CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương Ối vỡ non - Premature rupture of membranes (PROM) là ối vỡ tự nhiên khi chưa chuyển dạ hoặc ít nhất 1 giờ trước khi chuyển dạ (trước khi có sự khởi phát của cơn co tử cung) [8]. Ối vỡ non ở thai non tháng - preterm PROM (PPROM) là thuật ngữ chỉ những trường hợp ối vỡ ở thai từ 22 tuần 0 ngày đến 36 tuần 6 ngày khi chưa có chuyển dạ. Ối vỡ non ở thai non tháng xảy ra ở khoảng 3% các trường hợp thai nghén [2].
Ối vỡ non là nguyên nhân hoặc xuất hiện đồng thời với một phần ba các ca đẻ non, chiếm 30 đến 40% các ca đẻ non [1]. Ra nước ối ở thai non tháng có nguy cơ biến chứng cho cả mẹ và thai nhi. Hậu quả của ra nước ối trên thai non tháng phụ thuộc vào tuổi thai, ở tuổi thai càng non tháng thì biến chứng càng nặng nề. Vấn đề xử trí ra nước ối ở thai non tháng là một trong những vấn đề gây nhiều tranh cãi nhất với các quan điểm bất đồng như: - Tiếp tục theo dõi hay can thiệp ngay khi ra nước ối - Sử dụng thuốc giảm co - Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng - Thời gian sử dụng corticoids trước sinh - Phương pháp phát hiện nhiễm khuẩn cho mẹ và cho thai - Thời gian chấm dứt thai kỳ 1.
Giải phẫu màng đệm – màng ối Màng ối bao gồm năm lớp. Từ bên trong gần nhất với thai nhi đến bên ngoài tiếp giáp với khoang tử cung của mẹ, bao gồm (1) lớp biểu mô màng ối bên trong, gần nhất với bào thai, (2) màng đáy, (3) lớp đặc, (4) lớp nguyên bào sợi và (5) lớp trung gian tiếp xúc với màng đệm. Các điểm nối giữa màng ối và màng đệm rất lỏng lẻo và không được hình thành rõ ràng (Hình 1) [9]. 4 Màng đệm dày hơn màng ối nhưng có độ bền dẻo kém hơn.
Nó bao gồm một lớp lưới với collagen loại I, III, IV, V và VI, màng đáy (collagen loại IV, fibronectin và laminin) và các tế bào nguyên bào nuôi có cực hướng về màng rụng.1: Màng đệm - màng ối. [9] (A) màng ối, (B) màng đệm, (C) biểu mô màng ối, (D) mạng lưới sợi phát triển sau khi chồng lên nhau các màng trong tuần thai thứ 12 – 15. Mô học của màng đệm – màng ối Trước tuần thai thứ 12, màng ối chứa trong túi thai được ngăn cách với màng đệm bởi dịch màng đệm và lần lượt bao bọc thai nhi và nước ối trong một không gian riêng biệt trong túi thai. Màng ối lấy oxy và dinh dưỡng từ nước ối xung quanh cũng như dịch màng đệm cho đến khi “hợp nhất” không gian màng đệm.
Sự hợp nhất của không gian màng đệm này thường xảy ra từ tuần thứ 12 đến tuần thứ 14 của thai kỳ, có thể bị chậm lại ở một số thai kỳ lên đến tuần thứ 15. Sự hợp nhất giữa màng đệm và màng ối chỉ đơn giản là gắn kết hai lớp màng khi không gian màng đệm bị loại bỏ bởi sự mở rộng của túi ối – các màng chồng lên nhau trong khoảng thời gian từ 12 tuần đến 15 tuần, vài tuần sau đó là sự hình thành của một mạng sợi rất nhỏ [10]. Hai lớp màng này liên kết với nhau bởi hệ thống mô liên kết giàu collagen và chất nền gian bào làm tăng độ bền của các màng thai. Màng ối gồm một lớp biểu mô trụ đơn và phía dưới là những lớp mô liên kết xốp.
Màng đệm dày hơn, gồm các lớp lá nuôi. Màng ối hay nội sản mạc có tính chất dai và đàn hồi hơn, đồng thời có khả năng ngăn cản được vi khuẩn nhưng lại dễ thấm nước. Màng đệm hay trung sản mạc tính chất ít thấm nước nhưng lại dễ rách. Do đó, sự kết hợp của hai lớp màng có tác dụng tốt hơn từng lớp màng độc lập.
5 Độ bền của các màng thai giảm dần theo tuổi thai do sự thay đổi tính chất lớp collagen và mạng lưới gian bào cùng với sự chết có chương trình của các tế bào. Quá trình này khá rõ đối với màng thai giáp với vị trí lỗ trong cổ tử cung. Sự suy yếu của màng thai được thúc đẩy bởi: sự xuất hiện của các protein ức chế (matrix metalloproteinases) như MMP-1, MMP-2, MMP-9; giảm các chất ức chế tác dụng lên MMP như TIMP-1, TIMP-3 ở trong màng; tăng tác dụng tách của enzyme polyADP – ribose polymerase (PARP). Khi chuyển dạ, dưới tác dụng của cơn co tử cung và sức rặn của sản phụ, áp lực trong buồng ối tăng làm vỡ màng thai tự nhiên.
Như vậy, các tác nhân gây giảm độ bền của màng thai và gia tăng áp lực buồng ối sẽ dẫn đến vỡ ối trước khi chuyển dạ [11]. Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh ối vỡ non 1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ - Các nguyên nhân làm giảm độ bền của màng thai: Nhiễm trùng âm đạo, cổ tử cung, tử cung: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia Trachomatis, Trichomonas Vaginalis, liên cầu nhóm B (GBS), các vi khuẩn kỵ khí và các tác nhân lây qua đường tình dục khác., đặc biệt ở tuổi thai bé [9]; viêm đường tiết niệu; mẹ nhẹ cân BMI < 19,8, dinh dưỡng kém, lao động vất vả; hút thuốc lá, ra máu âm đạo trong 3 tháng đầu thai nghén, rau bong non. - Nguyên nhân do tăng áp lực buồng ối: Ngôi thai bất thường, thai dị dạng, đa thai, đa ối, dị dạng tử cung, chấn thương.
- Nguyên nhân khác: Hở eo tử cung, khoét chóp cổ tử cung, cổ tử cung ngắn < 25mm, tiền sử đẻ non, ối vỡ non. Yếu tố nguy cơ của ra nước ối ở thai non tháng cũng giống như ở dọa đẻ non. Harger và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu bệnh chứng trên 341 sản phụ ra nước ối trên thai 20 đến 36 tuần và nhóm chứng gồm 253 sản phụ, để phân tích mối liên quan giữa 41 yếu tố nguy cơ với ra nước ối ở thai non tháng. Nghiên cứu cho thấy: tiền sử ra nước ối ở thai non tháng ở những lần thai nghén trước; nhiễm khuẩn đường sinh dục; ra máu âm đạo trước sinh hay hút thuốc lá là những yếu tố có mối liên quan chặt chẽ với ra nước ối ở thai non tháng [12].
Trong đó nhiễm trùng buồng tử cung là nguyên nhân thường gặp nhất, ba bằng chứng cho thấy mối liên quan này: (1) sản phụ OVN có khả năng có vi khuẩn trong nước ối cao hơn so với sản phụ không có 6 OVN, (2) sản phụ có OVN có tỷ lệ nhiễm khuẩn màng ối cao hơn, (3) tần suất OVN cao hơn ở sản phụ có nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới, đặc biệt là viêm âm đạo. Nhiễm khuẩn dẫn tới OVN thường âm thầm, không triệu chứng và được cho rằng là do nhiễm khuẩn ngược dòng từ đường sinh dục dưới. Tỷ lệ nhiễm khuẩn ngược dòng gây ra 60% số trường hợp OVN. Sự nhiễm khuẩn gây ra ly giải collagen làm yếu màng ối dẫn đến OVN.
Vi khuẩn còn có khả năng sản xuất phospholipase, kích thích sản xuất prostaglandin dẫn đến tăng co bóp tử cung. Mặc dù màng ối vỡ khi đủ tháng có thể do sự suy yếu sinh lý bình thường của màng kết hợp với lực kéo tạo ra bởi các cơn co tử cung, nhưng PPROM có thể là kết quả của một một loạt các cơ chế bệnh lý hoạt động riêng lẻ hoặc phối hợp như nhiễm trùng trong tử cung, tổn thương DNA do stress oxy hóa và sự thoái hoá tế bào sớm là những nguyên nhân chính gây vỡ ối non (Dutta, 2016; Gomez, 1997; Mercer, 2003) [9]. - Tiền sử OVN hoặc sinh non là một yếu tố nguy cơ chính của PPROM hoặc chuyển dạ sinh non trong lần mang thai tiếp theo [9, 13]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra những sản phụ có tiền sử ra nước ối sẽ có nguy cơ tái phát.
Ví dụ như theo nghiên cứu về dự đoán sinh non (The Preterm Prediction Study), một nghiên cứu thuần tập lớn được tiến hành bởi The National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network, chỉ ra rằng tỷ lệ ra nước ối ở thai non tháng trong những lần có thai tiếp theo ở những phụ nữ có tiền sử này là 13,5%, trong khi tỷ lệ này ở những phụ nữ không có tiền sử ra nước ối ở thai non tháng chỉ là 4,1% (với RR =3,3, CI 95%= 2,1 – 5,2) [14]. Theo nghiên cứu của Lee T và cộng sự, những sản phụ có tiền sử ra nước ối ở thai non tháng có nguy cơ ra nước ối tái phát lên đến 20 lần và nguy đẻ non mà không kèm theo vỡ ối non tăng gấp 4 lần [15]. - Ra máu âm đạo trước sinh: Ra máu âm đạo ở ba tháng đầu thời kỳ thai nghén có mối liên quan mang tính chất thống kê với việc tăng nguy cơ ra nước ối trên thai non tháng (với RR = 1,9; CI 95% = 1,1 – 3,3) [15]. Ra máu âm đạo hơn một quý của thai kỳ làm tăng nguy cơ ra nước ối ở thai non tháng tới 3 đến 7 lần [16].
- Hút thuốc lá: Nguy cơ ra nước ối trên thai non tháng ở phụ nữ hút thuốc lá tăng gấp 2 đến 4 lần so với những phụ nữ không hút thuốc lá [16]. Yếu tố nguy cơ 7 này xuất hiện ngay cả khi đã điều chỉnh những yếu tố nguy cơ khác của ra nước ối ở thai non tháng, bao gồm cả viêm nhiễm. - Các yếu tố nguy cơ bổ sung liên quan đến PPROM tương tự như các yếu tố liên quan đến sinh non tự phát, bao gồm: chiều dài cổ tử cung ngắn, chảy máu trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối, chỉ số khối cơ thể thấp, tình trạng kinh tế xã hội thấp, sử dụng ma tuý bất hợp pháp và thai nghén gần nhau [9, 13]. Các yếu tố nguy cơ trên đều có liên quan đến PPROM, nhưng vỡ ối non thường xảy ra khi không có các yếu tố nguy cơ hoặc một nguyên nhân rõ ràng.
Nguy cơ tái phát trong lần mang thai tiếp theo thay đổi từ 6% đến 17 % bất kể tuổi thai [9, 13]. Cơ chế bệnh sinh 1. Vị trí Vị trí thường gặp nhất trong ối vỡ non là lớp màng bao phủ phía trên cổ tử cung. Màng ối tại vị trí này bị thay đổi cấu trúc, dễ bị phá vỡ và thường chứa nhiều vi khuẩn.
Trên lâm sàng không phải tất cả các trường hợp PPROM đều tuân theo kiểu vỡ cổ điển này. Cơ chế vỡ màng ối Cơ chế bệnh sinh của OVN tự phát chưa được hiểu rõ hoàn toàn.