Tổng quan nghiên cứu

Kê đơn và sử dụng thuốc hợp lý là một trong những trụ cột then chốt nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh và tối ưu hóa chi phí y tế cho cộng đồng. Tại Việt Nam, tình trạng lạm dụng kháng sinh, vitamin và kê phối hợp quá nhiều hoạt chất trong một đơn thuốc ngoại trú vẫn là thách thức lớn đối với công tác quản trị y tế tuyến cơ sở.

Trung tâm Y tế huyện Cẩm Giàng, tỉnh Hải Dương là cơ sở khám chữa bệnh hạng III với quy mô 190 giường bệnh, tiếp nhận trung bình từ 300 đến 400 lượt bệnh nhân thăm khám mỗi ngày, trong đó phần lớn là điều trị ngoại trú có Bảo hiểm y tế (BHYT). Nghiên cứu của học viên Nguyễn Thị Dương dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS.TS. Nguyễn Thị Song Hà tại Trường Đại học Dược Hà Nội được triển khai nhằm giải quyết vấn đề kiểm soát chất lượng kê đơn tại đơn vị.

Mục tiêu cụ thể của luận văn bao gồm:

  • Phân tích thực trạng thực hiện các quy định hành chính và chuyên môn về kê đơn thuốc ngoại trú BHYT theo Thông tư 52/2017/TT-BYT và Thông tư 18/2018/TT-BYT của Bộ Y tế.
  • Khảo sát, đánh giá các chỉ số kê đơn cốt lõi theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Bộ Y tế tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Giàng năm 2021.

Nghiên cứu được tiến hành trên toàn bộ 18.825 đơn thuốc ngoại trú BHYT phát sinh trong giai đoạn từ ngày 01/04/2021 đến ngày 31/07/2021. Đề tài mang ý nghĩa thực tiễn sâu sắc, cung cấp bức tranh dữ liệu cụ thể với các chỉ số định lượng như tỷ lệ kê đơn đúng quy chế, số lượng thuốc trung bình trên một đơn thuốc đạt 3,2 thuốc so với chuẩn khuyến cáo 1,6 - 1,8 của WHO, cùng tỷ lệ kê kháng sinh đạt 39,0%. Kết quả này là căn cứ vững chắc giúp Hội đồng Thuốc và Điều trị bệnh viện ban hành các can thiệp dược lâm sàng kịp thời.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn xây dựng trên nền tảng tích hợp giữa các hướng dẫn quốc tế và văn bản quy phạm pháp luật y tế hiện hành tại Việt Nam:

  • Hướng dẫn thực hành kê đơn tốt của WHO (6 bước): Bao gồm xác định vấn đề bệnh lý, xác định mục tiêu điều trị, lựa chọn phác đồ P-treatment phù hợp, bắt đầu điều trị, cung cấp thông tin/hướng dẫn sử dụng và theo dõi, đánh giá kết quả điều trị.
  • Hệ thống chỉ số sử dụng thuốc cốt lõi của WHO/INRUD (1993): Khung đánh giá thực hành kê đơn thông qua 5 chỉ số chính gồm số thuốc trung bình/đơn, tỷ lệ kê đơn có kháng sinh, tỷ lệ kê đơn có thuốc tiêm, tỷ lệ thuốc kê theo tên chung quốc tế (INN) và tỷ lệ thuốc kê nằm trong danh mục thuốc thiết yếu.
  • Hệ thống văn bản pháp lý quốc gia: Thông tư 52/2017/TT-BYT và Thông tư 18/2018/TT-BYT quy định về đơn thuốc và kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú; Thông tư 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị; Thông tư 54/2017/TT-BYT về tiêu chí ứng dụng công nghệ thông tin tại cơ sở y tế.

Các khái niệm chính được làm rõ bao gồm: Kê đơn hợp lý (đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng thời gian, chi phí thấp nhất), Danh mục thuốc bệnh viện (DMTBV), và Tương tác thuốc bất lợi.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng thiết kế mô tả cắt ngang, thu thập số liệu hồi cứu từ nguồn đơn thuốc ngoại trú BHYT lưu trữ tại phòng Kế hoạch - Tài chính - Điều dưỡng thuộc Trung tâm Y tế huyện Cẩm Giàng.

  • Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một quần thể vô hạn $n = Z_{(1-\alpha/2)}^2 \times \frac{P(1-P)}{d^2}$ với độ tin cậy 95% ($\alpha = 0,05$, $Z = 1,96$), sai số tuyệt đối $d = 0,1$, tỷ lệ ước tính $P = 0,5$. Cỡ mẫu lý thuyết tính toán là 96 đơn. Để nâng cao tính đại diện và dự phòng sai số do loại trừ, tác giả đã chọn cỡ mẫu chính thức là 100 đơn thuốc.
  • Phương pháp chọn mẫu: Áp dụng kỹ thuật chọn mẫu hệ thống từ tổng thể $X = 18.825$ đơn thuốc phát sinh trong 4 tháng (từ 01/04/2021 đến 31/07/2021). Khoảng cách mẫu được xác định là $k = 18.825 / 100 \approx 188$. Cứ sau 188 đơn thuốc theo số thứ tự liên tiếp, nghiên cứu rút ngẫu nhiên 1 đơn thuốc đủ tiêu chuẩn đưa vào khảo sát.
  • Phương pháp phân tích: Dữ liệu được mã hóa và nhập vào phần mềm Microsoft Excel thông qua bảng thu thập số liệu chuẩn hóa gồm 17 biến số hành chính và chỉ số chuyên môn. Sử dụng các thuật toán thống kê mô tả, tính toán tỷ lệ phần trăm, tần số xuất hiện, giá trị trung bình để so sánh trực tiếp với các tiêu chuẩn của WHO và các nghiên cứu tuyến huyện tương đương.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Khảo sát 100 đơn thuốc ngoại trú BHYT (tương ứng với 329 lượt thuốc và 183 lượt chẩn đoán bệnh) tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Giàng năm 2021 đã ghi nhận nhiều kết quả thực trạng nổi bật:

  • Thực hiện quy chế kê đơn hành chính: 100% đơn thuốc tuân thủ đúng mẫu quy định tại Thông tư 52/2017/TT-BYT. Tỷ lệ ghi đầy đủ họ tên, giới tính, chẩn đoán bệnh, ngày kê đơn, chữ ký và họ tên bác sĩ đạt tuyệt đối 100% nhờ ứng dụng hệ thống kê đơn điện tử. 100% thuốc có một hoạt chất (239/239 lượt) được kê theo định dạng tên generic kết hợp tên thương mại. Tuy nhiên, tỷ lệ ghi chi tiết địa chỉ bệnh nhân đến số nhà/thôn chỉ đạt 8,0%, và tỷ lệ ghi rõ thời điểm dùng thuốc chỉ đạt 24,3%.
  • Chỉ số số lượng thuốc và chẩn đoán: Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc là 3,2 thuốc (dao động từ 1 đến 6 thuốc). Trong đó, đơn kê 4 thuốc chiếm tỷ trọng lớn nhất với 31,0%, tiếp theo là đơn kê 3 thuốc (28,0%) và 2 thuốc (17,0%). Số chẩn đoán trung bình là 1,83 chẩn đoán/đơn; tỷ lệ đơn có 2 chẩn đoán chiếm 43,0% và 1 chẩn đoán chiếm 39,0%.
  • Cơ cấu danh mục và nguồn gốc thuốc: 100% thuốc được kê nằm trong Danh mục thuốc bệnh viện. Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước chiếm ưu thế vượt trội với 80,9% (266 lượt thuốc), trong khi thuốc nhập khẩu chiếm 19,1% (63 lượt thuốc). Về chủng loại, thuốc hóa dược chiếm 82,4% và chế phẩm Y học cổ truyền chiếm 17,6%. Đường uống là đường dùng chủ đạo, chiếm tới 92,4% tổng số lượt thuốc.
  • Thực trạng sử dụng kháng sinh, vitamin và thuốc tiêm: Tỷ lệ đơn thuốc có chỉ định kháng sinh là 39,0% với tổng chi phí 2.740.000 VNĐ (chiếm 13,2% tổng chi phí tiền thuốc). Tỷ lệ đơn có kê vitamin chiếm 30,0% (chiếm 2,1% chi phí). Tỷ lệ đơn kê thuốc tiêm ở mức thấp là 3,0% (chiếm 6,4% chi phí), toàn bộ là các chế phẩm Insulin dùng cho bệnh nhân đái tháo đường. Tổng chi phí thuốc của 100 đơn khảo sát đạt 19.776.000 VNĐ.

Thảo luận kết quả

Khi đối chiếu với khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, số thuốc trung bình tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Giàng (3,2 thuốc/đơn) cao gấp gần 2 lần so với ngưỡng tiêu chuẩn (1,6 - 1,8 thuốc/đơn). Mặc dù vậy, chỉ số này tương đương với Trung tâm Y tế thành phố Hòa Bình (3,2 thuốc) và Bệnh viện Đa khoa huyện Mai Sơn (3,2 thuốc), đồng thời thấp hơn so với Bệnh viện Đa khoa huyện Nam Sách (3,8 thuốc). Việc kê trung bình hơn 3 thuốc trong một đơn phản ánh đặc thù mô hình bệnh tật điều trị ngoại trú hiện nay, khi tỷ lệ người cao tuổi mắc đồng thời nhiều bệnh mạn tính ngày càng gia tăng. Dữ liệu phân bố bệnh theo ICD-10 cho thấy nhóm bệnh nội tiết, chuyển hóa chiếm tỷ lệ cao nhất (18,0%), tiếp theo là bệnh tuần hoàn (14,2%) và bệnh hô hấp (12,6%).

Tỷ lệ kê đơn kháng sinh tại cơ sở đạt 39,0%, vượt ngưỡng khuyến cáo của WHO (20,0% - 26,8%). Tuy nhiên, con số này đã ghi nhận sự tiến bộ vượt bậc khi so sánh với các đơn vị y tế tuyến huyện khác như Nam Sách (71,8%), Cốp Sộp (67,0%), hay Mai Sơn (82,0%). Tỷ lệ kê đơn vitamin (30,0%) cũng cho thấy tình trạng lạm dụng chỉ định hỗ trợ vẫn còn diễn ra, dù chi phí vitamin chỉ chiếm tỷ trọng khiêm tốn 2,1%.

Dữ liệu nghiên cứu phản ánh trực quan qua biểu đồ cơ cấu đường dùng với ưu thế tuyệt đối của đường uống (92,4%), chứng minh sự thuận tiện và tính an toàn cao cho bệnh nhân tự theo dõi tại nhà. Mặt hạn chế lớn nhất nằm ở việc ghi thời điểm dùng thuốc (chỉ đạt 24,3%), chủ yếu tập trung vào các nhóm thuốc đặc thù như hạ đường huyết hay corticoid, trong khi các thuốc khác thường chỉ ghi chung chung "uống ngày 2 lần", tiềm ẩn nguy cơ giảm tuân thủ điều trị.

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao chất lượng kê đơn và thúc đẩy thực hành sử dụng thuốc an toàn, hợp lý tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Giàng, các giải pháp cụ thể được đề xuất:

  • Nâng cấp phần mềm quản lý bệnh viện (HIS): Phòng Công nghệ thông tin phối hợp cùng Khoa Dược hoàn thiện các trường dữ liệu bắt buộc trên phần mềm kê đơn điện tử. Thiết lập cảnh báo tự động về thời điểm dùng thuốc, liều tối đa và tương tác thuốc bất lợi trước khi bác sĩ ký số đơn thuốc. Mục tiêu nâng tỷ lệ đơn ghi đầy đủ thời điểm dùng thuốc lên trên 90% trong vòng 6 tháng.
  • Tăng cường kiểm soát chỉ định kháng sinh và vitamin: Hội đồng Thuốc và Điều trị cần ban hành hướng dẫn sử dụng kháng sinh ngoại trú cập nhật cho các bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiêu hóa thường gặp. Đặt chỉ tiêu giảm tỷ lệ đơn kê kháng sinh từ 39,0% xuống dưới 28,0% và tỷ lệ kê vitamin xuống dưới 15,0% trong kế hoạch năm tới.
  • Đẩy mạnh công tác Dược lâm sàng: Khoa Dược phân công dược sĩ lâm sàng tham gia rà soát đơn thuốc ngoại trú hàng ngày, thực hiện can thiệp và phản hồi trực tiếp với bác sĩ điều trị đối với các đơn thuốc có từ 5 hoạt chất trở lên hoặc có tương tác thuốc mức độ trung bình - nặng.
  • Tổ chức tập huấn định kỳ quy chế kê đơn: Ban Giám đốc phối hợp với các chuyên gia đầu ngành tổ chức các khóa đào tạo lại định kỳ 6 tháng một lần cho 100% bác sĩ kê đơn về Thông tư 52/2017/TT-BYT, cập nhật Dược thư Quốc gia và các nguyên tắc kê đơn theo mục tiêu an toàn - hiệu quả - kinh tế.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Luận văn cung cấp nguồn tài liệu học thuật và thực tiễn giá trị cho nhiều nhóm chuyên môn:

  • Ban Giám đốc và Hội đồng Thuốc và Điều trị: Sử dụng làm tài liệu đối sánh để xây dựng chính sách quản lý danh mục thuốc, phân bổ ngân sách BHYT và thiết lập các quy trình kiểm soát kê đơn tại bệnh viện tuyến quận/huyện.
  • Dược sĩ lâm sàng và Cán bộ Khoa Dược: Ứng dụng phương pháp thu thập, xử lý bộ chỉ số WHO/Bộ Y tế để triển khai các chương trình giám sát sử dụng thuốc và báo cáo cảnh giác dược định kỳ.
  • Bác sĩ khám bệnh ngoại trú: Tham khảo để chuẩn hóa thao tác kê đơn điện tử, chú trọng hướng dẫn sử dụng thuốc chi tiết và cân nhắc tính tương tác khi phối hợp nhiều loại thuốc.
  • Học viên, Nghiên cứu sinh ngành Quản lý Dược và Y tế công cộng: Khai thác bộ biến số nghiên cứu, công thức chọn mẫu hệ thống và phương pháp phân tích cắt ngang làm tài liệu tham khảo cho các đề tài nghiên cứu liên quan.

Câu hỏi thường gặp

1. Nghiên cứu sử dụng cỡ mẫu bao nhiêu và phương pháp chọn mẫu như thế nào? Nghiên cứu khảo sát cỡ mẫu 100 đơn thuốc ngoại trú BHYT, được rút từ tổng thể 18.825 đơn bằng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống với khoảng cách mẫu $k = 188$ trong khoảng thời gian từ tháng 4 đến tháng 7 năm 2021.

2. Tỷ lệ số thuốc trung bình trong một đơn tại Trung tâm Y tế Cẩm Giàng là bao nhiêu và có đạt chuẩn WHO không? Số thuốc trung bình ghi nhận là 3,2 thuốc/đơn. Con số này cao hơn mức khuyến cáo của WHO (1,6 - 1,8 thuốc/đơn), nhưng phù hợp với thực tế tiếp nhận nhiều bệnh nhân cao tuổi mắc các bệnh lý mạn tính phối hợp tại tuyến huyện.

3. Thực trạng chỉ định kháng sinh tại đơn vị có điểm gì đáng chú ý? Tỷ lệ đơn kê kháng sinh là 39,0%, cao hơn khuyến cáo của WHO (20,0% - 26,8%) nhưng đã thấp hơn đáng kể so với mức trung bình tại một số bệnh viện huyện lân cận thường dao động từ 67,0% đến 82,0%.

4. Ứng dụng công nghệ thông tin đã mang lại lợi ích gì cho việc tuân thủ quy chế kê đơn? Kê đơn điện tử giúp 100% đơn thuốc đạt chuẩn về thông tin hành chính, chẩn đoán, chữ ký bác sĩ và 100% thuốc đơn chất được ghi đúng theo cấu trúc tên chung quốc tế kết hợp tên thương mại.

5. Tồn tại lớn nhất trong việc ghi hướng dẫn sử dụng thuốc tại đơn vị là gì? Tồn tại chính là việc ghi thời điểm dùng thuốc cụ thể mới chỉ đạt 24,3%, phần lớn các đơn còn lại chỉ hướng dẫn số lần uống trong ngày một cách chung chung, chưa tối ưu hóa hiệu quả sinh khả dụng của dược chất.

Kết luận

  • Luận văn đã phân tích toàn diện thực trạng thực hiện quy chế kê đơn tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Giàng với 100% đơn tuân thủ mẫu chuẩn của Bộ Y tế và 100% thuốc thuộc danh mục bệnh viện.
  • Tỷ lệ thuốc sản xuất trong nước đạt 80,9% và đường uống chiếm 92,4%, thể hiện định hướng điều trị ngoại trú an toàn, tiết kiệm và ưu tiên sử dụng thuốc nội.
  • Số thuốc trung bình đạt 3,2 thuốc/đơn và tỷ lệ kê kháng sinh đạt 39,0%, phản ánh nhu cầu cần tăng cường kiểm soát của Hội đồng Thuốc và Điều trị.
  • Tồn tại về tỷ lệ ghi thời điểm dùng thuốc (24,3%) và tỷ lệ kê vitamin (30,0%) đặt ra yêu cầu cấp thiết về việc nâng cấp hệ thống phần mềm HIS và đẩy mạnh can thiệp dược lâm sàng.
  • Đề tài là nguồn dữ liệu chuẩn mực giúp các cơ sở y tế tuyến huyện hoàn thiện quy trình khám chữa bệnh ngoại trú, hướng tới mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và tối ưu hóa chi phí.