Chương 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ 1. Dịch tễ học Ung thư phổi (UTP) là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu trên phạm vi toàn cầu. Theo thống kê của cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (IARC) năm 2012, thế giới có khoảng 1,82 triệu trường hợp UTP mới mắc và 1,56 triệu người chết do UTP, chiếm 19,4% tổng số trường hợp chết do ung thư.
Nam giới có tỷ lệ mới mắc UTP cao nhất là vùng Bắc Mỹ và Châu Âu đặc biệt là vùng Trung Đông, nữ giới có tỷ lệ mắc cao nhất là vùng Bắc Mỹ, Đông Á, Bắc Âu và ở một số nước như Trung Quốc, Nhật Bản, Singapore, Anh Quốc. Tỷ lệ tử vong do UTP ở cả 2 giới là 19,7/100000 dân, nam giới là 30,3/10000 dân (đứng thứ nhất), nữ giới là 11,1/100000 dân (đứng thứ hai sau ung thư vú) [26]. Tại Việt Nam, những nghiên cứu về tình hình UTP nói riêng và ung thư nói chung đã có từ những năm 50 của thế kỷ trước, kết quả nghiên cứu của các tác giả đều có chung một nhận định những loại ung thư hay gặp nhất ở nam giới là UTP, dạ dày, gan. Tại Hà Nội, tỷ lệ mới mắc của UTP đã tăng từ 34/100000 dân (1998) lên 39,5/100000 dân (2001-2004) ở nam và 8,6 (1998) lên 10,5/100000 dân (2001-2004) ở nữ [4].
Ở Việt Nam, theo số liệu mới nhất của IARC 2012, UTP đứng hàng đầu về tỷ lệ mới mắc ở nam giới (41,1/100000 dân) và thứ 2 ở nữ giới sau ung thư vú (12,2/100000 dân). Tỷ lệ tử vong ở nam là 37,2/100000 dân sau ung thư gan và cao nhất ở nữ 10,9/100000 dân [26]. Một số yếu tố nguy cơ 1. Hút thuốc lá Nghiên cứu thống kê dịch tễ cho thấy 86,0% UTP ở nam giới và 46,0% ở nữ giới có liên quan tới thuốc lá [3].
Trong thuốc lá chứa hơn 4000 loại hóa chất, trong đó có khoảng 40 chất gây ung thư. Các chất này làm hư biến niêm mạc, biến đổi tế bào dẫn tới ác tính hóa [3, 8]. Người hút thuốc lá có nguy cơ mắc UTP cao hơn so với người không hút thuốc lá từ 6 đến 30 lần tùy theo tuổi bắt đầu hút và số lượng thuốc hút tính theo đơn vị bao năm (bao năm= số bao hút mỗi ngày x số năm hút). Hút thuốc lá thụ động làm tăng nguy cơ UTP lên gấp 1,5 lần so với người không tiếp xúc với khói 2 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Hút thuốc lá cũng làm tăng nguy cơ ung thư của các loại tế bào theo những tỷ lệ khác nhau, ung thư tế bào vảy và tế bào nhỏ tăng gấp 5-20 lần, dạng tuyến và tế bào lớn tăng gấp 2-5 lần [7, 8, 17]. Yếu tố nguy cơ do nghề nghiệp Yếu tố nguy cơ do nghề nghiệp phổ biến nhất của UTP là phơi nhiễm amiăng. Năm 1973, IARC đã đưa ra kết luận amiăng gây UTP, thời gian tiềm tàng sau khi phơi nhiễm từ 20-40 năm. Ngoài ra, IARC đã xác định một cách chính thức vai trò gây ra UTP của chloromethyl methyl ete (CMME) và bis chloromethyl ether (BCME) với giai đoạn tiềm tàng sau khi phơi nhiễm là 21-25 năm; vai trò của chromium với giai đoạn tiềm tàng sau khi phơi nhiễm là 13-30 năm phụ thuộc vào thời gian phơi nhiễm và nồng độ phơi nhiễm.
Bên cạnh đó, nhiễm phóng xạ radon có liên quan đến 10% các trường hợp UTP, nó là nguyên nhân thứ 2 gây UTP tại Mỹ khoảng 3000-36000 ca UTP hàng năm [8]. Yếu tố di truyền Những biến đổi nhiễm sắc thể không phục hồi được xem là những chỉ điểm phân tử quan trọng của sự xuất hiện UTP như bất hoạt các gen ức chế u và hoạt hóa những gen sinh ung thư. Trong UTP, những bất thường về mặt di truyền thường gặp bao gồm: khuyếch đại gen MYC, đột biến gây bất hoạt gen MYC, đột biến gây hoạt hóa gen RAS, đột biến gây bất hoạt gen p53, gen p16 và gen RB. Những bất thường này kích thích UTP phát triển và thoát khỏi sự chết chương trình (apoptosis) [3, 8].
Ngoài ra, việc người bệnh đã có tiền căn bệnh phổi trước đó như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, xơ phổi nguyên phát hoặc lao phổi cũng làm tăng tỷ lệ phát sinh UTP. Chẩn đoán ung thư phổi 1. Triệu chứng lâm sàng a. Giai đoạn sớm Bệnh phát triển âm thầm, triệu chứng nghèo nàn hoặc không có triệu chứng.
Dấu hiệu gợi ý: Thường là nam giới trên 40 tuổi, nghiện thuốc lá, thuốc lào, ho khan kéo dài, có thể có đờm lẫn máu, điều trị kháng sinh không có kết quả. Giai đoạn tiến triển Triệu chứng đa dạng tuỳ theo vị trí u, mức độ lan rộng tổn thương. 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Đau ngực, đau dai dẳng, cố định một vị trí. Khó thở khi khối u to, chèn ép, bít tắc đường hô hấp.
Hội chứng trung thất: + Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: Phù áo khoác, tĩnh mạch cổ nổi to, tuần hoàn bàng hệ. + Chèn ép thực quản: Khó nuốt, nuốt đau. + Chèn ép thần kinh quặt ngược trái: Khàn tiếng, giọng đôi + Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: Khe mắt hẹp, đồng tử co nhỏ, gò má đỏ bên tổn thương. + Chèn ép thần kinh phế vị: hồi hộp, tim đập nhanh.
+ Chèn ép thần kinh hoành: Nấc đau vùng hoành, khó thở. + Chèn ép đám rối cánh tay: Đau vai lan mặt trong cánh tay, rối loạn cảm giác. + Chèn ép ống ngực chủ: Tràn dưỡng chấp màng phổi. Tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim.
Tràn dịch màng phổi Toàn thân: Mệt mỏi, gầy sút, sốt Các dấu hiệu do di căn: Hạch thượng đòn, nốt di căn da thành ngực. Di căn não: Hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú. Di căn xương: Đau, gãy xương bệnh lý. Di căn phổi đối bên, di căn gan: thường không có triệu chứng lâm sàng.
Các hội chứng cận ung thư: Thường gặp trong ung thư phổi tế bào nhỏ. Bao gồm: Ngón tay dùi trống, đái tháo nhạt do khối u bài tiết chất giống ADH, hội chứng Cushing do khối u bài tiết chất giống ACTH, tăng canxi máu do khối u bài tiết chất giống PTH, vú to, giọng cao, teo tinh hoàn do khối u bài tiết chất giống Gonadotropin, hội chứng giả nhược cơ, hội chứng da liễu: viêm da cơ. Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng của UTPKTBN thường không đặc hiệu nên chỉ có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán [7, 17]. Triệu chứng cận lâm sàng a.
Chẩn đoán hình ảnh Chụp X quang phổi thẳng và nghiêng: Phát hiện đám mờ, hình ảnh tràn dịch màng phổi. Giúp xác định vị trí, hình thái, kích thước tổn thương. Ngoài ra còn để đánh giá khả năng phẫu thuật. 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chụp cắt lớp vi tính: Cho phép đánh giá hình ảnh khối u và hạch trung thất, xác định chính xác vị trị, kích thước và mức độ lan rộng tổn thương ở cả hai phổi.
Chụp cộng hưởng từ: Cho thấy những tổn thương < 0,5 cm và nhiều ổ tổn thương cùng lúc. Chụp cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán cao đặc biệt đánh giá xâm lấn, xác định các di căn xa như gan, tuyến thượng thận. Chụp PET/CT: Có giá trị phát hiện sớm tổn thương, đánh giá chính xác giai đoạn bệnh, theo dõi, đánh giá đáp ứng với điều trị, phát hiện tái phát, di căn xa, tiên lượng bệnh, sử dụng PET/CT mô phỏng để lập kế hoạch xạ trị. Chụp SPECT: Phát hiện di căn xương từ rất sớm so với chụp X quang xương thông thường và có giá trị trong chẩn đoán đánh giá di căn hạch trung thất để xác định giai đoạn trong UTP chính xác hơn CT và giúp dự báo khả năng đáp ứng và theo dõi đáp ứng hóa trị [12, 14].
Nội soi phế quản Giúp quan sát trực tiếp tổn thương, xác định vị trí, hình thái tổn thương: thường gặp thể sùi và chít hẹp phế quản. Qua nội soi tiến hành sinh thiết trực tiếp tổn thương hoặc xuyên thành phế quản để chẩn đoán mô bệnh học [12, 14]. Xét nghiệm tế bào học Tìm tế bào ung thư trong đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản. Tế bào hạch thượng đòn nếu có [12, 14].
Xét nghiệm mô bệnh học Mô bệnh học là chẩn đoán quyết định, có độ nhạy, độ đặc hiệu cao với ưu thế có cả tế bào, cấu trúc mô, giúp chẩn đoán chính xác trên 98% [16]. Phân loại mô bệnh học: Nhiều phân loại mô bệnh học UTP đã được công bố từ đầu thế kỷ trước đến nay, chia ra 2 nhóm chính là UTBM tế bào nhỏ và UTBM không tế bào nhỏ. Tuy nhiên, những tiến bộ nhanh chóng trong lĩnh vực chẩn đoán, điều trị UTBM tuyến phổi đã dẫn đến nhu cầu cải tiến trong phân loại các typ mô học theo tiên lượng không giống với các phân loại trước đó. Đây chính là cơ sở của sự ra đời phân loại mô học mới của WHO (2014) về UTP [7, 44].
Trong phân loại mới này có một số thay đổi lớn trong typ ung thư biểu mô như sau: Ung thư biểu mô vảy: Chia thành loại sừng hóa và không sừng hóa, bỏ các biến thể nhú, tế bào nhỏ, tế bào sáng nhưng thêm tổn thương tiền xâm nhập. 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Ung thư biểu mô tuyến: Đây là typ có sự thay đổi sâu sắc nhất, gần như đổi mới hoàn toàn so với các phân loại trước đó do liên quan điều trị trúng đích và tiên lượng bệnh. Các typ mô học khác hầu như không có thay đổi đáng kể. Các xét nghiệm khác Xét nghiệm chất chỉ điểm u: CEA, Cyfra 21-1, CA 19.
có giá trị gợi ý chẩn đoán, tiên lượng bệnh và theo dõi điều trị nhưng không đặc hiệu. Kháng thể đơn dòng: mới được phát triển và sử dụng trong UTP, có thể có giá trị trong chẩn đoán tế bào học và chẩn đoán phân biệt. Các xét nghiệm đánh giá tình trạng toàn thân: Tế bào hạch ngoại vi, công thức máu, sinh hóa máu. Các xét nghiệm thăm dò chức năng: thăm dò chức năng hô hấp, tim mạch… 1.
Chẩn đoán xác định Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các thăm dò chẩn đoán hình ảnh (X quang, CT, nội soi phế quản…). Sinh thiết lấy bệnh phẩm xác định có tế bào ác tính là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán UTP.