Đánh giá kỹ thuật Vòi Voi Đông Lạnh trong phẫu thuật phình, lóc động mạch chủ

Nghiên cứu đánh giá kết quả sớm phẫu thuật thay quai động mạch chủ bằng kỹ thuật Vòi Voi Đông Lạnh trong điều trị phình và lóc động mạch chủ.

• Tác giả: Nguyễn Thành Luân
• Người hướng dẫn: Nguyễn Hoàng Định
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Lồng Ngực
• Đề tài: Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật thay quai động mạch chủ với kỹ thuật Vòi Voi Đông Lạnh trong điều trị phình và lóc động mạch chủ
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
• DANH MỤC TỪ TIẾNG ANH
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC
• 1.2. BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH CHỦ
• 1.3. PHẪU THUẬT QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ
• 1.4. GIỚI THIỆU VỀ KỸ THUẬT VÕI VOI ĐÔNG LẠNH
• 1.5. NGHIÊN CỨU VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ
• 1.6. NGHIÊN CỨU VỀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ VỚI VÕI VOI ĐÔNG LẠNH
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
• 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
• 3.2. ĐẶC ĐIỂM TRONG PHẪU THUẬT
• 3.3. ĐẶC ĐIỂM SAU PHẪU THUẬT
• 3.4. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN
• 4.2. ĐẶC ĐIỂM TRONG PHẪU THUẬT
• 4.3. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Giới thiệu về Kỹ thuật Vòi Voi Đông Lạnh

Kỹ thuật Vòi Voi Đông Lạnh (FET - Frozen Elephant Trunk) là một phương pháp phẫu thuật tiên tiến trong điều trị phình động mạch chủ và lóc động mạch chủ. Kỹ thuật này kết hợp ưu điểm của phẫu thuật hở truyền thống và can thiệp nội mạch hiện đại, mang lại hiệu quả cao trong các trường hợp bệnh lý động mạch chủ phức tạp. Vòi voi đông lạnh được phát triển từ kỹ thuật vòi voi kinh điển (CET), nhưng với sự cải tiến về thiết kế và vật liệu, đặc biệt là việc sử dụng ống ghép nội mạch được bao phủ bởi vải dacron, tạo ra một giải pháp điều trị toàn diện cho bệnh lý động mạch chủ ngực.

1.1. Định nghĩa và Nguyên lý Hoạt động

Vòi voi đông lạnh là một ống ghép kết hợp (hybrid graft) được đặt vào động mạch chủ ngực dưới sự kiểm soát của tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) và ngừng tuần hoàn hạ thân nhiệt sâu (DHCA). Ống ghép này gồm phần trên là vải dacron truyền thống và phần dưới là stent grafted, cho phép điều trị cả phần động mạch chủ ngực lên và xuống một lần.

1.2. Lịch sử Phát Triển và Ứng Dụng

Kỹ thuật FET được phát triển lần đầu tiên vào những năm 2000, nhằm cải thiện kết quả của phẫu thuật thay quai động mạch chủ trong điều trị lóc và phình động mạch chủ. Tại Việt Nam, kỹ thuật này đã được ứng dụng tại các bệnh viện hàng đầu, với những kết quả sớm khả quan được báo cáo trong các nghiên cứu lâm sàng.

II. Chỉ định và Lựa chọn Bệnh nhân

Chỉ định áp dụng kỹ thuật vòi voi đông lạnh bao gồm các trường hợp phình động mạch chủ ngực kích thước lớn ≥55mm, lóc động mạch chủ cấp tính loại A liên quan đến quai động mạch chủ, lóc động mạch chủ cấp liên quan đến gốc động mạch chủ, và các trường hợp lóc động mạch chủ mạn tính có dấu hiệu tiến triển. Lựa chọn bệnh nhân phù hợp là yếu tố quyết định thành công của phẫu thuật. Các tiêu chí lựa chọn bao gồm tình trạng sức khỏe tổng quát, khả năng dung nạp phẫu thuật hở, và giải phẫu động mạch chủ thích hợp.

2.1. Các Trường hợp Chỉ định Chính

Các chỉ định chính bao gồm phình động mạch chủ cấp tính khi có nguy cơ vỡ cao, lóc động mạch chủ cần can thiệp cấp cứu, hẹp động mạch chủ bệnh lý, và các trường hợp bệnh lý phức tạp cần kết hợp nhiều kỹ thuật. Việc chẩn đoán chính xác thông qua chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và siêu âm tim là cơ sở để quyết định áp dụng kỹ thuật này.

2.2. Tiêu chí Loại trừ và Cân nhắc Lâm sàng

Các tiêu chí loại trừ bao gồm suy nhận thức nặng, tổn thương cơ quan nội tạng không hồi phục, và những bệnh nhân không thể dung nạp tuần hoàn ngoài cơ thể. Các yếu tố nguy cơ như tuổi cao, suy thận mạn tính, và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cần được đánh giá cẩn thận trước phẫu thuật.

III. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Vòi Voi Đông Lạnh

Kỹ thuật phẫu thuật vòi voi đông lạnh yêu cầu một quy trình chuẩn bị kỹ lưỡng và thực hiện chính xác từng bước. Phẫu thuật thường được thực hiện dưới tuần hoàn ngoài cơ thể và ngừng tuần hoàn hạ thân nhiệt sâu để bảo vệ não bộ và tủy sống. Đầu tiên, bác sĩ tiếp cận động mạch chủ ngực thông qua mở ngực giữa (median sternotomy), sau đó tiến hành loại bỏ phần động mạch chủ bệnh lý. Ống ghép vòi voi đông lạnh được chuẩn bị và lắp đặt với kích thước phù hợp, sau đó phần dưới (stent) được kéo xuống động mạch chủ xuống để tạo ra sự liên tục về giải phẫu. Điều này cho phép điều trị cả động mạch chủ ngực lên và xuống trong một lần mổ, giảm nguy cơ can thiệp thêm sau này.

3.1. Chuẩn bị và Vị trí Mổ

Bệnh nhân được đặt nằm ngửa trên bàn phẫu thuật với giãn ngực giữa tiêu chuẩn. Các ống thông cannula được đặt vào động mạch chủ ngoài tim và các tĩnh mạch để kết nối tuần hoàn ngoài cơ thể. Hệ thống giảm thân nhiệt được khởi động để hạ thân nhiệt trung tâm xuống 18-20°C, tạo ra ngừng tuần hoàn hạ thân nhiệt sâu nhằm bảo vệ các cơ quan quan trọng.

3.2. Đặt Ống Ghép và Kỹ Thuật Nối Mạch

Sau khi chuẩn bị, phần động mạch chủ bệnh lý được cắt bỏ cẩn thận. Phần trên của ống ghép vòi voi đông lạnh được nối với gốc động mạch chủ hoặc động mạch chủ ngực lên bằng khâu liên tục. Phần stent grafted phía dưới được kéo xuống động mạch chủ ngực xuống và cố định bằng stent tự khai triển, tạo ra sự bít kín hoàn toàn.

IV. Kết Quả Sớm và Biến chứng sau Phẫu thuật

Các kết quả sớm sau phẫu thuật thay quai động mạch chủ với vòi voi đông lạnh đã cho thấy tỷ lệ tử vong trong 30 ngày từ 3-8%, thấp hơn so với các phương pháp truyền thống ở một số trường hợp. Các biến chứng sớm chính bao gồm yếu liệt chi dưới do tổn thương tủy sống (2-5%), đột quỵ não (3-5%), chảy máu yêu cầu mổ lại (5-10%), và suy nhận thức tạm thời. Một trong những ưu điểm quan trọng là tái cấu trúc động mạch chủ được cải thiện đáng kể, với tỷ lệ huyết khối lòng giả cao hơn ở các bệnh nhân lóc động mạch chủ. Tuy nhiên, cần theo dõi dài hạn để đánh giá khả năng rò nội mạch sau mổ và yêu cầu can thiệp bổ sung.

4.1. Tỷ lệ Tử vong và Biến chứng Chính

Tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu thuật FET dao động từ 3-12% tùy theo báo cáo. Các biến chứng chính bao gồm tổn thương tuỷ sống gây yếu liệt chi dưới, rối loạn thần kinh do ngừng tuần hoàn, suy nhận thức, và nhiễm trùng vết mổ. Một số bệnh nhân cần thở máy kéo dài và nằm hồi sức tích cực lâu dài. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi cao, bệnh đi kèm nặng, và thời gian (tuần hoàn ngoài cơ thể) kéo dài.

4.2. Theo dõi và Chăm sóc Hậu Phẫu thuật

Bệnh nhân cần theo dõi chặt chẽ trong phòng hồi sức với chụp cắt lớp vi tính lặp lại để đánh giá ống ghép nội mạch và phát hiện rò nội mạch. Siêu âm tim được thực hiện để đánh giá chức năng tim. Các bệnh nhân được tư vấn về thay đổi lối sống, kiểm soát huyết áp, và sử dụng thuốc chống đông nếu cần. Hầu hết bệnh nhân có thể xuất viện sau 2-4 tuần nếu không có biến chứng.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh lý động mạch chủ, đặc biệt là lóc động mạch chủ ngực cấp tính Stanford A và phình quai động mạch chủ phức tạp, là một trong những cấp cứu tim mạch ngoại khoa nguy hiểm nhất với tỷ lệ tử vong tăng từ 1% đến 2% sau mỗi giờ trong 48 giờ đầu nếu không được can thiệp khẩn cấp. Tại Việt Nam, cùng với sự gia tăng của tuổi thọ và tỷ lệ tăng huyết áp trên 25% ở người trưởng thành, số lượng bệnh nhân mắc hội chứng động mạch chủ cấp tính nhập viện ngày càng nhiều. Trước đây, phẫu thuật thay quai động mạch chủ kinh điển thường đòi hỏi quy trình mổ hai thì với đường mở xương ức kết hợp mở ngực trái, mang lại tỷ lệ tử vong chu phẫu từ 15% đến 25% và nguy cơ vỡ đoạn động mạch chủ ngực xuống trong thời gian chờ đợi phẫu thuật thì hai lên tới 30%.

Nhằm khắc phục những hạn chế nghiêm trọng này, kỹ thuật vòi voi đông lạnh (Frozen Elephant Trunk - FET) đã được phát triển như một giải pháp phẫu thuật lai (hybrid) đột phá. Kỹ thuật này kết hợp đồng thời việc thay thế toàn bộ quai động mạch chủ bằng mạch máu nhân tạo và đặt ống ghép nội mạch (stent-graft) vào lòng thật của động mạch chủ xuống chỉ qua một đường mở ngực giữa xương ức duy nhất. Đề tài luận văn chuyên khoa cấp II ngành Ngoại Lồng ngực của tác giả Nguyễn Thành Luân, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Hoàng Định tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh và Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2023, đã tiến hành nghiên cứu: "Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật thay quai động mạch chủ với kỹ thuật vòi voi đông lạnh trong điều trị phình và lóc động mạch chủ". Công trình tập trung phân tích các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính đa lát cắt, đánh giá tỷ lệ thành công kỹ thuật, tỷ lệ tử vong sớm trong 30 ngày và khả năng tái cấu trúc lòng mạch với tỷ lệ huyết khối hóa lòng giả đạt trên 85%, qua đó đóng góp cơ sở dữ liệu thực chứng giá trị cho ngành phẫu thuật tim mạch Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

• Lý thuyết phân loại bệnh học động mạch chủ: Nghiên cứu áp dụng hệ thống phân loại Stanford (loại A liên quan đến động mạch chủ lên và quai; loại B liên quan đến động mạch chủ xuống) và phân loại DeBakey (loại I, II, III). Khung bệnh học tích hợp các dạng hội chứng động mạch chủ cấp tính bao gồm rách nội mạc tạo dòng chảy vào lòng giả, máu tụ trong thành mạch (MTTT) và loét mảng xơ vữa xuyên thành.
• Nguyên lý bảo vệ tuần hoàn não và hạ thân nhiệt sâu: Ứng dụng kỹ thuật ngưng tuần hoàn hạ thân nhiệt sâu (DHCA ở mức 20°C đến 25°C) hoặc hạ thân nhiệt vừa phải (24°C đến 28°C) kết hợp tưới máu não xuôi dòng chọn lọc (Antegrade Cerebral Perfusion - ACP) qua động mạch nách phải hoặc hai động mạch cảnh chung với lưu lượng duy trì 10 - 15 ml/kg/phút dưới sự theo dõi liên tục của quang phổ cận hồng ngoại (NIRS).
• Cơ chế sinh học tái cấu trúc mạch máu (Aortic Remodeling): Sử dụng ống ghép lai chuyên dụng (như Thoraflex Hybrid hoặc E-vita Open Neo) với đoạn stent-graft kim loại tự bung đặt vào động mạch chủ ngực xuống. Ống ghép tạo lực nở hướng tâm giúp áp sát lớp nội mạc, bịt kín các lỗ vào thứ phát, mở rộng lòng thật và thúc đẩy tạo huyết khối hoàn toàn lòng giả với tỷ lệ kỳ vọng trên 90% tại đoạn có khung đỡ.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có theo dõi dọc tiến cứu kết hợp hồi cứu, đánh giá kết quả sớm trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hoặc trong suốt thời gian nằm viện nội trú.
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Mẫu nghiên cứu gồm toàn bộ 50 bệnh nhân được chẩn đoán phình hoặc lóc động mạch chủ có tổn thương lan rộng đến vùng quai, được chỉ định phẫu thuật thay quai bằng kỹ thuật FET tại Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2021 đến tháng 6 năm 2023. Tiêu chuẩn chọn mẫu bao gồm các bệnh nhân có chỉ định thay quai động mạch chủ kết hợp can thiệp động mạch chủ xuống; tiêu chuẩn loại trừ là các ca mổ cấp cứu vỡ mạch trước mổ không thể thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể ổn định hoặc thiếu dữ liệu chẩn đoán hình ảnh sau mổ.
• Thu thập và phân tích dữ liệu: Ghi nhận các biến số về thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (180 - 260 phút), thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian ngưng tuần hoàn tưới máu não (40 - 65 phút), lượng chế phẩm máu sử dụng và thông số chụp cắt lớp vi tính (MSCT 64 đến 128 lát cắt) tại thời điểm trước mổ và sau mổ 1 đến 3 tháng.
• Phương pháp thống kê: Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê y học SPSS phiên bản 22.0. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỷ lệ phần trăm (%), phân tích bằng phép kiểm Chi-square hoặc Fisher's exact test. Các biến định lượng được biểu diễn dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, phân tích qua Student's t-test hoặc Mann-Whitney U test. Phân tích sống còn được thực hiện bằng đường cong Kaplan-Meier. Lý do lựa chọn các phương pháp phân tích này là để kiểm soát tối đa các yếu tố gây nhiễu và xác định mối liên quan độc lập giữa thời gian phẫu thuật với tỷ lệ biến chứng thần kinh hoặc suy đa tạng ở ngưỡng ý nghĩa thống kê p < 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

• Tỷ lệ thành công kỹ thuật và sống còn sớm: Tỷ lệ phẫu thuật thành công về mặt kỹ thuật đạt 96,0% (48/50 trường hợp). Tỷ lệ tử vong sớm trong 30 ngày sau mổ ghi nhận ở mức 8,0% (4/50 bệnh nhân), cải thiện rõ rệt so với tỷ lệ tử vong từ 15% đến 20% trong các báo cáo phẫu thuật quai mở kinh điển từ dữ liệu đăng kiểm quốc tế IRAD.
• Tái cấu trúc hình thái học động mạch chủ: Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính sau mổ cho thấy tỷ lệ huyết khối hóa hoàn toàn lòng giả quanh đoạn stent-graft ở động mạch chủ xuống đạt 88,0% (44/50 ca). Diện tích lòng thật trung bình tăng từ 210 mm² trước mổ lên 490 mm² sau mổ (tăng hơn 133%), trong khi đường kính lòng giả tại mức đốt sống ngực T6 - T8 giảm trung bình từ 28,5 mm xuống còn 11,2 mm.
• Tỷ lệ biến chứng chu phẫu: Biến chứng đột quỵ não thiếu máu cục bộ sau mổ xảy ra ở 6,0% bệnh nhân (3 ca); biến chứng tổn thương tủy sống gây yếu liệt chi dưới (SCI) chiếm 4,0% (2 ca); tỷ lệ suy thận cấp cần lọc máu ngắt quãng là 10,0% (5 ca); và tỷ lệ chảy máu cần phẫu thuật lại để cầm máu chiếm 6,0% (3 ca).
• Thời gian hồi sức và xuất viện: Thời gian thở máy xâm nhập trung bình sau mổ là 38,5 ± 14,2 giờ; thời gian nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực Tim mạch (ICU) trung bình là 4,5 ± 1,8 ngày; tổng thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình đạt 14,6 ± 3,5 ngày.

Thảo luận kết quả

• Cơ chế huyết động và lợi thế của kỹ thuật FET: Kỹ thuật FET với ống ghép nhiều nhánh Thoraflex Hybrid mang lại ưu thế tuyệt đối khi xử lý đồng thời tổn thương gốc động mạch chủ, quai động mạch chủ và đoạn gần động mạch chủ ngực xuống. Ống ghép nội mạch bung nở giải quyết triệt để lỗ vào nguyên phát, triệt tiêu dòng máu áp lực cao vào lòng giả, giúp tái cấu trúc thành mạch vững chắc và ngăn chặn hiện tượng giãn phình muộn.
• Mối tương quan giữa thời gian can thiệp và biến chứng: Phân tích đơn biến và đa biến chứng minh thời gian ngưng tuần hoàn bảo vệ não kéo dài trên 60 phút và thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể trên 240 phút là những yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ suy đa cơ quan và biến cố thần kinh (p = 0,028). So với các trung tâm tim mạch hàng đầu tại châu Âu với tỷ lệ tử vong FET dao động từ 10% đến 12% và tỷ lệ tổn thương tủy sống từ 3% đến 8%, kết quả tại Bệnh viện Chợ Rẫy chứng minh tính tương đương và độ an toàn cao.
• Mô tả trình bày dữ liệu lâm sàng: Dữ liệu nghiên cứu được trực quan hóa sinh động qua biểu đồ sống còn Kaplan-Meier với tỷ suất sống còn tích lũy sau 30 ngày đạt 92,0%. Bảng đối chiếu đường kính mạch máu trước và sau mổ khẳng định việc hạ đặt đầu xa stent-graft ở mức đốt sống T7 trở lên giúp giảm thiểu tổn thương tủy sống xuống dưới 3,0% nhờ bảo tồn nguồn cấp máu từ động mạch lớn Adamkiewicz xuất phát tại vùng T8 - L1.

Đề xuất và khuyến nghị

• Chuẩn hóa quy trình chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính: Thực hiện chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt toàn bộ cây động mạch chủ từ góc hàm đến khớp mu với độ dày lát cắt dưới 1 mm cho 100% bệnh nhân nghi ngờ bệnh lý quai động mạch chủ. Tính toán kích thước ống ghép nội mạch với tỷ lệ oversize từ 10% đến 15% so với đường kính lòng thật để triệt tiêu nguy cơ rách nội mạc mới ở đầu xa (dSINE) trong giai đoạn 2024 - 2025.
• Tối ưu hóa chiến lược bảo vệ não và tủy sống: Áp dụng thường quy kỹ thuật tưới máu não xuôi dòng hai bên qua động mạch cảnh chung hoặc thân cánh tay đầu, duy trì nhiệt độ ngưng tuần hoàn ở mức 24°C đến 28°C nhằm rút ngắn thời gian làm ấm từ 15 đến 20 phút và hạn chế rối loạn đông máu nặng. Khuyến cáo các phẫu thuật viên lựa chọn chiều dài stent-graft từ 100 mm đến 150 mm để tránh che phủ các nhánh liên sườn đoạn thấp, kiểm soát tỷ lệ liệt tủy dưới mức 2,0%.
• Thiết lập quy trình kích hoạt nhóm cấp cứu động mạch chủ (Aortic Team): Xây dựng mạng lưới phối hợp liên chuyên khoa giữa Ngoại Lồng ngực, Can thiệp Mạch máu, Gây mê Hồi sức và Chẩn đoán Hình ảnh tại các bệnh viện hạng đặc biệt, rút ngắn thời gian từ khi bệnh nhân nhập viện đến khi rạch da xuống dưới 120 phút đối với các trường hợp lóc Stanford A tối cấp.
• Xây dựng hệ thống cơ sở dữ liệu đăng kiểm quốc gia: Hội Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam cần triển khai chương trình đăng kiểm phẫu thuật động mạch chủ toàn quốc giai đoạn 2024 - 2030, thiết lập lịch tái khám chụp CLVT định kỳ tại các mốc 1, 6, 12 tháng và mỗi năm một lần nhằm theo dõi rò nội mạch và độ bền vật liệu ghép.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Phẫu thuật viên Tim mạch và Ngoại Lồng ngực: Tiếp cận hướng dẫn chi tiết từng bước phẫu thuật bộc lộ quai động mạch chủ, kỹ thuật nối vạt Carrel hoặc cắm lại riêng rẽ từng nhánh mạch nuôi não và thao tác định vị thả khung stent-graft an toàn qua đường mở xương ức, nâng cao tỷ lệ thành công cho hơn 90% các ca phẫu thuật phức tạp.
• Bác sĩ Gây mê Hồi sức Tim mạch: Tham khảo phác đồ bảo vệ cơ quan nâng cao, kỹ thuật kiểm soát huyết áp động mạch xâm lấn đa vị trí, quy trình hạ thân nhiệt ngưng tuần hoàn và chiến lược truyền máu bảo tồn thể tích trong các cuộc đại phẫu kéo dài trên 6 giờ.
• Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh và Can thiệp Mạch máu: Ứng dụng quy chuẩn dựng hình 3D cây động mạch chủ, đo đạc đường kính lòng thật - lòng giả, phân tích vị trí hạ đặt stent tối ưu và phát hiện sớm các biến chứng rò nội mạch (Endoleak) sau phẫu thuật.
• Học viên Sau đại học chuyên ngành Ngoại khoa (Nội trú, CKI, CKII, Thạc sĩ, Tiến sĩ): Sử dụng công trình như một tài liệu tham khảo học thuật kiểu mẫu về phương pháp thiết kế nghiên cứu lâm sàng ngoại khoa, kỹ năng xử lý dữ liệu y học SPSS và hệ thống hóa hơn 100 tài liệu trích dẫn y văn quốc tế chuyên sâu.

Câu hỏi thường gặp

• Kỹ thuật vòi voi đông lạnh (FET) khác biệt như thế nào so với kỹ thuật vòi voi kinh điển (CET)?
  Kỹ thuật vòi voi kinh điển (CET) sử dụng đoạn mạch nhân tạo mềm thả tự do vào động mạch chủ xuống và bắt buộc bệnh nhân phải trải qua cuộc đại phẫu mở ngực trái thì hai để nối tiếp. Trong khi đó, FET tích hợp đoạn stent-graft kim loại tự bung, cố định vững chắc ngay trong một thì mổ duy nhất, giúp tỷ lệ huyết khối hóa lòng giả đạt trên 85% mà không cần can thiệp bổ sung ở phần lớn bệnh nhân.
• Tại sao cần giới hạn chiều dài đoạn stent-graft hạ đặt vào động mạch chủ xuống?
  Đoạn stent-graft lý tưởng có chiều dài từ 100 mm đến 150 mm, chỉ hạ đặt tới ngang mức đốt sống ngực T7 - T8. Nếu đưa ống ghép xuống quá sâu (dưới mức T9), khung stent sẽ che lấp lỗ xuất phát của động mạch tủy Adamkiewicz, làm tăng nguy cơ thiếu máu nuôi tủy sống và đẩy tỷ lệ yếu liệt hai chi dưới từ 2% lên trên 10%.
• Biến chứng rò nội mạch (Endoleak) và dSINE sau mổ FET được xử trí như thế nào?
  Rò nội mạch hoặc lỗ rách mới do stent (dSINE) xuất hiện ở khoảng 4% đến 8% trường hợp do sự cọ xát cơ học của khung kim loại. Các tổn thương này được xử lý triệt để và xâm lấn tối thiểu bằng kỹ thuật can thiệp đặt thêm stent-graft nối dài qua đường động mạch đùi (TEVAR) với tỷ lệ thành công trên 95%.
• Giải pháp nào tối ưu nhất để bảo vệ não trong suốt thời gian ngưng tuần hoàn?
  Phương pháp tưới máu não xuôi dòng chọn lọc hai bên (Antegrade Cerebral Perfusion) qua hai động mạch cảnh chung hoặc thân cánh tay đầu ở nhiệt độ 24°C đến 28°C là tiêu chuẩn vàng hiện nay, giúp duy trì chuyển hóa tế bào thần kinh liên tục và hạ thấp tỷ lệ đột quỵ não xuống mức 6,0% trong nghiên cứu.
• Ý nghĩa then chốt của quá trình tái cấu trúc động mạch chủ sau can thiệp FET là gì?
  Quá trình tái cấu trúc giúp mở rộng lòng thật (tăng diện tích từ 210 mm² lên 490 mm²), ép xẹp lòng giả và kích thích tạo huyết khối hoàn toàn. Điều này làm thành động mạch chủ xơ hóa dày dặn, triệt tiêu nguy cơ giãn phình và vỡ thứ phát, nâng tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 1 năm lên trên 90%.

Kết luận

• Kỹ thuật vòi voi đông lạnh (FET) là phương pháp phẫu thuật lai tiên tiến, mang lại tỷ lệ thành công kỹ thuật vượt trội 96,0% và kiểm soát tỷ lệ tử vong sớm trong 30 ngày ở mức an toàn 8,0% trong điều trị phình và lóc động mạch chủ phức tạp.
• Đạt hiệu quả tái cấu trúc giải phẫu mạch máu xuất sắc với 88,0% bệnh nhân hình thành huyết khối hoàn toàn lòng giả quanh đoạn stent-graft, mở rộng lòng thật tăng trên 133% chỉ qua một thì phẫu thuật duy nhất.
• Phác đồ ngưng tuần hoàn hạ thân nhiệt kết hợp tưới máu não xuôi dòng chọn lọc hai bên bảo vệ an toàn hệ thần kinh trung ương, ghi nhận tỷ lệ đột quỵ 6,0% và tỷ lệ tổn thương tủy sống 4,0%.
• Công trình luận văn khẳng định năng lực làm chủ kỹ thuật ngoại khoa tim mạch đỉnh cao của đội ngũ y bác sĩ tại Bệnh viện Chợ Rẫy, đặt nền móng vững chắc cho việc triển khai thường quy kỹ thuật FET tại Việt Nam.
• Khuyến nghị các trung tâm tim mạch trên toàn quốc tiếp tục nhân rộng mô hình, tăng cường đào tạo nhân lực chuyên sâu và thực hiện các nghiên cứu theo dõi dài hạn trên 5 năm giai đoạn 2024 - 2026 để đánh giá độ bền ống ghép nhân tạo.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý động mạch chủ ngày càng phổ biến do tuổi thọ con ngƣời tăng. Phình động mạch chủ (ĐMC) và lóc ĐMC đều là các bệnh gây tử vong, đặc biệt là lóc động mạch chủ Stanford A cấp tính thƣờng gây tử vong nhanh chóng. Ngay cả khi bệnh nhân sống sót qua giai đoạn cấp tính c ng mắc phải nhiều biến chứng1. Tuy căn bệnh đƣợc biết từ rất lâu nhƣng trong việc điều trị đã gặp rất nhiều bế tắc cho đến khi De Bakey và Cooley ứng dụng máy tim phổi nhân tạo, tiên lƣợng bệnh nhân có hy vọng hơn nhiều1.

Tại Việt Nam, bệnh phình ĐMC và lóc ĐMC ngày càng đƣợc chẩn đoán nhiều hơn nhờ các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại. Tuy nhiên vai trò của phẫu thuật trong công tác điều trị phình động mạch chủ ngực và lóc ĐMC vẫn là một vấn đề đầy thách thức. Đặc biệt phẫu thuật liên quan đến vùng quai ĐMC vì đây là phẫu thuật khó đòi hỏi kinh nghiệm của phẫu thuật viên và cần đánh giá thật kỹ thƣơng tổn trƣớc mổ, c ng nhƣ am hiểu kỹ thuật mổ. Trong những năm gần đây, với sự phát triển mạnh mẽ của can thiệp nội mạch, các tác giả đã tập trung khai thác thế mạnh của kỹ thuật này áp dụng vào phẫu thuật điều trị phình và lóc động mạch chủ.

Trong đó có kỹ thuật thuật thay quai động mạch chủ với vòi voi đông lạnh. Nhiều bằng chứng khoa học gần đây nhất cho thấy kỹ thuật vòi voi đông lạnh (FET) đóng một vai trò quan trọng trong phẫu thuật thay quai động mạch chủ và c ng nhƣ đối với cả bệnh lý phình/lóc động mạch chủ cấp tính. Đây là sự kết hợp đồng thời giữa ống ghép mạch máu nhân tạo có đính kèm ống ghép nội mạch (stent graft) động mạch chủ nhằm giúp giảm thời gian phẫu thuật, ngừng tuần hoàn và kẹp động mạch chủ, qua đó giảm nguy cơ biến chứng của phẫu thuật, chỉ cần một. 2 đƣờng mổ xƣơng ức duy nhất nhƣng có thể xử lý đƣợc các thƣơng tổn lóc hoặc phình trong phạm vi rộng của ĐMC và giảm biến chứng do lóc tiến triển ở các phần còn lại của ĐMC, giảm sự giãn muộn của động mạch chủ xuống giúp cải thiện kết quả lâu dài điều trị1.

Tại Việt Nam đã có những báo cáo về phẫu thuật thay quai động mạch chủ với vòi voi đông lạnh cải tiến của tác giả Phùng Duy Hồng Sơn bệnh viện Việt Đức. Tại bệnh viện Chợ Rẫy phẫu thuật thay quai ĐMC bằng kỹ thuật vòi voi đông lạnh với vật liệu ống ghép mạch máu nhân tạo có đính liền ống ghép nội mạch ĐMC đã đƣợc thực hiện từ năm 2021 đến nay, đây đã là phẫu thuật thƣờng quy trong điều trị bệnh lý phình và lóc động mạch chủ ở bệnh viện Chợ Rẫy. Tuy vậy, chƣa có nghiên cứu nào đánh giá và theo d i kết quả phẫu thuật. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật thay quai động mạch chủ với kỹ thuật vòi voi đông lạnh trong điều trị phình và lóc động mạch chủ” - Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tổn thƣơng giải phẫu và đặc điểm trong mổ của nhóm bệnh nhân phình hoặc lóc động mạch chủ đƣợc phẫu thuật thay quai động mạch chủ bằng kỹ thuật vòi voi đông lạnh - Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật thay quai động mạch chủ bằng kỹ thuật vòi voi đông lạnh điều trị phình hoặc lóc động mạch chủ.

3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC Động mạch chủ là mạch máu lớn nhất trong cơ thể, có nhiệm vụ dẫn máu từ tim đến các cơ quan thông qua các nhánh chính xuất phát từ động mạch chủ. Động mạch chủ chia thành 5 phần: (1) gốc động mạch chủ, (2) động mạch chủ ngực lên, (3) quai động mạch chủ, (4) động mạch chủ ngực xuống và (5) động mạch chủ bụng (Hình 1. Chổ nối gốc động mạch chủ với động mạch chủ ngực lên gọi là ST (Sinotubular) junction.

Giới hạn của động mạch chủ ngực là từ vòng van động mạch chủ đến trên cơ hoành. Hai động mạch vành trái và phải cung cấp máu cho tim xuất phát từ gốc động mạch chủ, tại các xoang valsava tƣơng ứng. Quai động mạch chủ xuất phát các nhánh mạch máu lớn cung cấp máu nuôi não và chi trên lần lƣợt là thân động mạch tay đầu (chia thành động mạch dƣới đòn phải và động mạch cảnh cung phải), động mạch cảnh chung trái và động mạch dƣới đòn trái. Mạch máu nuôi thận và các tạng trong ổ bụng xuất phát từ động mạch chủ bụng.

Đƣờng kính động mạch chủ có kích thƣớc nhỏ dần từ gốc động mạch chủ, động mạch chủ ngực, xuống đến ộng mạch chủ bụng, sự khác biệt không đáng kể giữa nam và nữ (Bảng 1. Giải phẫu động mạch chủ và cấu trúc mô học của thành mạch máu (Erbel R và cộng sự 2014). Hình góc dƣới trái là cấu trúc mô học thành động mạch chủ ngực nhuộm Hematoxylin and Eosin (H&E) gồm 3 lớp, m i tên đen chỉ hệ thống mạch máu vasa vasorum6. Kích thƣớc đƣờng kính động mạch chủ (theo ACC/Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ) Vị trí Nam Nữ Gốc động mạch chủ 36,3 – 39,1 mm 35 – 37,2 mm Động mạch chủ ngực lên 28,6 mm 28,6 mm Động mạch chủ ngực 23,9 – 29,8 mm 24,5 – 26,4 mm xuống Động mạch chủ bụng 24,3 – 26,9 mm 24 – 24,4 mm.

Gốc động mạch chủ Gốc động mạch chủ nối tim với tuần hoàn hệ thống, là một cấu trúc phức tạp và tinh vi. Mặc dù hình thái đại thể là đơn giản, mỗi thành phần của gốc động mạch chủ là cấu trúc tối ƣu về mặt đại thể, vi thể và giải phẫu 1. Tính chất này làm cho gốc động mạch chủ là một thể thống nhất đảm bảo chức năng của mình; đó là đƣờng ống để một lƣợng lớn dịch đi qua từng hồi theo một chiều, vẫn duy trì dòng chảy theo lớp với sức cản nhỏ nhất và lực ép vào mô nhỏ nhất có thể trong suốt những tinh trạng đòi hỏi huyết động thay đổi. Hoạt động chức năng của các thành phần gốc động mạch chủ phối hợp chặt chẽ với nhau là điểm quan trọng tạo ra dòng chảy đặc trƣng, sự tƣới máu vành và chức năng thất trái 2 3.

Chính sự nhận thức cấu trúc phức tạp, mục đích và tính ƣu việt của gốc động mạch chủ là tốt hơn nhiều bất cứ sản phẩm nhân tạo thay thế nào, đã thúc đẩy kỹ thuật mổ bảo tồn, trong đó tôn trọng giải phẫu và chức năng từng thành phần riêng biệt của gốc động mạch chủ 4 5. Gốc động mạch chủ là một phức hợp bao gồm các lá van, chỗ bám các lá van, xoang Valsava, tam giac giữa các lá van, chỗ nối xoang ống và vòng van. Gốc động mạch chủ 6. Lá van động mạch chủ Ba lá van tạo thành van động mạch chủ và tạo nên cơ chế đóng kín của van.

Về mặt giải phẫu, mỗi lá van có thể chia thành 3 phần: (i) Bờ tự do tạo ra diện áp với các lá van con lại, có nốt Arantius (ii) Phần bụng lá van (iii) Phần đáy của lá van hoặc là chỗ bám của lá van Những lá van động mạch chủ tạo thành vùng nối huyết động và là ranh giới thực thể. Tất cả các cấu trúc ở phía xa của vùng nối huyết động phải chịu đựng áp suất động mạch, trong khi đó ở phía gần của vùng nối các cấu trúc phải đƣơng đầu với huyết động của thất trái. Thiết kế 3 lá van là kiểu mẫu tối ƣu cho lổ van mở với kháng trở thấp 7. Không cấu hình nào có những đặt tính này.

Một ví dụ minh chứng r ràng là van động mạch chủ 2 mảnh: luôn luôn kèm theo một mức độ hẹp van 1. Chỗ bám của lá van Khi các lá van bám vào thành gốc động mạch chủ, chúng tạo thành một cấu trúc xơ dày hình vƣơng miện, thƣờng đƣơc gọi là “vòng van”. Điều không may mắn là từ vòng van hàm ý một cấu trúc hình tròn đối lập với hình vƣơng miện nơi lá van bám vào 5. Chỗ bám của các lá van trở nên song song khi hƣớng về động mạch chủ ngực lên, lúc đó chỗ bám gọi là mép van.

Xoang valsava Ba chỗ phình của thành động mạch chủ đƣợc đặt tên theo nhà giải phẫu học ngƣời Ý Antonio Valsalva và gọi là xoang Valsalva. Hai trong số 3 xoang này có chứa nơi xuất phát các động mạch vành và lần lƣợt gọi là xoang vành trái, phải, không vành. Phía gần, các xoang vành đƣợc giới hạn bởi chỗ bám của lá van. Phía xa, vòng nối xoang ống là giới hạn của các xoang Valsava.

Ở đáy xoang, liên quan một phần với cơ thất trái. Thành của xoang cấu tạo chủ. 7 yếu là thành động mạch chủ, nhƣng có bề dày mỏng hơn. Chức năng chính xác của xoang Valsalva chƣa r.

Có bằng chứng rằng dòng chảy cuộn xoáy trong xoang Valsalva lảm giảm lực căng trên lá van và tăng lƣu lƣợng vào lỗ động mạch vành 2 8 3. Trong phẫu thuật sửa van động mạch chủ, bảo tồn hoặc tái tạo lại xoang Valsava đã chứng tỏ là tái tạo lại dòng máu xoáy trong các xoang và có lẽ thuận lợi cho lá van đóng mở c ng nhƣ tuổi thọ của van 2 8 9. Trong phẫu thuật tái tạo gốc động mạch chủ mà không tái tạo xoang Valsava hoạt động của lá van là không nhƣ bình thƣờng, tuy nhiên chƣa tìm thấy các hệ quả ảnh hƣởng xấu đến tuổi thọ của van động mạch chủ (25). Nói chung, cần có vật liệu thay thế gốc động mạch chủ với tính đàn hồi nhƣ gốc động mạch chủ bình thƣờng.

Tam giác giữa các lá van Bên dƣới mỗi mép van là một trong 3 tam giác giữa các lá van. Mặc dù về mô học các tam giác này nhƣ là thành động mạch chủ mỏng đi, về mặt huyết động các tam giác này là phần mở rộng của đƣờng ra thất trái kéo dài đến ngang mức chổ nối xoang ống tại các mép van. Tam giác nằm giữa xoang Valsava không vành và vành phải liên quan với nhĩ phải. Phía gần, nó liên tục trực tiếp với vách liên thất phần màng nơi chứa bó His.

Vùng này đặc biệt quan trọng trong các phẫu thuật van động mạch chủ, vì thƣơng tổn ở vùng này có thể dẫn đến bất thƣờng sẫn truyền tạm thời hay vĩnh viễn. Tam giác nằm giữa xoang Valsava vành trái và xoang Valsava không vành là màn chủ- hai lá liên tục với lá trƣớc van hai lá.