CHƯƠNG 1. QUY ƯỚC CƠ BẢN BÀI 1. QUY ƯỚC GIẤY ĐIỆN TIM VÁ CÁCH MẮC ĐIỆN CỰC (Electrocardiogram = biểu đồ điện tim: ECG) I.-QUY ƯỚC GIẤY Thời gian (s) Biên độ (mm) H 1.1 Quy ước giấy ECG H 1.2 Test chuẩn ECG Thời gian: phụ thuộc vào vận tốc kéo Biên độ: tùy vào bệnh lý có thể điều giấy. chỉnh biên độ lớn nhỏ để xem sóng.
-25 mm/s =1 ô nhỏ 0,04 s -N =1 ô nhỏ 1 mm -50 mm/s =1 ô nhỏ 0,02 s -2N =1 ô nhỏ 0,5 mm -100 mm/s =1 ô nhỏ 0,01 s -N/2 =1 ô nhỏ 2 mm -10 mm/s =1 ô nhỏ 0,1 s II.-CÁCH MẮC ĐIỆN CỰC Chi: -Đỏ -- Tay phải -Vàng -- Tay trái -Đen -- Chân phải -Xanh -- Chân trái HUU TAI TRUONG 7 ECG Trước tim: -Đỏ -- (V1) Khoảng liên sườn 4 bên phải sát bờ xương ức. -Vàng -- (V2) Khoảng liên sườn 4 bên trái, sát bờ xương ức. -Xanh -- (V3) Điểm giữa đường thẳng nối V2 với V4. -Đen -- (V5) Giao điểm của đường nách trước với đường ngang đi qua V4.
-Tím -- (V6) Giao điểm đường nách giữa với đường ngang đi qua V4, V5. (V3R, Đối xứng với V3, V4 qua xương ức bên ngực phải.3 Điện cực chi và trước tim H 1.4 Một số chuyển đạo mẫu HUU TAI TRUONG 8 ECG H 1.5 Các điện cực khác III.-VÙNG KHẢO SÁT -V1,V2 Chuyển đạo trước tim phải -V3, V4 Chuyển đạo trung gian hay chuyển tiếp -V5, V6 Chuyển đạo trước tim trái -D1, aVL Chuyển đạo bên cao (trái) -D2, D3, aVF Chuyển đạo thành dưới (vùng hoành) -aVR Ít mang ý nghĩa về điện học tim -V7, V8, V9 Chuyển đạo thành sau -V3R, V4R Chuyển đạo thất phải HUU TAI TRUONG 9 ECG BÀI 2. CƠ CHẾ HOẠT ĐỘNG I.-QUY TRÌNH ĐIỆN HỌC 4 đặc tính sinh lý của tim: - Tính trơ - Tính tự động - Tính dẫn truyền - Tính chịu kích thích Điện tế bào tim trạng thái cân bằng: - 90 mV. KHI HOẠT ĐỘNG: H 2.1 Trạng thái nghỉ H 2.2 Trạng thái khử cực •Giai đoạn 0: Ion trao đổi => từ - 90mV + 20mV.
- Na+ đi vào trong tế bào làm sóng đi lên (khử cực). •Giai đoạn 1: Kết thúc kênh Na+ nhanh, tái lập cực lại như ban đầu. - Bên trong màng (-), ngoài màng (+). - Sóng là một nhánh nhỏ hoặc đồng điện.
•Giai đoạn 2: Tái cực Tái cực chậm Tái cực nhanh - Tái cực chậm (ST): Điện thế 0 mV (đồng điện). Chuyển tính thấm chậm với ion Na+, Ca++ đi từ ngoài màng vào trong. - Tái cực nhanh: Điện thế hạ nhanh thành -90 mV. Đây cũng là giai đoạn 3 do chồng lên nhau.
•Giai đoạn 3: Trở về điện thế - 90 mV, thể hiện sóng “U”. - K+ thấm từ trong ra ngoài. - Ca++ đi vào trong, tác động đến sợi actin và myosin làm cơ vân co lại => tính co bóp của tim. HUU TAI TRUONG 10 ECG - Đến đây do trật tự ion xáo trộn quá nhiều do tính thấm nên tế bào lập lại trật tự bằng cách “thẩm thấu chủ động”.
1/ Bơm Natri – Kali 2/ Bơm Canxi-Natri 3 Na đi ra, 2 Ka đi vào. Can đi ra, Na đi vào. Tổng hợp các giai đoạn trên lại: Thời gian điện thế hoạt động (AP), thể hiện trên ECG là thời gian QT (0,31 - 0,40s) và đây là thời kỳ tâm thu điện học.-HỆ THỐNG NÚT TẠO NHỊP H 2.4 Nút và xung truyền Khả năng phát xung tạo nhịp của các nút: - Xoang: 70 lần/phút - Nhĩ-Thất: 50 lần/phút - Bó His: 40 lần/phút - Mạng Purkinje: 30 lần/phút Nút xoang bình thường sẽ là chủ nhịp vì có tần số cao nhất, điện được truyền từ đây theo chiều: Từ trên đi xuống & từ phải sang trái.-NHĨ ĐỒ (P), DẪN TRUYỀN NHĨ THẤT (PQ) VÀ THẤT ĐỒ (QT) HUU TAI TRUONG 11 ECG H 2.5 Điện tâm đồ bình thường và các số cần nhớ Muốn đọc tốt ECG cần phân tích từng thành phần sau: •Nhĩ đồ: - Sóng P •Dẫn truyền nhĩ thất: - Khoảng PQ •Thất đồ: - Khử cực QRS. - Tái cực ST, T, đôi lúc có U gọi là tái cực muộn.
Việc nhận định từng thành phần này chỉ là yếu tố “cần”, muốn đạt “đủ” chúng ta còn có những tiêu chí đánh giá riêng cho từng bệnh, sẽ được trình bày trong những phần sau.-VÙNG TIM VÀ CHUYỂN ĐẠO TƯƠNG ỨNG Quá trình đánh giá điện tim dựa vào 12 chuyển đạo, việc này giúp nhận định chính xác từng khu vực mà xung đang đến và hoạt động ra sao, trong đó phân thành 6 chuyển đạo ngoại biên (có hướng nhìn từ sau ra trước), 6 chuyển đạo trước tim (có hướng nhìn từ trước ra sau).6 Các chuyển đạo HUU TAI TRUONG 12 ECG H 2.7 Phân vùng tim H 2.8 Tổng quan tim nhìn trước – sau 1.-Chuyển đạo ngoại biên H 2.9 Sơ đồ mắc các chuyển đạo mẫu (chân phải có dây nối đất chống nhiễu) - D1: Từ cổ tay phải trái - D2: Từ cổ tay phải cổ chân trái - D3: Từ cổ tay trái cổ chân trái 3 chuyển đạo này hợp thành tam giác đều. Và để nghiên cứu điện thế của một điểm ta phải biến nó thành trung tính, nên từ tâm “O” có thêm 3 chuyển đạo. HUU TAI TRUONG 13 ECG H 2.10 Tam giác Einthoven H 2.11 Minh họa khảo sát điện từng điểm của tam giác Einthoven - aVR: Từ O góc phải (ghi nhận điện thế mé bên phải và đáy tim và từ đây nhìn thẳng vào 2 buồng tim) - aVL: Từ O góc trái (ghi nhận điện phía thất trái) - aVF: Từ O xuống góc dưới (ghi nhận thành sau dưới đáy tim) Có thể thấy 3 chuyển đạo này như đường phân giác của tam giác Einthoven Vậy tổng hợp các chuyển đạo này theo vecto ta có hình ảnh minh họa sau: H 2.12 Tổng hợp các chuyển đạo theo vecto HUU TAI TRUONG 14 ECG 2.-Chuyển đạo trước tim H 2.13 Vị trí đặt H 2.14 Như đã nói ở trên phần chuyển đạo này có hướng nhìn từ trước ra sau và đặt ngay tại vị trí cần thăm dò tương ứng của tim để ghi nhận xung đi qua, quy ước từ V1V6 (Voltage). - V1, V2 ghi nhận vùng nhĩ phải và thất phải - V3, V4 ghi nhận vùng gian thất, vùng mỏm tim - V5, V6 ghi nhận vùng thất trái QUÁ TRÌNH GHI NHẬN: Phần này tôi xin được tóm tắt bằng hình ảnh, các bạn có nhu cầu tìm hiểu thêm xin mời đọc quyển “ECG Cơ Bản – GS Trần Đỗ Trinh”.
HUU TAI TRUONG 15 ECG H 2.15 Quy ước mắc điện thăm dò H 2.16 Quá trình khử cực HUU TAI TRUONG 16 ECG H 2.17 Quá trình tái cực HUU TAI TRUONG 17 ECG CHƯƠNG 2. NGUYÊN TẮC ĐỌC ECG BÀI 1. NHẬN ĐỊNH TRƯỚC KHI ĐỌC ECG I.-NHẬN ĐỊNH LÂM SÀNG - Tất cả các vấn đề về lâm sàng đều là dấu hiệu để chẩn đoán tốt một ECG: +Tuổi +Giới tính +Tạng người +Chẩn đoán LS +Kết quả CLS khác II.-CÁCH KIỂM TRA GHI SAI - Dựa vào hướng của vecto để nhìn nhận chuyển đạo. Ví dụ: D1 và aVL; D3 và aVF; V5 và V6;.
- Nguyên tắc Enithoven: (test R) R-D2 = R-D1 + R-D3 Ví dụ: R-D1=10mm; R-D3=8mmR-D2 = 10 + 8 = 18mm - Tính chất liên tục của R tại chuyển đạo trước tim: V1V6, sóng R có xu hướng tăng dần từ thấp đến cao Một số hình ảnh sóng nhiễu: H 1.1 Hiện tượng nhiễu H 1.2 Nhiễu do hô hấp mạnh H 1.3 Nhiễu do run cơ H 1.4 Nhiễu do tiếp xúc da kém III.-TÍNH TẦN SỐ TIM (f) Nhịp đều: 300 1500 60 Tần số tim (lần/phút) = = = RR (Số ô lớn) RR(Số ô nhỏ) 𝑅𝑅(𝑆ố ô 𝑛ℎỏ 𝑡í𝑛ℎ 𝑟𝑎 𝑔𝑖â𝑦) HUU TAI TRUONG 18 ECG Nhịp không đều: Tần số tim (lần/phút) = Tổng số đỉnh RR 30 ô lớn/6s x 10 H 1.5 Nhịp xoang đều, f = 73 l/p H 1.6 Nhịp chậm xoang, đều, f = 50 l/p H 1.7 Nhịp không đều, f = 90 l/p (V 25mm/s; N 1mm) ***Giải thích hình 1.7: Trong 1 ô vuông lớn là 0,2s 30 ô lớn = 6s (đếm nhịp cần thực hiện trong 60s). Vậy nhịp 60s = tổng đỉnh RR 30 ô lớn/6s x 10 HUU TAI TRUONG 19 ECG BÀI 2. CÁC BƯỚC PHÂN TÍCH SÓNG ECG I.-NHẬN ĐỊNH SƠ BỘ VỀ TIM.-Nhịp xoang: - Đủ 3 điều kiện tại chuyển đạo tiêu biểu D2: + Sóng P + QRS đi theo nhau trong cùng một chuyển đạo + PQ có thời gian bằng nhau (0,11s 0,20s) trong cùng chuyển đạo + P (+) tại D2, P (-) tại aVR 2.-Tần số (f): - Xét nhịp nhanh hay chậm: + > 100 l/p nhanh + < 60 l/p chậm Nhịp này có đều hay ko? Dựa vào khoảng cách các sóng, thường P2 xuất hiện đều đặng trong chuyển đạo.-Trục điện tim α - 2 bước để xác định trục tim theo quy tắc tam trục kép Balley: + Bước 1: Trong 6 chuyển đạo ngoại biên xem QRS (tương đối) gần 0 nhất, gọi đây là “A” cặp chuyển đạo vuông góc với nó là “B”. + Bước 2: Xem “B” (tương đối) này là (+) hay (-) để xoay chiều trên trục Balley.
TAM TRỤC KÉP BALLEY VÀ QUY LUẬT VUÔNG GÓC D1 Vuông góc aVF D2 Vuông góc aVL D3 Vuông góc aVR HUU TAI TRUONG 20 ECG Ví dụ: ECG, V 25mm/s, N 10mm.1 ví dụ ECG - Bước 1: + Xét trong 6 chuyển đạo ngoại biên: D1, D2, D3 aVR, aVL, aVF. Ta có D1 có phức bộ QRS tương đối gần 0 nhất (tổng biên độ sóng dương – tổng biên độ sóng âm) Gọi đây là “A”. + Trong 3 cặp chuyển đạo, D1 vuông góc aVF aVF là “B”. - Bước 2: + Xét “B” – aVF, phức bộ QRS (tương đối) dương tính trục xoay về hướng dương là + 90o.
Vậy ECG có trục trung gian là 90o. HUU TAI TRUONG 21 ECG H 2.2 Tam trục kép Balley 4.-Tư thế tim Để xác định phần này dựa vào biên độ tương đối QRS của aVL, aVF - Tư thế trung gian (α bình thường) + aVL, aVF (+): Dạng Qr, Rs - Tư thế tim nằm ngang (mỏm tim sang trái, α lệch trái) + aVL (+): Dạng qR, Rs + aVF (-): Dạng rS - Tư thế tim thẳng đứng (mỏm tim xuống dưới, α lệch phải) + aVL (-): Dạng rS + aVF (+): Dạng qR - Tư thế vô định (α bất định) + aVL, aVF có QRS tương đối gần 0 II.