Tổng quan nghiên cứu

Kiểm soát nội bộ hoạt động thu viện phí đóng vai trò sống còn trong việc đảm bảo an toàn tài chính, ngăn ngừa thất thoát và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế công lập. Bệnh viện Bạch Mai là bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh hạng đặc biệt tuyến cuối, với quy mô 3.200 giường bệnh thực kê vượt mức 3.000 giường bệnh kế hoạch được Bộ Y tế giao, tiếp nhận hàng triệu lượt khám chữa bệnh mỗi năm từ khắp các tỉnh thành trên cả nước. Trong bối cảnh đơn vị thực hiện cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 10/2002/NĐ-CP và Nghị định 43/2006/NĐ-CP, việc quản lý dòng tiền viện phí trở thành bài toán quản trị cấp thiết nhằm bảo đảm cân đối thu chi và tái đầu tư cơ sở vật chất.

Thực tế triển khai tại đơn vị cho thấy việc sử dụng tiền mặt trong thanh toán từng phát sinh nhiều nguy cơ sai lệch ấn chỉ, chậm trễ đối soát và tiềm ẩn nguy cơ gian lận. Từ năm 2019, bệnh viện đã áp dụng các phương thức thanh toán không dùng tiền mặt, giúp cắt giảm ngay 40% khối lượng giao dịch tiền mặt tại các quầy thu. Đề tài tập trung nghiên cứu toàn diện thực trạng kiểm soát nội bộ hoạt động thu viện phí tại Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn từ năm 2018 đến năm 2021 và 6 tháng đầu năm 2022. Mục tiêu trọng tâm là hệ thống hóa cơ sở lý luận, chỉ rõ những điểm nghẽn trong quy trình thu tạm ứng, hoàn ứng và thanh toán bảo hiểm y tế, từ đó đề xuất hệ thống giải pháp khả thi nhằm giảm tỷ lệ sai sót nghiệp vụ xuống dưới 1% và tối ưu hóa 100% các dòng thu viện phí theo chuẩn mực quản trị hiện đại.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn xây dựng trên nền tảng lý thuyết kiểm soát nội bộ của Tổ chức Quốc tế các Cơ quan Kiểm toán Tối cao theo Hướng dẫn INTOSAI ban hành năm 1992 và cập nhật toàn diện năm 2013, tích hợp các nguyên lý từ Báo cáo COSO 2013 phù hợp với đặc thù khu vực công. Khung lý thuyết xác định hệ thống kiểm soát nội bộ bao gồm 5 bộ phận cấu thành hữu cơ: môi trường kiểm soát, đánh giá rủi ro, hoạt động kiểm soát, thông tin và truyền thông, cùng hoạt động giám sát.

Ba nhóm mục tiêu cơ bản được định vị rõ nét gồm mục tiêu hoạt động nâng cao hiệu quả thu nộp viện phí theo tinh thần Thông tư liên bộ số 14 TT/LB, mục tiêu báo cáo tài chính trung thực theo Thông tư 107/2017/TT-BTC, và mục tiêu tuân thủ pháp luật kế toán y tế. Các khái niệm then chốt được làm sáng tỏ gồm chu trình thu viện phí, rủi ro kiểm soát dòng tiền, cơ chế phân định bất kiêm nhiệm, và quy trình đối soát biên lai ấn chỉ thu viện phí ngoại trú và nội trú.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu kết hợp nhuần nhuyễn giữa phương pháp định tính và phương pháp định lượng. Nguồn dữ liệu thứ cấp được thu thập từ báo cáo tài chính, báo cáo quyết toán bảo hiểm y tế, bảng kê biên lai thu tiền và dữ liệu quản lý từ phần mềm FPT E-Hospital của bệnh viện trong giai đoạn từ năm 2018 đến nửa đầu năm 2022.

Cỡ mẫu khảo sát định lượng gồm 88 cán bộ nhân viên thuộc Phòng Tài chính Kế toán, trong đó có 25 thạc sĩ và 63 cử nhân đại học, kết hợp phỏng vấn sâu 15 nhà quản lý tại các khoa lâm sàng và cận lâm sàng. Phương pháp chọn mẫu định mức có chủ đích được lựa chọn vì nhóm đối tượng này trực tiếp vận hành các mắt xích của chu trình thu phí và hiểu rõ các rủi ro phát sinh. Dữ liệu được xử lý qua phương pháp thống kê mô tả, so sánh đối chiếu và phân tích tổng hợp, giúp nhận diện chính xác các lỗ hổng kiểm soát thực tế mà các bảng báo cáo tài chính thông thường khó phản ánh đầy đủ.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu đã làm rõ bức tranh toàn cảnh về thực trạng kiểm soát hoạt động thu viện phí tại Bệnh viện Bạch Mai với 4 phát hiện cốt lõi:

Thứ nhất, về môi trường kiểm soát, bệnh viện đã xây dựng được bộ máy kế toán chuyên nghiệp với 88 nhân sự phụ trách 56 đơn vị trực thuộc, phân định thành các tổ chuyên trách như tổ thu viện phí, tổ kiểm soát nội bộ và tổ kế toán thanh toán. Tuy nhiên, sự gắn kết giữa nhân viên kế toán tại 6 quầy thu viện phí phân tán và các khoa lâm sàng còn thiếu sự giám sát thường xuyên.

Thứ hai, việc chuyển đổi phương thức thanh toán điện tử từ năm 2019 đã giảm 40% khối lượng giao dịch tiền mặt, song 60% giao dịch còn lại vẫn thực hiện qua tiền mặt tại quầy, dẫn đến tình trạng quá tải cục bộ vào các khung giờ cao điểm buổi sáng khi lượng bệnh nhân tăng đột biến khoảng 25%.

Thứ ba, quy trình đối soát biên lai ấn chỉ và ký quỹ nội trú đạt độ chính xác cao về mặt số liệu cuối năm, nhưng thời gian xử lý thủ tục hoàn trả tiền tạm ứng viện phí còn kéo dài từ 15 đến 20 phút mỗi lượt bệnh nhân do sự thiếu đồng bộ giữa phần mềm thu viện phí và hệ thống bệnh án điện tử.

Thứ tư, công tác đánh giá rủi ro chưa được thiết lập thành quy trình văn bản hóa chính thức; các rủi ro gian lận như thu tiền không xuất biên lai điện tử kịp thời hay thất thoát trong khâu tạm ứng chủ yếu được xử lý mang tính vụ việc sau khi đã xảy ra sai lệch.

Thảo luận kết quả

Các tồn tại nêu trên xuất phát từ nguyên nhân quy mô vận hành khổng lồ của một bệnh viện tuyến cuối với hơn 4.500 cán bộ viên chức và lưu lượng người bệnh quá lớn, tạo áp lực cực hạn lên hệ thống phục vụ. Dữ liệu nghiên cứu được biểu diễn trực quan thông qua bảng so sánh cấu trúc mã y tế bệnh nhân và sơ đồ luồng dữ liệu giữa 5 phân hệ phần mềm kế toán, cho thấy sự rời rạc trong liên kết dữ liệu giữa phân hệ viện phí, phân hệ dược và phân hệ bảo hiểm y tế.

Kết quả này hoàn toàn tương đồng với các nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Từ Dũ khi đánh giá về thách thức kiểm soát thu viện phí trong thời kỳ đầu tự chủ tài chính theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP. Tuy nhiên, tại Bệnh viện Bạch Mai, tính chất đa khoa phức tạp với 22 khoa lâm sàng và 8 nhà thuốc nội viện đặt ra yêu cầu phải kiểm soát đồng bộ dòng tiền chặt chẽ hơn nhiều để bảo đảm tính minh bạch toàn diện.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu thực chứng, tác giả đưa ra 4 nhóm giải pháp có tính hành động cao:

Thứ nhất, hoàn thiện môi trường kiểm soát và tái cơ cấu tổ thu viện phí. Ban Giám đốc và Phòng Tổ chức cán bộ cần rà soát, ban hành văn bản quy định rõ ràng nguyên tắc bất kiêm nhiệm giữa nhân viên thu tiền mặt và nhân viên kiểm đếm đối soát chứng từ tại tất cả 6 điểm thu viện phí. Mục tiêu đạt 100% nhân sự tuân thủ quy chế kiểm soát nội bộ trước quý IV/2024.

Thứ hai, chuẩn hóa cấu trúc mã định danh y tế và nâng cấp hệ thống phần mềm kế toán viện phí. Phòng Công nghệ thông tin phối hợp với Phòng Tài chính Kế toán tái cấu trúc phần mềm FPT E-Hospital, tích hợp hoàn toàn cổng thanh toán không dùng tiền mặt và liên thông dữ liệu thời gian thực giữa quầy viện phí với 8 nhà thuốc bệnh viện. Target metric là đạt 100% giao dịch trực tuyến và rút ngắn thời gian xử lý hoàn ứng xuống dưới 3 phút mỗi lượt bệnh nhân trong giai đoạn 2024 - 2025.

Thứ ba, xây dựng quy trình nhận diện và đánh giá rủi ro định kỳ. Tổ Kiểm soát nội bộ cần thiết lập danh mục 10 rủi ro trọng yếu trong hoạt động thu viện phí và triển khai cơ chế kiểm tra chéo đột xuất hàng tuần đối với biên lai tạm ứng. Mục tiêu cắt giảm tỷ lệ sai sót số liệu kế toán phát sinh xuống dưới 0,5% mỗi tháng từ đầu năm 2024.

Thứ tư, tăng cường giám sát và truyền thông minh bạch về viện phí. Công khai 100% bảng giá dịch vụ khám chữa bệnh trên bảng điện tử và ứng dụng di động của bệnh viện, đồng thời thiết lập kênh tiếp nhận phản ánh trực tiếp 24/7 để ngăn ngừa các hành vi tiêu cực, gian lận viện phí.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị ứng dụng cao cho 4 nhóm đối tượng:

Nhóm thứ nhất là Ban Giám đốc và các nhà quản lý tài chính tại các bệnh viện công lập trên toàn quốc. Luận văn cung cấp mô hình thực tiễn để đánh giá thực trạng hệ thống kiểm soát nội bộ, tối ưu hóa cơ chế tự chủ tài chính và ngăn ngừa thất thoát dòng tiền dịch vụ y tế.

Nhóm thứ hai là kế toán trưởng, kiểm soát viên nội bộ và nhân viên tài chính bệnh viện. Tài liệu là cẩm nang hữu ích về quy trình đối soát biên lai ấn chỉ, quản trị dòng tiền tạm ứng - hoàn ứng nội trú và kỹ năng kiểm soát rủi ro trong môi trường số hóa.

Nhóm thứ ba là các cơ quan quản lý nhà nước gồm Bộ Y tế, Bộ Tài chính và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam. Nghiên cứu cung cấp cứ liệu thực chứng từ bệnh viện tuyến cuối để hoàn thiện khung chính sách về tự chủ bệnh viện và cơ chế thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Nhóm thứ tư là giảng viên, học viên cao học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Kế toán, Kiểm toán và Quản lý y tế. Đề tài là tài liệu tham khảo mẫu mực về việc vận dụng khung lý thuyết INTOSAI 2013 vào giải quyết vấn đề quản trị tài chính công tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

Tại sao kiểm soát nội bộ hoạt động thu viện phí lại đặc biệt quan trọng tại bệnh viện công lập tự chủ? Khi chuyển sang cơ chế tự chủ chi thường xuyên theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP, viện phí là nguồn thu chủ lực duy trì hoạt động của 56 đơn vị trực thuộc. Kiểm soát nội bộ hiệu quả giúp ngăn chặn nguy cơ thất thoát, bảo đảm tính chính xác của báo cáo tài chính và tạo nguồn tái đầu tư cho hơn 3.200 giường bệnh.

Khung lý thuyết INTOSAI 2013 mang lại ưu thế gì khi áp dụng tại Bệnh viện Bạch Mai? INTOSAI 2013 đưa ra 5 thành phần kiểm soát tích hợp chuẩn mực đạo đức công vụ và trách nhiệm giải trình. Khung lý thuyết này giúp 88 nhân sự phòng tài chính kế toán đánh giá rủi ro đặc thù của đơn vị sự nghiệp công lập, vượt trội hơn các mô hình doanh nghiệp thông thường.

Việc triển khai thanh toán không dùng tiền mặt đã cải thiện hiệu quả kiểm soát như thế nào? Từ năm 2019, phương thức thanh toán điện tử đã giúp bệnh viện giảm 40% khối lượng giao dịch tiền mặt, hạn chế tối đa rủi ro kiểm đếm thủ công, loại bỏ tình trạng thất lạc biên lai ấn chỉ và hỗ trợ đối soát tự động trên hệ thống dữ liệu số.

Rủi ro lớn nhất trong chu trình thu viện phí nội trú tại Bệnh viện Bạch Mai là gì? Rủi ro lớn nhất nằm ở khâu tạm ứng và thanh toán ra viện khi thủ tục hoàn ứng kéo dài từ 15 đến 20 phút mỗi bệnh nhân do dữ liệu viện phí và cận lâm sàng chưa liên thông đồng bộ, dễ tạo kẽ hở cho việc chậm trễ nộp tiền về quỹ.

Luận văn đề xuất giải pháp kỹ thuật cụ thể nào để khắc phục các hạn chế hiện tại? Tác giả đề xuất tái cấu trúc mã định danh y tế chuẩn hóa, nâng cấp phân hệ quản lý thu viện phí trên nền tảng phần mềm FPT E-Hospital nhằm liên kết tự động 100% dữ liệu từ 6 quầy thu phí với kho dược và phòng xét nghiệm trước năm 2025.

Kết luận

Công trình nghiên cứu đã tổng kết toàn diện các đóng góp mang tính đột phá về cả lý luận và thực tiễn:

  • Hệ thống hóa hoàn chỉnh khung lý luận kiểm soát nội bộ thu viện phí trong bệnh viện công lập theo chuẩn mực quốc tế INTOSAI 2013 phù hợp với pháp luật kế toán Việt Nam.
  • Đánh giá chân thực thực trạng kiểm soát thu viện phí tại Bệnh viện Bạch Mai quy mô 3.200 giường bệnh, ghi nhận thành tựu giảm 40% giao dịch tiền mặt và chỉ rõ 4 điểm nghẽn rủi ro trọng yếu.
  • Đề xuất hệ thống 4 nhóm giải pháp đồng bộ từ hoàn thiện môi trường kiểm soát, xây dựng quy trình đánh giá rủi ro đến nâng cấp phần mềm kế toán liên thông toàn diện.
  • Xác định lộ trình hành động cụ thể cho giai đoạn 2024 - 2025 nhằm chuyển đổi số 100% hoạt động thu viện phí và đưa tỷ lệ sai sót kế toán về mức dưới 0,5%.
  • Cung cấp mô hình tham chiếu thực tiễn cho các bệnh viện công lập tuyến Trung ương và địa phương trong quá trình thực hiện tự chủ tài chính y tế bền vững.

Các nhà quản lý y tế và chuyên gia tài chính hãy ứng dụng ngay mô hình kiểm soát nội bộ này để nâng cao năng lực quản trị tài chính tại đơn vị mình.