Nghiên cứu kết quả hủy u di căn gan bằng vi sóng từ ung thư đại trực tràng

Luận văn nghiên cứu kết quả hủy u di căn gan bằng vi sóng từ ung thư đại trực tràng. Đánh giá hiệu quả, tỷ lệ biến chứng và các yếu tố liên quan.

• Tác giả: Lê Quí Nguyên
• Người hướng dẫn: TS. Võ Văn Hùng
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả hủy qua da bằng vi sóng điều trị u di căn gan từ ung thư đại trực tràng
• Loại tài liệu: Luận văn Bác sĩ Nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan về hủy u gan bằng vi sóng trong điều trị di căn ung thư đại tràng

Hủy u gan bằng vi sóng (MWA) là một phương pháp điều trị tối thiểu xâm lấn được sử dụng rộng rãi trong quản lý di căn gan từ ung thư đại trực tràng. Phương pháp này sử dụng sóng điện từ tần số cao để tạo nhiệt độ cao trong mô u, gây hoại tử và tiêu diệt các tế bào ung thư. So với các phương pháp truyền thống như phẫu thuật cắt gan hoặc hóa trị, MWA mang lại nhiều ưu điểm đáng kể. Bệnh nhân có thời gian hồi phục nhanh hơn, giảm thiểu biến chứng, và có thể được áp dụng cho những trường hợp không phù hợp phẫu thuật. Các nghiên cứu gần đây cho thấy hiệu quả điều trị cao, đặc biệt ở những khối u có kích thước nhỏ dưới 3cm. Phương pháp này đã trở thành một lựa chọn hữu ích trong chiến lược điều trị ung thư đại trực tràng giai đoạn IV với di căn gan.

1.1. Khái niệm và nguyên lý hoạt động của vi sóng

Vi sóng (Microwave) hoạt động bằng cách phát ra sóng điện từ tần số cao (915-2450 MHz) xuyên qua mô. Sóng này làm cho các phân tử nước và ion trong mô dao động nhanh, tạo ra nhiệt độ cao (60-100°C) trong vùng u. Nhiệt lượng này gây hoại tử đông mô (coagulation necrosis), phá vỡ cấu trúc tế bào ung thư. Ưu điểm chính là khả năng tạo vùng hoại tử nhanh chóng, đều đặn, và có thể kiểm soát chính xác bằng siêu âm hướng dẫn.

1.2. Sự phát triển và ứng dụng lâm sàng

Kể từ những năm 1990, MWA đã được phát triển và tinh cải để trở thành một phương pháp điều trị an toàn và hiệu quả. Tại Việt Nam, phương pháp này được ứng dụng trong các bệnh viện hạng nhất như Đại học Y Dược TP.HCM. Các máy MWA hiện đại như Solero cung cấp khả năng điều chỉnh công suất linh hoạt, cho phép bác sĩ tối ưu hóa hiệu quả điều trị tùy theo kích thước và vị trí u gan.

II. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân di căn gan

Những bệnh nhân với u gan di căn từ ung thư đại trực tràng thường có một số đặc điểm lâm sàng chung. Đa số bệnh nhân là nam giới, độ tuổi trung bình khoảng 60 năm. Nhiều bệnh nhân có các bệnh nội khoa kèm theo như tăng huyết áp, tiểu đường, hoặc bệnh gan mạn tính. Chức năng gan được đánh giá bằng chỉ số Child-Pugh, hầu hết bệnh nhân ở giai đoạn Child A hoặc B, cho phép thực hiện thủ thuật can thiệp. Về cận lâm sàng, chụp CT scan và MRI là những phương tiện chẩn đoán chính, giúp xác định số lượng, vị trí, và kích thước của u gan di căn. Siêu âm cũng được sử dụng để hướng dẫn thực hiện thủ thuật MWA một cách chính xác.

2.1. Đặc điểm hình ảnh học trên CT scan và MRI

Trên CT scan, u gan di căn thường xuất hiện dưới dạng tổn thương có attenuation thấp hơn mô gan bình thường. Trong giai đoạn động mạch, u có thể tăng cường nhẹ. MRI với trình tự T2 cho thấy u là tổn thương hyperintense, giúp xác định rõ ràng ranh giới u. Những hình ảnh này cung cấp thông tin quan trọng về số lượng u, kích thước, vị trị trong gan, và mối quan hệ với các mạch máu quan trọng.

2.2. Vai trò siêu âm trong chẩn đoán và hướng dẫn thủ thuật

Siêu âm là phương tiện kinh tế, không xâm lấn để phát hiện u gan di căn sớm. Trên siêu âm, u thường hiện dưới dạng tổn thương hypoechoic. Đặc biệt, siêu âm được sử dụng in real-time để hướng dẫn đặt kim anten MWA vào vị trí chính xác, đảm bảo hiệu quả và an toàn tối đa cho bệnh nhân.

III. Quy trình thực hiện hủy u gan bằng vi sóng

Quá trình hủy u gan bằng vi sóng được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm là bước quan trọng đảm bảo độ chính xác. Bệnh nhân được gây mê toàn thân hoặc gây tê tại chỗ tùy theo vị trí u và tình trạng bệnh nhân. Bác sĩ thực hiện vết rạch da nhỏ (khoảng 1-2cm) tại vị trí phù hợp, sau đó đưa anten vi sóng xuyên da vào trung tâm khối u dưới kiểm soát siêu âm. Công suất MWA thường được đặt từ 60-100W, thời gian kéo dài 5-12 phút tùy theo kích thước u. Vùng hoại tử gan được tạo ra nên bao phủ toàn bộ u với biên an toàn khoảng 5-10mm. Sau khi hoàn thành, anten được rút ra, vết rạch được đóng lại. Bệnh nhân được theo dõi hậu phẫu cẩn thận để phát hiện sớm các biến chứng.

3.1. Chuẩn bị bệnh nhân và kỹ thuật đặt anten

Chuẩn bị bao gồm kiểm tra toàn bộ máu, đánh giá chức năng gan-thận, và có hình ảnh CT/MRI mới. Bệnh nhân được nằm trong tư thế thuận lợi để tiếp cận u. Đặt anten yêu cầu kỹ thuật cao, anten phải được đưa đến chính xác vào tâm u, tránh các mạch máu và cơ quan xung quanh.

3.2. Điều chỉnh công suất và thời gian phát vi sóng

Công suất được lựa chọn dựa trên kích thước u: u nhỏ (<2cm) thường 60-80W, u lớn (>3cm) cần 80-100W hoặc nhiều lần đốt. Thời gian phát dao động từ 5-12 phút. Nhà sản xuất Solero cung cấp bảng tham khảo về vùng hoại tử theo công suất và thời gian, hỗ trợ bác sĩ tối ưu hóa kết quả điều trị.

IV. Kết quả điều trị và biến chứng sau hủy u bằng vi sóng

Kết quả của hủy u gan bằng vi sóng trong điều trị di căn ung thư đại tràng rất khả quan. Theo các nghiên cứu, tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn sau 1 tháng từ 70-85%, đặc biệt ở những u có kích thước nhỏ. Tỉ lệ tái phát tại chỗ sau 3 tháng khoảng 10-15%, và sau 6 tháng tăng lên 20-25% tùy theo kích thước u ban đầu. U càng nhỏ, kết quả càng tốt và tái phát càng ít. Tuy nhiên, MWA có một số biến chứng cần theo dõi. Biến chứng muộn thường gặp là áp xe gan (5-10% trường hợp), hoại tử, chảy máu, và tổn thương mạch máu xung quanh. Hầu hết các biến chứng này có thể được quản lý bằng phương pháp nội khoa hoặc can thiệp tối thiểu xâm lấn, rất hiếm khi cần phẫu thuật cấp cứu.

4.1. Đáp ứng điều trị và tỉ lệ tái phát

Đáp ứng hoàn toàn được định nghĩa là sự biến mất hoàn toàn khối u trên hình ảnh sau thủ thuật. U nhỏ hơn 2cm có đáp ứng hoàn toàn trên 80%, trong khi u 2-3cm khoảng 70-75%, và u >3cm giảm xuống 50-60%. Tái phát tại chỗ là khi u xuất hiện lại hoặc tiếp tục tăng trưởng sau thủ thuật, thường do vùng hoại tử không bao phủ toàn bộ u.

4.2. Biến chứng và cách quản lý

Áp xe gan là biến chứng phổ biến nhất, được chẩn đoán bằng CT scan hoặc siêu âm, có thể điều trị nội khoa hoặc dẫn lưu dưới siêu âm. Hoại tử trong u có thể gây đau nhưng thường tự giới hạn. Chảy máu hiếm gặp nhưng cần theo dõi hematocrit và đông máu. Hầu hết bệnh nhân hồi phục tốt với thời gian nằm viện 2-4 ngày.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại - trực tràng là một bệnh lý ác tính thường gặp - một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các loại ung thư trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng. Theo Tổ chức Ung thư toàn cầu (GLOBOCAN) 2020, xuất độ bệnh nhân ung thư đại - trực tràng đứng thứ 3 và tỉ lệ tử vong đứng thứ 2 trên thế giới.1 Tại Việt Nam, có khoảng 37.000 người mắc ung thư đại - trực tràng, trong đó có khoảng 16.000 ca mới mắc được ghi nhận trong năm 2020, xuất độ đứng thứ 4 ở nam và thứ 3 ở nữ, tỉ lệ tử vong do ung thư trực tràng và ung thư đại tràng lần lượt xếp thứ 6 và 8 trong các loại ung thư theo như thống kê. Khoảng 15 – 25% bệnh nhân ung thư đại - trực tràng có di căn xa tại thời điểm chẩn đoán u nguyên phát, trong đó di căn gan chiếm tỉ lệ cao nhất là 17%.2 Kết quả sau 5 năm theo dõi điều trị triệt căn ung thư đại - trực tràng, có khoảng 18% trường hợp phát hiện di căn xa, trong đó 10 – 13% trường hợp diễn tiến thành di căn gan.3 Di căn gan nếu không được điều trị có tiên lượng xấu, thời gian sống trung bình của bệnh nhân ung thư đại - trực tràng di căn gan không điều trị kéo dài 5 – 9 tháng.4 Phẫu thuật được xem là phương pháp điều trị triệt để trên bệnh nhân có di căn gan từ ung thư đại trực tràng, tỉ lệ sống sau 5 năm lên tới 40% với những bệnh nhân được cắt bỏ toàn bộ các khối u di căn gan được phát hiện. Tuy nhiên, chỉ có 25% bệnh nhân ung thư đại - trực tràng di căn gan còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ được khối u gan di căn.5 Hủy u bằng nhiệt (sóng cao tần, vi sóng) ngày càng trở thành phương pháp kiểm soát khối u phổ biến vì tính an toàn và hiệu quả tốt, đặc biệt trên những bệnh nhân từ 3 khối u gan di căn trở xuống với đường kính u ≤ 5 cm.6 Trong một bài đánh giá phân tích 75 nghiên cứu7 cho thấy, việc tái phát tại.

2 chỗ sau huỷ u bằng sóng cao tần (RFA) chiếm khoảng 10 – 31%, trong khi những nghiên cứu báo cáo về tái phát u gan tại chỗ sau huỷ u bằng vi sóng (MWA) cho thấy tỉ lệ thấp hơn đáng kể, từ 5 – 13%. Một nghiên cứu phân tích gộp khác so sánh giữa MWA và RFA với các loại u gan cho thấy MWA có tỉ lệ sống sót sau 6 năm tốt hơn trong một vài nghiên cứu. Nhìn chung, khả năng sống sót sau 1 năm, 5 năm, tỉ lệ tái phát u gan tại chỗ, các tác dụng phụ là khá tương đồng giữa 2 phương pháp.8 Tại Việt Nam, kỹ thuật huỷ vi sóng được ứng dụng đầu tiên vào năm 2012 tại khoa U gan của bệnh viện Chợ Rẫy. Nhóm bác sĩ khoa u gan thực hiện nghiên cứu huỷ vi sóng trên 56 bệnh nhân với 64 khối u, kết quả như sau: tỉ lệ phá hủy hoàn toàn sau lần 1 là 92,2%, lần 2 là 95,3%.

Dựa trên kết quả sơ bộ này, Bộ Y tế cho phép huỷ vi sóng được thực hiện tại khoa u gan song song với huỷ u bằng đốt nhiệt cao tần. Sau đó, huỷ vi sóng được triển khai tại bệnh viện 19-8 và bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh.9 Hiện nay trên thế giới đã có nhiều hướng dẫn về điều trị u gan di căn từ ung thư đại - trực tràng. Tuy nhiên, tại Việt Nam vẫn còn nhiều quan điểm trong điều trị khác nhau giữa các trung tâm ngoại khoa và thậm chí giữa các phẫu thuật viên khác nhau trong cùng một trung tâm. Một vài nghiên cứu trong nước về can thiệp khối u gan di căn từ ung thư đại trực tràng bằng huỷ nhiệt, song vẫn còn thiếu các nghiên cứu chứng minh tính an toàn và hiệu quả trong việc can thiệp khối u gan di căn bằng vi sóng.

Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: ―Nghiên cứu kết quả huỷ qua da bằng vi sóng điều trị u di căn gan từ ung thư đại trực tràng‖. 3 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Điều trị u di căn gan từ ung thư đại trực tràng bằng phương pháp huỷ bằng vi sóng qua da có an toàn và hiệu quả không? MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân có u di căn gan từ ung thư đại trực tràng được điều trị bằng phương pháp huỷ bằng vi sóng. Đánh giá tỉ lệ tai biến, biến chứng sớm của phương pháp huỷ bằng vi sóng trên bệnh nhân u di căn gan từ ung thư đại trực tràng.

Đánh giá hiệu quả của phương pháp thông qua thay đổi về hình ảnh học sau huỷ bằng vi sóng. Giải phẫu đại - trực tràng 1. Đặc điểm chung Đại tràng dài khoảng 1,4 – 1,8 m, đường kính lớn nhất ở đoạn đầu, khoảng 7 cm và giảm dần đến đoạn cuối. Đại tràng bắt đầu từ manh tràng bình thường nằm ngay sau thành bụng trước của hố chậu phải, trước cơ và các lớp cân và mạc của cơ thắt lưng chậu.

Đại tràng lên dài 8 - 15 cm, liên tục với manh tràng, ở bên phải ổ bụng, đi lên đến thùy phải gan thì quặt sang trái, tạo nên góc đại tràng phải, còn gọi là đại tràng góc gan. Đại tràng góc gan nằm dưới mặt tạng của gan, khoảng xương sườn 9, 10. Đại tràng ngang trung bình dài 50 cm, có khi đến 100 cm, là đoạn dài nhất và di động nhất, tiếp theo góc đại tràng phải, chạy ngang ổ bụng, đến lách và bẻ hướng xuống dưới tạo nên góc đại tràng trái, còn gọi là đại tràng góc lách. Đại tràng xuống dài khoảng 25 – 30 cm, đi từ đại tràng góc lách, dọc theo thành bụng bên trái đến đại tràng chậu hông.

Đại tràng chậu hông, hay còn gọi là đại tràng Sigma dài khoảng 40 cm, có hình chữ ―S‖, liên tục với đại tràng xuống tại hố chậu trái đến trực tràng tại vị trí trước đốt sống cùng 3. Trực tràng nằm trước xương cùng cụt và các mạch máu, thần kinh ở trước xương cùng. Mạch máu đại trực tràng 1. Động mạch Động mạch mạc treo tràng trên (ĐM MTTT) cấp máu cho toàn bộ ruột non và nửa phải đại tràng (ĐT), phần còn lại của khung ĐT nhận máu chủ yếu từ động mạch mạc treo tràng dưới (ĐM MTTD).

Hai hệ thống này thường thông nối nhau qua cung mạch viền và/hoặc cung Riolan. Tĩnh mạch Tĩnh mạch mạc treo tràng trên bắt đầu từ dưới lên, đi dọc phải và hơi trước lên trên so với động mạch mạc treo tràng trên, sau đó chạy lên đến phía sau thân tụy hợp với tĩnh mạch lách tạo thành tĩnh mạch cửa. Tĩnh mạch mạc treo tràng trên nhận máu từ ruột non, đại tràng phải và một phần đại tràng ngang. Tĩnh mạch mạc treo tràng dưới có các nhánh không đi kèm các động mạch, từ các đám rối tĩnh mạch trong thành ruột chảy vào tĩnh mạch đại tràng chậu hông, tĩnh mạch đại tràng trái và tĩnh mạch trực tràng; sau đó hội lưu nhiều nhánh tĩnh mạch vào thành tĩnh mạch mạc treo tràng dưới đổ về hệ thống cửa.

Động mạch, tĩnh mạch của đại tràng. “Nguồn: Atlas Netter”. Giải phẫu học gan 1. Đặc điểm chung Gan ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, trong ô dưới hoành phải nhưng lấn sang ô thượng vị và ô dưới hoành trái.

Mặt trên gan như đúc theo khung vòm hoành. Nếu đối chiếu lên thành ngực thì gan lên tận khoảng gian sườn IV trên đường trung đòn phải, bờ dưới chạy dọc bờ sườn phải. Gan có hai mặt là mặt hoành ở trên, mặt tạng ở dưới và một bờ là bờ dưới. Các tế bào gan, mạch máu và đường mật trong gan tạo nên tiểu thùy gan.

Ở mỗi tiểu thùy có một tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy. Tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy đổ về tĩnh mạch gan. Ba hoặc bốn tiểu thùy hợp lại và vây quanh một khoảng gọi là khoảng gian tiểu thùy. Ở mỗi khoảng gian tiểu thùy có một bộ ba khoảng cửa gồm nhánh tĩnh mạch cửa, nhánh động mạch gan, ống mật.

Tuy gan là một tạng thống nhất nhưng chứa những đơn vị tương đối độc lập về cấu trúc lẫn chức năng. Vì thế, tùy vào mục đích, gan có thể chia thành những đơn vị nhỏ hơn gọi là thùy, phân thùy, hạ phân thùy… Hiện nay, có nhiều quan điểm về phân chia gan, thường đề cập nhất là phân chia phân thùy gan theo giải phẫu và phân chia phân thùy gan theo phẫu thuật. Phân thùy gan theo giải phẫu10 Phân thùy gan theo giải phẫu là cách chia phân thùy dựa trên hình thể ngoài, gan được chia thành bốn thùy là thùy phải, thùy trái, thùy vuông, thùy đuôi. Các mốc để chia phân thùy gan là khe dây chằng liềm ở mặt hoành, hai rãnh dọc và rãnh ngang (cửa gan) ở mặt tạng.

Phân thùy gan theo phẫu thuật Các phân thùy gan theo phẫu thuật dựa trên sự phân bố của đường mật. 7 trong gan và là cách được ứng dụng phổ biến trong thực tế. Trước tiên, gan được chia thành hai nửa là gan phải và gan trái. Mỗi nửa lại chia thành các phân thùy và phân thùy lại chia thành các hạ phân thùy.

Khe giữa còn gọi là khe chính. Ở cả mặt hoành và mặt tạng, khe giữa gan đi từ điểm giữa hố túi mật đến giữa tĩnh mạch chủ dưới. Khe giữa chứa tĩnh mạch gan giữa và chia thành hai nửa là gan phải và gan trái. Khe liên phân thùy trái còn gọi là khe trái.

Ở mặt hoành, khe liên phân thùy trái đi theo dây chằng liềm và ở mặt tạng đi trùng với rãnh dọc trái. Khe trái chứa tĩnh mạch gan trái và chia gan trái thành phân thùy giữa và phân thùy bên. Phân thùy giữa còn gọi là phân thùy trong. Khe liên phân thùy phải còn gọi là khe phải đi từ bờ phải tĩnh mạch chủ dưới, lần theo lá trên dây chằng vành rồi đi xuống bờ dưới gan cách đầu ngoài của bờ dưới khoảng 3 khoát ngón tay.

Khe phải chứa tĩnh mạch gan phải và chia gan phải thành phân thùy trước và phân thùy sau. Ở mặt hoành, khe phụ giữa thùy trái đi từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới, ở mặt tạng đi từ đầu trái cửa gan. Ở cả hai mặt, khe đều đi đến bờ dưới và kết thúc ở điểm nối giữa 1/3 sau và 2/3 trước bờ dưới của gan trái. Khe phụ giữa thùy trái chia phân thùy bên thành hạ phân thùy II và hạ phân thùy III.