Nghiên cứu: Kết quả sau phẫu thuật điều trị u mô đệm đường tiêu hóa

Nghiên cứu kết quả sau phẫu thuật u mô đệm tiêu hóa: Tỷ lệ tái phát, di căn, thời gian sống còn và các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh.

• Tác giả: Bùi Thị Huyền
• Người hướng dẫn: Nguyễn Tạ Quyết
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Kết Quả Sau Phẫu Thuật Điều Trị U Mô Đệm Đường Tiêu Hóa
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Khái niệm và đặc điểm u mô đệm tiêu hóa

U mô đệm tiêu hóa (GIST - Gastrointestinal stromal tumor) là một loại종양 hiếm gặp phát sinh từ các tế bào trong hệ tiêu hóa. Đây là u mô liên kết độc lập xuất phát từ các tế bào Cajal hoặc các tế bào progenitor của chúng. GIST chiếm khoảng 0,1-3% của tất cả các khối u tiêu hóa và có thể xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào dọc theo đường tiêu hóa, từ thực quản đến trực tràng. Đặc điểm nổi bật của bệnh là sự dương tính với chỉ thị miễn dịch KIT (CD117), giúp phân biệt với các loại종양 khác. Độ tuổi mắc bệnh thường từ 50-70 tuổi, tuy nhiên có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi.

1.1. Vị trí và phân bố u mô đệm

Phần lớn u mô đệm tiêu hóa (60-70%) xuất hiện ở dạ dày, tiếp theo là ruột non (20-30%), đại tràng và trực tràng (5%) và hiếm gặp ở thực quản. Vị trí của khối u ảnh hưởng trực tiếp đến phương pháp phẫu thuật được lựa chọn và kết quả điều trị. Các u ở dạ dày thường có tiên lượng tốt hơn so với các u ở ruột non.

1.2. Các yếu tố nguy cơ và phân loại

Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm kích thước khối u, chỉ số phân bào, tình trạng vỡ u và vị trí giải phẫu. Theo tiêu chuẩn NIH sửa đổi, bệnh được phân loại thành các mức nguy cơ tái phát từ thấp đến rất cao. Chỉ số phân bào cao và khối u lớn là những dấu hiệu cảnh báo tiên lượng xấu.

II. Phẫu thuật điều trị và kỹ thuật cắt bỏ

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính và duy nhất của u mô đệm tiêu hóa. Mục tiêu chính là cắt bỏ hoàn toàn khối u với biên độ an toàn, tránh làm vỡ u trong quá trình mổ. Việc lựa chọn giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở phụ thuộc vào kích thước, vị trí của khối u và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Phẫu thuật nội soi có ưu điểm là ít xâm lấn, phục hồi nhanh, nhưng chỉ thích hợp với những khối u nhỏ. Mổ mở được chỉ định cho những u lớn hoặc có biến chứng.

2.1. Phẫu thuật nội soi trong điều trị GIST

Phẫu thuật nội soi là phương pháp ưa thích cho những khối u nhỏ (đường kính < 5cm) không có tình trạng vỡ. Kỹ thuật này giúp giảm morbidity và thời gian nằm viện. Tuy nhiên, cần phải cẩn thận trong việc loại bỏ u để tránh vỡ u, vì điều này sẽ tăng nguy cơ di căn.

2.2. Mổ mở và kỹ thuật cắt bỏ hoàn toàn

Mổ mở là lựa chọn cho những khối u lớn, có xâm lấn cơ quan lân cận hoặc vỡ u. Cắt bỏ hoàn toàn khối u với biên cắt an toàn là yếu tố quan trọng cho kết quả phẫu thuật tốt. Tỉ lệ cắt bỏ hoàn toàn ảnh hưởng trực tiếp đến tỉ lệ tái phát và sống sót.

III. Tiên lượng và tỉ lệ sống sót sau phẫu thuật

Tiên lượng của u mô đệm tiêu hóa phụ thuộc vào nhiều yếu tố bao gồm kích thước u, chỉ số phân bào, vị trí giải phẫu và tình trạng hoàn thành cắt bỏ u. Theo các nghiên cứu, tỉ lệ sống sót 5 năm đạt từ 40-65% ở những bệnh nhân được cắt bỏ hoàn toàn. Tỉ lệ di căn và tái phát tích lũy theo thời gian là những chỉ số quan trọng để đánh giá tiên lượng. Bệnh nhân có chỉ số phân bào cao hoặc khối u > 10cm thường có tiên lượng xấu hơn.

3.1. Yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ sống sót

Kích thước khối u, chỉ số phân bào, vị trí u và tình trạng cắt bỏ là những yếu tố chủ yếu ảnh hưởng đến tỉ lệ sống sót. Bệnh nhân với u ở dạ dày nhỏ hơn 5cm và chỉ số phân bào thấp có tỉ lệ sống sót 5 năm lên đến 90%. Ngược lại, những bệnh nhân có khối u lớn, chỉ số phân bào cao hoặc di căn có tỉ lệ sống sót thấp hơn đáng kể.

3.2. Tỉ lệ tái phát và di căn

Tỉ lệ tái phát tích lũy trong vòng 5 năm dao động từ 10-50% tùy theo nhóm nguy cơ. Di căn thường xuất hiện ở các cơ quan nội tạng như gan, phúc mạc hoặc các nơi khác. Bệnh nhân có u vỡ hoặc cắt bỏ không hoàn toàn có tỉ lệ di căn cao hơn. Theo dõi định kỳ sau phẫu thuật là cần thiết để phát hiện tái phát sớm.

IV. Điều trị bổ trợ và theo dõi sau phẫu thuật

Điều trị bổ trợ với imatinib (một chế phẩm ức chế tyrosine kinase) đã chứng minh hiệu quả trong việc kéo dài thời gian tái phát miễn dịch (RFS) ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Những bệnh nhân được cắt bỏ hoàn toàn khối u nhưng có yếu tố nguy cơ cao nên được xem xét sử dụng imatinib bổ trợ. Theo dõi định kỳ bao gồm khám lâm sàng, xét nghiệm máu và hình ảnh (CT hoặc MRI) để phát hiện sớm tái phát hoặc di căn.

4.1. Điều trị bổ trợ với imatinib

Imatinib là thuốc nhắm trúng chính trong điều trị u mô đệm tiêu hóa. Điều trị bổ trợ được khuyến cáo cho những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao. Liều dùng thường là 400mg/ngày trong 1-3 năm. Tỉ lệ sống sót của những bệnh nhân sử dụng imatinib bổ trợ cao hơn so với nhóm không điều trị.

4.2. Chương trình theo dõi và quản lý bệnh nhân

Theo dõi định kỳ sau phẫu thuật là cực kỳ quan trọng để phát hiện sớm tái phát. Bệnh nhân cần được khám lâm sàng 3-6 tháng một lần trong 2-3 năm đầu, sau đó mỗi 6-12 tháng. Hình ảnh CT hoặc MRI được thực hiện định kỳ để phát hiện di căn. Bệnh nhân có tái phát hoặc di căn cần được điều trị toàn thân bằng imatinib hoặc các phác đồ khác.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ U mô đệm ống tiêu hóa (GIST) là loại u trung mô thường gặp nhất ở ống tiêu hóa (chiếm khoảng 80% trường hợp).1 Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi từ 1 đến 2 trường hợp trên 100.000 người mỗi năm.2 Trong những năm gần đây, tỉ lệ mắc bệnh có xu hướng gia tăng, nhờ vào sự phát triển và phổ biến của nội soi tiêu hóa trên giúp tăng khả năng phát hiện u.2 GIST có thể xuất hiện ở mọi vị trí của ống tiêu hóa từ thực quản đến hậu môn trực tràng, ngoài ra có thể gặp ở mạc nối, mạc treo, khoang sau phúc mạc với tỉ lệ rất thấp.1 Chẩn đoán GIST cần phải phối hợp các yếu tố lâm sàng, hình ảnh học, giải phẫu bệnh với hóa mô miễn dịch dương tính với CD117 hoặc DOG1 (discovered on GIST-1).3 CD117 còn được biết đến là c-KIT (proto-oncogene receptor tyrosine kinase), đóng vai trò quan trọng trong quá trình chết tự nhiên, tăng trưởng, phân chia và biệt hóa tế bào.4 Người bệnh có thể có biểu hiện lâm sàng hoặc không triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên triệu chứng của GIST không mang tính đặc hiệu.5 Tỉ lệ GIST âm tính với CD117 chiếm khoảng 5%.3 Phân tích đột biến gen liên quan đến gen KIT và gen PDGFR (Platelet derived growth factor receptor) có thể giúp chẩn đoán, trong trường hợp nghi ngờ khi CD117/DOG1 âm tính.3 Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính, với tỉ lệ sống sót 5 năm là 68,6% sau phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn bướu.6 Điều trị tiêu chuẩn của GIST tại chỗ là phẫu thuật cắt trọn u và không nạo hạch nếu không có bằng chứng di căn hạch, mục tiêu của phẫu thuật là cắt bỏ khối u với bờ diện cắt an toàn R0.3 Gần đây, với sự phát triển của liệu pháp nhắm trúng đích, điều trị đặc hiệu với imatinib cho thấy có hiệu quả tốt với GIST tiến triển và di căn.1 GIST có khuynh hướng tái phát tại chỗ và di căn với những yếu tố tiên lượng còn chưa xác định rõ ràng.7 Một số yếu tố quan trọng có liên quan tiên lượng tái phát được biết đến như tỉ lệ phân bào, kích thước u, vị trí u và tình trạng vỡ khối u.2,3 Cho đến thời điểm hiện tại, đã có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước khảo sát kết quả điều trị phẫu thuật GIST cũng như liệu pháp trúng đích với imatinib. Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu khảo sát tỉ lệ sống còn sau 5 năm điều trị phẫu thuật GIST cũng như các yếu tố liên quan đến tiên lượng tái phát, di căn và sống còn. Đó là lý do đề tài này được thực hiện nhằm trả lời câu hỏi nghiên.

2 cứu “Kết quả 5 năm sau phẫu thuật điều trị u mô đệm đường tiêu hóa như thế nào?”. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Xác định tỉ lệ tái phát, di căn, sống còn tích lũy theo thời gian và các yếu tố liên quan. 3 Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Dịch tễ học U mô đệm ống tiêu hóa là loại u trung mô thường gặp nhất ở ống tiêu hóa.8 Trước đây, GIST bị phân loại nhầm vào nhóm u cơ trơn, sarcom cơ trơn hay u tế bào Schwann.2 Ngày nay, với sự phát triển của hóa mô miễn dịch, siêu cấu trúc và công nghệ sinh học phân tử cho phép chẩn đoán GIST có nguồn gốc từ tế bào kẽ Cajal.2 Tế bào mô đệm kẽ Cajal hiện diện trên toàn bộ ống tiêu hóa đóng vai trò chủ nhịp điều hòa nhu động ruột.2 Những u nằm ngoài ống tiêu hóa có đặc điểm siêu cấu trúc của tế bào kẽ Cajal như ở tuyến tiêu hóa hay sau phúc mạc cũng được xem như u mô đệm ống tiêu hóa.9 Tỉ lệ mắc bệnh trên toàn thế giới thay đổi từ 1 đến 2 trường hợp trên 100.000 người mỗi năm.2 Một nghiên cứu khác cho kết quả tỉ lệ này là 10 – 15 trường hợp trên một triệu dân mỗi năm.8 Trong những năm từ 2001 đến 2015, sự phát triển và phổ biến của nội soi tiêu hóa giúp tăng khả năng phát hiện u, điều này khiến tỉ lệ mắc bệnh có xu hướng gia tăng.2 Tỉ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn so với nữ,3 tuy nhiên cũng có nghiên cứu chỉ ra tỉ lệ mắc bệnh giữa hai giới là ngang nhau.8,2 Độ tuổi trung bình người bệnh dao động từ 60 đến 65 tuổi, bệnh có thể mắc ở trẻ em với tỉ lệ rất hiếm.3 GIST có thể phát sinh ở bất kì vị trí nào trên ống tiêu hóa, trong đó dạ dày là vị trí thường gặp nhất (55,6%), kế đến là ruột non (31,8%), đại trực tràng (6%), thực quản (0,7%) và các vị trí khác chiếm 5,5%.8 Một nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự với tỉ lệ GIST dạ dày là 60% và ruột non là 30%.2 60% 56% 50% 40% 32% 30% 20% 10% 06% 06% 01% 00% Dạ dày Ruột non Đại trực Thực quản Khác tràng Biểu đồ 1.1: Vị trí u mô đệm ống tiêu hóa.

Chẩn đoán Chẩn đoán GIST cần phải phối hợp các yếu tố lâm sàng, hình ảnh học, giải phẫu bệnh với hóa mô miễn dịch dương tính với DOG1 hoặc CD117 (KIT).3 Tỉ lệ GIST âm tính với CD117 chiếm khoảng 5%. Phân tích đột biến gen liên quan đến KIT và PDGFRA có thể giúp chẩn đoán, trong trường hợp nghi ngờ (khi CD117/DOG1 âm tính). Lâm sàng Dạ dày là vị trí GIST thường gặp nhất, tiếp theo đó là ruột non, đại tràng, thực quản, mạc treo. Vì vậy triệu chứng lâm sàng rất thay đổi, tùy theo vị trí khối u.5 Tỉ lệ bệnh nhân có triệu chứng là 81,3% và 18,7% không triệu chứng lâm sàng.8 Triệu chứng thường gặp là đau bụng, chảy máu tiêu hóa.8 Một số triệu chứng ít gặp hơn như nuốt nghẹn, đau sau xương ức, sụt cân.5 Trường hợp u xâm lấn hoặc di căn cơ quan khác có thể có triệu chứng tiểu máu, vàng da, báng bụng.5 Có khoảng 20% GIST đã di căn tại thời điểm chẩn đoán bệnh, vị trí di căn thường gặp nhất là gan, phúc mạc và hạch lympho.2 Phần lớn GIST là tổn thương đơn độc (>97%).2 Tam chứng Carney biểu hiện bởi nhiều u mô đệm ở dạ dày, u cận hạch và u sụn phổi.

Hội chứng Carney – Stratakis biểu hiện bởi đa u mô đệm và u cận hạch. Bệnh u xơ thần kinh type 1 thường u nằm ở đa tạng, tập trung nhiều ở ruột non. Cận lâm sàng 1. Nội soi tiêu hóa Nội soi dạ dày là phương tiện đầu tay để phát hiện các loại u dưới niêm vùng thực quản, dạ dày, tá tràng nhằm xác định có thương tổn, vị trí khối u và kết hợp sinh thiết.5 Nội soi dạ dày - tá tràng hay nội soi đại – trực tràng cho thấy hình ảnh u dưới niêm mạc đẩy nhô niêm mạc lên.

Niêm mạc có thể bình thường hay viêm loét. Qua hình ảnh nội soi đường tiêu hóa trên hoặc dưới thì không thể phân biệt được u mô đệm tiêu hóa với những u dưới niêm khác của đường tiêu hóa hoặc u ngoài đường tiêu hóa chèn vào.1: Hình ảnh nội soi tiêu hóa của GIST dạ dày 10 1. Siêu âm qua ngả nội soi dạ dày Siêu âm qua ngả nội soi dạ dày là điều kiện tiêu chuẩn tiếp cận một trường hợp u thực quản, dạ dày – tá tràng kích thước < 2 cm.3 Cận lâm sàng này giúp đánh giá kích thước, xác định vị trí lớp phát triển của khối u, hạch vùng và khả năng xâm lấn mô xung quanh.5 Siêu âm qua ngả nội soi của GIST là hình ảnh có giới hạn tương đối rõ, phân thùy, xuất phát từ lớp dưới niêm lồi ra ngoài thành. Hình ảnh GIST dạ dày trên siêu âm qua ngả nội soi 11.

Chụp cắt lớp vi tính (MSCT) MSCT bụng chậu có vai trò quan trọng trong đánh giá giai đoạn và theo dõi bệnh.3 Các tính chất của GIST trên MSCT là rất khác nhau, tùy thuộc vào kích thước, mức độ xâm lấn.5 Có thể thấy hình ảnh khối u tăng sinh mạch máu, tăng quang không đồng nhất, xuất huyết hoặc dạng nang. Trường hợp u hoại tử sẽ có dấu hiệu khí và dịch bên trong u. GIST di căn gan và phúc mạc có thể thấy hình ảnh nốt di căn gan hoặc phúc mạc kèm theo.5 U có kích thước > 5 cm thường có hình ảnh tăng sinh mạch máu, khối u lồi ra ngoài, trong khi đó u < 5 cm thường thấy dưới dạng polyp.3: Hình ảnh MSCT của GIST bờ cong lớn dạ dày dưới dạng u tăng sinh ra bên ngoài 10 1. Chụp cộng hưởng từ (MRI) Ưu điểm của chụp cộng hưởng từ là có thể thực hiện với các xung chuỗi khác nhau, giúp phân biệt được các đặc tính và thành phần của khối u mà MSCT không làm được như chất lỏng, chất nhầy, thành phần sợi bên trong u.5 Trên MRI, những u nhỏ có dạng khối tròn với độ tương phản cao, đồng nhất, các u lớn có dạng u phân thùy, thoái hóa dạng nang với độ tương phản thấp.4: Hình ảnh MRI của GIST hậu môn – trực tràng thành bên phải 10 1.

Giải phẫu bệnh Về đại thể, kích thước u rất thay đổi, có thể từ 1 cm đến trên 20 cm với kích thước trung bình khoảng 6 cm.2 Một nghiên cứu cho kết quả kích thước u > 5 cm chiếm tỉ lệ 49% và u < 2 cm chỉ chiếm 13%.5: GIST đại tràng (mũi tên) 12 .6: GIST ruột non xuất huyết 12 Hóa mô miễn dịch thường được sử dụng để chẩn đoán GIST là CD117, DOG1 và CD34 với tỉ lệ dương tính lần lượt là 90 - 95%, 98% và 70%.1: Tỉ lệ dương tính hóa mô miễn dịch trong GIST 2 Kháng thể Tỉ lệ dƣơng tính (%) CD117 / c-KIT 90-95% CD34 80-85% (GIST dạ dày) 50% (GIST ruột non) PKC-theta 90% h-Caldesmon 60-80% S-100 5% Desmin 1-2% .7: Hóa mô miễn dịch của GIST. A: KIT dương tính, B: CD34 dương tính 13 1. Đánh giá giai đoạn Năm 2001, Viện Y Tế Quốc Gia tại Mỹ (National Institutes of Health - NIH) đã đưa ra phân loại đánh giá nguy cơ GIST đầu tiên dựa trên kích thước u và tỉ lệ phân bào (trên quang trường 50). Từ đó, phân loại nguy cơ của NIH được sử dụng nhiều nhất trên lâm sàng cũng như nghiên cứu khoa học.

Tuy nhiên, phân loại nguy cơ này không bao gồm vị trí của khối u, trong khi đó nhiều nghiên cứu đã cho kết quả GIST dạ dày tiên lượng tốt hơn so với GIST ở vị trí khác. Vì vậy, đến năm 2010 UICC/AJCC lần thứ 7 đã đưa ra phân loại giai đoạn GIST mới, bao gồm tiêu chí đánh giá vị trí khối u.