    • Công tác giám định và thanh quyết toán của cơ quan Bảo hiểm xã hội gặp nhiều vướng mắc: tỷ lệ hồ sơ thanh toán chậm, số tiền bị cơ quan bảo hiểm từ chối thanh toán hoặc yêu cầu giám định lại còn lớn, ảnh hưởng đến dòng tiền hoạt động của bệnh viện (Bảng 2.7, 2.9).
  • Thực trạng cơ chế thanh toán trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ y tế:
    • Chính sách giá dịch vụ y tế chưa tính đúng, tính đủ các chi phí cấu thành (chỉ mới kết cấu chi phí trực tiếp và thuốc, hóa chất; chưa tính đủ tiền lương, chi phí quản lý và khấu hao tài sản cố định), gây khó khăn cho bệnh viện trong việc bù đắp chi phí vận hành (Bảng 2.10, 2.11, 2.12; Biểu 2.14, 2.15).
    • Việc triển khai các hoạt động khám chữa bệnh theo yêu cầu và xã hội hóa liên doanh, liên kết máy móc trang thiết bị y tế (dẫn chứng tại Bệnh viện Nhi Trung ương - Bảng 2.13, 2.14) giúp gia tăng nguồn thu và hiện đại hóa trang thiết bị, nhưng thiếu khung pháp lý đồng bộ về giá và quy chế phân chia lợi nhuận, tiềm ẩn nguy cơ bất bình đẳng trong tiếp cận dịch vụ.
  • Thực trạng cơ chế tự chủ tài chính:
    • Triển khai theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP và Nghị định 85/2013/NĐ-CP, các bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế đã chủ động hơn trong cân đối các mục chi thường xuyên, điều tiết thu nhập tăng thêm cho cán bộ công nhân viên (Biểu 2.18, 2.19).
    • Những khó khăn và tác động không mong muốn (Bảng 2.1, 2.16; Biểu 2.1, 2.20): quyền tự chủ tài chính chưa đi đôi với tự chủ về tổ chức bộ máy và nhân sự; áp lực tự bảo đảm kinh phí thường xuyên thúc đẩy xu hướng tận thu dịch vụ; phân hóa thu nhập giữa các khoa phòng chuyên môn; khó khăn trong tiếp cận nguồn vốn tín dụng đầu tư từ Ngân hàng Phát triển Việt Nam (Bảng 2.15).
Bất cập và vướng mắc chính trong quản lý tài chính BVC Tác động và hệ quả thực tế tại các BVC thuộc Bộ Y tế
Phân bổ NSNN theo đầu vào (giường bệnh kế hoạch, định mức cũ) Không khuyến khích nâng cao chất lượng; không phản ánh khối lượng công việc thực tế
Thanh toán BHYT theo phí dịch vụ (fee-for-service) Nguy cơ lạm dụng kỹ thuật, kê đơn quá mức; chậm thanh quyết toán, phát sinh xuất toán
Giá dịch vụ y tế chưa tính đúng, tính đủ chi phí Không bù đắp chi phí thực tế; hạn chế nguồn lực tái đầu tư và duy tu thiết bị
Tự chủ tài chính chưa đồng bộ với tổ chức, nhân sự Nguy cơ thương mại hóa dịch vụ y tế; chênh lệch thu nhập; khó thu hút nguồn vốn hợp pháp

CHƯƠNG 3. MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM ĐỔI MỚI CƠ CHẾ QUẢN LÝ TÀI CHÍNH TẠI CÁC BỆNH VIỆN CÔNG Ở VIỆT NAM GIAI ĐOẠN 2016-2020

Chương 3 đề xuất định hướng và hệ thống giải pháp đổi mới cơ chế quản lý tài chính bệnh viện công giai đoạn 2016 - 2020:

  • Mục tiêu và quan điểm đổi mới: Đổi mới cơ chế quản lý tài chính bệnh viện công nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, sử dụng hiệu quả và tiết kiệm các nguồn lực tài chính, thực hiện mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân; chuyển đổi cơ chế quản lý từ hành chính bao cấp sang tự chủ gắn với trách nhiệm giải trình và cạnh tranh bình đẳng.
  • Nhóm giải pháp 1: Đổi mới cơ chế phân bổ ngân sách y tế theo hướng chuyển dần việc cấp kinh phí trực tiếp cho các bệnh viện sang hỗ trợ người thụ hưởng thông qua chính sách mua thẻ bảo hiểm y tế cho các đối tượng chính sách, người nghèo; chuyển phương thức cấp phát ngân sách theo đầu vào sang cơ chế Nhà nước đặt hàng dịch vụ y tế công ích, các chương trình mục tiêu y tế quốc gia và phòng chống dịch bệnh.
  • Nhóm giải pháp 2: Hoàn thiện cơ chế thanh toán bảo hiểm y tế, chuyển dịch từ phương thức phí dịch vụ sang áp dụng kết hợp các phương thức thanh toán tiên tiến: thanh toán theo định suất đối với khám chữa bệnh ngoại trú và phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán (Diagnosis Related Groups - DRGs) đối với điều trị nội trú tại các bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế (dữ liệu khảo sát ý kiến cán bộ Bộ Tài chính và Bộ Y tế tại Bảng 3.1, 3.2 và Biểu 3.2).
  • Nhóm giải pháp 3: Xây dựng lộ trình tính đúng, tính đủ giá dịch vụ y tế (từng bước tính đủ 7 yếu tố chi phí gồm chi phí trực tiếp, tiền lương, khấu hao tài sản cố định, chi phí quản lý, nghiên cứu, đào tạo); minh bạch hóa cơ chế thanh toán trực tiếp từ người sử dụng dịch vụ; ban hành khung giá trần và quy chế tổ chức cung cấp dịch vụ y tế theo yêu cầu.
  • Nhóm giải pháp 4: Đẩy mạnh cơ chế tự chủ tài chính tại các bệnh viện công; phân loại mức độ tự chủ theo nhóm bệnh viện; nghiên cứu hoàn thiện mô hình quản trị bệnh viện, xem xét thí điểm vận dụng mô hình quản trị doanh nghiệp tại các bệnh viện có khả năng tự bảo đảm toàn bộ chi thường xuyên và chi đầu tư (Biểu 3.4, 3.5), thành lập Hội đồng quản lý và Ban kiểm soát độc lập.
  • Nhóm giải pháp 5 và 6: Thiết lập cơ chế kiểm tra, giám sát tài chính phù hợp; nâng cao năng lực kiểm soát nội bộ và thực hiện kiểm toán độc lập định kỳ; hoàn thiện hệ thống văn bản pháp quy và chuẩn hóa năng lực đội ngũ cán bộ quản lý tài chính, kế toán tại các bệnh viện công.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt lý luận:

  • Hệ thống hóa và làm sáng tỏ bản chất kinh tế của bệnh viện công trong nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa; xác lập luận điểm bệnh viện công là đơn vị sự nghiệp công lập thực hiện cung cấp dịch vụ công, hoạt động chịu sự tác động của các quy luật thị trường nhưng mục tiêu xã hội và công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân phải đặt lên trên mục tiêu kinh tế.
  • Xây dựng khung mô hình hoạt động và quản lý tài chính bệnh viện công (Sơ đồ 1.1 và 1.2), xác định rõ 4 trụ cột cơ chế tài chính (ngân sách nhà nước, bảo hiểm y tế, thanh toán trực tiếp, tự chủ tài chính) và liên kết nguồn lực đầu vào với 6 tiêu chí chất lượng đầu ra của dịch vụ y tế.

Đóng góp mới về mặt thực tiễn:

  • Cung cấp cơ sở dữ liệu thực chứng giai đoạn 2006 - 2015 về thực trạng quản lý tài chính tại 40 bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế, phản ánh thực trạng cơ cấu nguồn thu, các khoản chi, tình hình cấp phát ngân sách và thanh quyết toán bảo hiểm y tế.
  • Đánh giá định lượng thông qua điều tra xã hội học và phỏng vấn sâu 15 chuyên gia, nhà quản lý về những nút thắt thể chế: bất cập của việc phân bổ ngân sách theo giường bệnh kế hoạch, hạn chế của phương thức thanh toán bảo hiểm y tế theo phí dịch vụ, sự méo mó do giá viện phí chưa tính đủ chi phí, và các rào cản khi triển khai Nghị định 43/2006/NĐ-CP và Nghị định 85/2013/NĐ-CP.
  • Đề xuất hệ thống giải pháp đồng bộ giai đoạn 2016 - 2020: chuyển phân bổ ngân sách sang đặt hàng dịch vụ và mua thẻ bảo hiểm y tế cho đối tượng chính sách; thí điểm thanh toán bảo hiểm y tế theo nhóm chẩn đoán (DRGs); xây dựng lộ trình tính đúng tính đủ giá dịch vụ y tế; đổi mới mô hình tổ chức quản trị bệnh viện công theo hướng hiện đại.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của luận án:

  • Phạm vi nghiên cứu giới hạn ở góc độ nhà xây dựng chính sách, tập trung vào 40 bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế (tuyến Trung ương); không bao quát mạng lưới bệnh viện công tuyến tỉnh, huyện do chính quyền địa phương quản lý.
  • Luận án không đi sâu nghiên cứu cơ chế phân bổ vốn đầu tư xây dựng cơ bản, cơ chế quản lý tài sản công, cũng như cơ chế thanh tra, kiểm toán chuyên biệt tại bệnh viện công.

Hướng nghiên cứu tiếp:

  • Mở rộng phạm vi nghiên cứu sang hệ thống bệnh viện công tuyến tỉnh và tuyến huyện để so sánh sự khác biệt về năng lực tài chính và mức độ tự chủ giữa các tuyến.
  • Đi sâu nghiên cứu cơ chế liên doanh, liên kết xã hội hóa tài sản y tế, cơ chế kiểm soát rủi ro tài chính và việc áp dụng kiểm toán độc lập tại các bệnh viện công tự chủ hoàn toàn.

Giá trị tham khảo

Luận án mang lại giá trị tham khảo cho các nhóm đối tượng:

  • Đối với cơ quan hoạch định chính sách (Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Bảo hiểm xã hội Việt Nam): Cung cấp luận cứ khoa học và số liệu thực tế phục vụ việc xây dựng, sửa đổi chính sách giá dịch vụ y tế, hoàn thiện cơ chế tự chủ tài chính đơn vị sự nghiệp y tế công lập, và cải cách phương thức thanh toán bảo hiểm y tế (định suất, DRGs).
  • Đối với lãnh đạo và cán bộ quản lý bệnh viện công: Cung cấp khung lý thuyết và kinh nghiệm thực tiễn để xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ, quản trị chi phí khám chữa bệnh, minh bạch hóa các khoản thu dịch vụ theo yêu cầu và chuẩn bị các điều kiện tự chủ tài chính.
  • Đối với giảng viên, nghiên cứu sinh, học viên cao học: Là tài liệu nghiên cứu chuyên khảo trong các chuyên ngành Tài chính công, Quản lý kinh tế, Quản lý bệnh viện; cung cấp mô hình kết hợp phương pháp nghiên cứu định tính và định lượng xử lý qua phần mềm SPSS trong phân tích chính sách công.

Câu hỏi thường gặp

  1. Vì sao cơ chế phân bổ ngân sách nhà nước theo số lượng giường bệnh kế hoạch bị đánh giá là không còn phù hợp với bệnh viện công trực thuộc Bộ Y tế? Cơ chế phân bổ dựa trên số lượng giường bệnh kế hoạch và định mức lịch sử là phương thức quản lý theo yếu tố đầu vào. Phương thức này không phản ánh khối lượng công việc thực tế, không gắn kết giữa kinh phí cấp phát với chất lượng và kết quả dịch vụ y tế đầu ra, đồng thời không tạo động lực cho các bệnh viện nâng cao hiệu suất hoạt động chuyên môn.

  2. Phương thức thanh toán bảo hiểm y tế theo phí dịch vụ (fee-for-service) gây ra những hệ quả gì trong thực tế quản lý bệnh viện? Phương thức thanh toán theo phí dịch vụ tạo kẽ hở dẫn đến tình trạng lạm dụng chỉ định xét nghiệm, sử dụng kỹ thuật cao, kê đơn thuốc và vật tư quá mức cần thiết, kéo dài ngày điều trị nội trú nhằm gia tăng nguồn thu, từ đó gây áp lực lên quỹ bảo hiểm y tế và làm phát sinh các tranh chấp, từ chối thanh quyết toán từ cơ quan bảo hiểm.

  3. Khung phân tích chất lượng dịch vụ y tế đầu ra của luận án gồm những tiêu chí nào? Theo khung mô hình tại Sơ đồ 1.2, chất lượng dịch vụ y tế đầu ra được đánh giá qua 6 tiêu chí: An toàn (giảm thiểu rủi ro cho người bệnh); Hiệu quả (dựa trên bằng chứng và cải thiện sức khỏe); Lấy người bệnh làm trung tâm (tôn trọng sở thích và nguyện vọng người bệnh); Kịp thời (đáp ứng đúng lúc, hợp lý về địa lý); Hiệu suất (sử dụng tối đa nguồn lực, tránh lãng phí); Công bằng (không phân biệt đối xử theo đặc điểm cá nhân hay khả năng chi trả).

  4. Luận án đề xuất giải pháp trọng tâm nào đối với việc đổi mới phương thức thanh toán bảo hiểm y tế? Luận án đề xuất chuyển đổi phương thức thanh toán bảo hiểm y tế từ phí dịch vụ sang phương thức kết hợp: áp dụng thanh toán theo định suất đối với hoạt động khám chữa bệnh ngoại trú tại tuyến ban đầu, và từng bước triển khai phương thức thanh toán theo nhóm chẩn đoán (Diagnosis Related Groups - DRGs) đối với điều trị nội trú tại các bệnh viện công thuộc Bộ Y tế.

  5. Mẫu nghiên cứu định tính và công cụ xử lý dữ liệu định lượng của luận án được thực hiện như thế nào? Luận án thực hiện phỏng vấn sâu 15 mẫu thuộc 5 nhóm đối tượng (3 lãnh đạo bệnh viện, 5 lãnh đạo phòng tài chính kế toán, 3 chuyên viên Bộ Y tế, 2 chuyên viên Bộ Tài chính, 2 lãnh đạo Vụ Kế hoạch - Tài chính Bộ Y tế). Dữ liệu khảo sát xã hội học từ phiếu điều tra được phân tích thống kê mô tả thông qua phần mềm SPSS.

Kết luận

Luận án của nghiên cứu sinh Phạm Thị Thanh Hương đã hệ thống hóa cơ sở lý luận về cơ chế quản lý tài chính bệnh viện công trong nền kinh tế thị trường, xác lập khung phân tích liên kết nguồn lực đầu vào với chất lượng dịch vụ đầu ra. Thông qua việc phân tích dữ liệu thứ cấp giai đoạn 2006 - 2015 và khảo sát thực chứng tại 40 bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế, công trình chỉ rõ những bất cập về phân bổ ngân sách, thanh toán bảo hiểm y tế, giá dịch vụ và cơ chế tự chủ. Hệ thống giải pháp được đề xuất cho giai đoạn 2016 - 2020 cung cấp cơ sở khoa học cho việc hoàn thiện chính sách tài chính y tế, thúc đẩy tự chủ bệnh viện gắn liền với trách nhiệm xã hội và mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân.