Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tình hình nhiễm HBV trên thế giới và hình thái nhiễm HBV cấp và mạn Nhiễm HBV mạn là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh gan giai đoạn cuối như xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Theo dữ liệu của Tổ chức Y tế Thế giới vào năm 2019, HBV gây nhiễm mạn tính cho 296 triệu người, 1,5 triệu trường hợp nhiễm mới mỗi năm và 820000 trường hợp tử vong vì bệnh gan mạn giai đoạn cuối do HBV.22 Tỉ lệ mang HBsAg trên thế giới khác nhau từ < 2% (vùng lưu hành thấp) đến > 8% (vùng lưu hành cao).23 Phần lớn các ca nhiễm ở vùng lưu hành cao như Đông Nam Á, Tây Địa Trung Hải,… do lây từ mẹ sang con, xâm mình, quan hệ tình dục hay dùng chung kim tiêm.22 Việt Nam thuộc vùng lưu hành cao của HBV. Trong một phân tích gộp tổng hợp 72 nghiên cứu từ năm 1999 đến năm 2021 ghi nhận tỉ lệ HBsAg dương tính ở người trưởng thành tại Việt Nam là 10,5%.24 Nhiễm HBV mạn ở các nước thuộc vùng lưu hành cao của HBV có đường lây chủ yếu từ mẹ sang con. Hậu quả quan trọng nhất ở nhiễm HBV chu sinh tức truyền dọc từ mẹ sang con là 95% trẻ nhiễm vi rút sẽ mang HBV suốt đời sống,25 nguy cơ bệnh gan mạn và ung thư biểu mô tế bào gan cao hơn nhiều so với lây truyền ngang ở tuổi trưởng thành.
Cho đến nay, các tác giả đều ghi nhận quá trình nhiễm HBV ở người là quá trình tương tác phức tạp giữa vi rút và phản ứng của hệ thống miễn dịch của cơ thể. Quá trình này có thể dẫn tới nhiễm HBV cấp tính và tự hồi phục hoặc dẫn tới nhiễm HBV mạn tính. Trong nhiễm HBV cấp tính xảy ra ở tuổi trưởng thành, hệ thống miễn dịch thích nghi nhanh chóng nhận diện và tiêu huỷ tế bào nhiễm HBV gây tổn thương gan cấp giúp thải trừ sạch hoàn toàn vi rút sau khỏi bệnh.26 Ngược lại, phản ứng miễn. 5 dịch chuyên biệt đã được chứng minh hoạt động không hiệu quả ở người mang HBV mạn dù có hay không có triệu chứng,27 dẫn đến tập trung kéo dài các tế bào viêm không chuyên biệt, tích luỹ dần các vùng tổn thương tế bào xen lẫn với các vùng tân sinh tế bào và phản ứng xơ hoá.
Ngoài ra ở người nhiễm HBV mạn, DNA vòng đóng đồng hoá trị (cccDNA) của HBV có thể lồng ghép trên bộ DNA người gây các đột biến gen sinh HCC.2 Đặc điểm cấu trúc di truyền của HBV và chu trình HBV trong gan HBV gây bệnh cho người thuộc gia đình Hepadnaviridae (bộ gen DNA), có ái tính với gan và có vỏ bọc. Bộ gen của vi rút được sắp xếp cực kì nhỏ gọn (hình 1. DNA vòng duỗi (relaxed circular DNA, rc DNA), chuỗi đôi không hoàn toàn và nhỏ (3.2kb) có 4 vùng đọc mã mở, vùng C, P, S và X mã hoá tổng hợp các protein: HBcAg (kháng nguyên lõi HBV, protein nhân capsid), HBeAg (kháng nguyên e của HBV), HBV Pol/RT (polymerase, hoạt tính sao chép ngược), 3 kháng nguyên bề mặt HBsAg (nhỏ, trung bình và lớn), và HBx (kháng nguyên x của HBV).28,29 Sau khi HBV xâm nhập vào gan, virion của HBV được chuyển vào nhân, sản xuất các chất liệu di truyền của HBV, tạo nên cấu trúc virion và các tiểu phần không có virion, hoàn tất chu trình của HBV. Cấu trúc DNA vòng duỗi (rcDNA) được tạo nên trước tiên, sau đó sẽ chuyển thành cấu trúc DNA vòng đóng đồng hoá trị (cccDNA) để đảm nhiệm vai trò làm khuôn DNA cho hoạt động dịch mã thành cấu trúc RNA tiền gen (pregenomic RNA) và đưa ra ngoài nhân để tổng hợp tiếp thành 4 protein chính S/preS, core (protein capsid), polymerase (P) và X.30 Cấu trúc DNA nhân capsid trong bào tương tiếp tục được đóng gói và đưa vào mạng lưới nội bào hoặc đưa trở lại nhân để duy trì nguồn cccDNA.28 Ngoài ra, sợi RNA tiền gen còn được sao chép ngược thành sợi rcDNA mới cho vỏ capsid của vi rút.28 Cùng với các virion hoàn chỉnh (đường kính 42 nm) được phóng thích ra khỏi tế bào gan, gây nhiễm cho tế bào mới, tế bào gan nhiễm HBV còn sản xuất rất.
6 nhiều phần tử hình cầu hoặc hình sợi đường kính 22 nm và không chứa capsid. Hoạt động lồng ghép bộ gen của HBV vào bộ gen kí chủ hiếm xảy ra nhưng có thể có ảnh hưởng quan trọng trên quá trình tân sinh tế bào, gây ung thư biểu mô tế bào gan.31 Mặc khác, sự khiếm khuyết khả năng kiểm tra lỗi trong quá trình sao chép của men sao chép ngược gây ra các đột biến điểm, thay đổi trình tự đoạn, thêm hay mất đoạn trên bộ gen của HBV là nguyên nhân hình thành nên tính đa dạng của quẩn thể vi rút, đặc biệt nhất là tạo nên các chủng đột biến mang ý nghĩa bệnh lý. Thật vậy, HBV được phân loại thành kiểu gen và dưới kiểu gen dựa trên trình tự nucleotide khác nhau ở một mức độ nhất định và không có ý nghĩa bệnh lý và được thừa nhận như một quá trình tiến hoá của vi rút. Tuy nhiên, nhiều đột biến kèm theo các biến đổi bệnh lý và thường diễn ra dưới áp lực điều trị hay miễn dịch như các đột biến kháng thuốc, các đột biến gây trốn thoát miễn dịch hay tăng sinh không kiểm soát cho tế bào gan.1: Cấu trúc tiểu thể Dane và các tiểu phần của HBV “Nguồn: Tsukada S, 2020” [32] .3 Các giai đoạn diễn biến ở người nhiễm HBV mạn theo quan điểm miễn dịch Nhiễm HBV mạn là quá trình tương tác kéo dài, liên tục giữa phản ứng miễn dịch của ký chủ với HBV.
Trước đây người ta chưa rõ cơ chế nào khiến nhiễm HBV mạn tuần tự diễn biến theo các giai đoạn. Năm 1981, nhiễm HBV mạn được biết gồm 2 giai đoạn: viêm gan hoạt động (HBeAg dương, hiện diện HBV DNA và bệnh gan hoạt tính) và người lành mang trùng (HBeAg chuyển huyết thanh, HBV DNA dưới ngưỡng phát hiện và bệnh gan không hoạt động).33 Cho đến năm 2005, quá trình diễn biến này được mô tả tuần tự trải qua 4 giai đoạn theo tương quan giữa miễn dịch và HBV, khởi đầu từ dung nạp miễn dịch, thải trừ miễn dịch, kiểm soát miễn dịch và trốn thoát miễn dịch.25 Đến năm 2017, các giai đoạn lại được định nghĩa dựa trên kết hợp 2 tiêu chí “có hay không có tổn thương gan (tăng ALT)” và “có hay không có hoạt động sao chép” (hình 1.10 Điểm quan trọng nhất ở cách phân loại mới này là khái niệm “dung nạp miễn dịch” không còn được thừa nhận do trên cá thể được cho là ở thời kỳ dung nạp miễn dịch vẫn ghi nhận được trong gan có hiện diện các tế bào miễn dịch, các tế bào này vẫn có phản ứng đầy đủ khi được kích thích từ các kháng nguyên chuyên biệt của HBV.2 Điểm mới cũng được phát hiện cuối thập niên 2010 là tình trạng kiệt quệ miễn dịch (giảm chức năng và số lượng) đặc biệt là của tế bào T chuyên biệt với HBV do tiếp xúc kéo dài với lượng kháng nguyên HBV cao.3 Ngoài ra các cytokine được tiết ra từ môi trường viêm mạn tính cũng có tác dụng ức chế các tế bào T và ngăn cản đáng kể việc thanh thải HBV.3 Diễn tiến tự nhiên của nhiễm HBV mạn theo quan niệm mới nhất được mô tả như sau.2 Các quan niệm về diễn tiến tự nhiên nhiễm HBV mạn theo thời gian 1.1 Giai đoạn nhiễm HBV mạn HBeAg dương Trước đây được gọi là giai đoạn dung nạp miễn dịch,25 do giai đoạn này men gan trong giới hạn bình thường, HBeAg dương, tải lượng HBV DNA cao, không có tổn thương mô học gan. Về miễn dịch, thời kỳ này từng được đánh giá là không có phản ứng miễn dịch của tế bào với kháng nguyên của HBV. Tuy vậy, các khảo sát gần đây đã tìm thấy vẫn có hiện diện nhiều tế bào lympho T chuyên biệt với HBV nhưng không kèm theo các tế bào viêm không chuyên biệt như bạch cầu đơn nhân và đa nhân.2 Các tế bào chuyên biệt này vẫn kích hoạt và biệt hoá khi tiếp xúc với các kháng nguyên HBV cho thấy từ ngữ dung nạp với HBV là không đúng.
Vì vậy, “giai đoạn dung nạp miễn dịch” được thống nhất thay thế bởi “nhiễm HBV mạn HBeAg dương” nhằm mục đích nhấn mạnh 2 tiêu chí “HBV có sao chép mạnh” và không có phản ứng tích tụ tế bào viêm”.10 Mặc dù phản ứng viêm hoại tử hoặc xơ hoá gan chỉ hiện diện tối thiểu hay không có nhưng sự lồng. 9 ghép HBV DNA và sự tăng sinh tế bào gan tạo dòng (clonal hepatocyte expansion) nhắc nhở rằng quá trình sinh ung thư biểu mô tế bào gan có thể đã diễn ra trong giai đoạn sớm này.10 Thuốc kháng vi rút ở giai đoạn này không giúp giảm nồng độ kháng nguyên HBsAg và HBeAg. Tuy nhiên, việc lưu hành lượng lớn và kéo dài kháng nguyên có thể dẫn đến kiệt quệ miễn dịch, kéo dài tình trạng nhiễm HBV HBeAg dương và có liên quan với xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan do tích tụ phản ứng xơ hoá, đột biến trên bộ gen hay tân sinh tế bào gan bất thường. Các liệu pháp miễn dịch nhằm phục hồi tế bào T đang được nghiên cứu như liệu pháp vắc xin, thuốc kháng PD-1 bước đầu đã được thử nghiệm trên chuột chũi, còn đang được nghiên cứu trên người nhiễm HBV giai đoạn HBeAg dương này.2 Giai đoạn viêm gan B mạn HBeAg dương Giai đoạn viêm gan B mạn HBeAg dương trước đây được gọi là giai đoạn thải trừ miễn dịch hay giai đoạn hoạt tính miễn dịch.25 Trong giai đoạn này, phản ứng miễn dịch được kích hoạt thể hiện bằng sự hiện diện của tế bào T chuyên biệt với HBV, bạch cầu đơn nhân và đa nhân không chuyên biệt cùng với hình ảnh tổn thương tế bào gan.2 Phản ứng này gây ly giải tế bào được thừa nhận là qua trung gian miễn dịch.
Kháng nguyên HBeAg vẫn còn dương, kháng nguyên HBsAg và HBV DNA vẫn chưa đủ thời gian giảm đáng kể. Mô học gan có viêm hoại tử trung bình hoặc nặng và xơ hoá gan tiến triển nhanh so với trước đó. Giai đoạn này thường xuất hiện từ 30 tuổi trở đi ở người nhiễm HBV chu sinh. Qua nhiều đợt phản ứng miễn dịch như trên, còn được gọi là đợt cấp viêm gan B mạn hay đợt bùng phát (có ALT tăng trên 5 đến 1000 lần và có khi kèm theo suy gan cấp, nặng), HBsAg và HBeAg giảm nhiều và có thể dẫn đến chuyển huyết thanh HBeAg, HBV DNA âm tính hay ở mức rất thấp.