Kết quả phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu tiêu hóa tại Bệnh viện K cơ sở Tân Triều, Hà Nội

Luận văn Bùi Thanh Thiện, Y Dược Thái Nguyên: Triệt căn ung thư dạ dày 1/3 Bệnh viện K Tân Triều, Hà Nội, 2021

• Tác giả: Bùi Thanh Thiện
• Người hướng dẫn: TS. Thái Nguyên Hưng
• Trường học: Trường Đại học Y Dược, Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu tiêu hóa tại Bệnh viện K cơ sở Tân Triều, Hà Nội
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Tổng quan phẫu thuật triệt căn ung thư 1 3 dạ dày chảy máu

Ung thư dạ dày là bệnh lý ác tính phổ biến trong chuyên khoa tiêu hóa. Khối u nằm tại vị trí một phần ba dưới chiếm tỷ lệ cao. Biến chứng chảy máu tiêu hóa thường xảy ra khi khối u xâm lấn mạch máu lớn. Tình trạng này đe dọa trực tiếp tính mạng nếu không can thiệp kịp thời. Phẫu thuật triệt căn giữ vai trò trung tâm trong chiến lược điều trị toàn diện. Phương pháp này loại bỏ tổn thương nguyên phát cùng hệ thống hạch bạch huyết liên quan. Nghiên cứu thực hiện tại Bệnh viện K cơ sở Tân Triều năm 2021 cung cấp nhiều dữ liệu giá trị. Cơ sở y tế này tiếp nhận số lượng lớn bệnh nhân ung thư nặng. Đa số ca bệnh nhập viện khi tình trạng xuất huyết đã kéo dài. Phẫu thuật viên phải đối mặt với thách thức kép gồm cầm máu và triệt căn ung thư. Can thiệp đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ phẫu thuật và hồi sức. Kỹ thuật mổ chuẩn xác giúp giảm thiểu tai biến chu phẫu. Việc đánh giá toàn diện các ca bệnh tại Bệnh viện K mang lại bằng chứng khoa học thực tiễn. Kết quả nghiên cứu khẳng định tính khả thi của phẫu thuật triệt căn.

1.1. Khái niệm và bối cảnh nghiên cứu tại Bệnh viện K

Phẫu thuật triệt căn là kỹ thuật cắt bỏ phần dạ dày chứa khối u kết hợp vét sạch hạch vùng theo đúng quy chuẩn ung thư học. Khi khối u ở vùng hang môn vị gây biến chứng xuất huyết, nguy cơ sốc mất máu tăng cao. Can thiệp nội soi hoặc nút mạch thường chỉ mang tính chất tạm thời. Nghiên cứu của bác sĩ Bùi Thanh Thiện tiến hành trên 40 người bệnh tại Bệnh viện K Tân Triều. Đây là trung tâm ung bướu hàng đầu với trang thiết bị hiện đại và đội ngũ chuyên gia giàu kinh nghiệm. Đề tài tập trung phân tích kết quả phẫu thuật triệt căn ở nhóm bệnh nhân có chỉ định mổ mở hoặc nội soi. Kết quả giúp chuẩn hóa quy trình điều trị cấp cứu cho ung thư đường tiêu hóa.

1.2. Đặc điểm dịch tễ học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Nghiên cứu ghi nhận độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 65,95 tuổi. Khoảng tuổi dao động từ 44 đến 84 tuổi. Nhóm tuổi từ 61 đến 70 chiếm tỷ lệ cao nhất với 42,5%. Nam giới chiếm ưu thế tuyệt đối với tỷ lệ 72,5%, cao gấp 2,6 lần nữ giới. Đa số đối tượng nghiên cứu sinh sống tại khu vực nông thôn, chiếm 75%. Người làm nghề nông nghiệp chiếm tỷ lệ lớn nhất là 40%. Thời gian phát hiện bệnh dưới 6 tháng chiếm tới 80% trường hợp. Bệnh nhân nông thôn thường đến viện khi tổn thương đã tiến triển nặng. Dữ liệu dịch tễ này phản ánh sự cần thiết của các chương trình tầm soát ung thư sớm tại tuyến y tế cơ sở.

II. Phân tích bệnh học ung thư 1 3 dạ dày biến chứng chảy máu

Ung thư một phần ba dưới dạ dày khi biến chứng chảy máu gây ra nhiều nguy cơ lâm sàng phức tạp. Khối u thường hoại tử bề mặt và ăn sâu vào các nhánh mạch thuộc động mạch vị tá tràng. Bệnh nhân đối mặt với tình trạng mất máu cấp trên nền thiếu máu mãn tính. Tụt huyết áp và suy tuần hoàn có thể xảy ra nhanh chóng nếu lượng máu mất vượt quá khả năng bù trừ. Đa số người bệnh cao tuổi mang theo các bệnh lý nội khoa mạn tính phối hợp. Bệnh tim mạch và rối loạn chuyển hóa làm suy giảm khả năng chịu đựng phẫu thuật. Nội soi dạ dày cấp cứu đóng vai trò quan trọng nhưng thường gặp khó khăn do dịch máu che khuất tầm nhìn. Nguy cơ chảy máu tái phát sau can thiệp nội soi cầm máu tạm thời dao động từ 16% đến 80%. Tình trạng chảy máu kéo dài làm tăng nhu cầu truyền máu khối lượng lớn. Việc trì hoãn phẫu thuật làm suy kiệt thể trạng và gia tăng tỷ lệ tử vong. Phân tích đúng mức độ mất máu giúp phẫu thuật viên đưa ra quyết định can thiệp chính xác. Mục tiêu hàng đầu là ổn định chức năng sống trước khi tiến hành cắt dạ dày triệt căn.

2.1. Nguy cơ thiếu máu và các bệnh lý nội khoa kèm theo

Bệnh nhân ung thư dạ dày biến chứng chảy máu thường chịu tổn thương huyết học nghiêm trọng. Trong nhóm nghiên cứu, tiền sử tăng huyết áp chiếm 27,5% và đái tháo đường chiếm 12,5%. Khoảng 10% người bệnh từng có tiền sử viêm loét dạ dày hoặc phẫu thuật ổ bụng trước đó. Bệnh lý nền làm tăng nguy cơ tai biến gây mê hồi sức và chậm lành vết mổ. Mức huyết sắc tố giảm sâu khiến các cơ quan quan trọng dễ bị thiếu oxy nuôi dưỡng. Thầy thuốc cần đánh giá kỹ lưỡng chỉ số hồng cầu và chức năng đông máu trước mổ. Việc bồi phụ thể tích tuần hoàn bằng hồng cầu lắng và huyết tương là bắt buộc. Điều trị ổn định các bệnh kèm theo giúp giảm nguy cơ suy tạng sau phẫu thuật triệt căn.

2.2. Khó khăn trong chẩn đoán giai đoạn và can thiệp ban đầu

Khối u 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu thường được chẩn đoán ở giai đoạn tiến triển. Sự xuất hiện của máu trong lòng dạ dày cản trở quá trình quan sát nội soi và sinh thiết mô bệnh học. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng gặp hạn chế khi cần đánh giá chính xác mức độ xâm lấn thành dạ dày trong tình trạng cấp cứu. Các biện pháp cầm máu nội soi như tiêm xơ, kẹp clip hay đốt điện thường khó kiểm soát tổn thương sùi loét rộng. Can thiệp mạch nút tắc động mạch nuôi u có tỷ lệ thành công khoảng 72,4% nhưng không giải quyết triệt để nguồn gốc ác tính. Do đó, chẩn đoán chậm trễ hoặc xử trí ban đầu thất bại làm tăng áp lực cho cuộc phẫu thuật.

III. Phương pháp phẫu thuật triệt căn ung thư 1 3 dạ dày xuất huyết

Phẫu thuật triệt căn là giải pháp điều trị tối ưu cho ung thư 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu. Phẫu thuật viên tiến hành cắt bán phần dưới dạ dày hoặc cắt toàn bộ dạ dày tùy theo kích thước và vị trí u. Đường diện cắt phía trên khối u phải bảo đảm khoảng cách an toàn về mặt vi thể từ bốn đến sáu centimet. Diện cắt tá tràng phía dưới phải cách bờ tổn thương ít nhất hai centimet. Vét hạch bạch huyết mức độ D2 là tiêu chuẩn bắt buộc theo khuyến cáo quốc tế. Quá trình bóc tách đòi hỏi kiểm soát cẩn thận các chặng hạch quanh bờ cong nhỏ, bờ cong lớn và các cuống mạch chính. Thao tác cầm máu trong mổ được thực hiện tỉ mỉ bằng dao siêu âm hoặc dao điện đơn cực. Phục hồi lưu thông tiêu hóa sử dụng miệng nối Billroth II hoặc Roux-en-Y nhằm giảm thiểu trào ngược dịch mật. Phối hợp gây mê nội khí quản và theo dõi huyết động liên tục giữ vai trò quyết định sự thành công. Kỹ thuật mổ chuẩn xác giúp loại bỏ triệt để tổ chức ung thư đang chảy máu, giảm thiểu mất máu trong mổ và rút ngắn thời gian hồi phục.

3.1. Kỹ thuật cắt đoạn dạ dày và nạo vét hạch triệt căn

Kỹ thuật cắt đoạn dạ dày triệt căn đòi hỏi phẫu thuật viên tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc vô bướu. Phẫu thuật cắt 4/5 hoặc 2/3 dưới dạ dày được chỉ định cho các khối u khu trú tại vùng hang môn vị. Bác sĩ bóc mạc nối lớn và lấy bỏ toàn bộ các nhóm hạch số 1, 3, 4, 5, 6 theo phân loại AJCC. Tiếp tục phẫu tích nạo vét các nhóm hạch thuộc chặng hai gồm nhóm 7, 8a, 9, 11p và 12a dọc theo trục mạch máu tạng. Kỹ thuật vét hạch D2 bảo đảm thu thập tối thiểu 15 hạch phục vụ chẩn đoán giai đoạn sau mổ. Việc cắt bỏ toàn bộ mạc nối và tổ chức mỡ quanh dạ dày ngăn ngừa tái phát tại chỗ. Phương pháp này bảo đảm triệt để về mặt ung thư học.

3.2. Quy trình kiểm soát chảy máu và hồi sức chu phẫu

Kiểm soát huyết động trước, trong và sau phẫu thuật quyết định độ an toàn cho ca mổ. Bệnh nhân được đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm để bù dịch và truyền máu nhanh khi vào viện. Khi bắt đầu phẫu thuật, bác sĩ phẫu thuật thắt sớm các nhánh cấp máu từ động mạch vị phải và vị mạc nối phải. Hành động này giúp cô lập khối u và chặn đứng nguồn xuất huyết ngay tức thì. Đội ngũ gây mê theo dõi sát nồng độ hemoglobin, lactate máu và áp lực tĩnh mạch trung tâm. Sau mổ, bệnh nhân được theo dõi chặt chẽ lượng dịch dẫn lưu ổ bụng để phát hiện sớm biến chứng chảy máu tái phát. Việc dùng kháng sinh dự phòng và thuốc ức chế bơm proton liên tục hỗ trợ phục hồi niêm mạc.

IV. Đánh giá kết quả phẫu thuật triệt căn ung thư 1 3 dạ dày năm 2021

Kết quả phẫu thuật triệt căn ung thư 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu tại Bệnh viện K Tân Triều năm 2021 đạt tỷ lệ thành công cao. Đa số bệnh nhân kiểm soát hoàn toàn tình trạng mất máu cấp ngay sau mổ. Bệnh nhân phục hồi nhu động ruột sớm và bắt đầu ăn uống trở lại sau vài ngày. Tỷ lệ tai biến nghiêm trọng và biến chứng bục miệng nối được duy trì ở mức rất thấp. Thời gian nằm viện sau mổ phù hợp với tiêu chuẩn chăm sóc ngoại khoa hiện đại. Nghiên cứu khẳng định phẫu thuật triệt căn là lựa chọn khả thi, an toàn và hiệu quả cho người bệnh có biến chứng xuất huyết tiêu hóa. Thủ thuật không chỉ cứu sống người bệnh trong tình huống cấp cứu mà còn mang lại cơ hội sống thêm lâu dài. Sự phối hợp đồng bộ giữa chẩn đoán hình ảnh, nội soi và phẫu thuật viên tạo nên thành công chung. Kết quả này cung cấp cơ sở dữ liệu quan trọng giúp các bác sĩ ngoại tiêu hóa xây dựng phác đồ can thiệp chuẩn mực. Bệnh nhân cần được theo dõi định kỳ để phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát.

4.1. Hiệu quả kiểm soát biến chứng và tỷ lệ phục hồi sau mổ

Sau phẫu thuật triệt căn, tình trạng thiếu máu của người bệnh dần cải thiện rõ rệt. Nồng độ huyết sắc tố ổn định và không còn ghi nhận tình trạng nôn ra máu hay đi ngoài phân đen. Biến chứng rò miệng nối hoặc bục mỏm tá tràng được kiểm soát chặt chẽ nhờ kỹ thuật khâu nối chính xác. Phần lớn bệnh nhân trung tiện trở lại sau ba đến bốn ngày và chuyển sang ăn cháo loãng. Khả năng phục hồi chức năng vận động diễn ra thuận lợi ở hầu hết các ca bệnh. Công tác chăm sóc sau mổ tập trung vào phục hồi chức năng sớm và hỗ trợ dinh dưỡng đường tiêu hóa. Tỷ lệ tử vong chu phẫu trong nghiên cứu được khống chế ở mức rất thấp, chứng minh tính an toàn của phẫu thuật.

4.2. Khuyến nghị ứng dụng lâm sàng tại các cơ sở chuyên khoa

Từ kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện K, các bệnh viện chuyên khoa cần thiết lập quy trình cấp cứu xuất huyết tiêu hóa do ung thư rõ ràng. Bệnh nhân có dấu hiệu mất máu cần được hồi sức tích cực và nội soi xác định vị trí tổn thương sớm. Chỉ định phẫu thuật triệt căn nên được cân nhắc ngay khi huyết động ổn định, tránh kéo dài can thiệp tạm thời không hiệu quả. Kỹ thuật viên phẫu thuật cần được đào tạo bài bản về vét hạch D2 và tạo hình đường tiêu hóa. Bên cạnh đó, các cơ sở y tế cần đẩy mạnh tuyên truyền sàng lọc ung thư dạ dày tại cộng đồng. Phát hiện bệnh ở giai đoạn sớm giúp nâng cao tỷ lệ phẫu thuật triệt căn và kéo dài tuổi thọ cho người bệnh.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Ung thư dạ dày hiện là một trong những bệnh lý ác tính đường tiêu hóa phổ biến hàng đầu và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng thứ hai trên phạm vi toàn cầu. Theo thống kê từ Tổ chức Ung thư Toàn cầu (GLOBOCAN 2020), tại Việt Nam ghi nhận 17.906 ca mắc mới và 14.615 trường hợp tử vong do ung thư dạ dày, xếp thứ ba về tỷ lệ mắc ở nam giới và thứ tư ở nữ giới. Đáng chú ý, tổn thương ác tính ở 1/3 dưới dạ dày (vùng hang môn vị) chiếm tỷ lệ áp đảo với hơn 80% các trường hợp ghi nhận trong nước, cao hơn đáng kể so với tỷ lệ 56,5% tại Hoa Kỳ.

Bên cạnh tình trạng thiếu máu mạn tính do khối u hoại tử rỉ rả gặp ở khoảng 40% người bệnh, biến chứng chảy máu tiêu hóa cấp tính xảy ra ở khoảng 1% đến 10% bệnh nhân ung thư dạ dày nhập viện lần đầu. Tình trạng nôn ra máu và đại tiện phân đen ồ ạt dễ dẫn đến sốc mất máu, đe dọa trực tiếp tính mạng nếu không được can thiệp kịp thời. Việc can thiệp cầm máu nội soi thường có tỷ lệ thất bại hoặc tái phát rất cao, dao động từ 16% đến 80% do khối u mủn nát và giàu mạch tân tạo. Do đó, phẫu thuật triệt căn vừa có vai trò kiểm soát chảy máu cấp thì, vừa giải quyết triệt để căn nguyên ung thư.

Nghiên cứu được triển khai nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật triệt căn điều trị ung thư 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu tiêu hóa tại Bệnh viện K cơ sở Tân Triều trong giai đoạn từ tháng 1 năm 2019 đến tháng 6 năm 2021. Kết quả từ 40 bệnh nhân được phẫu thuật triệt căn là bằng chứng thực tiễn quan trọng, cung cấp các chỉ số an toàn phẫu thuật và tỷ lệ thành công ngoại khoa tại trung tâm ung bướu hàng đầu Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng hệ thống lý thuyết và bảng phân loại chuẩn quốc tế trong ung thư học đường tiêu hóa, bao gồm:

• Hệ thống phân loại TNM phiên bản thứ 8 (2017): Được ban hành đồng thuận bởi Hiệp hội Phòng chống Ung thư Quốc tế (UICC) và Ủy ban Liên hợp về Ung thư Hoa Kỳ (AJCC), đóng vai trò xác định mức độ xâm lấn u nguyên phát (T1 đến T4b), di căn hạch vùng (N0 đến N3b) và di căn xa (M0, M1).
• Hướng dẫn điều trị và nạo vét hạch của Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA 2018): Xác định tiêu chuẩn phẫu thuật triệt căn tiêu chuẩn bằng việc cắt ít nhất 2/3 dạ dày kết hợp nạo vét hạch triệt כדי D2 (gồm các nhóm hạch chặng N1: nhóm 1, 3, 4sb, 4d, 5, 6, 7 và chặng N2: nhóm 8a, 9, 11p, 12a).
• Phân loại hình thái Borrmann và mô bệnh học Lauren/WHO: Đánh giá tổn thương đại thể từ thể sùi (thể 1), thể loét (thể 2, 3) đến thâm nhiễm (thể 4), kết hợp phân loại vi thể dạng ruột hay lan tỏa.
• Thang điểm Forrest và T-Score: Thang điểm Forrest qua nội soi tiêu hóa xác định nguy cơ chảy máu (từ IA phun thành tia đến III đáy sạch), phối hợp cùng thang điểm lâm sàng T-Score (đánh giá 4 thông số: tổng trạng, mạch > 110 lần/phút, huyết áp tâm thu < 90 mmHg, huyết sắc tố < 80 g/l) để phân tầng mức độ mất máu nặng, trung bình hoặc nhẹ.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hai giai đoạn: hồi cứu 35 bệnh án từ tháng 1/2019 đến tháng 11/2020 và tiến cứu 5 bệnh nhân từ tháng 12/2020 đến tháng 6/2021.
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Cỡ mẫu toàn bộ gồm 40 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu tiêu hóa (giai đoạn TNM từ IB đến III) được phẫu thuật triệt căn tại Khoa Ngoại bụng 2, Bệnh viện K cơ sở Tân Triều. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện được lựa chọn nhằm thu thập tối đa các trường hợp hiếm gặp có đầy đủ dữ liệu lâm sàng, hồ sơ mô bệnh học và biên bản phẫu thuật chuẩn hóa.
• Phương pháp phân tích số liệu: Dữ liệu được mã hóa và xử lý trên phần mềm SPSS phiên bản 18.0. Các biến số liên tục biểu diễn dưới dạng số trung bình và độ lệch chuẩn (Mean ± SD), kiểm định sai khác bằng test t-student. Các biến số định tính biểu diễn bằng tần số và tỷ lệ phần trăm (%), kiểm định mối liên quan bằng kiểm định Chi bình phương ($\chi^2$). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05. Đề tài được thông qua Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học theo Quyết định số 270/ĐHYD-HĐĐĐ.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích dữ liệu từ 40 bệnh nhân ung thư 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu tiêu hóa ghi nhận các kết quả nổi bật:

• Phân bố giới tính và độ tuổi: Tỷ lệ nam giới chiếm đa số với 72,5% (29 bệnh nhân), cao gấp 2,6 lần so với nữ giới (27,5%, 11 bệnh nhân). Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 65,95 ± 10,39 tuổi (dao động từ 44 đến 84 tuổi). Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 61 - 70 tuổi với 42,5% (17 bệnh nhân), tiếp đến là nhóm trên 70 tuổi chiếm 30,0% (12 bệnh nhân), trong khi nhóm dưới 50 tuổi chỉ chiếm 10,0% (4 bệnh nhân).
• Đặc điểm dịch tễ và tiền sử bệnh lý: Bệnh nhân sống tại khu vực nông thôn chiếm 75,0% (30 bệnh nhân), gấp 3 lần khu vực thành thị (25,0%, 10 bệnh nhân). Nghề nghiệp nông dân chiếm tỷ lệ cao nhất với 40,0% (16 bệnh nhân), tiếp theo là hưu trí với 35,0% (14 bệnh nhân). Về bệnh lý phối hợp, tăng huyết áp chiếm 27,5% (11 bệnh nhân) và đái tháo đường chiếm 12,5% (5 bệnh nhân). Tiền sử viêm loét dạ dày tá tràng ghi nhận ở 10,0% (4 bệnh nhân) và chỉ có 2,5% (1 bệnh nhân) có tiền sử chảy máu tiêu hóa trước đó.
• Thời gian phát hiện bệnh: Phần lớn người bệnh phát hiện bệnh ở giai đoạn dưới 6 tháng kể từ khi có triệu chứng đầu tiên, chiếm tỷ lệ 80,0% (32 bệnh nhân). Nhóm phát hiện bệnh từ 6 đến dưới 12 tháng chiếm 7,5% (3 bệnh nhân) và nhóm phát hiện bệnh kéo dài từ 12 tháng trở lên chiếm 12,5% (5 bệnh nhân).
• Kỹ thuật phẫu thuật và kết quả nạo vét hạch: Toàn bộ 40 bệnh nhân được phẫu thuật triệt căn cắt gần toàn bộ cực dưới dạ dày (chủ yếu cắt 3/4 hoặc 4/5 dạ dày) kết hợp nạo vét hạch hệ thống D2. Đảm bảo diện cắt an toàn trên khối u tối thiểu 5 - 6 cm và diện cắt dưới qua môn vị 2 cm, đạt tiêu chuẩn diện cắt âm tính R0 trên vi thể.

Thảo luận kết quả

Tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới (nam/nữ = 2,6:1) và tập trung ở nhóm người cao tuổi từ 61 đến 70 tuổi hoàn toàn tương đồng với các báo cáo ung thư dịch tễ tại Việt Nam cũng như quốc tế. Điều này phản ánh sự tích tụ của các yếu tố nguy cơ theo thời gian như chế độ ăn mặn, thói quen hút thuốc lá, sử dụng rượu bia và tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori kéo dài.

Đáng chú ý, tỷ lệ bệnh nhân phát hiện bệnh sớm dưới 6 tháng lên tới 80,0%. Nguyên nhân là do biến chứng chảy máu tiêu hóa biểu hiện rầm rộ với các triệu chứng cấp tính như nôn ra máu đỏ tươi, đại tiện phân đen khắm mùi bã cà phê và hoa mắt chóng mặt. Các triệu chứng này buộc bệnh nhân phải đi khám cấp cứu ngay, thay vì chủ quan chịu đựng như các triệu chứng mơ hồ trong giai đoạn đầu của bệnh. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của các tác giả quốc tế khi chỉ ra rằng ung thư dạ dày chảy máu không đồng nghĩa với bệnh ở giai đoạn quá muộn. Nghiên cứu theo dõi của tác giả Lei Wang năm 2015 cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 3 năm ở nhóm ung thư dạ dày biến chứng chảy máu đạt 63,6%, tương đương với nhóm không biến chứng.

Khi trình bày báo cáo lâm sàng, các dữ liệu về phân bố tuổi, giới tính và thời gian phát hiện bệnh có thể được trực quan hóa qua biểu đồ cột ghép kết hợp đường biểu diễn mật độ xác suất. Bên cạnh đó, mối tương quan giữa mức độ thiếu máu theo thang điểm T-Score với số lượng đơn vị máu cần truyền trước phẫu thuật (nhóm truyền 1 - 2 đơn vị hoặc $\ge$ 3 đơn vị) nên được minh họa qua bảng tần số chéo hai chiều (cross-tabulation). Cách trình bày này giúp các phẫu thuật viên đánh giá chính xác mức độ an toàn huyết động trước khi quyết định rạch da mổ triệt căn.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán và hiệu quả điều trị ngoại khoa đối với ung thư 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu, nghiên cứu đề xuất 4 nhóm giải pháp trọng tâm:

1. Chuẩn hóa quy trình hội chẩn liên chuyên khoa Nội - Ngoại tiêu hóa và Hồi sức cấp cứu: Rút ngắn thời gian chẩn đoán và chuẩn bị tiền phẫu xuống dưới 24 - 48 giờ đối với các trường hợp chảy máu có huyết động ổn định. Ban Giám đốc các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương cần ban hành quy trình báo động đỏ nội viện xử trí xuất huyết tiêu hóa do u ác tính.
2. Kiên định chỉ định phẫu thuật triệt căn R0 kèm vét hạch D2: Phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa cần ưu tiên thực hiện cắt ít nhất 2/3 dạ dày cực dưới kết hợp nạo vét đầy đủ các chặng hạch D2 theo khuyến cáo JGCA 2018. Mục tiêu đạt số lượng hạch vét được trung bình $\ge$ 15 hạch trên ít nhất 95% bệnh nhân, tránh tâm lý chỉ mổ cầm máu tạm thời hoặc cắt dạ dày đơn giản D0/D1.
3. Tối ưu hóa chiến lược hồi sức truyền máu trước và trong mổ: Bác sĩ gây mê hồi sức cần thực hiện bù đủ khối lượng tuần hoàn, đưa nồng độ Hemoglobin lên trên mức 90 - 100 g/l trước phẫu thuật cho bệnh nhân có mức độ mất máu nặng theo T-Score. Mục tiêu kiểm soát tỷ lệ tai biến chu phẫu dưới 5% và triệt tiêu hoàn toàn nguy cơ tử vong trên bàn mổ.
4. Mở rộng chương trình tầm soát nội soi đường tiêu hóa tại y tế cơ sở: Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (CDC) và y tế tuyến huyện cần tập trung tầm soát cho đối tượng nguy cơ cao tại khu vực nông thôn (độ tuổi trên 50, tiền sử viêm dạ dày mạn tính). Đặt mục tiêu nâng tỷ lệ phát hiện tổn thương tiền ung thư thêm 30% trong lộ trình 2026 - 2030, giúp giảm gánh nặng cấp cứu do biến chứng xuất huyết muộn.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung và số liệu của luận văn mang lại giá trị thực tiễn cho nhiều nhóm chuyên môn:

• Bác sĩ nội trú và học viên sau đại học chuyên ngành Ngoại tiêu hóa, Ung bướu: Luận văn cung cấp toàn diện kỹ thuật giải phẫu 16 nhóm hạch dạ dày, kỹ thuật bộc lộ thắt mạch tận gốc (động mạch vị phải, vị mạc nối phải, vị trái) và các bước cắt bán phần dạ dày cực dưới đúng quy chuẩn học thuật.
• Phẫu thuật viên ngoại tổng hợp tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh: Tài liệu là cẩm nang hướng dẫn thực hành xử trí cấp cứu ung thư dạ dày có biến chứng chảy máu, giúp bác sĩ tự tin mở rộng chỉ định nạo hạch D2 thay vì chuyển tuyến hoặc chỉ can thiệp cầm máu đơn thuần.
• Bác sĩ nội soi tiêu hóa và bác sĩ hồi sức cấp cứu: Cung cấp cơ sở khoa học để đánh giá đúng tổn thương qua phân loại Forrest và thang điểm T-Score, từ đó xác định chính xác thời điểm can thiệp phẫu thuật tối ưu khi điều trị nội khoa thất bại.
• Nhà quản lý y tế và chuyên viên hoạch định chính sách phòng chống ung thư: Số liệu dịch tễ với 75,0% bệnh nhân ở nông thôn và 40,0% là nông dân là căn cứ dữ liệu để phân bổ trang thiết bị nội soi, xây dựng mạng lưới tầm soát ung thư dạ dày cho tuyến cơ sở.

Câu hỏi thường gặp

Biến chứng chảy máu tiêu hóa trong ung thư dạ dày có đồng nghĩa với bệnh đã ở giai đoạn cuối?

Không hoàn toàn như vậy. Mặc dù chảy máu tiêu hóa là biến chứng cấp tính nguy hiểm, dữ liệu từ các nghiên cứu cho thấy tổn thương có thể xuất hiện từ giai đoạn IB đến III khi khối u loét sâu vào mạch máu thành dạ dày. Nghiên cứu của Lei Wang (2015) trên 417 bệnh nhân chứng minh tiên lượng sống sau 3 năm của nhóm chảy máu đạt 63,6%, tương đương nhóm không chảy máu.

Tại sao can thiệp cầm máu nội soi thường không triệt để ở bệnh nhân ung thư dạ dày?

Can thiệp nội soi (tiêm xơ, kẹp clip, đốt điện) có tỷ lệ tái phát chảy máu rất cao từ 16% đến 80%. Nguyên nhân là do mô ung thư hoại tử mủn nát, tổ chức xung quanh xơ chai khiến kẹp clip dễ bong và không thể cầm máu vĩnh viễn trên nền mạch máu tân tạo bất thường của khối u ác tính.

Tiêu chuẩn vàng của phẫu thuật triệt căn ung thư 1/3 dưới dạ dày là gì?

Theo Hiệp hội Ung thư Dạ dày Nhật Bản (JGCA 2018), phẫu thuật triệt căn tiêu chuẩn bao gồm: cắt bỏ ít nhất 2/3 dạ dày cực dưới (cách bờ trên u tối thiểu 5 - 6 cm, diện cắt dưới qua môn vị 2 cm), bảo đảm diện cắt không còn tế bào ung thư (R0), kết hợp nạo vét triệt để toàn bộ hạch bạch huyết chặng D2.

Thang điểm T-Score có vai trò như thế nào trong tiếp cận bệnh nhân trước mổ?

Thang điểm T-Score đánh giá nhanh mức độ mất máu dựa trên 4 thông số lâm sàng: tổng trạng, nhịp mạch, huyết áp tối đa và chỉ số huyết sắc tố. Người bệnh có điểm $\le$ 6 thuộc mức độ nặng, cần được hồi sức tích cực, truyền dịch và truyền máu khẩn trương để ổn định huyết động trước khi tiến hành phẫu thuật.

Nhóm đối tượng nào có tỷ lệ mắc ung thư 1/3 dưới dạ dày chảy máu cao nhất trong nghiên cứu?

Nghiên cứu trên 40 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ cao nhất ở nam giới (72,5%), độ tuổi từ 61 đến 70 tuổi (42,5%), cư trú tại khu vực nông thôn (75,0%) và làm nghề nông nghiệp (40,0%). Những người có bệnh nền tăng huyết áp chiếm 27,5% tổng số bệnh nhân được can thiệp.

Kết luận

• Đề tài đã phân tích thành công đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật triệt căn trên 40 bệnh nhân ung thư 1/3 dưới dạ dày biến chứng chảy máu tiêu hóa tại Bệnh viện K cơ sở Tân Triều.
• Nam giới chiếm tỷ lệ áp đảo với 72,5%, độ tuổi mắc bệnh trung bình là 65,95 tuổi và có tới 80,0% người bệnh phát hiện bệnh trong thời gian dưới 6 tháng nhờ các dấu hiệu cảnh báo của xuất huyết tiêu hóa.
• Toàn bộ 100% bệnh nhân được thực hiện cắt bán phần dưới dạ dày và nạo vét hạch D2 an toàn, đạt diện cắt vi thể R0, chứng minh tính khả thi và triệt để của phẫu thuật ngoại khoa ngay cả khi có biến chứng cấp tính.
• Trong giai đoạn tiếp theo từ năm 2026 đến năm 2030, các trung tâm y tế cần đẩy mạnh nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn nhằm đánh giá tỷ lệ sống thêm 5 năm và chất lượng cuộc sống sau mổ.
• Các bác sĩ ngoại khoa và học viên chuyên ngành hãy tham khảo toàn văn luận văn để chuẩn hóa quy trình chẩn đoán, hồi sức huyết động và thuần thục kỹ thuật nạo hạch D2 trong điều trị ung thư dạ dày.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Sơ lược giải phẫu dạ dày 1. Hình thể giải phẫu và phân chia các vùng của dạ dày Dạ dày hình chữ J có hai thành trước và thành sau, có hai bờ cong lớn và nhỏ, có hai đầu: Đầu trên là tâm vị, đầu dưới là môn vị. Từ trên xuống dưới, dạ dày chia thành 4 vùng: Tâm vị, phình vị lớn hay còn gọi là đáy vị, thân vị dạ dày, hang môn vị dạ dày.

Để xác định vị trí khối u, Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản, và Hiệp hội ung thư dạ dày Nhật Bản chia dạ dày thành 3 vùng: 1/3 trên; 1/3 giữa và 1/3 dưới, bằng cách nối giữa các điểm chia đều 2 bờ cong, 1/3 dưới dạ dày tương ứng với vùng hang môn vị. E: Thực quản U: 1/3 trên M: 1/3 giữa L: 1/3 dưới D: Tá tràng Hình 1. Ba vùng dạ dày. Mạch máu của dạ dày 1.

Động mạch Cung cấp máu cho dạ dày là các nhánh của động mạch thân tạng. - Vòng mạch bờ cong vị bé: Do động mạch vị trái và động mạch vị phải tạo nên. Các động mạch cung cấp máu cho dạ dày (Nguồn: Frank Netter (2017) [8]) - Vòng mạch bờ cong vị lớn: Do hai ĐM vị mạc nối phải và ĐM vị mạc nối trái tạo nên. - Các ĐM vị ngắn: Tách ra từ ĐM lách, qua mạc nối vị lách cung cấp máu cho phần trên bờ cong vị lớn.

- ĐM vùng đáy vị và tâm vị. + Nhánh thực quản, tách ra từ ĐM vị trái, đi ngược lên phía thực quản cấp máu cho mặt trước và sau vùng tâm vị và đáy vị. + ĐM đáy vị sau, tách ra từ ĐM lách, đi trong dây chằng vị hoành cấp máu cho đáy vị và mặt sau thực quản. + ĐM hoành dưới trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị.

Tĩnh mạch - Các TM của vòng mạch bờ cong vị bé + TM vị phải đi ngược theo động mạch vị phải và đổ vào thân TM cửa. + TM vị trái đổ trực tiếp vào TM cửa hoặc TM lách. TM vị trái thường 5 không đi kèm sát với ĐM vị trái nên trong phẫu thuật chúng ta phải phẫu tích và thắt riêng biệt [61]. - Các TM của vòng mạch bờ cong vị lớn + TM vị mạc nối trái: Đổ vào TM lách hoặc vào một trong các nhánh tận của TM lách.

TM vị mạc nối trái thường đi kèm sát với ĐM vị mạc nối trái nên trong phẫu thuật chúng ta có thể thắt chung với nhau. + TM vị mạc nối phải: Đổ vào TM mạc treo tràng trên qua thân TM vị đại tràng - Các TM vị ngắn: Chạy theo các động mạch cùng tên đổ về TM lách 1. Thần kinh của dạ dày - Thần kinh X: Hai thân thần kinh X trước và sau đi đến gần bờ cong vị bé chia nhiều nhánh cho thành trước và thành sau dạ dày. - Thần kinh giao cảm Các sợi thần kinh giao cảm xuất phát từ các đoạn tủy ngực 6 đến 10, qua các hạch thần kinh nội tạng và hạch tạng đi vào dạ dày dọc theo các huyết quản.

Các sợi thần kinh cảm giác thì thuộc nhiều loại và đi lên theo dây X 1. Bạch huyết dạ dày Hệ bạch huyết của dạ dày bắt nguồn từ mao mạch bạch huyết ở dưới thanh mạc, trong lớp cơ, dưới niêm mạc. Các mao mạch bạch huyết này đổ vào 3 chuỗi hạch nằm dọc theo các động mạch lớn là: Động mạch vị trái, động mạch gan và động mạch lách. Năm 1995 dựa trên phân loại của năm 1981, Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản đã đưa ra bảng phân loại chi tiết hơn hệ thống hạch của dạ dày, chia làm 16 nhóm hạch.