ĐẶT VẤN ĐỀ Thuốc là loại hàng hóa đặc biệt, là một sản phẩm thiết yếu trong cuộc sống của người dân. Thuốc là phương tiện phòng bệnh và chữa bệnh không thể thiếu trong công tác y tế. Vì vậy, kê đơn và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả là một vấn đề hết sức cần thiết và được đặt lên hàng đầu trong công tác khám và chữa bệnh. Trong đó, trách nhiệm của người kê đơn là vô cùng quan trọng vì việc kê đơn thuốc không hợp lý trực tiếp dẫn đến hậu quả sử dụng thuốc không hợp lý.
Hiện nay, việc kê đơn thuốc không đúng quy chế, kê quá nhiều thuốc trong một đơn, kê đơn thuốc với nhiều biệt dược, kê đơn thuốc không phải là thuốc thiết yếu mà là thuốc có tính thương mại cao đang có nguy cơ phát triển và khó kiểm soát tại nhiều cơ sở điều trị. Bên cạnh đó, khía cạnh tiêu cực của nền kinh tế thị trường cũng tác động rất lớn đến việc kê đơn của bác sĩ. Việc kê đơn không đúng dẫn đến việc điều trị không hiệu quả và không an toàn, làm bệnh không khỏi hoặc kéo dài, khiến bệnh nhân lo lắng, tăng chi phí điều trị. Để quản lý việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 18/2018/TT-BYT sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 52/2017/TT- BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 quy định về đơn thuốc và kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú.
Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 là bệnh viện chuyên khoa tâm thần, điều trị các bệnh tâm thần, đây là các bệnh cần sử dụng thuốc dài và thường xuyên. Với nhiệm vụ khám, chữa bệnh, phòng bệnh và phục hồi chức năng cho người bệnh tâm thần trên toàn quốc. Việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú của bệnh viện ngoài những nét chung còn có những nét đặc thù của một bệnh viện chuyên khoa tâm thần. Với sự phát triển của bệnh viện, sự nâng cao về trình độ chuyên môn và nhận thức của cán bộ y tế cũng như nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của nhân dân, bệnh viện không những phải cung ứng đủ thuốc mà còn phải đảm bảo sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, hợp lý.
Vì vậy, việc kê 1 đơn ngoại trú đóng vai trò rất quan trọng trong việc sử dụng thuốc tại bệnh viện. Để góp phần nâng cao hiệu quả trong việc khám và điều trị cho người bệnh, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu: “Phân tích thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 năm 2020” với hai mục tiêu: Mục tiêu 1: Phân tích việc tuân thủ thực hiện quy định kê đơn thuốc tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2 năm 2020. Mục tiêu 2: Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương 2. Từ đó, đưa ra một số kiến nghị góp phần nâng cao chất lượng kê đơn thuốc đúng với quy định của Bộ Y tế, hướng tới việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả.
Tổng quan về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú 1. Khái niệm đơn thuốc Đơn thuốc là một chỉ định điều trị của người thầy thuốc đối với bệnh nhân, nhằm giúp họ có được những thứ thuốc theo đúng phác đồ điều trị. Đơn thuốc là căn cứ để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc, cân (bốc) thuốc, sử dụng thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc [22]. Đơn thuốc là mối liên quan giữa bác sĩ - dược sĩ - người bệnh cho nên việc kê đơn rất quan trọng để điều trị thành công.
Tại cơ sở khám chữa bệnh ở Việt Nam, bác sĩ là người quyết định kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc cho bệnh nhân. Thực tế cho thấy có rất nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng tới việc kê đơn thuốc. Kiến thức, thông tin, thái độ và đạo đức nghề nghiệp của người kê đơn có ảnh hưởng quan trọng đến việc kê đơn, chỉ định sử dụng thuốc. Bên cạnh đó, bệnh nhân và gia đình bệnh nhân cũng có những ảnh hưởng nhất định đến việc kê đơn của bác sĩ.
Bệnh nhân có bảo hiểm y tế hay không cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến việc kê đơn thuốc của bác sĩ vì có sự ràng buộc với các quy định trong thanh toán chi phí điều trị. Như vậy nói chung với một căn bệnh nào đó, đơn thuốc có những điểm giống nhau về nguyên tắc và các chủng loại thuốc, nếu có khác chỉ là những tên biệt dược. Tuy nhiên, do những khác biệt về tuổi tác, giới tính, tình trạng cơ thể bệnh tật, như phụ nữ mang thai, đang cho con bú, bệnh nhân bị suy gan, suy thận. đặc biệt là người có tiền sử dị ứng với một dược chất nào đó nên việc kê đơn nhiều khi rất khó khăn.
Từ những thông tin trên, người thầy thuốc có thể suy nghĩ và thay thế bằng những loại thuốc khác có cùng tác dụng dược lý. Vì thế, nhiều trường hợp tuy cùng một bệnh nhưng mỗi thầy thuốc lại có những cách kê đơn khác nhau. Điều hết sức cần tránh đối với người bệnh là 3 không nên dựa vào đơn thuốc của người khác có chung một chẩn đoán hoặc triệu chứng na ná như mình để điều trị. Đơn thuốc là tổng hợp các loại thuốc, bao gồm cả thuốc bắt buộc phải bán theo đơn và những thuốc có thể mua tự do.
Đó là một "y lệnh" hướng dẫn cho các bệnh nhân ngoại trú và cả nội trú cần uống, bôi xoa, phun, dán hay tiêm truyền. Đơn thuốc liệt kê số lượng thuốc, liều lượng, số lần dùng thuốc trong ngày, thời gian dùng thuốc trước hay sau bữa ăn. Một đơn thuốc được coi là tốt phải đạt được các yêu cầu: Hiệu quả chữa bệnh cao, an toàn trong dùng thuốc và tiết kiệm. Hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt của WHO Theo hướng dẫn thực hành kê đơn thuốc tốt của Tổ chức Y tế Thế giới, để thực hiện được quá trình kê đơn thuốc tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ theo quá trình thực hiện kê đơn, điều trị hợp lý gồm 6 bước: Bước 1: Xác định vấn để bệnh lý của bệnh nhân.
Quá trình này cần được thực hiện một cách thận trọng dựa trên sự quan sát kỹ lưỡng của bác sĩ, mô tả bệnh của bản thân bệnh nhân, tiền sử bệnh, X - quang, kết quả xét nghiệm và các thăm khám khác. Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị. Việc xác định mục tiêu điều trị giúp người thầy thuốc tránh được việc sử dụng nhiều thuốc không cần thiết, tập trung vào bệnh của bệnh nhân. Bước 3: Xác định phương pháp điều trị đã được chứng minh hiệu quả, an toàn kinh tế và phù hợp với bệnh nhân nhất trong số các phương án điều trị khác nhau, kể cả phương án không dùng thuốc.
Thẩm định lại sự phù hợp của thuốc đã lưa chọn cho bệnh nhân. Sự phù hợp được đánh giá trên 3 khía cạnh: (1) Sự phù hợp giữa tác dụng và dạng dùng của thuốc với bệnh nhân, (2) Sự phù hợp của liều dùng hằng ngày, (3) Sự phù hợp của quá trình điều trị. Đối với mỗi khía cạnh cần phải kiểm tra mục đích điều trị, hiệu quả (chỉ định và sự liên quan đến liều dùng) và an toàn 4 (chống chỉ định, tương tác thuốc, nhóm thuốc có nguy cơ cao) có được đảm bảo. Bước 4: Bắt đầu điều trị.
Cần đưa ra những chỉ dẫn cho bệnh nhân. Ví dụ như viết một đơn thuốc rõ ràng, cẩn thận, ngắn gọn nhưng dễ hiểu cho bệnh nhân. Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn sử dụng và cảnh báo cho bệnh nhân. Cần phải cung cấp cho bệnh nhân ít nhất các thông tin sau: các tác dụng của thuốc, hướng dẫn sử dụng (cách dùng, thời gian dùng, bảo quản…), cảnh báo (không nên dùng khi nào, liều tối đa, thời gian điều trị đầy đủ), hẹn tái khám lần tới, xác minh mọi thông tin có rõ ràng đối với bệnh nhân.
Bước 6: Giám sát điều trị. Nếu như bệnh nhân được chữa khỏi thì ngừng quá trình điều trị hoặc nếu phương pháp điều trị này có hiệu quả nhưng bệnh vẫn chưa khỏi hẳn thì cần xem lại có tác dụng phụ nào nghiêm trọng hay không. Nếu có thì cân nhắc lại liều dùng hoặc chọn thuốc khác, nếu không thì tiếp tục điều trị. Trường hợp bệnh không được chữa khỏi thì phải nghiên cứu lại tất cả các bước trên [26].
Ngoài ra, để đảm bảo một đơn thuốc hợp lý cũng cần phải lưu ý đến tương tác thuốc, vì khi sử dụng đồng thời 2 hay nhiều thuốc có tương tác với nhau, tác dụng của thuốc này có thể bị thay đổi bởi thuốc khác, một số trường hợp có thể làm tăng độc tính của thuốc dẫn đến hậu quả bất lợi cho người bệnh. Trong một số trường hợp kết hợp 2 thuốc tương tác để làm tăng hiệu quả của thuốc cũng nên được áp dụng để giảm liều của từng thuốc đơn lẻ.3 Một số quy định về kê đơn thuốc điều trị ngoại trú 1.1 Nguyên tắc kê đơn thuốc Việc kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện theo các nguyên tắc sau đây: − Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh. 5 − Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh. − Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả.
Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic.