com MAKING SENSE of the ECG CASES FOR SELF-ASSESSMENT Andrew R. Houghton MA(Oxon) DM FRCP(Lond) FRCP(Glasg) Consultant Cardiologist Grantham and District Hospital Grantham, UK and Visiting Fellow University of Lincoln Lincoln, UK David Gray DM MPH BMedSci FRCP(Lond) FRIPH Reader in Medicine and Honorary Consultant Physician Department of Cardiovascular Medicine University Hospital, Queen’s Medical Centre, Nottingham, UK YhocData.com First published in Great Britain in 2009 by Hodder Arnold, an imprint of Hodder Education, an Hachette UK Company, 338 Euston Road, London NW1 3BH http://www.com © 2009 Andrew R Houghton and David Gray All rights reserved. Apart from any use permitted under UK copyright law, this publication may only be reproduced, stored or transmitted, in any form, or by any means with prior permission in writing of the publishers or in the case of reprographic production in accordance with the terms of licences issued by the Copyright Licensing Agency. In the United Kingdom such licences are issued by the Copyright Licensing Agency: Saffron House, 6–10 Kirby Street, London EC1N 8TS.
Hachette UK’spolicyistousepapersthat are natural,renewable andrecyclable products and made from wood grown in sustainable forests. The logging and manufacturing processes are expected to conform to the environmental regulations of the country of origin. Whilst the advice and information in this book are believed to be true and accurate at the date of going to press, neither the authors nor the publisher can accept any legal responsibility or liability for any errors or omissions that may be made. In particular (but without limiting the generality of the preceding disclaimer) every effort has been made to check drug dosages; however it is still possible that errors have been missed.
Furthermore, dosage schedules are constantly being revised and new side-effects recognized. For these reasons the reader is strongly urged to consult the drug companies' printed instructions before administering any of the drugs recommended in this book. British Library Cataloguing in Publication Data A catalogue record for this book is available from the British Library Library of Congress Cataloging-in-Publication Data A catalog record for this book is available from the Library of Congress ISBN 978 0 340 946 893 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Commissioning Editor: Sara Purdy Project Editor: Jane Tod and Eva Senior Production Controller: Andre Sim and Karen Tate Cover Designer: Amina Dudhia Indexer: Lisa Footitt Typeset in 10/11 Chaparra MM 250 LT by Macmillan Publishing Solutions (www.com) Printed and bound in India What do you think about this book? Or any other Hodder Arnold title? Please visit our website: www.com vii Contents Preface xi Acknowledgements xiii Normal values xv Case 1 2 Case 2 6 Case 3 10 Case 4 14 Case 5 18 Case 6 22 Case 7 26 Case 8 30 Case 9 34 Case 10 38 Case 11 42 Case 12 46 Case 13 50 Case 14 54 Case 15 58 Case 16 62 Case 17 66 Case 18 70 Case 19 74 Case 20 78 YhocData.com viii MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT Case 21 82 Case 22 86 Case 23 90 Case 24 94 Case 25 98 Case 26 102 Case 27 106 Case 28 110 Case 29 114 Case 30 118 Case 31 122 Case 32 126 Case 33 130 Case 34 134 Case 35 138 Case 36 142 Case 37 146 Case 38 150 Case 39 154 Case 40 158 Case 41 162 Case 42 166 Case 43 170 Case 44 174 Case 45 178 Case 46 182 Case 47 186 Case 48 190 YhocData.com ix Contents Case 49 194 Case 50 198 Case 51 202 Case 52 206 Case 53 210 Case 54 214 Case 55 218 Case 56 222 Case 57 226 Case 58 230 Case 59 234 Case 60 238 Case 61 242 Case 62 246 Case 63 250 Case 64 254 Case 65 258 Case 66 262 Case 67 266 Case 68 270 Case 69 274 Case 70 278 Index 283 YhocData.com xv Normal values Full blood count (CTM) Hb 13.8 g/dL (female) White cell count (B.cầu 150–400 × 109/L Urea and electrolytes (U&E) Na 136–145 mmol/L K 3.7 mmol/L (female) Creatinine 53–115 mmol/L YhocData.com 2 CASE 1 MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT I aVR V1 V4 aVL V2 V5 II aVF V3 V6 III II Speed: 25 mm/s Limb: 10 mm/mV Chest: 10 mm/mV YhocData.com Tình huống lâm sàng Câu hỏi 1 ECG có hình ảnh gì? Bệnh nhân nam, 28 tuổi. 2 Bạn tính nhịp tim như nào? Biểu hiện 3 Nhịp tim bình thường không? Giáo viên thể dục không triệu chứng.
ECG kiểm tra 4 Cần thăm dò gì thêm ? định kì. Tiền sử Bệnh nhân không triệu chứng Cắt ruột thừa năm 17 tuổi Khám mạch 50, nhịp đều huyết áp: 128/80. JVP: không nổi. Tiếng tim: bình thường.
Nghe phổi: bình thường. Không phù ngoại vi. Xét nghiệm CTM: Hb 14. CASE 1 Chức năng tuyến giáp: bình thường.
XQ ngực: bóng tim kích thước bình thường, phổi bình thường.com 4 Phân tích ECG Do đó bạn có thể đếm số ô vuông lớn giữa 2 MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT phức bộ QRS liên tiếp – như ở đây, có 6 ô– lấy Tần số 50 bpm 300/6 ra tần số tim là 50 bpm. Phương pháp này Nhịp Nhịp chậm xoang áp dụng cho nhịp đều Trục QRS Bình thường (+42°) ● ngoài ra, bạn có thê đếm tổng số QRS trong Các sóng P Bình thường 30 ô vuông lớn. 1 dải nhịp 30 ô vuông lớn tương Khoảng PR Bình thường (160 ms) Khoảng QRS Bình thường (76 ms) đương với 6s (tốc độ giấy đọc 25 mm/s). bạn có Các sóng T Bình thường thể đếm số QRS trong 30 ô vuông lớn sau đó Khoảng QTc Bình thường (407 ms) nhân với 10 ra số QRS trong mỗi phút.
Phương pháp này áp dụng với nhịp không đều Đánh giá như trong rung nhĩ Có sự thay đổi nhẹ nhịp tim trên ECG – khoảng cách 3 Nói chung, nhịp chậm được định nghĩa khi tần cácQRS (khoảng RR) có khác nhau chút. Điều này số tim dưới 60 bpm. Tuy nhiên, luôn phải đánh giá không phải bất thường, thay đổi nhẹ do nhịp tim và hô với tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Đây là bệnh hấp nhân trẻ, giáo viên thể dục, nhịp tim khi nghỉ chậm Trả lời tương đối không phải bất thường.
Trường hợp lâm 1 ECG chậm xoang nhưng bình thường. sàng này mạch chậm không đang lo ngại 2 Có 2 cách để tính tần số tim: 4 Bệnh nhân không cần thăm dò thêm- ECG này ● Tốc độ chuẩn của giấy là 25 mm/s, sẽ có 300 ô bình thường vuông lớn mỗi phút trên bản ghi YhocData.com Bình luận Điều này giúp cho bạn- và người khác sau bạn có thể phân tích ECG dễ dàng hơn • Một trong những nguyên tắc quan trọng • nhịp chậm xoang nhẹ như này có thể do thuốc nhất của việc giải thích ECG là phải đặt trong (đặc biệt do thuốc chẹn beta, chẹn kênh canxi, bối cảnh lâm sàng của bệnh nhân. Mặc dù nhưa verapamil). Đừng quên thuốc chẹn beta nhỏ 'phạm vi bình thường' đối với nhịp tim ở nhịp mắt, nó có tác dụng toàn thân xoang là 60-100 lần / phút, tần số giữa 50-60 • Sóng T âm ở aVR và V1 là bình thường bpm hiếm khi có ý nghĩa hoặc hậu quả lâm sàng.
Nếu một bệnh nhân chơi thể thao, nhịp Further reading chậm khi nghỉ ngơi thì không nên chẩn đoán Making Sense of the ECG: Heart rate, p 19; Sinus đây là bệnh lý rhythm, p 29; Sinus bradycardia, p 31. • Bất cứ khi nào bạn phân tích ECG, bạn nên bắt đầu câu hỏi “bệnh nhân bị như nào?” điều này sẽ cung cấp cho bạn đánh giá chính xác. Tương tự, khi ghi ECG, bạn nên chú ý lâm sàng kèm theo ghi thông tin bệnh nhân vào đầu bản ghi như lâm sàng, ngày/giờ thực hiện. Ví dụ bạn ghi “bệnh nhân đánh trống CASE 1 ngực” hoặc bệnh nhân đau ngực 6/10 hoặc ECG bệnh nhân không triệu chứng 5 YhocData.com 6 MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT CASE 2 I aVR C1 C4 II aVL C2 C5 III aVF C3 C6 II Speed: 25 mm/s Limb: 10 mm/mV Chest: 10 mm/mV YhocData.com Lâm sàng Khám bệnh nhân nam 27 tuổi.
mạch: 60 bpm, không đều. biểu hiện lâm sàng JVP: không nổi không có triệu chứng tim mạch nhưng ECG có Tiếng tim: bình thường bất thường. Nghe phổi: bình thường Tiền sử Không phù ngoại vi. Bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật khớp gối và làm Xét nghiệm ECG kiểm tra trước mổ.
Chức năng tuyến giáp bình thường XQ ngực bình thường. Câu hỏi CASE 2 1 thấy gì trên ECG? 2 Cơ chế hình thành? 3 Nguyên nhân có khả năng gây ra? 4 vấn đề chính trong điều trị bệnh nhân này? 7 YhocData.com 8 Phân tích ECG Và giảm tần số khi thở ra MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT 3 đây là đáp ứng sinh lý bình thường. Cơ chế Tần số 60 bpm Nhịp Sinus arrhythmia loạn nhịp xoang đã được nghiên cứu và tranh Trục QRS Bình thường (+43°) luận trong nhiều năm. Có 1 số bằng chứng cho Các sóng P Bình thường thấy đáp ứng thay đổi của tần số tim liên quan Khoảng PR Bình thường (160 ms) các receptor cảm áp ở động mạch cảnh và/hoặc Khoảng QRS Bình thường (100 ms) Các sóng T Bình thường receptor tim-phổi.
1 giả thuyết khác là cơ chế Khoảng QTc Bình thường (400 ms) thần kinh trung ương (tần số tim được kiểm soát bởi trung tâm hành tủy). trung tâm tủy và nhân Trả lời ambiguus, chi phối hoạt động phó giao cảm 1 Mỗi sóng P đều theo sau bởi QRS bình qua thần kinh phế vị, ảnh hưởng lên nút xoang. thường nhưng nhip tim thay đổi. Quan sát bệnh Khi hít vào kích thích vùng nhân vòng nhân khẳng định điều này trùng với hô hấp, với (accumbens) ức chế phản xạ phế vị làm tăng nhịp tim tăng lên khi hít vào và giảm khi thở nhịp tim trong khi thở ra kích thích phản xạ ra.
Đây là loạn nhịp xoang phế vị làm giảm nhịp tim 2 Có sự thay đổi tần số tim khi hít vào, tăng 4 Không cần điều trị. Giải thích với bệnh nhân phản xạ trong khi hít vào (do tăng phản hồi kết quả này bình thường tĩnh mạch về tim) YhocData.com Bình luận • Loạn nhịp xoang có thể nặng lên do các • Loạn nhịp xoang không phải tình trạng nguyên nhân kích thích phế vị bệnh lý. Loạn nhịp xoang thường gặp ở Further reading người trẻ và ít gặp hơn ở lứa tuổi trên 40. Making Sense of the ECG: Sinus arrhythmia, p • Thông thường, nhịp tim trong nhịp xoang 34; Irregular cardiac rhythms, p 68.
ít thay đổi khi nghỉ ngơi. ở bệnh nhân loạn Piepoli M, Sleight P, Leuzzi, S, et al. Origin nhịp xoang, thay đổi nhẹ khi đi xe đạp of respiratory sinus arrhythmia in conscious thường quá 120ms giữa khoảng RR dài nhất humans. An important role for arterial và ngắn nhất carotid baroreceptors.com 10 MAKING SENSE OF THE ECG: CASES FOR SELF-ASSESSMENT CASE 3 I aVR V1 V4 II aVL V2 V5 III aVF V3 V6 II Speed: 25 mm/s Limb: 10 mm/mV Chest: 10 mm/mV YhocData.com Trường hợp CÂU HỎI Bệnh nhân nữ, 36 tuổi.
1 ECG có hình ảnh gì? 2 Bạn tư vấn bệnh nhân như nào? Lâm sàng 3 Có dùng thuốc điều trị?