CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Chăm sóc sau sinh cho sản phụ và trẻ sơ sinh tại nhà 1. Một số khái niệm 1. Giai đoạn sau sinh Tổ chức Y tế thế giới thống nhất sử dụng thuật ngữ “giai đoạn sau sinh” để đề cập đến những vấn đề sức khỏe của sản phụ và sơ sinh tính từ khi sau đẻ đến hết ngày thứ 42 (6 tuần lễ), còn gọi là thời kỳ hậu sản[9].
Giai đoạn chăm sóc sau sinh được chia ra thành các giai đoạn nhỏ: (1) Chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh ngày đầu (2) Chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh tuần đầu (3) Chăm sóc sản phụ và trẻ sơ sinh 6 tuần đầu [4]. Chăm sóc sau sinh Theo Tổ chức Y tế thế giới, chăm sóc sau sinh bao gồm việc theo dõi và chuyển tiếp điều trị cho sản phụ nếu có biến chứng như băng huyết, đau, nhiễm khuẩn, ngoài ra còn bao gồm cả tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ, dinh dưỡng thời kỳ nuôi con, các tư vấn về chăm sóc sơ sinh và kế hoạch hóa gia đình. Nội dung chăm sóc sơ sinh bao gồm cho bú sớm và bú hoàn toàn, giữ ấm, chăm sóc và giữ gìn vệ sinh rốn và phát hiện kịp thời các dấu hiệu nguy hiểm đưa trẻ đi khám và điều trị [1][4]. Giai đoạn Sơ sinh Giai đoạn sơ sinh được giới hạn từ khi sinh ra đến hết 4 tuần đầu tiên sau sinh (28 ngày).
Giai đoạn sơ sinh được chia thành 2 giai đoạn: Giai đoạn sơ sinh sớm là từ khi sinh đến 7 ngày sau sinh và giai đoạn sơ sinh muộn bắt đầu từ ngày thứ 7 cho đến hết 28 ngày sau sinh [1][19]. Trong giai đoạn sơ sinh sớm do trẻ mới tiếp xúc với môi trường bên ngoài cần phải thích nghi ngay với cuộc sống do vậy cần chăm sóc rất cẩn thận. Đặc điểm sinh lý chủ yếu của thời kỳ này là sự thích nghi của trẻ với cuộc sống bên ngoài tử cung và trong giai đoạn này trẻ rất dễ mắc bệnh và tử vong. Theo WHO, hầu hết các trường 3 hợp tử vong sơ sinh (75%) xảy ra trong tuần đầu tiên và vào năm 2019 khoảng 1 triệu trẻ sơ sinh tử vòng trong vòng 24 giờ đầu tiên[49].
Trẻ sơ sinh khỏe mạnh được đánh giá qua các chỉ số cơ bản như trẻ không sinh non (tuổi thai từ 37 tuần trở lên); cân nặng khi sinh đủ (từ 2500 gram trở lên); khó to, da hồng, nhịp thở đều, chỉ số Apgar từ 8 điểm trở lên ở phút thứ nhất, 9-10 điểm từ phút thứ 5; trẻ bú tốt, không nôn, có phân su và không có dị tật bẩm sinh [1][19].4 Nhu cầu Có rất nhiều định nghĩa về nhu cầu, tuy nhiên, có thể hiểu nhu cầu là một hiện tượng tâm lý của con người, là đòi hỏi, mong muốn, nguyện vọng của con người về vật chất và tinh thần để tồn tại và phát triển. Tùy theo trình độ, nhận thức, môi trường sống, những đặc điểm tâm sinh lý, mỗi người có những nhu cầu khác nhau. Nhu cầu chi phối mạnh mẽ đến đời sống tâm lý nói chung, đến hành vi của con người nói riêng, được nhiều ngành khoa học quan tâm nghiên cứu và sử dụng ở nhiều lĩnh vực khác nhau trong đời sống xã hội. Sinh lý hậu sản thường và sơ sinh đủ tháng 1.
Giải phẫu và sinh lý hậu sản thường - Những hiện tượng giải phẫu và sinh lý: + Thay đổi ở tử cung: Ngay khi rau sổ, tử cung co lại thành một khối chắc, đáy tử cung ở ngay dưới rốn. Trọng lượng tử cung lúc đó nặng khoảng 1000 gram. Kích thước tử cung giảm đi do máu và các mạch máu mất đi và một phần khác là do sự tiêu hóa một lượng lớn các tương bào và tế bào. Các cơ tử cung tự tiêu và giảm về kích thước cũng như số lượng.
Trong 4 tuần đầu sau đẻ, có sự tăng co hồi tử cung để tái tạo lại các tổ chức cơ tử cung. Niêm mạc tử cung thực sự hồi phục sau sinh 6 tuần[3][9][23]. + Thay đổi ở các phần phụ, âm đạo, âm hộ: Buồng trứng, vòi tử cung và các dây chằng tròn, dây chằng rộng dần dần trở lại bình thường về chiều dài, hướng và vị trí. Cổ tử cung cũng thu nhỏ dần và thường bị rách 2 mép nên có hình dạng giống môi cá mè.
Lỗ cổ tử cung cũng nhanh chóng thu nhỏ dần và ngày thứ 12 sau sinh chỉ còn lọt ngón tay. Âm đạo và âm hộ bị căng giãn rất nhiều trong chuyển dạ, đã trở lại trạng thái như trước khi mang thai vào tuần lễ thứ 3. 4 Thư viện ĐH Thăng Long Hình 1.1: Giải phẫu vùng tiểu khung của nữ Nguồn : Theo Giải phẫu sinh lý người (2015)[3] + Thay đổi hệ tiết niệu: Sau khi đẻ, không chỉ thành bàng quang bị phù nề và xung huyết mà hiện tượng xung huyết còn xuất hiện cả ở lớp niêm mạc bàng quang. Hơn nữa, bàng quang tăng dung tích và cơ bàng quang mất nhạy cảm tương đối với áp lực của lượng nước tiểu ở bàng quang, cơ thắt vân cổ bàng quang hoặc là do viêm nhiễm sẽ nhạy cảm dễ mở nhưng có những trường hợp lại co thắt gây nên tình trạng bí đái, hoặc đái rắt hoặc són tiểu sau đẻ.
Bể thận và niệu quản bị giãn sẽ trở lại trạng thái bình thường sau đẻ từ 2 đến 8 tuần lễ. Những thay đổi này gây hiện tượng viêm nhiễm đường tiết niệu tiềm tàng mà không có biểu hiện triệu chứng bởi vì có tới 20% những sản phụ sau sinh bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu thể ẩn[3][9][23]. + Thay đổi ở vú: Ngược lại với cơ quan sinh dục, khi mang thai và đặc biệt là sau đẻ thì vú phát triển, căng lên, to và rắn chắc. Núm vú to và dài ra, các tĩnh mạch dưới da vú nổi rõ lên.
Các tuyến sữa phát triển. Hiện tượng tiết sữa được điều khiển và duy trì bởi hai nội tiết chính là Prolactin và Oxytocin. Khi trẻ mút núm vú, xung động cảm giác – thần kinh từ núm vú lên não, kích thích thùy trước tuyến yên tiết ra Prolactin. Chất này vào máu đến tuyến vú kích thích các tế bào tiết ra sữa.
Nồng độ Prolactin trong máu đạt tối đa vào khoảng 30 phút sau bữa bú, giúp tạo sữa cho bữa bú sau. Động tác bú mút của trẻ cũng tạo nên một phản xạ thần kinh kích thích thùy sau tuyến yên tiết ra Oxytocin. Oxytocin vào máu đến tuyến vú làm co thắt các cơ trơn, tống sữa theo các ống dẫn đến các xoang sữa theo các mạch đến đầu núm vú. Các 5 Estrogen của bánh rau ức chế tiết Prolactin, phải mất 3 đến 4 ngày thì hiện tượng này mới mất hẳn đi.
Sữa bình thường cho tới lúc này còn chưa được tiết ra. Khi các Estrogen còn chế ngự (trong khi có thai và ngay sau khi đẻ) thì chỉ có sữa non được tiết ra [3][9][23].2: Giải phẫu bên trong của tuyến vú Nguồn: Theo Giải phẫu sinh lý người (2015) [3] - Về lâm sàng + Sự co hồi tử cung: Hiện tượng co hồi tử cung diễn ra ngay sau khi sổ rau. Trong 12 giờ đầu sau đẻ, tử cung co đều đặn và đồng bộ để tống sản dịch ra ngoài. Sau 24 giờ, cơn co tử cung không đều và giảm về cường độ.
Các cơn đau tử cung thường gặp ở những người sinh con rạ. Mức độ đau tùy theo cảm giác của từng người. Có thể đau kéo dài nhiều ngày. Thông thường, các cơn đau giảm dần từ ngày thứ 3 sau đẻ.
Nếu co hồi tử cung chậm, sản dịch có mùi hôi và sốt thì cần nghĩ ngay đến nhiễm khuẩn hậu sản, phải cho sản phụ đi khám tại các cơ sở y tế. + Sản dịch: Thành phần của sản dịch bao gồm: Máu, mảnh vụn của rau, màng rau, niêm mạc tử cung (mạng rụng), chất gây và lông tơ của thai nhi. Toàn bộ lượng sản dịch ước khoảng 1. Sản dịch có màu vàng, mùi nồng, đặc trưng cho sản dịch.
Nếu có mùi tanh, hôi, màu đục là do bị nhiễm khuẩn. Nếu sản dịch ra nhiều, màu đỏ, người mệt lả là đang chảy máu do đờ tử cung hay tổn thương đường sinh dục. Với sự tự cầm máu trong tử cung, sản dịch giảm dần theo thời gian hậu sản. Ba ngày đầu tiên sau đẻ: sản dịch ra nhiều khoảng 1000 gram , bao gồm máu cục, những mảnh rau vụn nhỏ, có màu nâu sẫm.
Từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 8: sản dịch ít, 6 Thư viện ĐH Thăng Long có màu lờ lờ như máu cá, lượng máu và các mảnh vụn của rau, màng rau ít dần. Hai tuần sau đẻ: sản dịch có màu trong vì chỉ còn dịch thấm của niêm mạc tử cung. Mặt khác, sản dịch là phức hợp protein phân hủy nên cũng là môi trường thuận lợi cho nhiễm khuẩn hậu sản tăng lên [3][9][23]. + Các hiện tượng khác: Cơn rét run: xảy ra ngay sau đẻ, là cơn rét run sinh lý.
Mạch, nhiệt độ, huyết áp vẫn bình thường. Cần phải phân biệt với rét run do choáng, mất máu. Bí đái, tiểu tiện: do nhu động ruột bị giảm, do chuyển dạ kéo dài hoặc ngôi thai đè vào bàng quang. Các hiện tượng khác: mạch thường chậm lại 10 nhịp/phút, trọng lượng cơ thể có thể sụt 3-5kg ngay sau sinh do rau thai, nước ối, sự bài tiết mồ hôi, nước tiểu, sản dịch.
Hb, Hematocrit và hồng cầu giảm, sau 2 tuần lễ mới trở lại giá trị bình thường [3][9][23]. Sơ sinh đủ tháng và những vấn đề sức khỏe - Sinh lý trẻ sơ sinh + Da, vàng da sinh lý: khoảng 1/3 trẻ sơ sinh xuất hiện vàng da sinh lý bình thường vào giữa ngày thứ 2 và thứ 5. Hiện tượng này một phần do tình trạng chưa trưởng thành của các tế bào gan và tăng bilirubin trong máu, vì các hồng cầu bị phá hủy (hàm lượng Hb giảm từ 20 gram lúc mới sinh xuống 11 gram vào tháng thứ 3). Đây là triệu chứng thường gặp ở trẻ sơ sinh, xảy ra ở 9% số trẻ đủ tháng.
Ở trẻ sinh non, tỷ lệ vàng da là 30%. Vàng da sinh lý không nguy hiểm, thường tự mất sau một thời gian ngắn; còn vàng da bệnh lý có thể gây tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Phần lớn trẻ sơ sinh có biểu hiện vàng da trong vòng 1 tuần sau khi ra đời. Đây là hiện tượng sinh lý bình thường, xảy ra do các hồng cầu của thai nhi bị phá hủy để được thay thế bằng hồng cầu trưởng thành.
Khi hồng cầu bị vỡ, một lượng lớn Bilirubin – một chất có trong sắc tố màu vàng- được phóng thích vào máu làm cho trẻ bị vàng da.