Chương 1 TỔNG QUAN 1. Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân hội chứng thận hư 1. Khái niệm, phân loại và nguyên nhân hội chứng thận hư Hội chứng thận hư (HCTH) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa, xuất hiện khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng bệnh lý khác nhau, đặc trưng bởi phù, protein niệu cao, protein máu giảm, rối loạn lipid máu và có thể đái ra mỡ ,[2],[8],[9]. HCTH là một tình trạng bệnh lý trong đó tiểu cầu thận bị tổn thương gây thoát protein từ máu ra nước tiểu.
Hội chứng thận hư được phân làm 2 loại: nguyên phát (chỉ bệnh lý tổn thương tại cầu thận không rõ nguyên nhân) và thứ phát (đó là biểu hiện tổn thương cầu thận do các bệnh khác như: đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống…) [7],[8],[9]. Đặc điểm chung ở bệnh nhân hội chứng thận hư nguyên phát và thứ phát là đều có tổn thương cầu thận. Các dạng tổn thương cầu thận hay gặp ở HCTH nguyên phát gồm: bệnh cầu thận thay đổi tối thiểu, xơ cứng cầu thận ổ đoạn, viêm cầu thận màng và viêm cầu thận tăng sinh màng. Thuật ngữ hội chứng thận hư nguyên phát, đôi lúc gây sự hiểu nhầm, bởi hội chứng này xuất hiện có thể do một số yếu tố kích hoạt, hoặc xuất hiện sau một số bệnh lý khác.
Cách phân loại hội chứng thận hư nguyên phát là dựa vào tổn thương mô bệnh học cầu thận. Thuật ngữ hội chứng thận hư thứ phát đề cập rõ hơn, thận hư liên quan đến quá trình tiến triển bệnh như bệnh đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống [10],[11],[12]. - Bệnh thay đổi tối thiểu Bệnh thận thay đổi tối thiểu là nguyên nhân gây HCTH hay gặp nhất ở trẻ em, chiếm khoảng 80% các trường hợp trẻ em 4-8 tuổi. Tỷ lệ gặp ở người lớn khoảng 20%.
Biểu hiện của bệnh thay đổi tối thiểu là hình ảnh cầu thận bình thường trong mảnh sinh thiết thận trên kính hiển vi quang học, nhưng có sưng phồng hệ thống chân tế bào biểu mô trên kính hiển vi điện tử [13]. Bệnh 4 thường xuất hiện sau nhiễm trùng đường hô hấp trên hoặc liên quan bệnh miễn dịch, nhưng hầu hết các trường hợp là tự phát. Bệnh thay đổi tối thiểu có tiên lượng tốt mặc dù biểu hiện hội chứng thận hư trên lâm sàng nặng nề. - Xơ cứng cầu thận ổ đoạn Xơ cứng cầu thận ổ đoạn chiếm khoảng 1/3 số bệnh nhân có HCTH ở người lớn, chiếm gần 50% số bệnh nhân HCTH tộc Mỹ Phi.
Bệnh nhân thường xuyên có biểu hiện protein niệu nhiều, tăng HA, giảm chức năng thận và có thể có HC niệu [14],[15]. Xơ cứng cầu thận xuất hiện ở một phần cầu thận và < 50% số cầu thận trên mảnh thận sinh thiết. Xơ cứng cầu thận ổ đoạn có cả nguyên phát và thứ phát. Thứ phát thường xuất hiện ở bệnh nhân HIV, sử dụng heroin, bệnh hồng cầu hình lưỡi liềm, hoặc trên người béo phì.
Hầu hết các trường hợp xơ cứng cầu thận ổ đoạn nguyên phát là tự phát trong đó tính gia đình chiếm 15%-20%. Ổ xơ cứng thường xuất hiện lắng đọng IgM và C3. Xơ cứng cầu thận ổ đoạn đáp ứng kém với điều trị và tiên lượng kém hơn so với bệnh thay đổi tối thiểu và bệnh cầu thận màng. Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng kém là bệnh nhân tộc Mỹ Phi, chức năng thận giảm, protein niệu không giảm khi dùng corticosteroids.
- Bệnh cầu thận màng Bệnh cầu thận màng là một nguyên nhân gây HCTH phổ biến nhất, chiếm 30%-40% số bệnh nhân HCTH người lớn. Nam chiếm chủ yếu và thường xuyên xuất hiện ở độ tuổi 30-50 tuổi. Bệnh nhân bệnh cầu thận màng có tới 75% bệnh nhân có protein niệu nhiều, 50% có đái máu vi thể. Trên mảnh sinh thiết thận, bệnh cầu thận màng đặc trưng bởi dày lan toả màng cơ bản, lắng đọng dạng hạt phức hợp miễn dịch IgG và C3, vắng mặt các yếu tố viêm [16].
Khoảng 20%-30% bệnh nhân HCTH bệnh cầu thận màng do bệnh lý hệ thống như lupus ban đỏ hệ thống, viêm gan virus B, bệnh ác tính hoặc bệnh gây ra do thuốc đặc biệt khi dùng pennicilin và thuốc chứa vàng dài ngày. Thuốc chống viêm non-steroids được cho là gây bệnh cầu thận màng. 5 Ngày nay vai trò của kháng nguyên phosphalipase A2 receptor (là thành phần của màng tế bào podocyte) trong việc hình thành PHMD kháng nguyên-kháng thể gây tổn thương màng lọc cầu thận ở bệnh nhân HCTH. - Viêm cầu thận tăng sinh màng Viêm cầu thận tăng sinh màng là nguyên nhân của 5%-10% bệnh nhân HCTH và thường gặp ở trẻ em và người trẻ tuổi [17],[18].
Biểu hiện trên lâm sàng là sự kết hợp của thận viêm và thận hư và cũng có thể gặp protein niệu, đái máu không có triệu chứng lâm sàng, phát hiện khi xét nghiệm nước tiểu thường qui. Bệnh đề cập đến phức hợp tổn thương cầu thận với 3 đặc tính mô bệnh học sau: + Tăng sinh tế bào nội mạch và gian mạch và tăng chất nền gian mạch. + Dày thành quai mao mạch do lắng đọng các phức hợp miễn dịch dưới lớp nội mạc và hoặc lắng đọng đặc trong màng cơ bản. + Chất nền gian mạch xen vào giữa thành mao mạch tạo hình ảnh đường viền đôi hoặc đường mờ ở giữa quai mạch trên kính hiển vi quang học.
Viêm cầu thận tăng sinh màng có thể có nguyên nhân tự phát hoặc thứ phát. Loại thứ phát thường gặp nhiều hơn loại tự phát cần phải được chẩn đoán dựa và các biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và hình ảnh tổn thương mô bệnh học thận. Dựa vào hình ảnh trên siêu cấu trúc, viêm cầu thận tăng sinh màng có thể được chia làm 3 týp I, II và III. Các týp có đặc tính như sau: + Týp 1: Lắng đọng PHMD dưới lớp nội mô mạch máu.
+ Týp 2: Các lắng lọng đặc trong màng cơ bản cầu thận. + Týp 3: Lắng đọng dưới lớp tế bào nội mô và biểu mô. Các đặc điểm trên kính hiển vi quang học hầu hết không phân biệt được 3 týp trên. Một cách phân loại dựa vào cơ chế bệnh sinh cũng được áp dụng: + Viêm cầu thận tăng sinh màng qua trung gian PHMD.
6 + Viêm cầu thận tăng sinh màng qua trung gian bổ thể. + Viêm cầu thận tăng sinh màng không liên quan đến cơ chế lắng đọng các PHMD và bổ thể. Các biểu hiện lâm sàng giống nhau ở 3 typ viêm cầu thận tăng sinh màng, tuy nhiên chúng có cơ chế khác biệt của hoạt động bổ thể và có khuynh hướng dễ tái phát ở thận ghép. - Bệnh thận IgA Bệnh viêm cầu thận IgA đặc trưng bởi lắng đọng globulin miễn dịch týp A (IgA) và bổ thể C3 tại gian mạch cầu thận.
Mặc dù tổn thương tăng sinh tế bào cũng như chất nền gian bào tại gian mạch, nhưng cũng có một tỷ lệ nhỏ có HCTH trên lâm sàng, bởi lắng đọng vùng gian mạch lan toả tới màng nền cầu thận. - Bệnh cầu thận tăng sinh gian mạch Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch đặc trưng bởi tổn thương tại gian mạch cầu thận do tăng sinh tế bào và các chất nền gian mạch, tạo ra do lắng đọng các PHMD tại gian mạch. Các globulin miễn dịch lắng đọng thường không đặc hiệu có thể có IgA, IgG và IgM kết hợp với bổ thể. Do lắng đọng tại gian mạch, do vậy tỷ lệ bệnh nhân viêm cầu thận tăng sinh gian mạch có HCTH thường ít.
Cơ chế bệnh sinh một số triệu chứng - Cơ chế bệnh sinh của protein niệu nhiều Mao mạch cầu thận được giới hạn bởi lớp nội mạc lót lòng mao mạch, gắn trên một màng cơ bản (màng đáy), lớp màng đáy được bao phủ bởi lớp biểu mô, còn gọi tế bào khổng lồ (podocyte) ôm lấy các mao mạch được gọi là hệ thống chân [19],[20],[21]. Giữa các hệ thống chân là các lỗ lọc. Ba thành phần cơ bản là lớp nội mô, màng đáy và lớp biểu mô tạo nên một hàng rào lọc của cầu thận. Bình thường, máu được lọc qua thận, các chất cặn bã sẽ được thận lọc sạch, protein sẽ không được lọc qua cầu thận, trở về tuần hoàn 7 để nuôi dưỡng cơ thể.
Tuy nhiên, protein trong máu, như albumin có thể thoát vào nước tiểu khi cầu thận bị tổn thương. Cấu trúc của cầu thận thay đổi dẫn đến protein niệu, có thể là sự phá huỷ bề mặt lớp nội mạc, tổn thương màng cơ bản hoặc lớp tế bào biểu mô có chân. Hội chứng thận hư xuất hiện khi có một hoặc 3 cơ chế tổn thương màng lọc như trên. + Tổn thương màng lọc: các PHMD làm tổn thương màng lọc theo các cách khác nhau: - PHMD được hình thành trong tuần hoàn rồi gắn vào màng lọc.
- Gắn tại chỗ các PHMD do tương tác kháng thể lưu hành trong máu và kháng nguyên tại màng lọc cầu thận. - Gắn tại chỗ các PHMD với các kháng nguyên lạ được gắn vào tế bào biểu mô hoặc màng lọc cầu thận. + Rối loạn điện tích màng: bình thường lớp nội mô có điện tích âm (cũng là điện tích của albumin), khi tổn thương lớp này sẽ làm mất lớp điện tích âm màng lọc cầu thận dẫn đến thoát nhiều albumin vào khoang niệu. + Thay đổi huyết động cầu thận Đặc điểm protein trong hội chứng thận hư là protein chọn lọc với hơn 85% albumin.
Albumin mang điện tích âm, nó mất nhiều qua màng lọc bởi tổn thương màng lọc gây thay đổi điện tích màng. Protein niệu không chọn lọc, lọt qua cầu thận tất cả các loại protein huyết tương, không liên quan đến việc thay đổi lớp điện tích của màng lọc cầu thận, nhưng thay đổi bởi độ thấm màng lọc. Thay đổi này không cho phép tách biệt rõ ràng các nguyên nhân gây protein niệu ngoại trừ bệnh thận thay đổi tối thiểu, trong bệnh protein niệu có tính chọn lọc. Hội chứng thận hư có thể dẫn đến giảm protein máu do protein huyết tương mất nhiều qua nước tiểu.
8 - Cơ chế phù Cơ chế phù ở bệnh nhân HCTH là do giảm áp lực keo do nồng độ albumin huyết tương giảm thấp, nước từ lòng mạch sẽ ra khoang gian bào. Giảm thể tích huyết tương sẽ kích thích hệ RAA và hormone chống bài niệu. Tình trạng giữ muối và nước có vai trò của các ống thận sẽ làm suy trì và gia tăng tình trạng phù của bệnh nhân [22],[23],[24],[25]. Có 2 giả thuyết giải thích biểu hiện phù ở bệnh nhân hội chứng thận hư.
- Giả thuyết về giảm lọc, được cho do mất albumin vào nước tiểu dẫn đến áp lực keo và thể tích huyết tương trong máu giảm gây phù. Tăng tính thấm cầu thận, dẫn đến mất albumin vào nước tiểu và giảm albumin máu.