ĐẶT VẤN ĐỀ Quy trình chuyên môn khám, chữa bệnh (Gọi tắt là quy trình chuyên môn) đƣợc biết đến nhƣ một công cụ sử dụng trong quản lý cung ứng dịch vụ y tế và quản lý chất lƣợng điều trị, có sự phối kết hợp giữa thực hành lâm sàng và tính toán chi phí điều trị. Hiểu một cách đơn giản, quy trình là một công cụ tổng hợp và kết nối hồ sơ bệnh án, biểu mẫu tờ điều trị, phiếu chăm sóc, bảng kiểm, các phiếu xét nghiệm, phiếu khám đƣợc sắp xếp theo trình tự thời gian từ khi ngƣời bệnh vào viện đến khi ra viện. Quy trình chuyên môn đƣợc xây dựng nhằm chuẩn hóa công tác hành chính, chuyên môn cho mỗi loại bệnh, đƣợc thiết kế bởi các chuyên gia thuộc lĩnh vực chuyên ngành và đƣợc hội đồng y khoa thông qua [4]. Nghiên cứu tại một số quốc gia đã chỉ ra rằng việc áp dụng quy trình chuyên môn vào thực hành lâm sàng giúp tối ƣu hóa hiệu quả điều trị thông qua những cải tiến và chuẩn hóa các quy trình, phƣơng pháp, sử dụng các bảng kiểm để giảm thiểu việc ghi chép nhiều loại hồ sơ.
Lợi ích rõ ràng nhất là với việc chuẩn hóa quy trình chuyên môn giúp cải thiện chất lƣợng điều trị vì các bƣớc điều trị đƣợc cụ thể hóa và thiết kế riêng cho từng bệnh, chính vì vậy giúp nhân viên y tế hạn chế các sai sót, chồng chéo trong quá trình chăm sóc, giảm biến thiên trong quá trình điều trị [4]. Bên cạnh đó, quy trình chuyên môn cũng giúp giảm số ngày nằm viện và chi phí điều trị cho các bệnh nội khoa nhƣ: viêm phổi [68]; các bệnh lý tim mạch… [52]; bệnh lý ngoại khoa nhƣ: phẫu thuật u bƣớu ở đầu và cổ [20] phẫu thuật chỉnh hình đầu gối, háng, khớp [72], [71]; phẫu thuật cắt đại tràng [71]; phẫu thuật đƣờng tiết niệu [27]; phẫu thuật ổ bụng… [26]. Thông tin đƣợc chia sẻ khi áp dụng quy trình chuyên môn giúp tăng vai trò, trách nhiệm của mỗi nhân viên y tế, giảm gánh nặng các thủ tục hành chính thông qua việc tích hợp đƣợc nhiều loại giấy tờ ghi chép. Công tác quản lý cũng đƣợc cải thiện thông qua việc áp dụng quy trình chuyên môn, đặc biệt giúp nhân viên y tế tiên lƣợng đƣợc thời gian và chăm sóc nhóm ngƣời bệnh có chung vấn đề sức khỏe [30].
Việc áp dụng quy trình chuyên môn thể hiện sự tiến bộ và hội nhập y tế quốc tế nhƣng để áp dụng tại các bệnh viện Việt Nam, cần có những nghiên cứu thí điểm 2 đƣa ra những bằng chứng về hiệu quả áp dụng của quy trình chuyên môn và phân tích những khó khăn, thuận lợi trong quá trình áp dụng. Năm 2010, Bộ Y tế đã tiến hành nghiên cứu “Phƣơng thức chi trả trọn gói theo trƣờng hợp bệnh trên cơ sở áp dụng quy trình chuyên môn cho 4 nhóm bệnh thƣờng gặp: viêm phế quản - phổi ngƣời lớn, viêm phế quản-phổi trẻ em, viêm ruột thừa và đẻ thƣờng tại bệnh viện Thanh Nhàn, Sơn Tây, Ba Vì và Hà Tây”, đây là có thể xem là nghiên cứu đầu tiên về quy trình chuyên môn tại Việt Nam. Kết quả cho thấy chất lƣợng dịch vụ đƣợc cải thiện và nguồn lực có thể đƣợc sử dụng hiệu quả hơn nếu các bệnh viện đƣợc chi trả trọn gói theo trƣờng hợp bệnh, gắn với việc áp dụng quy trình chuyên môn làm công cụ quản lý chất lƣợng và khống chế gia tăng chi phí dịch vụ [3], [42]. Dựa trên kết quả và kinh nghiệm rút ra của nghiên cứu này, từ tháng 1 năm 2011, Bộ Y tế đã triển khai Dự án: “Chƣơng trình Phát triển nguồn nhân lực y tế” với một trong những cấu phần là xây dựng quy trình chuyên môn cho 26 bệnh có tỷ lệ mắc cao, chiếm tỷ lệ chi phí lớn và áp dụng thử nghiệm tại 34 bệnh viện trên cả nƣớc, trong đó có 03 bệnh viện hạng I tuyến thành phố của Hà Nội.
Nhƣ vậy, đến nay ở Việt Nam hiện còn rất ít nghiên cứu về hiệu quả của quy trình chuyên môn trong cải thiện quy trình khám, chữa bệnh; đổi mới phƣơng thức chi trả; cải tiến quy trình hạch toán chi phí; giảm gánh nặng thủ tục hành chính; cải thiện chất lƣợng điều trị. Đồng thời, thiếu những nghiên cứu phân tích về ƣu điểm, nhƣợc điểm, những khó khăn, thuận lợi khi áp quy trình chuyên môn để có cơ sở mở rộng phạm vi áp dụng quy trình chuyên môn tại Việt Nam. Do đó, nghiên cứu “Hiệu quả và một số yếu tố ảnh hưởng đến việc áp dụng quy trình chuyên môn tại một số bệnh viện tuyến thành phố của Hà Nội, 2014 - 2016” đƣợc triển khai để trả lời các câu hỏi: 1-Những chỉ số chất lƣợng dịch vụ y tế nào đƣợc cải thiện khi áp dụng quy trình chuyên môn?; 2- Áp dụng quy trình chuyên môn có hạn chế gia tăng chi phí tại ba bệnh viện? 3- Quy trình chuyên môn có ƣu điểm, nhƣợc điểm gì và tồn tại những thuận lợi và khó khăn gì khi áp dụng tại các bệnh viện?. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Đánh giá hiệu quả áp dụng quy trình chuyên môn trong việc cải thiện một số chỉ số chất lƣợng và hạn chế gia tăng chi phí dịch vụ y tế tại một số bệnh viện tuyến thành phố của Hà Nội, 2014 - 2016. Mô tả một số yếu tố ảnh hƣởng đến việc áp dụng quy trình chuyên môn tại một số bệnh viện tuyến thành phố của Hà Nội, 2014 - 2016. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giới thiệu về quy trình chuyên môn và một số thuật ngữ liên quan 1.1 Quy trình chuyên môn Quy trình chuyên môn (QTCM) trong nghiên cứu này là cách gọi tắt của “Quy trình chuyên môn khám, chữa bệnh” đã đƣợc giới thiệu vào đầu những năm 1990 tại Anh và Mỹ.
Năm 1991 - 1992 tại các cơ sở khám chữa bệnh ở vùng Tây Bắc London đã áp dụng thí điểm 12 QTCM. Năm 1994, Hội QTCM Quốc gia gồm các tổ chức áp dụng QTCM đƣợc thành lập tại Vƣơng Quốc Anh [73]. Đến năm 2002, cơ sở dữ liệu về QTCM đƣợc thiết lập, đƣợc sử dụng miễn phí tại thƣ viện điện tử quốc gia về y khoa và đƣợc chia sẻ miễn phí trên khắp Vƣơng quốc Anh và ngày càng đƣợc sử dụng trên nhiều quốc gia khắp thế giới nhƣ tại Mỹ, Australia, Hà Lan, Bỉ, Canada, Đức, New Zealand [73]. Có nhiều thuật ngữ liên quan QTCM nhƣ: Anticipatory recovery Pathways; Integrated Care Pathways; Multidiplicinary pathways of Care; Pathways of Care; Care Maps; Collaborative Care Pathways; Critical Pathways.
Tất cả các thuật ngữ này về bản chất đều đề cập tới các hƣớng dẫn thực hành lâm sàng, quản lý chi phí điều trị và hƣớng tới việc cải thiện chất lƣợng điều trị. QTCM đƣợc coi là công cụ ghi chép tổng hợp cả quá trình điều trị ngƣời bệnh; là một kế hoạch chăm sóc ngƣời bệnh toàn diện, đƣợc thiết kế chi tiết các bƣớc cần thiết trong việc chăm sóc nhóm trƣờng hợp bệnh có chẩn đoán tƣơng tự nhau. Mục tiêu QTCM là để liên kết giữa y học dựa vào bằng chứng với thực hành lâm sàng để tối ƣu hóa kết quả điều trị và tối đa hóa chất lƣợng điều trị [52]. Các nghiên cứu trên thế giới sử dụng định nghĩa QTCM phải đạt đƣợc ít nhất 3 trong 5 tiêu chí sau: (i) là kế hoạch phối hợp, làm việc nhóm thực hiện chăm sóc và điều trị cho các nhóm bệnh có chẩn đoán tƣơng tự nhau, (ii) vừa là công cụ, vừa là khái niệm lồng ghép các hƣớng dẫn điều trị, các phác đồ và thực hành lâm sàng theo y học dựa vào bằng chứng; (iii) là hƣớng dẫn chuyên môn chi tiết cho quá trình điều trị, chăm sóc ngƣời bệnh trong đó chỉ rõ kế hoạch, lộ trình, phƣơng thức thực hiện, 5 bảng kiểm theo dõi cho các hoạt động chuyên môn; (iv) có khung thời gian cho các bƣớc thực hiện kèm theo các chỉ dẫn về tiêu chí cần có; và (v) tiêu chuẩn chăm sóc lâm sàng một đợt điều trị cho một nhóm ngƣời bệnh cụ thể.
Định nghĩa này đã đƣợc nhiều nhà nghiên cứu thống nhất và sử dụng trong nhiều đề tài nghiên cứu [69]. Khái niệm QTCM còn khá mới mẻ tại Việt Nam. Trong nghiên cứu này, QTCM đƣợc hiểu theo định nghĩa trong Quyết định số 4068/QĐ-BYT ngày 29/7/2016 của Bộ Y tế về việc Ban hành Hƣớng dẫn biên soạn Quy trình chuyên môn khám bệnh, chữa bệnh. Theo đó, QTCM là kế hoạch chăm sóc đa chuyên môn để hỗ trợ cho việc áp dụng các Hƣớng dẫn điều trị và Phác đồ điều trị.
Quy trình chuyên môn là công cụ hỗ trợ kiểm định lâm sàng, kiểm soát chi phí thông qua việc tăng cƣờng trao đổi thông tin, xác định rõ các hoạt động cần phải thực hiện, phân công rõ trách nhiệm, tăng cƣờng kiểm tra giám sát và bố trí hợp lý nguồn lực [8]. QTCM cung cấp hƣớng dẫn chi tiết cho từng bƣớc ra quyết định xử trí (điều trị, can thiệp, chăm sóc…) và tổ chức thực hiện trên những nhóm ngƣời bệnh với tình trạng chẩn đoán cụ thể trong khoảng thời gian điều trị nhất định với mục tiêu là cải thiện sự xuyên suốt/ liên tục và phối hợp chăm sóc ngƣời bệnh giữa các chuyên khoa và các lĩnh vực lâm sàng khác nhau. Từ đó, ngƣời bệnh đƣợc thụ hƣởng một dịch vụ điều trị có chất lƣợng, kịp thời và có chi phí đạt hiệu quả cao. Những lợi ích hƣớng tới khi áp dụng QTCM là: 1- Cải thiện sự phối hợp và giao tiếp giữa các chuyên ngành; 2- Giảm sự trùng lắp trong dịch vụ; 3- Thời gian nằm viện hợp lý; 4- Tăng sự hài lòng và giảm sự phàn nàn của ngƣời bệnh; 5 - Giảm sai sót; 6 - Tăng hiệu quả điều trị; 7 - Hỗ trợ trong việc thực hành lâm sàng dựa vào các tiêu chuẩn, hƣớng dẫn và nghiên cứu; 8 - Cải thiện tinh thần làm việc và sự hài lòng của nhân viên; 9 - Giảm thời gian cho ghi chép; 10 - Phát triển các văn bản đa chuyên ngành; 11 - Đƣa ra các tiêu chuẩn phù hợp trong dịch vụ y tế (DVYT) bởi các mục tiêu, can thiệp, điều trị chuyên biệt và cụ thể; 12 - Phát hiện sớm các thay đổi: nhƣ các biến chứng, tái phát.; 13 - Cải thiện hệ thống quản lý rủi ro; 14 - Cải tiến liên tục [8].