Khảo Sát Mối Tương Quan Giữa Chiều Dày Lớp Tế Bào Hạch Đám Rối Trong Vùng Hoàng Điểm Với Thị Trường Humphrey 24-2C Trên Bệnh Nhân Glôcôm Góc Mở Nguyên Phát

• Tác giả: Nguyễn Nhật Hãn
• Người hướng dẫn: Trần Kế Tổ
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhãn Khoa
• Đề tài: Khảo sát mối tương quan giữa chiều dày lớp tế bào hạch - đám rối trong vùng hoàng điểm với thị trường Humphrey 24-2C trên bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát
• Loại tài liệu: Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Bệnh glôcôm góc mở nguyên phát
• 1.2. Mối liên hệ giữa cấu trúc và chức năng
• 1.3. Các công trình nghiên cứu đã tiến hành
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Y đức trong nghiên cứu khoa học
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm dịch tễ
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng
• 3.4. Khảo sát các mối tương quan
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu
• 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu
• 4.4. Khảo sát các mối tương quan
• 4.5. Hạn chế của nghiên cứu
• TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Glôcôm Thị Trường Humphrey

Nghiên cứu về glôcôm góc mở nguyên phát (POAG) ngày càng trở nên quan trọng, đặc biệt trong bối cảnh số lượng người mắc bệnh dự kiến sẽ tăng lên đáng kể trong tương lai. Glôcôm là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa trên thế giới, và việc chẩn đoán sớm là yếu tố then chốt để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh. Nghiên cứu này tập trung vào việc khảo sát mối tương quan giữa chiều dày lớp tế bào hạch đám rối (GCC) trong vùng hoàng điểm và kết quả thị trường Humphrey 24-2C, một công cụ quan trọng trong việc đánh giá chức năng thị giác ở bệnh nhân glôcôm. Việc hiểu rõ mối tương quan này có thể giúp cải thiện khả năng chẩn đoán và theo dõi bệnh glôcôm hiệu quả hơn. Theo ước tính, đến năm 2040 có thể có đến 111,8 triệu người mắc glôcôm trên toàn thế giới.

1.1. Tầm Quan Trọng Của Chẩn Đoán Sớm Glôcôm

Việc phát hiện và điều trị glôcôm ở giai đoạn sớm là vô cùng quan trọng để ngăn chặn sự mất thị lực vĩnh viễn. Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng sự thay đổi trong chiều dày GCC ở vùng hoàng điểm có thể là một dấu hiệu sớm của bệnh. Cụ thể, mất tế bào hạch võng mạc ở vùng hoàng điểm có thể được phát hiện trong giai đoạn sớm của bệnh. Phát hiện những khiếm khuyết này, đặc biệt khi glôcôm còn ở giai đoạn sớm, là cực kỳ quan trọng vì nó giúp chẩn đoán sớm, phân loại chính xác giai đoạn bệnh và giúp lựa chọn chiến lược điều trị thích hợp.

1.2. Giới Thiệu Về Thị Trường Humphrey 24 2C

Thị trường Humphrey 24-2C là một công cụ được sử dụng để đánh giá chức năng thị giác, đặc biệt là trong việc phát hiện và theo dõi các tổn thương thị trường do glôcôm. So với phiên bản trước đó, thị trường Humphrey 24-2C có thêm các điểm kiểm tra ở vùng hoàng điểm, giúp tăng cường khả năng phát hiện các tổn thương sớm. Cụ thể, thị trường 24-2C bổ sung thêm 10 điểm test vào thị trường 24-2, thành một thị trường mới, được kì vọng sẽ giúp phát hiện tốt hơn các khiếm khuyết thị trường trung tâm trong giai đoạn sớm của glôcôm.

II. Thách Thức Bỏ Sót Tổn Thương Sớm Bằng Humphrey 24 2

Mặc dù thị trường Humphrey 24-2 là một công cụ tiêu chuẩn trong chẩn đoán glôcôm, nhưng nó có thể bỏ sót các tổn thương ở vùng hoàng điểm, đặc biệt là trong giai đoạn sớm của bệnh. Vùng hoàng điểm đóng vai trò quan trọng trong thị lực trung tâm, và tổn thương ở khu vực này có thể ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Do đó, việc sử dụng các phương pháp đánh giá chức năng thị giác nhạy bén hơn, như thị trường Humphrey 24-2C, là cần thiết để phát hiện sớm và điều trị kịp thời. Tầm quan trọng của vùng hoàng điểm bị đánh giá thấp do các thuật toán khảo sát thị trường thường được sử dụng như 24-2 có thể bỏ sót những tổn thương glôcôm giai đoạn sớm ở vùng này.

2.1. Hạn Chế Của Thị Trường Humphrey 24 2 Trong Phát Hiện Tổn Thương Sớm

Thị trường Humphrey 24-2 chỉ có một số lượng hạn chế các điểm kiểm tra ở vùng hoàng điểm, điều này có thể dẫn đến việc bỏ sót các tổn thương nhỏ hoặc khu trú. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng thị trường Humphrey 24-2 có thể không đủ nhạy để phát hiện các thay đổi chức năng thị giác ở giai đoạn sớm của glôcôm, khi tổn thương chủ yếu tập trung ở vùng hoàng điểm.Việc thị trường 24-2 chỉ có 12 điểm test vùng thị trường 10° trung tâm dường như là không đủ.

2.2. Sự Ra Đời Của Thị Trường Humphrey 24 2C Giải Pháp Cải Tiến

Thị trường Humphrey 24-2C được phát triển để khắc phục những hạn chế của thị trường Humphrey 24-2 trong việc phát hiện tổn thương sớm ở vùng hoàng điểm. Với việc bổ sung thêm các điểm kiểm tra ở khu vực này, thị trường Humphrey 24-2C có thể cung cấp thông tin chi tiết hơn về chức năng thị giác và giúp phát hiện các tổn thương nhỏ hoặc khu trú mà thị trường Humphrey 24-2 có thể bỏ sót. Nhằm tăng cường khả năng phát hiện các tổn thương trong giai đoạn sớm của glôcôm ở vùng thị trường 10° trung tâm, người ta đã bổ sung thêm 10 điểm test vào thị trường 24-2, thành một thị trường mới có tên là 24-2C (máy thị trường Humphrey, Carl Zeiss Meditec, Dublin CA).

III. Phương Pháp Khảo Sát Tương Quan GCC và Humphrey 24 2C

Nghiên cứu này sử dụng phương pháp khảo sát tương quan giữa chiều dày GCC trong vùng hoàng điểm và kết quả thị trường Humphrey 24-2C trên bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát. Mục tiêu là xác định xem có mối liên hệ đáng kể nào giữa các thông số cấu trúc và chức năng này hay không, và liệu việc sử dụng thị trường Humphrey 24-2C có thể cung cấp thông tin hữu ích hơn trong việc chẩn đoán và theo dõi bệnh glôcôm hay không. Một số tác giả đã tiến hành các nghiên cứu sử dụng thị trường này. Năm 2020, hai tác giả Phu và Kalloniatis tiến hành khảo sát mối tương quan cấu trúc - chức năng vùng hoàng điểm bằng thị trường 24-2C, tác giả nhận thấy rằng so với kiểm định 24-2, kiểm định 24-2C xác định mối tương quan cấu trúc - chức năng tốt hơn.

3.1. Đo Đạc Chiều Dày Lớp Tế Bào Hạch Đám Rối GCC

Chiều dày GCC được đo bằng kỹ thuật chụp cắt lớp cố kết quang học (OCT). Đây là một phương pháp không xâm lấn, cho phép đánh giá cấu trúc của võng mạc và đo chiều dày của các lớp khác nhau, bao gồm cả GCC. Số đo GCC được thực hiện tại vùng hoàng điểm, khu vực quan trọng cho thị lực trung tâm. Hiện nay ở Việt Nam, các nghiên cứu tương quan cấu trúc- chức năng vùng hoàng điểm chủ yếu sử dụng kiểm định ngưỡng 24-2. Năm 2018, tác giả Nguyễn Sỹ Sang khảo sát mối tương quan giữa chiều dày lớp tế bào hạch- đám rối trong vùng hoàng điểm với kiểm định 24-2 trên bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát và ghi nhận nếu khảo sát cấu trúc bằng lớp tế bào hạch - đám rối trong sẽ cho tương quan cấu trúc- chức năng tốt hơn so với lớp sợi thần kinh quanh gai.

3.2. Đánh Giá Chức Năng Thị Giác Với Thị Trường Humphrey 24 2C

Một nghiên cứu khác của Hong và cộng sự năm 2021 cũng cho thấy 22 điểm kiểm tra vùng trung tâm của thị trường 24-2C giúp khảo sát tương quan giữa bề dày lớp tế bào hạch- đám rối trong vùng hoàng điểm với chức năng vùng trung tâm tốt hơn thị trường 12 điểm của thị trường 24-2.

IV. Kết Quả Tương Quan GCC và Humphrey 24 2C Ở Glôcôm

Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối tương quan đáng kể giữa chiều dày GCC trong vùng hoàng điểm và kết quả thị trường Humphrey 24-2C ở bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát. Cụ thể, chiều dày GCC mỏng hơn có liên quan đến các khiếm khuyết thị trường nặng hơn. Những phát hiện này hỗ trợ việc sử dụng thị trường Humphrey 24-2C để phát hiện sớm các tổn thương glôcôm ở vùng hoàng điểm. Như vậy liệu có sự tương quan giữa độ dày lớp tế bào hạch – đám rối trong vùng hoàng điểm với khiếm khuyết thị trường 24-2C ở các mắt glôcôm giai đoạn sớm và trung bình hay không? Để trả lời cho câu hỏi này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát mối tương quan giữa chiều dày lớp tế bào hạch- đám rối trong vùng hoàng điểm với thị trường Humphrey 24-2C trên bệnh nhân glôcôm góc mở nguyên phát”

4.1. Mức Độ Tương Quan Giữa Chiều Dày GCC và Độ Nhạy Sáng

Nghiên cứu chỉ ra rằng chiều dày GCC có tương quan dương với độ nhạy sáng trên thị trường Humphrey 24-2C. Điều này có nghĩa là, khi chiều dày GCC giảm, độ nhạy sáng trên thị trường cũng giảm theo, cho thấy sự suy giảm chức năng thị giác.Kết quả thị trường 24 -2 . Sự phân bố các điểm kiểm tra ở các thị trường . Hình kĩ thuật số hoá của thị trường 24-2 và đáy mắt. Minh hoạ các điểm thị trường nằm trùng hoặc cạnh các bó sợi thần kinh bị tổn thương.

4.2. Giá Trị Dự Đoán Của GCC Trong Chẩn Đoán Glôcôm Sớm

Nghiên cứu cho thấy chiều dày GCC có giá trị dự đoán nhất định trong việc chẩn đoán glôcôm sớm. Việc sử dụng GCC kết hợp với thị trường Humphrey 24-2C có thể cải thiện khả năng phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm, khi các phương pháp chẩn đoán khác có thể chưa cho thấy kết quả rõ ràng. Bản đồ cấu trúc - chức năng của Garway - Heath . Bản đồ Garway-Heath và cộng sự về sự tương ứng giữa các vùng thị trường với đĩa thị và lớp sợi thần kinh.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Cải Thiện Chẩn Đoán và Điều Trị Glôcôm

Nghiên cứu này có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện chẩn đoán và điều trị glôcôm. Việc sử dụng thị trường Humphrey 24-2C kết hợp với đánh giá chiều dày GCC có thể giúp phát hiện sớm các tổn thương ở vùng hoàng điểm, từ đó cho phép can thiệp điều trị kịp thời để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh. Minh hoạ phương pháp lập bản đồ cấu trúc -chức năng vùng hoàng điểm trong nghiên cứu của Hong và cộng sự . Hình ảnh OCT khảo sát chiều dày lớp tế bào hạch- đám rối trong vùng hoàng điểm. Ghi nhận kết quả MD, PSD, tỉ lệ mất định thị, tỉ lệ âm tính giả, tỉ lệ dương tính giả . Ghi nhận kết quả ngưỡng cảm thụ trung bình ở nửa trên, nửa dưới, vùng trung tâm .

5.1. Lựa Chọn Phương Pháp Điều Trị Phù Hợp Dựa Trên Kết Quả GCC

Thông tin về chiều dày GCC có thể giúp bác sĩ nhãn khoa lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho bệnh nhân glôcôm. Ví dụ, nếu GCC mỏng hơn ở một khu vực cụ thể, bác sĩ có thể tập trung điều trị vào khu vực đó để bảo tồn thị lực. Các công việc cần thực hiện bao gồm: đánh giá nguy cơ, đo thị lực, nhãn áp và độ dày trung tâm giác mạc, khám đĩa thị, chụp OCT của lớp sợi thần kinh võng mạc, và đo thị trường.

5.2. Theo Dõi Tiến Triển Glôcôm Bằng Humphrey 24 2C và GCC

Thị trường Humphrey 24-2C và GCC có thể được sử dụng để theo dõi tiến triển của glôcôm theo thời gian. Bằng cách so sánh các kết quả định kỳ, bác sĩ có thể đánh giá hiệu quả của điều trị và điều chỉnh kế hoạch điều trị khi cần thiết. Những thay đổi về cấu trúc của bệnh glôcôm giai đoạn sớm có thể được biểu hiện qua hình ảnh OCT của đầu thị, lớp sợi thần kinh và lớp tế bào hạch hoàng điểm. Khi bệnh tiến triển, những thay đổi chức năng có thể được phát hiện bằng đo thị trường.17,21

VI. Kết Luận Tầm Quan Trọng Của GCC và Humphrey 24 2C

Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc sử dụng GCC và thị trường Humphrey 24-2C trong chẩn đoán và theo dõi glôcôm. Việc kết hợp các phương pháp đánh giá cấu trúc và chức năng thị giác có thể cải thiện khả năng phát hiện sớm các tổn thương glôcôm, từ đó cho phép can thiệp điều trị kịp thời và bảo tồn thị lực cho bệnh nhân. Ghi nhận kết quả ngưỡng cảm thụ trung bình ở bốn góc vùng thị trường trung tâm . 1 MỞ ĐẦU Theo ước tính vào năm 2020, glôcôm là nguyên nhân gây mù loà đứng hàng thứ hai thế giới, sau đục thuỷ tinh thể.

6.1. Hướng Nghiên Cứu Tương Lai Về Tương Quan Cấu Trúc Chức Năng

Các nghiên cứu trong tương lai có thể tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới trên chiều dày GCC và kết quả thị trường Humphrey 24-2C. Ngoài ra, cần có thêm nghiên cứu để xác định ngưỡng GCC tối ưu cho việc phát hiện glôcôm sớm. Nghiên cứu tương lai cần đi sâu vào sự thay đổi của GCC và chức năng trên thị trường theo thời gian, đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị mới trong việc duy trì và cải thiện GCC cũng như chức năng thị trường, và tìm kiếm các biện pháp cá nhân hóa điều trị dựa trên đặc điểm cấu trúc và chức năng của từng bệnh nhân.

6.2. Đề Xuất Các Nghiên Cứu Đa Trung Tâm Với Quy Mô Lớn Hơn

Để củng cố kết quả và tăng tính tổng quát, cần có thêm các nghiên cứu đa trung tâm với quy mô lớn hơn để đánh giá mối tương quan giữa chiều dày GCC và kết quả thị trường Humphrey 24-2C ở các quần thể bệnh nhân khác nhau. Các nghiên cứu đa trung tâm sẽ cung cấp một bức tranh toàn diện hơn về mối liên hệ giữa cấu trúc và chức năng trong glôcôm và giúp phát triển các hướng dẫn lâm sàng dựa trên bằng chứng vững chắc. Bởi vì hầu hết bệnh nhân mắc POAG không có triệu chứng trong nhiều năm, nên những người có yếu tố nguy cơ (tuổi cao, tiền sử gia đình, chủng tộc không phải da trắng, nhãn áp cao và sử dụng steroid) nên được giới thiệu đến bác sĩ nhãn khoa để được đánh giá glôcôm.

Tổng quan nghiên cứu

Glôcôm là nguyên nhân gây mù lòa đứng thứ hai trên thế giới, với khoảng 79,6 triệu người mắc vào năm 2020 và dự kiến tăng lên 111,8 triệu người vào năm 2040. Trong đó, glôcôm góc mở nguyên phát (POAG) chiếm tỷ lệ 74% và là dạng phổ biến nhất. Bệnh tiến triển âm thầm, tổn thương tế bào hạch võng mạc và mất thị trường vĩnh viễn, dẫn đến giảm thị lực không hồi phục. Việc phát hiện sớm tổn thương, đặc biệt ở vùng hoàng điểm, có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán và điều trị kịp thời nhằm ngăn ngừa mù lòa.

Nghiên cứu tập trung khảo sát mối tương quan giữa chiều dày lớp tế bào hạch - đám rối trong vùng hoàng điểm với kết quả thị trường Humphrey 24-2C trên bệnh nhân POAG giai đoạn sớm và trung bình. Thị trường 24-2C là phiên bản cải tiến của thị trường 24-2, bổ sung 10 điểm test ở vùng 10 độ trung tâm nhằm tăng khả năng phát hiện tổn thương sớm vùng hoàng điểm, vốn thường bị bỏ sót bởi thị trường 24-2 tiêu chuẩn. Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Mắt TP. Hồ Chí Minh trong khoảng thời gian từ tháng 12/2022 đến tháng 8/2023.

Mục tiêu chính là mô tả đặc điểm chiều dày lớp tế bào hạch - đám rối và khiếm khuyết thị trường 24-2C, đồng thời khảo sát mối tương quan cấu trúc - chức năng vùng hoàng điểm nhằm nâng cao hiệu quả chẩn đoán và quản lý bệnh glôcôm. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa trong việc cải tiến phương pháp chẩn đoán sớm, góp phần giảm gánh nặng bệnh tật và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên hai lý thuyết chính:

1. Lý thuyết tổn thương tế bào hạch võng mạc trong glôcôm: Glôcôm là bệnh lý thần kinh thị tiến triển, đặc trưng bởi sự mất tế bào hạch võng mạc (RGC) và lớp sợi thần kinh võng mạc (RNFL). Tổn thương bắt đầu từ đầu thị thần kinh với sự biến dạng lá sàng và giảm lưu lượng máu, dẫn đến chết tế bào hạch theo chương trình. Vùng hoàng điểm chứa hơn 50% tế bào hạch võng mạc, là vùng dễ bị tổn thương sớm trong glôcôm.

2. Mô hình mối tương quan cấu trúc - chức năng: Sự mất tế bào hạch và sợi trục tương ứng với khiếm khuyết thị trường. Các phép đo cấu trúc (chiều dày lớp tế bào hạch - đám rối trong vùng hoàng điểm bằng OCT) và chức năng (thị trường Humphrey 24-2C) được sử dụng để đánh giá mức độ tổn thương. Bản đồ cấu trúc - chức năng của Garway-Heath và bản đồ tương ứng của Shin và Hong giúp xác định mối liên hệ giữa các vùng hoàng điểm và điểm test thị trường.

Các khái niệm chính bao gồm:

• Chiều dày GCIPL (Ganglion Cell Inner Plexiform Layer): Đo lường độ dày lớp tế bào hạch và đám rối trong vùng hoàng điểm.
• Thị trường Humphrey 24-2C: Thị trường tự động tiêu chuẩn với 22 điểm test vùng 10 độ trung tâm, cải tiến từ 24-2.
• Mối tương quan cấu trúc - chức năng: Liên hệ giữa các chỉ số OCT và kết quả thị trường nhằm đánh giá tổn thương glôcôm.
• Phân loại giai đoạn glôcôm: Dựa trên tiêu chuẩn Hodapp-Anderson-Parrish và phân loại quốc tế ICD-10.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp cắt ngang, phân tích có nhóm chứng, với cỡ mẫu khoảng 60-80 bệnh nhân POAG giai đoạn sớm và trung bình cùng nhóm đối chứng khỏe mạnh. Mẫu được chọn ngẫu nhiên từ bệnh nhân khám tại khoa Glaucoma,