ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc là một dạng hàng hóa đặc biệt liên quan đến sức khỏe và tính mạng con người, được sử dụng nhằm mục đích phòng bệnh, chẩn đoán bệnh, chữa bệnh, điều trị bệnh, điều trị chức năng sinh lý cơ thể. Trong các cơ sở khám chữa bệnh, thuốc là một hàng hóa không thể thiếu trong công tác chữa bệnh và nâng cao sức khỏe toàn dân. Việc sử dụng thuốc hợp lý là một trong các yếu tố góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe con người, sử dụng thuốc bất hợp lý không những ảnh hưởng xấu đến công tác chăm sóc, khám, chữa bệnh mà còn là nguyên nhân làm tăng chi phí đáng kể cho người bệnh, tạo gánh nặng cho nền kinh tế, xã hội. Trên thực tế, tình trạng kê đơn và sử dụng thuốc bất hợp lý đang diễn ra ở nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam.
Đó là tình trạng lạm dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin; kê quá nhiều thuốc cho một đơn thuốc; giá thuốc không kiểm soát được. Hiện nay hầu hết các bệnh viện tại Việt Nam đã áp dụng và triển khai thực hiện việc kê đơn điện tử đã giảm được nhiều sai sót trong việc kê đơn thuốc cho bệnh nhân ngoại trú. Tuy nhiên việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú vẫn còn nhiều vấn đề tồn tại:Tình trạng lạm dụng biệt dược trong điều trị, kê đơn không phải là thuốc thiết yếu, trong đơn thuốc xuất hiện nhiều thuốc không cần thiết như các vitamin, chế phẩm y học cổ truyền. Nội dung ghi hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân cũng còn sai sót và chưa đầy đủ về hàm lượng, liều dùng, đường dùng, thời điểm dùng; thông tin bệnh nhân chưa đầy đủ.
Những bất cập này đã và đang tồn tại cần có những biện pháp khắc phục cụ thể ,kịp thời hướng tới tính an toàn, hiệu quả, và kinh tế trong sử dụng thuốc. Trung tâm y tế huyện Cẩm Giàng, tỉnh Hải Dương là đơn vị sự nghiệp y tế tuyến huyện, có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu cho nhân dân trong huyện, công nhân tại các khu công nghiệp trên địa bàn và các các huyện lân 1 cận với quy mô 190 giường bệnh. Trong những năm gần đây Hội đồng thuốc và điều trị cùng với khoa Dược Trung tâm y tế thường xuyên có các hoạt động nhằm kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc an toàn- hiệu quả- kinh tế. Tuy nhiên tại Trung tâm y tế huyện Cẩm Giàng chưa có một nghiên cứu nào về kê đơn ngoại trú, nhằm khảo sát thực trạng thực hiện quy chế kê đơn thuốc bảo hiểm y tế ngoại trú tại Trung tâm y tế sau khi triển khai thông tư 52/2018/TT- BYT, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Cẩm Giàng, tỉnh Hải Dương năm 2021” với 2 mục tiêu sau: - Phân tích thực trạng việc thực hiện quy định về kê đơn thuốc ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Cẩm Giàng, tỉnh Hải Dương năm 2021.
- Phân tích các chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Cẩm Giàng, tỉnh Hải Dương năm 2021. Từ đó đưa ra một số đề xuất, kiến nghị nhằm nâng cao chất lượng kê đơn thuốc ngoại trú tại Trung tâm, hướng tới sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và đạt hiệu quả cao trong điều trị. Tổng quan về kê đơn thuốc ngoại trú 1. Khái niệm thuốc, đơn thuốc Thuốc là chế phẩm có chứa dược chất hoặc dược liệu dùng cho người nhằm mục đích phòng bệnh, chuẩn đoán bệnh, chữa bệnh, điều trị bệnh, giảm nhẹ bệnh, điều chỉnh chức năng sinh lý cơ thể bao gồm thuốc hóa dược, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền, vắc xin và sinh phẩm.
Đơn thuốc là căn cứ để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc, cân thuốc, sử dụng thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc. Kê đơn thuốc là hoạt động chuyên môn của bác sĩ sau quá trình khám bệnh. Kê đơn hợp lý là bệnh nhân nhân được thuốc thích hợp với nhu cầu điều trị lâm sàng ở liều lượng đáp ứng được yêu cầu cá nhân, trong khoảng thời gian gian phù hợp với chi phí ít gây tốn kém nhất cho người bệnh, cộng đồng [8]. Hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt của WHO Theo hướng dẫn thực hành kê đơn tốt của Tổ chức Y tế thế giới để thực hiện quá trình kê đơn kê đơn thuốc tốt, Người thầy thuốc cần phải tuân thủ theo quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước: Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân.
Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị: Bạn muốn đạt được gì sau điều trị? Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị riêng của bạn: Kiểm tra tính hiệu quả an toàn. Bước 4: Bắt đầu điều trị. Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo. Bước 6: Theo dõi (và dừng) điều trị [8] 3 Trên thế giới không có một tiêu chuẩn thống nhất nào về kê đơn thuốc và mỗi quốc gia có quy định riêng phù hợp với điều kiện của đất nước mình.
Theo khuyến cáo của WHO thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau: - Tên, địa chỉ người kê đơn - Ngày, tháng kê đơn - Tên gốc của thuốc, hàm lượng - Dạng dùng, tổng lượng thuốc - Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo - Tên, tuổi địa chỉ của bệnh nhân - Chữ ký của người kê đơn 1. Một số quy định về kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 1. Một số nguyên tắc kê đơn thuốc Việc kê đơn thuốc phải thực hiện đúng quy chế và cần bảo đảm các yêu cầu sau [1]: - Phù hợp với chuẩn đoán và diễn biến bệnh; - Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh; - Phù hợp với tuổi và cân nặng; - Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có); - Không lạm dụng thuốc. Ngoài ra, Thông tư 52/2017/ TT-BYT của Bộ Y tế ngày 29/12/2017 và Thông tư 18/2018/ TT-BYT của Bộ Y tế ngày 22/08/2018 bổ sung , sửa đổi một số điều của Thông tư 52/2017/ TT-BYT quy định cụ thể hơn nguyên tắc kê đơn đối với bệnh nhân khám chữa bệnh ngoại trú [6], [7].
4 Theo điều 4 của Thông tư 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú; quy định về một số nguyên tắc kê đơn như sau [6]: 1. Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh. Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh. Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả.
Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic. Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây: a) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. b) Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành. c) Dược thư quốc gia của Việt Nam.
Số lượng thuốc được kê đơn thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị được quy định tại Điểm a Khoản 4 Điều này hoặc đủ sử dụng nhưng tối đa không quá 30 (ba mươi) ngày, trừ trường hợp quy định tại các điều 7, 8 và 9 Thông tư này. Đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 5 sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sỹ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh. Bác sỹ, y sỹ tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4 được khám bệnh, chữa bệnh đa khoa và kê đơn thuốc điều trị của tất cả chuyên khoa thuộc danh mục kỹ thuật ở tuyến 4 (danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt). Trường hợp cấp cứu người bệnh, bác sĩ, y sĩ quy định tại các khoản 1, 2 Điều 2 Thông tư này kê đơn thuốc để xử trí cấp cứu, phù hợp với tình trạng của người bệnh.
Không được kê vào đơn thuốc các nội dung quy định tại Khoản 15 Điều 6 Luật dược, cụ thể: a) Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh; b) Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam; c) Thực phẩm chức năng; d) Mỹ phẩm. Yêu cầu về hình thức kê đơn thuốc Theo điều 5 của Thông tư 52/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 Quy định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú; quy định hình thức kê đơn như sau [6]: 1. Kê đơn thuốc đối với người bệnh đến khám bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Người kê đơn thuốc thực hiện kê đơn vào đơn thuốc hoặc sổ khám bệnh (sổ y bạ) của người bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục IV ban hành kèm theo Thông tư này và số theo dõi khám bệnh hoặc phần mềm quản lý người bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Kê đơn thuốc đối với người bệnh điều trị ngoại trú: Người kê đơn thuốc ra chỉ định điều trị vào sổ khám bệnh (sổ y bạ) của người bệnh và bệnh án điều trị ngoại trú hoặc phần mềm quản lý người bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Kê đơn thuốc đối với người bệnh ngay sau khi kết thúc việc điều trị nội trú: a) Trường hợp tiên lượng người bệnh cần tiếp tục sử dụng thuốc từ 01 (một) đến đủ 07 (bảy) ngày thì kê đơn thuốc (chỉ định điều trị) tiếp vào Đơn thuốc hoặc Sổ khám bệnh của người bệnh và Bệnh án điều trị nội trú hoặc phần mềm quản lý người bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. b) Trường hợp tiên lượng người bệnh cần tiếp tục điều trị trên 07 (bảy) ngày thì kê đơn thuốc theo quy định tại Khoản 2 Điều này hoặc chuyển tuyến về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp để tiếp tục điều trị.