ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh đái tháo đƣờng là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin hoặc tác dụng của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thƣơng ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt và thần kinh [3] Theo Liên đoàn Đái tháo đƣờng Quốc tế (IDF), năm 2019 toàn thế giới có 463 triệu ngƣời (trong độ tuổi 20-79) bị bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ), dự kiến sẽ đạt 578 triệu ngƣời vào năm 2030 và 700 triệu ngƣời vào năm 2045. Ƣớc tính hơn 4 triệu ngƣời trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ trong năm 2019. Bệnh ĐTĐ gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi.
Đáng lƣu ý, có tới 70% trƣờng hợp ĐTĐ týp 2 có thể dự phòng hoặc làm chậm xuất hiện bệnh bằng tuân thủ lối sống lành mạnh (dinh dƣỡng hợp lý, luyện tập thể dục…) [3] Ở Việt Nam, theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18-69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%, trong đó tỷ lệ ĐTĐ đƣợc chẩn đoán là 31,1%, tỷ lệ ĐTĐ chƣa đƣợc chẩn đoán là 69,9%. Trong số những ngƣời đƣợc chẩn đoán, tỷ lệ ĐTĐ đƣợc quản lý tại cơ sở y tế: 28,9%, tỷ lệ ĐTĐ chƣa đƣợc quản lý: 71,1%. Dữ liệu cập nhật của Liên đoàn Đái tháo đƣờng Quốc tế (IDF) cho thấy năm 2019 Việt Nam có tỷ lệ 6% ngƣời trƣởng thành mắc ĐTĐ WHO định nghĩa tuân thủ điều trị lâu dài là ―mức độ mà hành vi của một ngƣời - uống thuốc, tuân theo chế độ ăn kiêng và /hoặc thực hiện thay đổi lối sống, tƣơng ứng với các khuyến nghị đã đƣợc đồng ý từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe‖ [23]. Tuân thủ dùng thuốc là yếu tố quyết định hiệu quả điều trị.
Tuân thủ kém đi đôi với giảm lợi ích lâm sàng, gia tăng chi phí điều trị, ảnh hƣởng đến hiệu quả điều trị bệnh cho bệnh nhân. Trung tâm y tế huyện Đoan Hùng là đơn vị y tế 2 chức năng hạng 2 tuyến huyện. Hiện nay, khoa Khám bệnh của đơn vị quản lý và theo dõi điều trị ngoại trú 1 bệnh nhân đái tháo đƣờng khoảng 700 bệnh nhân ĐTĐ trên địa bàn huyện và một số bệnh nhân tại các tỉnh lân cận, trong đó chủ yếu là bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Vì vậy, chúng tôi tiến thực hiện đề tài nghiên cứu “Khảo sát tuân thủ thuốc và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Đoan Hùng” với 2 mục tiêu: 1.
Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Đoan Hùng. Khảo sát tuân thủ dùng thuốc và các yếu tố liên quan đến tuân thủ dùng thuốc hạ đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Đoan Hùng. Kết quả của đề tài sẽ giúp đƣa ra các biện pháp nhằm mục đích nâng cao hiệu quả điều trị trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 tại Trung tâm y tế huyện Đoan Hùng. TỔNG QUAN VỀ BÊNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1.
Định nghĩa và phân loại ĐTĐ * Định nghĩa Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hoá mạn tính có liên quan đến sự tăng glucose máu. Hiện nay ĐTĐ đang là vấn đề xã hội mang tính toàn cầu là bệnh không lây nhiễm phát triển nhanh nhất thế giới, là nguyên nhân gây tử vong đừng thứ 4 hoặc thứ 5 ở các nƣớc đang phát triển. * Phân loại: Bệnh đái tháo đƣờng đƣợc phân thành 4 loại chính [3] Đái tháo đường týp 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối). Đái tháo đường typ 2 (do giảm chức năng của tế bào beta tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin).
Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ đƣợc chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, týp 2 trƣớc đó). Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, nhƣ ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đƣờng do sử dụng thuốc và hoá chất nhƣ sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…Cơ chế bệnh sinh 1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường Theo hiệp hội Đái tháo đƣờng Mỹ - ADA 2021, đái tháo đƣờng đƣợc chẩn đoán nhƣ sau [22]: Glucose huyết tƣơng lúc đói ≥ 126 mg/dL (7. (không nạp calo ít nhât 8h) HOẶC Glucose huyết tƣơng sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dL (11. Nghiệm pháp này đƣợc thực hiện theo hƣớng dẫn của WHO: hòa tan 75g đƣờng glucose khan vào trong nƣớc, uống, sau 2 giờ đo đƣờng trong huyết thanh 3 HOẶC HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol).
Test này nên đƣợc thực hiện trong phòng xét nghiệm sử dụng phƣơng pháp đƣợc chứng nhận bởi NGSP và tiêu chuẩn hóa theo xét nghiệm DCCT. HOẶC Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tƣơng ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). Trƣờng hợp không có tăng đƣờng huyết rõ ràng, chẩn đoán đòi hỏi hai kết quả xét nghiệm bất thƣờng từ cùng 1 mẫu hoặc hai mẫu xét nghiệm riêng biệt 1. Điều trị Đái tháo đường týp 2 * Mục tiêu điều trị: Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị cho BN ĐTĐ ở ngƣời trƣởng thành, không có thai [3], [21] Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7% (53mmol/mol) Glucose huyết tƣơng mao 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)* mạch lúc đói, trƣớc ăn Đỉnh glucose huyết tƣơng <180 mg/dL (10,0 mmol/L)* mao mạch sau ăn 1-2 giờ Tâm thu <140 mmHg, Tâm trƣơng <90 mmHg Huyết áp Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp <130/80 mmHg LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chƣa có biến chứng tim mạch LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn <50 mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa Lipid máu cao Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ 4 * Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau - Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c <6,5%) ở BN trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp.
- Ngƣợc lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 – 8%) ở những BN lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đƣờng đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trƣớc đó. - Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu đã đạt đƣợc mục tiêu glucose huyết lúc đói nhƣng chƣa đạt đƣợc mục tiêu HbA1c.2 Cân nhắc về mục tiêu điều trị kiểm soát đƣờng huyết, huyết áp, lipid máu cho bệnh nhân đái tháo đƣờng cao tuổi [48] Glucose Glucose lúc Tình trạng Cơ sở để huyết lúc đói Huyết áp HbA1c đi ngủ Lipid máu sức khỏe chọn lựa hoặc trƣớc mmHg (mg/dL) ăn (mg/dL) Statin trừ khi chống Còn sống Mạnh khỏe <7.5% 80-130 80-180 <140/90 chỉ định lâu hoặc không dung nạp Statin trừ Phức tạp/ Kỳ vọng khi chống sức khỏe sống trung <8.0% 90-150 100-180 <140/90 chỉ định trung bình bình hoặc không dung nạp Các quyết định để kiểm soát đƣờng huyết Cân nhắc không còn phụ Rất phức khả năng Không còn thuộc A1C mà tạp/ sức 100-180 110-200 <150/90 nhận đƣợc sống lâu phải dựa trênviệc khỏe kém lợi ích khi tránh hạ đƣờng dùng Statin huyết và tăng đƣờng huyết có triệu chứng 5 * Nguyên tắc điều trị cho người bệnh đái tháo đường Lập kế hoạch toàn diện, tổng thể, lấy ngƣời bệnh làm trung tâm, cá nhân hóa cho mỗi ngƣời mắc đái tháo đƣờng, phát hiện và dự phòng sớm, tích cực các yếu tố nguy cơ, giảm các tai biến và biến cố. Đánh giá tổng thể và quyết định điều trị dựa trên cơ sở: Tình trạng sức khỏe chung, bệnh lý đi kèm, các chức năng trong hoạt động thƣờng ngày, thói quen sinh hoạt, điều kiện kinh tế, xã hội, yếu tố tâm lý, tiên lƣợng sống, cá thể hoá mục tiêu điều trị. - Nguyên tắc sử dụng thuốc: can thiệp thay đổi lối sống ƣu tiên hàng đầu, hạn chế tối đa lƣợng thuốc dùng, định kỳ kiểm tra tác dụng và tuân thủ thuốc cũ trƣớc khi kê đơn mới, phác đồ phù hợp có thể tuân thủ tốt - tối ƣu điều trị, khả thi với bệnh nhân, có tính yếu tố chi phí và tính sẵn có.
Tƣ vấn dinh dƣỡng, hoạt động thể lực, tự theo dõi, hỗ trợ điều trị nên đƣợc triển khai, sẵn sàng cung cấp, hỗ trợ cho bác sỹ điều trị, điều dƣỡng, nhân viên y tế, ngƣời chăm sóc và BN. Chất lƣợng chăm sóc, điều trị BN đái tháo đƣờng cần đƣợc thƣờng xuyên giám sát, lƣợng giá và hiệu chỉnh cho phù hợp 1-2 lần/năm - Các phương pháp điều trị tổng thể bao gồm một số các biện pháp sau: + Tƣ vấn, hỗ trợ, can thiệp thay đổi lối sống: không hút thuốc, không uống rƣợu bia, chế + Tƣ vấn tuân thủ điều trị, kiểm soát cân nặng + Thuốc uống hạ đƣờng huyết + Thuốc tiêm hạ đƣờng huyết + Kiểm soát tăng huyết áp + Kiểm soát rối loạn lipid máu + Chống đông + Điều trị và kiểm soát biến chứng, bệnh đồng mắc. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1. Tổng quan về các thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 1.1 Insulin [3] * Theo cấu trúc phân tử: 6 - Insulin ngƣời/human insulin/insulin thƣờng/regular insulin: đƣợc tổng hợp bằng phƣơng pháp tái tổ hợp DNA, rất tinh khiết, ít gây dị ứng và đề kháng do tự miễn và loạn dƣỡng mô tại chỗ tiêm.
Thuốc cũng có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng <30 độ C và có thể mang theo khi đi du lịch miễn là tránh nhiệt độ rất nóng hoặc rất lạnh. Human insulin hiện có tại Việt Nam gồm insulin thƣờng (regular insulin) và NPH (Neutral Protamine Hagedorn) - Insulin analog đƣợc tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhƣng có thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để thay đổi dƣợc tính. Hiện nay, insulin Degludec tác dụng kéo dài đã đƣợc cấp phép lƣu hành ở Việt Nam. - Ví dụ về một số insulin analog gồm insulin tác dụng nhanh nhƣ Aspart, Lispro, Glulisine và loại tác dụng kéo dài nhƣ Detemir, Glargine.