Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh hệ thống y tế Việt Nam đẩy mạnh tiến trình đổi mới cơ chế tài chính công, việc chuyển đổi từ cơ chế bao cấp sang cơ chế tự chủ, tự chịu trách nhiệm theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP và Nghị định số 43/2006/NĐ-CP của Chính phủ là xu thế tất yếu. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh là bệnh viện đa khoa hạng I tuyến tỉnh trực thuộc Sở Y tế Bắc Ninh, giữ vai trò đầu ngành trong việc chăm sóc sức khỏe cho người dân trong tỉnh và các địa phương lân cận, đồng thời là bệnh viện vệ tinh của các đơn vị trung ương như Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Bạch Mai. Với quy mô 700 giường bệnh kế hoạch, đội ngũ trên 700 cán bộ nhân viên và mức ngân sách nhà nước giao bình quân 15 triệu đồng trên mỗi đầu giường bệnh, áp lực tự cân đối thu chi đặt ra yêu cầu cấp bách phải hoàn thiện công tác kế toán nguồn kinh phí hoạt động. Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận khám cho gần 381.000 lượt bệnh nhân ngoại trú và điều trị cho gần 37.300 bệnh nhân nội trú.

Mục tiêu nghiên cứu trọng tâm của luận văn là làm rõ cơ sở lý luận về kế toán nguồn kinh phí hoạt động trong đơn vị sự nghiệp y tế công lập, khảo sát và phân tích toàn diện thực trạng thu chi kinh phí tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh trong giai đoạn 2016 - 2018. Trên cơ sở đó, đề tài nhận diện các hạn chế về quy trình lập dự toán, quản lý chi phí chuyên môn và kiểm soát nội bộ, từ đó đề xuất hệ thống giải pháp tài chính khả thi đến năm 2025. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn khi giúp tối ưu hóa 100% dòng kinh phí hoạt động, chuẩn hóa nhóm chi chuyên môn chiếm xấp xỉ 70% tổng chi thường xuyên và cải thiện nguồn thu nhập tăng thêm cho hơn 700 cán bộ y tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên hai khung lý thuyết nền tảng: Lý thuyết quản lý tài chính công trong đơn vị sự nghiệp có thu và Lý thuyết tổ chức hạch toán kế toán công lập. Theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP, đơn vị sự nghiệp công lập được phân chia theo 3 mức độ tự chủ tài chính căn cứ vào tỷ lệ giữa tổng số nguồn thu sự nghiệp và tổng số chi hoạt động thường xuyên. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh thuộc nhóm đơn vị sự nghiệp tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động thường xuyên, với mức tự bảo đảm dao động trong khoảng từ 10% đến dưới 100%.

Khung lý thuyết tổ chức kế toán nhấn mạnh 4 nguyên tắc cốt lõi: nguyên tắc thống nhất, nguyên tắc phù hợp với đặc thù quản lý ngành y tế, nguyên tắc tiết kiệm hiệu quả và nguyên tắc bất kiêm nhiệm nhằm ngăn chặn rủi ro kiểm soát nội bộ. Bốn khái niệm chính được làm sáng tỏ bao gồm:

  1. Đơn vị sự nghiệp y tế công lập có thu.
  2. Nguồn kinh phí hoạt động bao gồm ngân sách nhà nước cấp thường xuyên và không thường xuyên, nguồn thu viện phí, bảo hiểm y tế và nguồn thu dịch vụ xã hội hóa.
  3. Quy chế chi tiêu nội bộ.
  4. Chu trình kế toán nguồn kinh phí bao gồm lập dự toán, chấp hành dự toán, quyết toán tài chính và kiểm tra, thanh tra kế toán.

Phương pháp nghiên cứu

Luận văn vận dụng phương pháp luận duy vật biện chứng kết hợp các phương pháp nghiên cứu kinh tế chuyên ngành. Nguồn dữ liệu thứ cấp được thu thập toàn diện từ Báo cáo tài chính, Báo cáo quyết toán thu chi ngân sách giai đoạn 2016 - 2018 của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh và Niên giám thống kê tỉnh Bắc Ninh. Dữ liệu sơ cấp được tổng hợp thông qua quá trình khảo sát thực tế quy trình luân chuyển chứng từ và lập dự toán tại 9 phòng chức năng, 22 khoa lâm sàng và 6 khoa cận lâm sàng của bệnh viện.

Cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm toàn bộ 37 khoa, phòng chức năng trực thuộc bệnh viện, kết hợp phỏng vấn sâu hơn 45 cán bộ quản lý và nhân viên kế toán theo phương pháp chọn mẫu có chủ đích. Phương pháp phân tích dữ liệu chủ đạo gồm phương pháp so sánh số tuyệt đối và tương đối, phương pháp phân tích tỷ trọng cơ cấu, phương pháp đồ thị và tổng hợp thống kê. Lý do lựa chọn các phương pháp này là nhằm phản ánh chân thực xu hướng chuyển dịch của các dòng tiền trong giai đoạn chuyển đổi tự chủ, bóc tách chính xác những biến động trong cơ cấu nguồn thu và chi phí hoạt động của đơn vị y tế công lập trong timeline nghiên cứu từ năm 2018 đến năm 2019.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình phân tích thực trạng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh giai đoạn 2016 - 2018 ghi nhận 4 phát hiện quan trọng:

Thứ nhất, tổng nguồn kinh phí hoạt động của bệnh viện có sự tăng trưởng mạnh mẽ qua các năm. Quy mô tổng nguồn thu tăng từ 330,669 tỷ đồng năm 2016 lên mức 445,880 tỷ đồng vào năm 2018, tương đương mức tăng trưởng 34,84% sau 3 năm.

Thứ hai, cơ cấu nguồn thu có sự chuyển dịch mang tính bước ngoặt. Nguồn thu từ hoạt động sự nghiệp y tế bao gồm viện phí và bảo hiểm y tế tăng trưởng vượt bậc từ 270,566 tỷ đồng năm 2016 lên 435,550 tỷ đồng năm 2018, nâng tỷ trọng trong tổng nguồn thu từ 81,82% lên 91,58%. Ngược lại, nguồn kinh phí do ngân sách nhà nước cấp giảm sút mạnh mẽ từ 58,981 tỷ đồng năm 2016 xuống còn 9,937 tỷ đồng năm 2018, giảm tương ứng từ 17,84% xuống chỉ còn 2,23% tổng nguồn thu. Mức độ sụt giảm của ngân sách nhà nước thể hiện rõ nét qua tỷ lệ giảm 72,09% trong giai đoạn 2016 - 2017 và tiếp tục giảm 39,63% trong năm 2018.

Thứ ba, cơ cấu chi thường xuyên tập trung chủ yếu vào hoạt động chuyên môn y tế. Trong tổng dự toán chi thường xuyên năm 2018 là 314,031 tỷ đồng, nhóm chi cho nghiệp vụ chuyên môn y tế như thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao chiếm tỷ trọng cao nhất với 219,054 tỷ đồng, tương đương 69,75%. Nhóm chi cho con người gồm lương, phụ cấp và các khoản trích theo lương đạt 76,530 tỷ đồng, chiếm 24,37%. Chi đầu tư phát triển đạt 16,116 tỷ đồng chiếm 5,13% và chi khác đạt 2,331 tỷ đồng chiếm 0,75%.

Thứ tư, công tác lập dự toán còn tồn tại độ lệch lớn so với thực tế vận hành. Bệnh viện lập dự toán thu viện phí năm 2018 là 265,000 tỷ đồng, trong khi nhu cầu chi thường xuyên lên đến 314,031 tỷ đồng, dẫn đến mức chênh lệch đề nghị ngân sách nhà nước cấp bù lên tới 63,100 tỷ đồng.

Thảo luận kết quả

Sự gia tăng tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp lên mức trên 91% và sự sụt giảm nguồn ngân sách cấp xuống 2,23% phản ánh đúng định hướng của Nhà nước khi từng bước đưa giá dịch vụ khám chữa bệnh tiếp cận chi phí thực tế. Điều này thúc đẩy bệnh viện phải chủ động nâng cao chất lượng chuyên môn để phục vụ tốt gần 381.000 lượt bệnh nhân ngoại trú mỗi năm. Kết quả nghiên cứu này tương đồng với các công trình nghiên cứu trước đây của tác giả Lê Thanh Huệ năm 2015 tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên và tác giả Đinh Thị Kim Oanh năm 2014 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, khi các bệnh viện tuyến tỉnh đều ghi nhận nhóm chi chuyên môn y tế chiếm từ 65% đến 70% tổng chi thường xuyên.

Các dữ liệu nghiên cứu này có thể được mô tả trực quan và sinh động thông qua biểu đồ cột chồng thể hiện cơ cấu chuyển dịch giữa nguồn ngân sách nhà nước và nguồn thu viện phí, kết hợp biểu đồ hình quạt phân rã 4 nhóm chi thường xuyên năm 2018. Tuy nhiên, việc áp dụng phương pháp lập dự toán từ dưới lên theo số liệu gia tăng lịch sử của năm trước khiến việc phân bổ chi phí chưa gắn chặt với khối lượng hoạt động chuyên môn. Do bệnh viện chưa tách biệt rõ ràng giữa định phí và biến phí nên việc kiểm soát hao phí vật tư y tế và đánh giá hiệu quả tài chính của từng khoa phòng còn gặp nhiều hạn chế.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao hiệu quả kế toán nguồn kinh phí hoạt động và chuẩn bị lộ trình tự chủ tài chính toàn diện đến năm 2025, luận văn đề xuất 4 nhóm giải pháp trọng tâm:

  1. Đổi mới phương pháp lập dự toán ngân sách và định mức chi phí: Chuyển đổi phương pháp lập dự toán truyền thống sang phương pháp lập dự toán dựa trên hoạt động chuyên môn, thực hiện phân tách rõ ràng định phí và biến phí cho từng ca bệnh. Mục tiêu hướng tới là giảm tỷ lệ sai số dự toán xuống dưới 5%. Timeline thực hiện định kỳ vào Quý 4 hàng năm, do Ban Giám đốc và Phòng Tài chính Kế toán chủ trì triển khai.

  2. Mở rộng và tối ưu hóa quản lý các nguồn thu sự nghiệp: Tăng cường các đề án liên doanh, liên kết xã hội hóa trang thiết bị kỹ thuật cao, đa dạng hóa các dịch vụ khám bệnh theo yêu cầu và khoa điều trị dịch vụ chất lượng cao. Mục tiêu duy trì tỷ trọng thu sự nghiệp đạt trên 95% tổng nguồn thu bệnh viện giai đoạn 2020 - 2025, do Phòng Kế hoạch tổng hợp phối hợp với Phòng Tài chính Kế toán thực hiện.

  3. Chuẩn hóa hệ thống chứng từ kế toán và quy trình số hóa luân chuyển chứng từ: Ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý dòng tiền, kết nối liên thông dữ liệu kế toán với phần mềm quản lý bệnh viện và cơ quan Bảo hiểm xã hội. Mục tiêu cắt giảm 30% thời gian xử lý hồ sơ tạm ứng và thanh toán viện phí, hoàn thành trong vòng 12 tháng dưới sự phụ trách của Trưởng phòng Tài chính Kế toán và Phòng Công nghệ thông tin.

  4. Tăng cường kiểm soát nội bộ và công khai tài chính: Thiết lập tổ kiểm soát nội bộ độc lập, tiến hành kiểm tra định kỳ 100% các khoa lâm sàng, cận lâm sàng mỗi quý một lần. Thực hiện nghiêm ngặt quy định trích 35% từ nguồn thu viện phí, bảo hiểm y tế để tạo nguồn cải cách tiền lương và dành tối thiểu 15% tổng nguồn thu cho Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp. Lộ trình thực hiện liên tục từ năm 2020 do Hội đồng kiểm toán nội bộ và Ban Giám đốc chỉ đạo.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn là tài liệu tham khảo chuyên môn sâu sắc và hữu ích cho 4 nhóm đối tượng chính sau:

  1. Ban Giám đốc và cán bộ quản lý bệnh viện công lập: Cung cấp khung phương pháp luận và mô hình quản trị tài chính thực tế để xây dựng chiến lược tự chủ toàn diện cho đơn vị sự nghiệp y tế quy mô từ 500 đến 1000 giường bệnh.

  2. Kế toán trưởng và cán bộ phòng Tài chính Kế toán tại các cơ sở y tế: Sử dụng làm cẩm nang chuyên môn trong việc thiết lập quy trình lập dự toán, quản lý hạch toán nguồn thu viện phí, bảo hiểm y tế và hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ phù hợp với các quy định pháp luật hiện hành.

  3. Cơ quan quản lý nhà nước như Sở Y tế, Sở Tài chính và Bảo hiểm Xã hội: Tiếp cận bức tranh toàn cảnh về thực trạng phân bổ nguồn lực y tế tuyến tỉnh giai đoạn 2016 - 2018, làm căn cứ thực tiễn để ban hành các định mức kinh tế kỹ thuật và cơ chế giao quyền tự chủ tài chính khoa học.

  4. Giảng viên, học viên cao học và sinh viên chuyên ngành Kế toán - Quản trị bệnh viện: Nguồn tài liệu học thuật giá trị, cung cấp hệ thống lý luận chặt chẽ và các chuỗi số liệu thực nghiệm phong phú phục vụ nghiên cứu kinh tế y tế công lập tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

  1. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh thuộc loại hình tự chủ tài chính nào theo quy định pháp luật? Theo Nghị định số 16/2015/NĐ-CP, bệnh viện là đơn vị sự nghiệp công lập tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động thường xuyên, với mức tự bảo đảm chi phí hoạt động thường xuyên đạt từ 80% đến trên 90% trong giai đoạn nghiên cứu.

  2. Cơ cấu nguồn thu của bệnh viện có sự chuyển biến như thế nào trong giai đoạn 2016 - 2018? Nguồn thu sự nghiệp y tế tăng mạnh từ 270,566 tỷ đồng lên 435,550 tỷ đồng, tăng tỷ trọng từ 81,82% lên 91,58%. Ngược lại, nguồn ngân sách nhà nước cấp giảm mạnh từ 58,981 tỷ đồng xuống còn 9,937 tỷ đồng, giảm tỷ trọng từ 17,84% xuống còn 2,23%.

  3. Khoản mục chi nào chiếm tỷ trọng lớn nhất trong chi thường xuyên của bệnh viện? Chi cho nghiệp vụ chuyên môn y tế chiếm tỷ trọng lớn nhất với 219,054 tỷ đồng vào năm 2018, tương đương 69,75% tổng chi thường xuyên, phục vụ chủ yếu cho mua sắm thuốc, hóa chất và vật tư tiêu hao phục vụ điều trị nội và ngoại trú.

  4. Bệnh viện thực hiện trích lập quỹ cải cách tiền lương và thu nhập tăng thêm theo tỷ lệ nào? Theo quy định, bệnh viện trích 35% từ nguồn thu viện phí và bảo hiểm y tế sau khi trừ chi phí trực tiếp, trích 40% từ nguồn thu dịch vụ khác để tạo nguồn cải cách tiền lương, đồng thời trích tối đa 20% chênh lệch thu chi để chi thu nhập tăng thêm cho cán bộ nhân viên.

  5. Nhược điểm lớn nhất trong công tác lập dự toán của bệnh viện hiện nay là gì? Nhược điểm lớn nhất là phương pháp lập dự toán từ dưới lên mang tính gia tăng lịch sử, chưa xây dựng được định mức kinh tế kỹ thuật chuẩn cho từng ca bệnh và chưa tách bạch rõ biến phí với định phí, khiến dự toán chi năm 2018 vượt nguồn thu 63,100 tỷ đồng.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận về tổ chức kế toán nguồn kinh phí hoạt động tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập trong bối cảnh tự chủ tài chính.
  • Phân tích thực chứng sinh động bức tranh tài chính Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh giai đoạn 2016 - 2018 với quy mô tổng thu đạt 445,880 tỷ đồng phục vụ hơn 700 giường bệnh.
  • Chỉ rõ xu thế tất yếu của việc sụt giảm ngân sách nhà nước cấp xuống mức 2,23% và vai trò quyết định của nguồn thu sự nghiệp y tế chiếm 91,58%.
  • Nhận diện chính xác các điểm nghẽn trong kỹ thuật lập dự toán, kiểm soát chi phí chuyên môn chiếm 69,75% và tổ chức luân chuyển chứng từ kế toán.
  • Đề xuất đồng bộ 4 nhóm giải pháp tài chính mang tính đột phá với lộ trình triển khai rõ ràng đến năm 2025.

Công trình là tài liệu nghiên cứu khoa học có giá trị ứng dụng thực tiễn cao, hỗ trợ đắc lực cho các nhà quản lý y tế trong việc nâng cao năng lực tự chủ tài chính và nâng cao chất lượng khám chữa bệnh. Quý độc giả, nhà quản lý và các bạn học viên hãy tham khảo toàn văn công trình nghiên cứu để tiếp cận chi tiết hệ thống bảng biểu, quy trình luân chuyển chứng từ và giải pháp tài chính chuyên sâu.