Chăm sóc bệnh nhi thở máy dùng an thần, giảm đau tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Luận văn phân tích kết quả chăm sóc bệnh nhi thở máy có sử dụng an thần, giảm đau. Đánh giá các yếu tố liên quan và tỷ lệ mắc hội chứng cai.

• Tác giả: Nguyễn Văn Hoàn
• Người hướng dẫn: PGS.BS Tạ Anh Tuấn
• Trường học: Đại học Thăng Long
• Chuyên ngành: Điều dưỡng
• Đề tài: Kết quả chăm sóc bệnh nhi thở máy có sử dụng an thần, giảm đau tại Khoa Điều trị tích cực Nội khoa - Bệnh viện Nhi Trung ương
• Loại tài liệu: Luận văn Thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Khái niệm và tầm quan trọng chăm sóc bệnh nhi thở máy với an thần giảm đau

Chăm sóc bệnh nhi thở máy là một lĩnh vực quan trọng trong điều trị tích cực. Việc sử dụng an thần và giảm đau giúp cải thiện sự thoải mái của trẻ, giảm căng thẳng và tăng khả năng thích ứng với máy thở. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương, kết quả chăm sóc bệnh nhi thở máy có sử dụng thuốc an thần được đánh giá qua nhiều chỉ số lâm sàng. Việc áp dụng đúng liều lượng và theo dõi sát sao giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị. Giảm đau cho trẻ em không chỉ cải thiện tiên lượng mà còn giảm biến chứng liên quan đến quá trình hồi phục. Điều này đòi hỏi sự phối hợp tốt giữa bác sĩ và điều dưỡng trong việc theo dõi và điều chỉnh liều lượng thuốc.

1.1. Định nghĩa an thần và giảm đau ở trẻ em

An thần là tình trạng hạn chế sự tỉnh táo để giảm lo âu và căng thẳng. Giảm đau là kiểm soát cảm giác đau ở trẻ. Trong chăm sóc bệnh nhi thở máy, kết hợp cả hai giúp tạo điều kiện thoải mái. Thang điểm RASS (Richmond Agitation Sedation Scale) được sử dụng để đánh giá mức độ an thần. Quản lý đau và an thần cần cân bằng để tránh an thần quá mức hay không đủ.

1.2. Mục tiêu của việc sử dụng thuốc an thần giảm đau

Mục tiêu chính là cải thiện kết quả chăm sóc và tăng sự thoải mái cho trẻ. Giảm đau hiệu quả giúp giảm phản ứng stress, hạ nhịp tim và huyết áp. Việc an thần và giảm đau đúng mức hỗ trợ quá trình lành bệnh nhanh hơn. Điều này cũng giảm nhu cầu can thiệp y tế lần lữa và tối ưu hóa kết quả điều trị tích cực nhi.

II. Hội chứng cai và các biểu hiện lâm sàng liên quan

Hội chứng cai là một biến chứng quan trọng trong chăm sóc bệnh nhi thở máy có sử dụng an thần dài hạn. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Hoàn tại Bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ mắc hội chứng cai phụ thuộc vào thời gian sử dụng thuốc và phương pháp cai. Các biểu hiện lâm sàng bao gồm kích động, lo âu, run, chứng mất ngủ và các triệu chứng tự chủ. Giảm đau và an thần dần dần giúp giảm các triệu chứng này. Việc đánh giá sớm bằng thang điểm WAT-1 (Withdrawal Assessment Tool version 1) giúp phát hiện hội chứng cai sớm. Điều này cho phép điều chỉnh kế hoạch cai thuốc kịp thời để đạt kết quả chăm sóc tối ưu.

2.1. Định nghĩa và cơ chế của hội chứng cai

Hội chứng cai xảy ra khi giảm hoặc ngừng sử dụng an thần và giảm đau sau thời gian sử dụng kéo dài. Cơ chế là do sự thích nghi của cơ thể với thuốc. Biểu hiện hội chứng cai bao gồm kích động, run, chứng mất ngủ. Việc cai từng bước giúp giảm thiểu hội chứng cai ở bệnh nhi thở máy. Sự theo dõi chặt chẽ bằng các thang điểm đánh giá giúp phát hiện sớm.

2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến hội chứng cai

Thời gian sử dụng an thần, giảm đau, liều lượng thuốc và tốc độ cai là những yếu tố chính. Chăm sóc bệnh nhi cần xem xét từng trường hợp riêng. Tuổi, cân nặng và tình trạng lâm sàng của trẻ cũng ảnh hưởng. Giảm đau và an thần tối ưu trong quá trình cai giúp giảm tỷ lệ hội chứng cai. Việc lập kế hoạch cai cá nhân hóa là quan trọng.

III. Kết quả chăm sóc và theo dõi bệnh nhi thở máy có sử dụng an thần

Kết quả chăm sóc bệnh nhi thở máy được đánh giá qua nhiều chỉ số lâm sàng và sinh hóa. Nghiên cứu tại Khoa Điều trị tích cực Nội khoa - Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy an thần và giảm đau cải thiện đáng kể kết quả điều trị. Giảm đau hiệu quả giúp ổn định các chỉ số huyết động như nhịp tim, huyết áp và độ bão hòa oxy. Thời gian thở máy được rút ngắn ở nhóm được an thần và giảm đau đúng mức. Chăm sóc bệnh nhi bao gồm theo dõi định kỳ các chỉ số, đánh giá nhu cầu giảm đau và điều chỉnh liều lượng. Việc áp dụng thang điểm RASS giúp chuẩn hóa đánh giá an thần. Kết quả chăm sóc tốt hơn khi có sự phối hợp tốt giữa đội ngũ y tế.

3.1. Các chỉ số theo dõi và đánh giá hiệu quả

Thang điểm RASS là công cụ chính đánh giá an thần ở bệnh nhi thở máy. Thang điểm PELOD đánh giá suy đa tạng giúp dự đoán kết quả chăm sóc. Các chỉ số huyết động, SpO2 và pH máu được theo dõi thường xuyên. Giảm đau được đánh giá bằng cảnh báo giảm đau và phản ứng của trẻ. Tôn trọng kết quả từ các thang điểm này để điều chỉnh an thần, giảm đau.

3.2. Kết quả lâm sàng và tiên lượng

Chăm sóc bệnh nhi với an thần, giảm đau đúng mức giảm biến chứng liên quan. Thời gian thở máy và nằm ICU được giảm đáng kể. Giảm đau hiệu quả cải thiện chất lượng cuộc sống của trẻ. Kết quả chăm sóc tốt hơn khi trẻ ổn định huyết động và tâm thần. Tỷ lệ tử vong giảm trong nhóm được an thần và giảm đau hợp lý. Kết quả điều trị tích cực nhi cần theo dõi dài hạn sau ra viện.

IV. Ứng dụng lý thuyết điều dưỡng trong chăm sóc bệnh nhi thở máy

Lý thuyết điều dưỡng cung cấp khung hình để chăm sóc bệnh nhi thở máy hiệu quả. An thần và giảm đau là thành phần thiết yếu của chăm sóc holistc. Điều dưỡng cần hiểu nhu cầu của trẻ từ các khía cạnh sinh lý, tâm lý và xã hội. Giảm đau không chỉ là kiểm soát triệu chứng mà là chăm sóc toàn diện. Kết quả chăm sóc bệnh nhi tốt hơn khi điều dưỡng áp dụng những giá trị cộng hòa, tôn trọng và lắng nghe. Việc liên tục theo dõi và đánh giá kết quả giúp cải thiện chất lượng chăm sóc. Đội ngũ điều dưỡng được đào tạo về an thần và giảm đau có thể nâng cao kết quả điều trị tích cực ở bệnh nhi. Sự cam kết với chăm sóc chất lượng cao là nền tảng của công việc điều dưỡng.

4.1. Nguyên tắc chăm sóc toàn diện cho bệnh nhi

Chăm sóc bệnh nhi cần bao gồm các khía cạnh sinh lý, tâm lý, xã hội và tinh thần. An thần và giảm đau phải được quản lý cân bằng với các nhu cầu khác. Điều dưỡng cần xây dựng mối quan hệ tin tưởng với gia đình bệnh nhi thở máy. Giảm đau được tiếp cận từ nhiều góc độ bao gồm thuốc, kỹ thuật và hỗ trợ tâm lý. Kết quả chăm sóc tốt đòi hỏi sự liên kết giữa các thành viên trong đội ngũ y tế.

4.2. Vai trò của điều dưỡng trong quản lý an thần giảm đau

Điều dưỡng có vai trò then chốt trong chăm sóc bệnh nhi thở máy. Họ đánh giá nhu cầu an thần và giảm đau liên tục. Giảm đau được giám sát bằng các thang điểm như RASS và phản ứng của trẻ. Điều dưỡng hỗ trợ cai an thần an toàn và giám sát hội chứng cai. Giao tiếp với gia đình và báo cáo về kết quả chăm sóc là trách nhiệm quan trọng. Việc đào tạo liên tục nâng cao kết quả chăm sóc cho bệnh nhi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Thở máy xâm nhập là phương pháp điều trị phổ biến ở đơn vị điều trị tích cực nhi khoa. Mặc dù thở máy có nhiều ưu điểm và lợi ích trong hồi sức trẻ bệnh nặng nhưng trẻ thở máy phải chịu nhiều đau đớn, khó chịu từ bệnh tật, ống nội khí quản, các thủ thật can thiếp xâm lấn, các thiết bị y tế hỗ trợ, rối loạn giấc ngủ, làm cho bệnh nhi trở lên lo lắng, dễ bị kích thích làm mất đồng bộ hô hấp giữa bệnh nhi với máy thở và ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị. Việc sử dụng thuốc an thần giúp cho người bệnh cảm thấy thoải mái, dễ chịu, hợp tác và hô hấp đồng bộ với máy thở, đồng thời giảm được những ảnh hưởng không có lợi do thở máy gây nên như hội chứng cai, kéo dài thời gian thở máy, tăng nguy cơ viêm phổi bệnh viện, tăng thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và tăng cả chi phí y tế. Do đó vai trò của người điều dưỡng trong theo dõi, đánh giá và chăm sóc người bệnh thở máy là rất cần thiết và quan trọng [10].

Để theo dõi việc dùng an thần giảm đau trong thở máy trẻ em, có một số thang điểm ra đời nhằm đảm bảo tính tiện lợi và ch nh xác như thang điểm The Ramsay Scale (RSS), Sedation - Agitation Scale (SAS) và Richmond Agitation - Sedadtion Scale (RASS). Trong đó, thang RASS phù hợp để điều đưỡng đánh giá lâm sàng những bệnh nhi thở máy có sử dụng an thần, giảm đau [10], [11]. Việc đảm bảo các qui trình chăm sóc, theo dõi người bệnh khi dùng an thần giảm đau để thở máy kéo dài luôn là một thách thức với người điều dưỡng tại các đơn vị hồi sức tích cực. Đặc biệt, với người bệnh thở máy dùng an thần liều lượng cao có thể dẫn đến tình trạng "nghiện" hay còn gọi là hội chứng cai.

Hội chứng cai gây các triệu chứng khó chịu cho người bệnh và việc xác định tỷ lệ cai ở trẻ em vẫn còn nhiều khó khăn, có t nghiên cứu thực hiện. Theo Marc- Alexandre và cộng sự (2013), 50% bệnh nhi khoa Điều trị tích cực Nội khoa được truyền midazolam và fentanyl liên tục trong 2 ngày đã xuất hiện hội chứng cai và con số này tăng lên 80% khi tiếp tục truyền trong hơn 5 ngày [12]. Trong 2 các nghiên cứu sử dụng công cụ chẩn đoán WAT-1, tần suất xuất hiện hội chứng cai hỗn hợp dao động từ 37% - 77% [9], [12]. Điều dưỡng điều trị tích cực có vai trò đặc biệt không chỉ trong việc theo dõi, việc đánh giá mức độ an thần giúp người bệnh giảm thiểu biến chứng của thuốc trên người bệnh thở máy mà các điều dưỡng còn phải quản lý nhu cầu an thần của của bệnh nhi, chủ động tham gia lên kế hoạch cai máy để cải thiện việc chăm sóc bệnh nhi nhi bị bệnh nặng cần dùng thuốc giảm đau, an thần.

Cho tới thời điểm nghiên cứu được tiến hành, nội dung này chưa được nghiên cứu ở Việt Nam. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: " Kết quả chăm sóc bệnh nhi thở máy có sử dụng an thần giảm đau tại khoa Điều trị tích cực Nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương" nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét kết quả chăm sóc bệnh nhi thở máy có sử dụng an thần giảm đau điều trị tại Khoa Điều trị tích cực Nội khoa, Bệnh viện Nhi Trung ương. Phân tích một số yếu tố liên quan đến hội chứng cai của nhóm bệnh nhi trong nghiên cứu.

Thư viện ĐH Thăng Long 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. An thần, giảm đau ở trẻ em thở máy Một trong những mục tiêu chính của chăm sóc t ch cực nhi khoa là điều trị cho trẻ em ít xâm lấn hơn, do đó tránh được đau đớn về cả thể chất lẫn tinh thần. Trẻ có thể bị đau do bệnh lý, do phẫu thuật, chấn thương, đặt đường truyền trung tâm và huyết áp động mạch, ống dẫn lưu, ống nội khí quản, thiết bị thông khí không xâm lấn. Vật lý trị liệu, thay băng, bất động kéo dài là những nguyên nhân gây đau khác.

Hơn nữa, con người và môi trường xa lạ, tiếng ồn (giọng nói, máy báo động, máy thở), đèn chiếu sáng, lạnh, mất ngủ, sợ chết khiến trẻ lo lắng và k ch th ch. K ch th ch cũng có thể là hậu quả của thiếu oxy máu, hạ đường huyết, hạ huyết áp hay tác dụng phụ của thuốc cũng như hội chứng cai. Mục tiêu quan trọng khác của điều trị là cải thiện giấc ngủ và giúp trẻ quên đi những ám ảnh của các thủ thuật can thiệp hồi sức cấp cứu. Thuốc giảm đau được sử dụng để điều trị các cơn đau thứ phát do can thiệp phẫu thuật và/hoặc các phương pháp xâm lấn, bên cạnh những nỗi đau do ch nh căn bệnh gây ra.

Hơn nữa, sự kết hợp thuốc giảm đau và thuốc an thần giúp bệnh nhi tăng th ch nghi với thở máy [13]. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc an thần và giảm đau không đúng cách có thể gây ra những tác động tiêu cực, gây ra sự cần thiết kéo dài cho hỗ trợ thông kh , tăng tỷ lệ tử vong và bệnh tật, và kéo dài thời gian lưu trú tại PICU. Việc sử dụng các thang điểm tạo điều kiện thuận lợi cho việc lựa chọn các loại thuốc phù hợp, phù hợp quản lý và giám sát cẩn thận có thể cải thiện chất lượng của thuốc an thần và giảm đau và ngăn ngừa tác dụng phụ của chúng. Hiện tại, có rất nhiều thuốc an thần và giảm đau được sử dụng cho trẻ em bị bệnh nặng và mỗi loại có những ưu điểm và nhược điểm khác nhau.

Duy trì mức độ thoải mái của bệnh nhi trong khi vẫn đảm bảo an toàn là một phần chính của việc chăm sóc cho bệnh nhi thở máy [14]. Điều dưỡng đóng một vai trò quan trọng trong việc chăm sóc trẻ thở máy nói chung và phát hiện những biến chứng thông qua việc đánh giá, theo dõi 4 người bệnh sau khi sử dụng thuốc an thần giảm đau nói riêng, từ đó phối hợp tốt với bác sỹ trong việc điều trị bệnh nhi một cách hiệu quả và an toàn. Một số khái niệm 1. Thuốc an thần An thần là một trạng thái thần kinh, có tính liên tục, thay đổi từ tỉnh táo, đáp ứng một cách đầy đủ các mệnh lệnh và có phản xạ bảo vệ đường thở cho đến trạng thái gây mê nói chung.

Thuốc an thần là các thuốc được dùng để làm giảm mức độ ý thức. Cùng một liều thuốc có thể gây ra các mức độ an thần khác nhau ở các trẻ khác nhau. Trẻ có thể trải qua các trạng thái an thần với diễn biến nhanh chóng và giảm các phản xạ đường thở. Các thuốc an thần thường dùng trên lâm sàng gồm morphine, fentanyl [15]… 1.

Thuốc giảm đau Thuốc giảm đau là các thuốc làm mất hoặc làm giảm cảm giác đau cho người sử dụng. Trạng thái an thần, kết hợp với giảm đau có thể giúp cho bệnh nhi hợp tác tốt, giảm lo âu và có thể đạt được những mục tiêu điều trị mong muốn trong các đơn vị điều trị tích cực. Lý tưởng nhất là trẻ duy trì được trạng thái an thần mà vẫn có đáp ứng với các kích thích mạnh và có phản xạ đường thở tự nhiên ổn định trong quá trình điều trị. Các thuốc thường dùng là midazolam, diazepam [15] … 1.

Hội chứng cai Hội chứng cai là hội chứng bao gồm các dấu hiệu và triệu chứng xuất hiện khi ngừng đột ngột, hoặc giảm nhanh liều lượng của một loại thuốc, giảm nồng độ thuốc trong máu hoặc sử dụng một chất đối kháng với thuốc. Sự dung nạp thuốc là sự giảm tác dụng dược lý của một thuốc sau một thời gian sử dụng, cần phải tăng liều thuốc để đạt được hiệu quả ban đầu [16]. Phụ thuộc thuốc sinh lý là sự thích nghi về sinh lý và sinh hoá của các tế bào thần kinh đối với thuốc an thần hoặc giảm đau, yêu cầu tiếp tục sử dụng thuốc để ngăn ngừa các dấu hiệu của hội chứng cai. Phụ thuộc thuốc tâm lý là ý thức chủ quan của người bệnh về nhu cầu đối với một thuốc tác động thần kinh Thư viện ĐH Thăng Long 5 để có được hiệu quả tích cực hoặc tránh những tác động tiêu cực do giảm sử dụng thuốc [16].

Điều trị giảm đau • Môi trường: cần loại bỏ hoặc giảm thiểu các yếu tố làm cho trẻ sợ môi trường bệnh viện, các dụng cụ y khoa bằng cách trang trí, hình vẽ, đồ chơi, xem ti vi. • Giải th ch, động viên trẻ trước khi làm thủ thuật và cho cha mẹ ở cạnh trẻ nếu được. • Điều trị bằng thuốc. - Điều trị giảm đau tại chỗ: + Giảm đau khi chọc dịch não tủy hoặc khâu vết thương ở da: tiêm dưới da Lidocain 1% (Lidocain không Adrenalin).

+ Giảm đau nơi tiêm tĩnh mạch: trước tiêm ít nhất 30 phút dùng thuốc dạng kem EMLA (Lidocain 2,5% và Prilocain 2,5%) bôi ngoài da nơi vị trí tiêm. + Giảm đau trẻ sơ sinh, nhũ nhi khi thiết lập tĩnh mạch, thay băng, chọc dịch não tủy, đặt sonde dạ dày: trước 2 phút cho trẻ uống đường Sucrose 20%, liều Sucrose 0,5 - 2 ml/lần, thời gian tác dụng 5 - 8 phút. - Điều trị đau nhẹ, trung bình: + Paracetamol uống là thuốc được chọn trong mức độ đau t hoặc trung bình. + Paracetamol đường tĩnh mạch khi có chống chỉ định đường uống liều truyền tĩnh mạch 10 - 15 mg/kg mỗi 6 giờ.

+ Thuốc thay thế là kháng viêm không steroid, chống chỉ định khi xuất huyết tiêu hóa hoặc có tiền sử loét dạ dày. + Xem xét kết hợp Paracetamol và Codein uống trong trường hợp đau trung bình thất bại với Paracetamol đơn độc. - Điều trị đau nhiều, tột độ: + Thuốc chọn lựa: chọn lựa Morphin hay Fentanyl tiêm tĩnh mạch hoặc truyền liên tục sẽ dựa vào đặc t nh dược động học, mục tiêu giảm đau và tác dụng phụ cũng như thuốc đang có. 6 + Morphin: khi huyết động học bệnh nhi ổn định.

Morphin gây giãn mạch, hạ huyết áp. Ngoài ra Morphin chống chỉ định giảm đau trong chấn thương đầu do gây mất ý thức không theo dõi được mức độ thay đổi tri giác. + Fentanyl hoặc Ketamin: thường được chọn ở bệnh nhi nặng đang hồi sức có huyết động học chưa ổn định, tác dụng nhanh sau 1 - 3 phút, thời gian bán thải ngắn khoảng 3 giờ.