CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện (VPBV) là loại nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế thường gặp tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC), là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu (30% – 70%) trong số các loại nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV). VPBV là những bệnh viêm phổi xuất hiện ở người bệnh sau khi nhập viện ≥ 48 giờ, không ở trong giai đoạn ủ bệnh hoặc mắc bệnh vào thời điểm nhập viện [2]. Theo các nghiên cứu ở các nước đã phát triển, VPBV chiếm 15% trong tổng số các loại NKBV, chiếm tới 7% trong các NKBV ở khoa HSTC (CDC 2003). Trong số các VPBV, loại VPBV liên quan đến thở máy (viêm phổi bệnh viện xuất hiện sau khi thở máy ≥ 48 giờ) chiếm tỉ lệ 90% [28].
Tại Việt Nam, kết quả điều tra toàn quốc năm 5 trên 19 bệnh viện cho thấy VPBV chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các NKBV khác: 55,4%, trong tổng số các NKBV (BYT, 2005). Theo các nghiên cứu ở các bệnh viện trong toàn quốc, tỷ lệ VPBV từ 21% - 75% trong tổng số các NKBV. Tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy đặc biệt cao trong nhóm người bệnh nằm tại khoa HSTC (43-63,5/1000 ngày thở máy). VPBV là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số các loại NKBV, kéo dài thời gian nằm viện thêm 6 - 13 ngày, và tăng viện phí từ 1,5 đến 3 triệu đồng cho một trường hợp [1].
Tác nhân gây viêm phổi liên quan thở máy xuất hiện sớm (dưới 4 ngày) thường do vi khuẩn ít đề kháng kháng sinh nhưng nếu xuất hiện muộn hơn thường do vi khuẩn đa kháng thuốc. Các nghiên cứu cho thấy vi khuẩn gây viêm phổi liên quan thở máy sớm thường do các Enterobacteriaceae spp, tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) và Haemophilus influenzae. Viêm phổi liên quan thở máy muộn thường do Acinetobacter baumannii và MRSA [3]. Acinetobacter baumannii đã và đang được phát hiện trên khắp thế giới như là một tác nhân gây bệnh truyền nhiễm chủ yếu vì loài này có thể thích nghi mạnh mẽ với môi trường và khả năng thiết lập sự đề kháng cao với một số thuốc (đa kháng thuốc) [44], [46].
Acinetobacter baumannii chiếm khoảng 2– 10% các nhiễm trùng do vi khuẩn Gram âm ở khoa HSTC và khoa hô hấp và làm tăng tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân mắc bệnh [39], [40]. Tuy nhiên, sự phát triển khả năng đề kháng đa thuốc ở Acinetobacter baumannii, đặc biệt là kháng carbapenem, đã trở thành một vấn đề của 2 thế giới [41], [42]. Những người bị nhiễm các chủng Acinetobacter đa kháng có thể có tỷ lệ tử vong cao hơn và thời gian điều trị dài hơn ở bệnh viện hơn những người bị ảnh hưởng bởi các chủng nhạy cảm [43]. Kháng sinh là một vũ khí lợi hại trong điều trị VPBV tuy nhiên việc sử dụng không đúng nguyên tắc sẽ là yếu tố nguy cơ làm gia tăng các vi khuẩn kháng thuốc và có nguy cơ xảy ra các phản ứng có hại.
Do đó, việc thực hiện các chương trình quản lý kháng sinh trong điều trị VPBV là rất cần thiết nhằm phát hiện kịp thời các vấn đề chưa hợp lý và có biện pháp can thiệp kịp thời, hiệu quả. Bệnh viện đa khoa Đồng Nai là một bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, phục vụ nhu cầu khám và chữa bệnh cho người dân trên địa bàn tỉnh cũng như toàn khu vực. Với số lượng bệnh nhân (BN) lớn cùng với đó là bối cảnh nhiễm khuẩn phức tạp, việc gia tăng đề kháng kháng sinh như hiện nay. Trong đó có bệnh viêm phổi bệnh viện với tỷ lệ mắc phải sau nhập viện do vi khuẩn Acinetobacter baumannii gây ra là rất lớn, bệnh viện cũng hết sức chú trọng đến việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn này gây ra.
Trước tình hình đề kháng kháng sinh như hiện nay và tình hình sử dụng kháng sinh chưa hợp lý, nhóm nghiên cứu đã thực hiện đề tài khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumannii tại bệnh viện Đa khoa Đồng nai với các mục tiêu: 1. Khảo sát tình trạng đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Acinetobacter baumannii phân lập từ bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích cực chống độc và khoa Hô hấp bệnh viện Đa khoa Đồng Nai. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh điều trị trên bệnh nhân viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumannii tại khoa Hồi sức tích cực chống độc và khoa hô hấp bệnh viện Đa khoa Đồng Nai. Đánh giá hiệu quả điều trị của bệnh viêm phổi bệnh viện do Acinetobacter baumannii tại khoa Hồi sức tích cực chống độc và khoa Hô hấp bệnh viện Đa khoa Đồng Nai.
3 CHƯƠNG 2: TỔNG QUAN 2.1 TỔNG QUAN VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN 2.1 Định nghĩa Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) đang là vấn đề rất được quan tâm ở cả trong nước và nước ngoài do sự gia tăng nhanh chóng của chủng vi khuẩn kháng thuốc làm tiên lượng bệnh xấu đi làm kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân, tăng chi phí điều trị, và tỉ lệ tử vong [4]. Khi phân loại theo vị trí nhiễm khuẩn trên cơ thể, NKBV bao gồm, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn vết mổ. trong đó, trong đó viêm phổi là bệnh lý điển hình của tình trạng nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới. Theo quan điểm giải phẫu học, viêm phổi là tình trạng viêm nhiễm có tổ chức phổi (nhu mô phổi) do các vi sinh vật gây nên, với đặc trưng mô bệnh học là tình trạng lắng đọng bạch cầu đa nhân trung tính, ở tiểu phế quản phế nang và tổ chức kẽ [11].
Trước đây, VPBV bao gồm các khái niệm viêm phổi mắc phải tại bệnh viện, viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế và viêm phổi liên quan thở máy. Gần đây, theo hội bệnh truyền nhiễm Hoa kỳ (ADSA/ATS) 2016, VPBV và viêm phổi thở máy (VPTM) được xem là 2 nhóm khác nhau và viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế không được xem là VPBV [67]. VPTM được coi là dạng phổ biến của VPBV. VPBV được định nghĩa là tổn thương do nhiễm khuẩn phổi xuất hiện sau khi người bệnh nhập viện ít nhất 48h mà trước đó không có biểu hiện triệu chứng hoặc ủ bệnh tại thời điểm nhập viện [5].
VPTM là viêm phổi như đã trình bày ở trên nhưng xảy ra trên bệnh nhân sau 48h thở máy (qua ống nội khí quản hoặc canuyn mở khí quản không trong thời kì ủ bệnh tại thời điểm bắt đầu thở máy [3], [41].2 Tình hình dịch tễ Theo dữ liệu từ Chương trình giám sát nhiễm khuẩn Quốc gia (NNIS), tại Mỹ và Canada, 27% các nhiễm khuẩn tại khoa HSTC là viêm phổi, trong đó 86% là có liên quan đến thông khí cơ học [45]. Báo cáo của hiệp hội Quốc tế kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện (INICC) ghi nhận trung bình có khoảng 15,8 trường hợp VPTM trong 1000 ngày nằm viện và con số này cao nhất ở các khoa HSTC chấn thương [38]. Tử suất do VPTM dao động từ 24 – 50% và tăng lên 76% khi các căn nguyên gây bệnh là các vi khuẩn đa kháng kháng sinh [46]. Phân tích gộp của Muscedere (2010) cho thấy tỉ 4 lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân có VPTM là 33,5% so với nhóm bệnh nhân không bị viêm phổi chỉ là 16,0% [49].
Tại Việt Nam một nghiên cứu cắt ngang trên 3287 bệnh nhân điều trị 15 khoa HSTC, có 57,5% các trường hợp nhiễm khuẩn xuất hiện trong thời gian điều trị tại khoa HSTC, 63,5% số đó liên quan đến các thủ thuật xâm lấn [19]. Trong thời gian 2011- 2015, tỷ lệ VPTM/1000 ngày tại khoa HSTC, bệnh viện Bạch Mai được ghi nhận qua hai nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang và Hà Sơn Bình lần lượt là 46/1000 và 24. Tại khoa HSTC bệnh viện Thống Nhất có 198/366 bệnh nhân xuất hiện nhiễm khuẩn hô hấp sau 48h thở máy xâm lấn [6].3 Tác nhân gây bệnh 2.1 Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bảo vệ tự nhiên của cơ thể khi có vật lạ xâm nhập, bao gồm: hệ thống lông – dịch nhầy của đường dẫn khí, cơ hô hấp - phản xạ ho hắt hơi đẩy vật lạ ra ngoài, các tế bào miễn dịch như đại thực bào phế nang, bạch cầu đa nhân trung tính. tuy nhiên, khi bệnh nhân tiếp cận các thiết bị xâm lấn như nội khí quản, canuyn mở khí quản, cơ chế bảo vệ tự nhiên này bị cản trở, vô hình chung tạo điều kiện xuất hiện nhiễm khuẩn cơ hội.
Bên cạnh đó, các bệnh mắc kèm hoặc thuốc dùng kèm gây suy giảm miễn dịch cũng gây ra nhiễm trùng cơ hội. Các vi sinh vật xâm nhập vào đường hô hấp theo ba con đường phổ biến (1) hít phái từ dịch hầu họng, (2) hít phải qua các hạt khí dung và (3) theo dòng máu từ các nhiễm trùng ngoài phổi di cư đến, phần lớn các các trường hợp VPTM là do bệnh nhân hít phải các giọt nhỏ chứa vi khuẩn cư ngụ ở đường hô hấp trên hoặc từ đường tiêu hóa do sự trào ngược dịch dạ dày, vi khuẩn thâm nhập vào đường dẫn khí và phế nang. Ở các bệnh nhân hôn mê, rối loạn tri giác, rối loạn nhịp thở, tình trạng này ngày càng dễ đang xảy ra hơn. Bệnh nhân thường hít các chất tiết vào đường hô hấp dưới khi thay đổi tư thế hoặc trong quá trình tháo bóng chèn (cuff) hoặc đặt lại nội khí quản, khiến vi khuẩn thâm nhập sâu hơn vào phía dưới đường dẫn khí.
Bên cạnh đó thuốc dùng đồng thời trong quá trình hồi sức cũng góp phần thúc đẩy quá trình phát triển của vi khuẩn. Bình thường môi trường ở dạ dày rất acid. Với pH từ 1 – 3 nên vi khuẩn không phát triển được. Việc sử dụng các thuốc như ức chế bơm proton (PPI), kháng Histamin H2.
nhằm dự phòng loét do stress ở bệnh nhân hồi sức đã tạo điều kiện 5 thuận lợi cho sự phát triển các vi khuẩn đường ruột nói riêng (K. pneumoniae) và các vi khuẩn gram âm gây bệnh cơ hội nói chung [18].2 Căn nguyên gây bệnh Các tác nhân thường gặp gây VPBV, bao gồm cả VPTM, bao gồm: A. Tuy nhiên, tỷ lệ ghi nhận các căn nguyên này lại có sự khác biệt giữa các nghiên cứu. Theo dữ liệu từ mạng lưới An toàn Y tế Quốc Gia Hoa Kỳ (NHSN), các vi khuẩn phổ biến được phân lập từ các mẫu bệnh phẩm của bệnh nhân VPBV là: S.
Trong một nghiên cứu khác tại đại học Washington, các vi khuẩn gây VPBV thường gặp bao gồm: P.