Đánh giá kỹ thuật Vòi Voi Đông Lạnh trong phẫu thuật phình, lóc động mạch chủ

Nghiên cứu đánh giá kết quả sớm phẫu thuật thay quai động mạch chủ bằng kỹ thuật Vòi Voi Đông Lạnh trong điều trị phình và lóc động mạch chủ.

• Tác giả: Nguyễn Thành Luân
• Người hướng dẫn: Nguyễn Hoàng Định
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Lồng Ngực
• Đề tài: Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật thay quai động mạch chủ với kỹ thuật Vòi Voi Đông Lạnh trong điều trị phình và lóc động mạch chủ
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Giới thiệu về Kỹ thuật Vòi Voi Đông Lạnh

Kỹ thuật Vòi Voi Đông Lạnh (FET - Frozen Elephant Trunk) là một phương pháp phẫu thuật tiên tiến trong điều trị phình động mạch chủ và lóc động mạch chủ. Kỹ thuật này kết hợp ưu điểm của phẫu thuật hở truyền thống và can thiệp nội mạch hiện đại, mang lại hiệu quả cao trong các trường hợp bệnh lý động mạch chủ phức tạp. Vòi voi đông lạnh được phát triển từ kỹ thuật vòi voi kinh điển (CET), nhưng với sự cải tiến về thiết kế và vật liệu, đặc biệt là việc sử dụng ống ghép nội mạch được bao phủ bởi vải dacron, tạo ra một giải pháp điều trị toàn diện cho bệnh lý động mạch chủ ngực.

1.1. Định nghĩa và Nguyên lý Hoạt động

Vòi voi đông lạnh là một ống ghép kết hợp (hybrid graft) được đặt vào động mạch chủ ngực dưới sự kiểm soát của tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) và ngừng tuần hoàn hạ thân nhiệt sâu (DHCA). Ống ghép này gồm phần trên là vải dacron truyền thống và phần dưới là stent grafted, cho phép điều trị cả phần động mạch chủ ngực lên và xuống một lần.

1.2. Lịch sử Phát Triển và Ứng Dụng

Kỹ thuật FET được phát triển lần đầu tiên vào những năm 2000, nhằm cải thiện kết quả của phẫu thuật thay quai động mạch chủ trong điều trị lóc và phình động mạch chủ. Tại Việt Nam, kỹ thuật này đã được ứng dụng tại các bệnh viện hàng đầu, với những kết quả sớm khả quan được báo cáo trong các nghiên cứu lâm sàng.

II. Chỉ định và Lựa chọn Bệnh nhân

Chỉ định áp dụng kỹ thuật vòi voi đông lạnh bao gồm các trường hợp phình động mạch chủ ngực kích thước lớn ≥55mm, lóc động mạch chủ cấp tính loại A liên quan đến quai động mạch chủ, lóc động mạch chủ cấp liên quan đến gốc động mạch chủ, và các trường hợp lóc động mạch chủ mạn tính có dấu hiệu tiến triển. Lựa chọn bệnh nhân phù hợp là yếu tố quyết định thành công của phẫu thuật. Các tiêu chí lựa chọn bao gồm tình trạng sức khỏe tổng quát, khả năng dung nạp phẫu thuật hở, và giải phẫu động mạch chủ thích hợp.

2.1. Các Trường hợp Chỉ định Chính

Các chỉ định chính bao gồm phình động mạch chủ cấp tính khi có nguy cơ vỡ cao, lóc động mạch chủ cần can thiệp cấp cứu, hẹp động mạch chủ bệnh lý, và các trường hợp bệnh lý phức tạp cần kết hợp nhiều kỹ thuật. Việc chẩn đoán chính xác thông qua chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và siêu âm tim là cơ sở để quyết định áp dụng kỹ thuật này.

2.2. Tiêu chí Loại trừ và Cân nhắc Lâm sàng

Các tiêu chí loại trừ bao gồm suy nhận thức nặng, tổn thương cơ quan nội tạng không hồi phục, và những bệnh nhân không thể dung nạp tuần hoàn ngoài cơ thể. Các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, suy thận mạn tính, và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cần được đánh giá cẩn thận trước phẫu thuật.

III. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Vòi Voi Đông Lạnh

Kỹ thuật phẫu thuật vòi voi đông lạnh yêu cầu một quy trình chuẩn bị kỹ lưỡng và thực hiện chính xác từng bước. Phẫu thuật thường được thực hiện dưới tuần hoàn ngoài cơ thể và ngừng tuần hoàn hạ thân nhiệt sâu để bảo vệ não bộ và tủy sống. Đầu tiên, bác sĩ tiếp cận động mạch chủ ngực thông qua mở ngực giữa (median sternotomy), sau đó tiến hành loại bỏ phần động mạch chủ bệnh lý. Ống ghép vòi voi đông lạnh được chuẩn bị và lắp đặt với kích thước phù hợp, sau đó phần dưới (stent) được kéo xuống động mạch chủ xuống để tạo ra sự liên tục về giải phẫu. Điều này cho phép điều trị cả động mạch chủ ngực lên và xuống trong một lần mổ, giảm nguy cơ can thiệp thêm sau này.

3.1. Chuẩn bị và Vị trí Mổ

Bệnh nhân được đặt nằm ngửa trên bàn phẫu thuật với giãn ngực giữa tiêu chuẩn. Các ống thông cannula được đặt vào động mạch chủ ngoài tim và các tĩnh mạch để kết nối tuần hoàn ngoài cơ thể. Hệ thống giảm thân nhiệt được khởi động để hạ thân nhiệt trung tâm xuống 18-20°C, tạo ra ngừng tuần hoàn hạ thân nhiệt sâu nhằm bảo vệ các cơ quan quan trọng.

3.2. Đặt Ống Ghép và Kỹ Thuật Nối Mạch

Sau khi chuẩn bị, phần động mạch chủ bệnh lý được cắt bỏ cẩn thận. Phần trên của ống ghép vòi voi đông lạnh được nối với gốc động mạch chủ hoặc động mạch chủ ngực lên bằng khâu liên tục. Phần stent grafted phía dưới được kéo xuống động mạch chủ ngực xuống và cố định bằng stent tự khai triển, tạo ra sự bít kín hoàn toàn.

IV. Kết Quả Sớm và Biến chứng sau Phẫu thuật

Các kết quả sớm sau phẫu thuật thay quai động mạch chủ với vòi voi đông lạnh đã cho thấy tỷ lệ tử vong trong 30 ngày từ 3-8%, thấp hơn so với các phương pháp truyền thống ở một số trường hợp. Các biến chứng sớm chính bao gồm yếu liệt chi dưới do tổn thương tủy sống (2-5%), đột quỵ não (3-5%), chảy máu yêu cầu mổ lại (5-10%), và suy nhận thức tạm thời. Một trong những ưu điểm quan trọng là tái cấu trúc động mạch chủ được cải thiện đáng kể, với tỷ lệ huyết khối lòng giả cao hơn ở các bệnh nhân lóc động mạch chủ. Tuy nhiên, cần theo dõi dài hạn để đánh giá khả năng rò nội mạch sau mổ và yêu cầu can thiệp bổ sung.

4.1. Tỷ lệ Tử vong và Biến chứng Chính

Tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật FET dao động từ 3-12% tùy theo báo cáo. Các biến chứng chính bao gồm tổn thương tuỷ sống gây yếu liệt chi dưới, rối loạn thần kinh do ngừng tuần hoàn, suy nhận thức, và nhiễm trùng vết mổ. Một số bệnh nhân cần thở máy kéo dài và nằm hồi sức tích cực lâu dài. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi cao, bệnh đi kèm nặng, và thời gian (tuần hoàn ngoài cơ thể) kéo dài.

4.2. Theo dõi và Chăm sóc Hậu Phẫu thuật

Bệnh nhân cần theo dõi chặt chẽ trong phòng hồi sức với chụp cắt lớp vi tính lặp lại để đánh giá ống ghép nội mạch và phát hiện rò nội mạch. Siêu âm tim được thực hiện để đánh giá chức năng tim. Các bệnh nhân được tư vấn về thay đổi lối sống, kiểm soát huyết áp, và sử dụng thuốc chống đông nếu cần. Hầu hết bệnh nhân có thể xuất viện sau 2-4 tuần nếu không có biến chứng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý động mạch chủ ngày càng phổ biến do tuổi thọ con ngƣời tăng. Phình động mạch chủ (ĐMC) và lóc ĐMC đều là các bệnh gây tử vong, đặc biệt là lóc động mạch chủ Stanford A cấp tính thƣờng gây tử vong nhanh chóng. Ngay cả khi bệnh nhân sống sót qua giai đoạn cấp tính c ng mắc phải nhiều biến chứng1. Tuy căn bệnh đƣợc biết từ rất lâu nhƣng trong việc điều trị đã gặp rất nhiều bế tắc cho đến khi De Bakey và Cooley ứng dụng máy tim phổi nhân tạo, tiên lƣợng bệnh nhân có hy vọng hơn nhiều1.

Tại Việt Nam, bệnh phình ĐMC và lóc ĐMC ngày càng đƣợc chẩn đoán nhiều hơn nhờ các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Tuy nhiên vai trò của phẫu thuật trong công tác điều trị phình động mạch chủ ngực và lóc ĐMC vẫn là một vấn đề đầy thách thức. Đặc biệt phẫu thuật liên quan đến vùng quai ĐMC vì đây là phẫu thuật khó đòi hỏi kinh nghiệm của phẫu thuật viên và cần đánh giá thật kỹ thƣơng tổn trƣớc mổ, c ng nhƣ am hiểu kỹ thuật mổ. Trong những năm gần đây, với sự phát triển mạnh mẽ của can thiệp nội mạch, các tác giả đã tập trung khai thác thế mạnh của kỹ thuật này áp dụng vào phẫu thuật điều trị phình và lóc động mạch chủ.

Trong đó có kỹ thuật thuật thay quai động mạch chủ với vòi voi đông lạnh. Nhiều bằng chứng khoa học gần đây nhất cho thấy kỹ thuật vòi voi đông lạnh (FET) đóng một vai trò quan trọng trong phẫu thuật thay quai động mạch chủ và c ng nhƣ đối với cả bệnh lý phình/lóc động mạch chủ cấp tính. Đây là sự kết hợp đồng thời giữa ống ghép mạch máu nhân tạo có đính kèm ống ghép nội mạch (stent graft) động mạch chủ nhằm giúp giảm thời gian phẫu thuật, ngừng tuần hoàn và kẹp động mạch chủ, qua đó giảm nguy cơ biến chứng của phẫu thuật, chỉ cần một. 2 đƣờng mổ xƣơng ức duy nhất nhƣng có thể xử lý đƣợc các thƣơng tổn lóc hoặc phình trong phạm vi rộng của ĐMC và giảm biến chứng do lóc tiến triển ở các phần còn lại của ĐMC, giảm sự giãn muộn của động mạch chủ xuống giúp cải thiện kết quả lâu dài điều trị1.

Tại Việt Nam đã có những báo cáo về phẫu thuật thay quai động mạch chủ với vòi voi đông lạnh cải tiến của tác giả Phùng Duy Hồng Sơn bệnh viện Việt Đức. Tại bệnh viện Chợ Rẫy phẫu thuật thay quai ĐMC bằng kỹ thuật vòi voi đông lạnh với vật liệu ống ghép mạch máu nhân tạo có đính liền ống ghép nội mạch ĐMC đã đƣợc thực hiện từ năm 2021 đến nay, đây đã là phẫu thuật thƣờng quy trong điều trị bệnh lý phình và lóc động mạch chủ ở bệnh viện Chợ Rẫy. Tuy vậy, chƣa có nghiên cứu nào đánh giá và theo d i kết quả phẫu thuật. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật thay quai động mạch chủ với kỹ thuật vòi voi đông lạnh trong điều trị phình và lóc động mạch chủ” - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thƣơng giải phẫu và đặc điểm trong mổ của nhóm bệnh nhân phình hoặc lóc động mạch chủ đƣợc phẫu thuật thay quai động mạch chủ bằng kỹ thuật vòi voi đông lạnh - Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật thay quai động mạch chủ bằng kỹ thuật vòi voi đông lạnh điều trị phình hoặc lóc động mạch chủ.

3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC Động mạch chủ là mạch máu lớn nhất trong cơ thể, có nhiệm vụ dẫn máu từ tim đến các cơ quan thông qua các nhánh chính xuất phát từ động mạch chủ. Động mạch chủ chia thành 5 phần: (1) gốc động mạch chủ, (2) động mạch chủ ngực lên, (3) quai động mạch chủ, (4) động mạch chủ ngực xuống và (5) động mạch chủ bụng (Hình 1. Chổ nối gốc động mạch chủ với động mạch chủ ngực lên gọi là ST (Sinotubular) junction.

Giới hạn của động mạch chủ ngực là từ vòng van động mạch chủ đến trên cơ hoành. Hai động mạch vành trái và phải cung cấp máu cho tim xuất phát từ gốc động mạch chủ, tại các xoang valsava tƣơng ứng. Quai động mạch chủ xuất phát các nhánh mạch máu lớn cung cấp máu nuôi não và chi trên lần lƣợt là thân động mạch tay đầu (chia thành động mạch dƣới đòn phải và động mạch cảnh cung phải), động mạch cảnh chung trái và động mạch dƣới đòn trái. Mạch máu nuôi thận và các tạng trong ổ bụng xuất phát từ động mạch chủ bụng.

Đƣờng kính động mạch chủ có kích thƣớc nhỏ dần từ gốc động mạch chủ, động mạch chủ ngực, xuống đến ộng mạch chủ bụng, sự khác biệt không đáng kể giữa nam và nữ (Bảng 1. Giải phẫu động mạch chủ và cấu trúc mô học của thành mạch máu (Erbel R và cộng sự 2014). Hình góc dƣới trái là cấu trúc mô học thành động mạch chủ ngực nhuộm Hematoxylin and Eosin (H&E) gồm 3 lớp, m i tên đen chỉ hệ thống mạch máu vasa vasorum6. Kích thƣớc đƣờng kính động mạch chủ (theo ACC/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ) Vị trí Nam Nữ Gốc động mạch chủ 36,3 – 39,1 mm 35 – 37,2 mm Động mạch chủ ngực lên 28,6 mm 28,6 mm Động mạch chủ ngực 23,9 – 29,8 mm 24,5 – 26,4 mm xuống Động mạch chủ bụng 24,3 – 26,9 mm 24 – 24,4 mm.

Gốc động mạch chủ Gốc động mạch chủ nối tim với tuần hoàn hệ thống, là một cấu trúc phức tạp và tinh vi. Mặc dù hình thái đại thể là đơn giản, mỗi thành phần của gốc động mạch chủ là cấu trúc tối ƣu về mặt đại thể, vi thể và giải phẫu 1. Tính chất này làm cho gốc động mạch chủ là một thể thống nhất đảm bảo chức năng của mình; đó là đƣờng ống để một lƣợng lớn dịch đi qua từng hồi theo một chiều, vẫn duy trì dòng chảy theo lớp với sức cản nhỏ nhất và lực ép vào mô nhỏ nhất có thể trong suốt những tinh trạng đòi hỏi huyết động thay đổi. Hoạt động chức năng của các thành phần gốc động mạch chủ phối hợp chặt chẽ với nhau là điểm quan trọng tạo ra dòng chảy đặc trƣng, sự tƣới máu vành và chức năng thất trái 2 3.

Chính sự nhận thức cấu trúc phức tạp, mục đích và tính ƣu việt của gốc động mạch chủ là tốt hơn nhiều bất cứ sản phẩm nhân tạo thay thế nào, đã thúc đẩy kỹ thuật mổ bảo tồn, trong đó tôn trọng giải phẫu và chức năng từng thành phần riêng biệt của gốc động mạch chủ 4 5. Gốc động mạch chủ là một phức hợp bao gồm các lá van, chỗ bám các lá van, xoang Valsava, tam giac giữa các lá van, chỗ nối xoang ống và vòng van. Gốc động mạch chủ 6. Lá van động mạch chủ Ba lá van tạo thành van động mạch chủ và tạo nên cơ chế đóng kín của van.

Về mặt giải phẫu, mỗi lá van có thể chia thành 3 phần: (i) Bờ tự do tạo ra diện áp với các lá van con lại, có nốt Arantius (ii) Phần bụng lá van (iii) Phần đáy của lá van hoặc là chỗ bám của lá van Những lá van động mạch chủ tạo thành vùng nối huyết động và là ranh giới thực thể. Tất cả các cấu trúc ở phía xa của vùng nối huyết động phải chịu đựng áp suất động mạch, trong khi đó ở phía gần của vùng nối các cấu trúc phải đƣơng đầu với huyết động của thất trái. Thiết kế 3 lá van là kiểu mẫu tối ƣu cho lổ van mở với kháng trở thấp 7. Không cấu hình nào có những đặt tính này.

Một ví dụ minh chứng r ràng là van động mạch chủ 2 mảnh: luôn luôn kèm theo một mức độ hẹp van 1. Chỗ bám của lá van Khi các lá van bám vào thành gốc động mạch chủ, chúng tạo thành một cấu trúc xơ dày hình vƣơng miện, thƣờng đƣơc gọi là “vòng van”. Điều không may mắn là từ vòng van hàm ý một cấu trúc hình tròn đối lập với hình vƣơng miện nơi lá van bám vào 5. Chỗ bám của các lá van trở nên song song khi hƣớng về động mạch chủ ngực lên, lúc đó chỗ bám gọi là mép van.

Xoang valsava Ba chỗ phình của thành động mạch chủ đƣợc đặt tên theo nhà giải phẫu học ngƣời Ý Antonio Valsalva và gọi là xoang Valsalva. Hai trong số 3 xoang này có chứa nơi xuất phát các động mạch vành và lần lƣợt gọi là xoang vành trái, phải, không vành. Phía gần, các xoang vành đƣợc giới hạn bởi chỗ bám của lá van. Phía xa, vòng nối xoang ống là giới hạn của các xoang Valsava.

Ở đáy xoang, liên quan một phần với cơ thất trái. Thành của xoang cấu tạo chủ. 7 yếu là thành động mạch chủ, nhƣng có bề dày mỏng hơn. Chức năng chính xác của xoang Valsalva chƣa r.

Có bằng chứng rằng dòng chảy cuộn xoáy trong xoang Valsalva lảm giảm lực căng trên lá van và tăng lƣu lƣợng vào lỗ động mạch vành 2 8 3. Trong phẫu thuật sửa van động mạch chủ, bảo tồn hoặc tái tạo lại xoang Valsava đã chứng tỏ là tái tạo lại dòng máu xoáy trong các xoang và có lẽ thuận lợi cho lá van đóng mở c ng nhƣ tuổi thọ của van 2 8 9. Trong phẫu thuật tái tạo gốc động mạch chủ mà không tái tạo xoang Valsava hoạt động của lá van là không nhƣ bình thƣờng, tuy nhiên chƣa tìm thấy các hệ quả ảnh hƣởng xấu đến tuổi thọ của van động mạch chủ (25). Nói chung, cần có vật liệu thay thế gốc động mạch chủ với tính đàn hồi nhƣ gốc động mạch chủ bình thƣờng.

Tam giác giữa các lá van Bên dƣới mỗi mép van là một trong 3 tam giác giữa các lá van. Mặc dù về mô học các tam giác này nhƣ là thành động mạch chủ mỏng đi, về mặt huyết động các tam giác này là phần mở rộng của đƣờng ra thất trái kéo dài đến ngang mức chổ nối xoang ống tại các mép van. Tam giác nằm giữa xoang Valsava không vành và vành phải liên quan với nhĩ phải. Phía gần, nó liên tục trực tiếp với vách liên thất phần màng nơi chứa bó His.

Vùng này đặc biệt quan trọng trong các phẫu thuật van động mạch chủ, vì thƣơng tổn ở vùng này có thể dẫn đến bất thƣờng sẫn truyền tạm thời hay vĩnh viễn. Tam giác nằm giữa xoang Valsava vành trái và xoang Valsava không vành là màn chủ- hai lá liên tục với lá trƣớc van hai lá.