Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Vô sinh hiếm muộn là vấn đề y tế ngày càng được quan tâm, với xu hướng trẻ hóa rõ rệt do áp lực công việc, lối sống không lành mạnh và các bệnh lý ảnh hưởng đến chức năng sinh sản. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), một cặp vợ chồng được xác định là vô sinh khi chung sống trên một năm, không áp dụng biện pháp tránh thai mà vẫn không có thai; riêng phụ nữ trên 35 tuổi, mốc thời gian này rút ngắn xuống còn sáu tháng. Tại Việt Nam, tỷ lệ vô sinh chiếm khoảng 12–13% tổng số cặp vợ chồng, tương đương gần một triệu cặp, trong đó khoảng 50% có độ tuổi dưới 30.

Trong số các nguyên nhân vô sinh nữ, hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) được xem là nguyên nhân phổ biến thuộc nhóm rối loạn phóng noãn, ảnh hưởng đến khoảng 6–18% phụ nữ. Khoảng 2/3 phụ nữ mắc HCBTĐN không rụng trứng thường xuyên và cần can thiệp kích thích rụng trứng. Phương pháp bơm tinh trùng vào buồng tử cung (BTTVBTC/IUI) thường được thực hiện trước thụ tinh trong ống nghiệm (IVF) do ít xâm lấn và chi phí thấp hơn, song tỷ lệ thành công được báo cáo dao động từ 8,7% đến 17,1%.

Bệnh viện Quốc tế Phương Châu với đơn vị hỗ trợ sinh sản IVFPC là một trong những cơ sở điều trị hỗ trợ sinh sản tiếp cận được ở khu vực Đồng bằng sông Cửu Long. Nghiên cứu của Osaikhuwuomwan, J. và cộng sự (2018) cho thấy phụ nữ dưới 35 tuổi mắc HCBTĐN có tỷ lệ mang thai cao hơn so với nhóm từ 40 tuổi trở lên. Từ bối cảnh đó, tác giả thực hiện khóa luận với hai mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của người bệnh dưới 35 tuổi có Hội chứng buồng trứng đa nang được điều trị bằng phương pháp Bơm tinh trùng vào buồng tử cung tại Đơn vị hỗ trợ sinh sản IVFPC thuộc Bệnh viện Quốc tế Phương Châu.
  2. Mô tả kết quả điều trị của phương pháp Bơm tinh trùng vào buồng tử cung của người bệnh dưới 35 tuổi có Hội chứng buồng trứng đa nang tại Đơn vị hỗ trợ sinh sản IVFPC thuộc Bệnh viện Quốc tế Phương Châu.

Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán HCBTĐN, dưới 35 tuổi, có chỉ định điều trị IUI, có ít nhất một vòi tử cung thông, tại đơn vị IVFPC – Bệnh viện Quốc tế Phương Châu.

Phạm vi thời gian: Hồi cứu phiếu điều trị từ ngày 01/01/2021 đến 31/12/2021; thời gian tiến hành nghiên cứu từ 01/08/2022 đến 30/08/2022.

Phạm vi không gian: Đơn vị hỗ trợ sinh sản IVFPC, Bệnh viện Quốc tế Phương Châu.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khung lý thuyết và khái niệm

Khóa luận xây dựng nền tảng lý thuyết dựa trên các định nghĩa và tiêu chuẩn lâm sàng được công nhận rộng rãi:

  • Định nghĩa vô sinh: Theo WHO, áp dụng mốc một năm chung sống không có thai (sáu tháng đối với phụ nữ trên 35 tuổi).
  • Tiêu chuẩn Rotterdam để chẩn đoán HCBTĐN: chẩn đoán khi có 2 trong 3 tiêu chí gồm (1) rối loạn phóng noãn hoặc không phóng noãn, (2) cường androgen trên lâm sàng hoặc cận lâm sàng, (3) hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm (≥12 nang noãn kích thước 2–9 mm trên một mặt cắt và/hoặc thể tích buồng trứng >10 mL).
  • Chỉ số androgen tự do (FAI): Tính theo công thức Vermeulen và cộng sự: FAI = 100 × (testosterone toàn phần/SHBG).
  • Các hormone liên quan: FSH (Follicle Stimulating Hormone), LH (Luteinizing Hormone), hCG (Human Chorionic Gonadotropin), hMG (Human Menopausal Gonadotropin), AMH (Anti-Müllerian Hormone), prolactin.
  • Phân loại vô sinh: Vô sinh nguyên phát (chưa có thai lần nào) và vô sinh thứ phát (đã từng có thai, sau đó không thụ thai lại).
  • BMI: Sử dụng ngưỡng của WHO (2000): thừa cân khi BMI ≥23 kg/m², béo phì khi BMI ≥25 kg/m².

Phương pháp nghiên cứu

Khóa luận áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, sử dụng phương pháp hồi cứu toàn bộ phiếu điều trị thỏa tiêu chí chọn vào và loại ra (chọn mẫu thuận tiện). Phân tích thống kê được thực hiện bằng phần mềm SPSS 18 và Excel. Thống kê mô tả áp dụng tần số, tỷ lệ phần trăm đối với biến định tính; trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị, khoảng tứ vị đối với biến định lượng. Phân tích mối liên quan sử dụng kiểm định Fisher và kiểm định tỷ lệ, với mức ý nghĩa thống kê α = 5%.

Nguồn dữ liệu

Bệnh án điện tử và hồ sơ bệnh án lưu trữ tại đơn vị IVFPC, Bệnh viện Quốc tế Phương Châu, thu thập trong khoảng thời gian từ 01/01/2021 đến 31/12/2021. Thông tin bệnh nhân được mã hóa để đảm bảo bảo mật. Nghiên cứu có sự chấp thuận của Hội đồng khoa học trường Đại học Võ Trường Toản và sự cho phép của ban lãnh đạo bệnh viện.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này trình bày hệ thống kiến thức nền về vô sinh, HCBTĐN và phương pháp IUI. Tình hình vô sinh trên thế giới ghi nhận tỷ lệ dao động 3,5–16,7% ở các quốc gia phát triển và 6,9–9,3% ở các quốc gia kém phát triển hơn (Boivin, J. và cộng sự, 2007, nghiên cứu gộp n=172.413). Tại Việt Nam, tỷ lệ vô sinh là 7,7% trong đó vô sinh nguyên phát 3,9% và thứ phát 3,8% (nghiên cứu 14.300 cặp vợ chồng tại 8 tỉnh).

Phần HCBTĐN mô tả chi tiết tiêu chuẩn Rotterdam, các dấu hiệu lâm sàng cường androgen (rậm lông theo thang điểm Ferriman-Gallway cải tiến, mụn trứng cá, hói đầu kiểu nam giới, béo phì kiểu trung tâm), và tiêu chuẩn chẩn đoán hình ảnh siêu âm. Chương cũng mô tả các phác đồ kích thích buồng trứng (KTBT) được sử dụng trong IUI, bao gồm Clomiphene Citrate (CC) 50–100 mg từ ngày 2–6 chu kỳ, FSH hoặc hMG 50–75 IU/ngày từ ngày 2–3 chu kỳ, với tiêm hCG 5.000 IU khi ≥1 nang đạt ≥18 mm và bơm tinh trùng sau 36–40 giờ.

Phần tổng quan nghiên cứu trong và ngoài nước tập hợp nhiều kết quả so sánh, từ tỷ lệ thụ thai cộng dồn 52–70% (Alen, 1985) ở nhóm tinh dịch đồ bình thường, đến tỷ lệ 28% (Ngô Hạnh Trà, 2002), 13,3% (Đỗ Thị Hồng Hải, 2018, n=30 chu kỳ), và 24% nhóm letrozole so với 20% nhóm chu kỳ tự nhiên (2021, n=100 cặp vợ chồng).

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương xác lập tiêu chuẩn chọn vào và loại trừ chặt chẽ. Các tiêu chí loại trừ bao gồm bệnh lây nhiễm qua đường sinh dục đang tiến triển, tắc hai vòi trứng, tử cung dị dạng, u xơ tử cung, u buồng trứng, lạc nội mạc tử cung đang tiến triển, và các bệnh nội tiết toàn thân như tăng prolactin máu, bệnh tuyến thượng thận, bệnh tuyến giáp, bệnh gan, bệnh tim mạch.

Bảng biến số nghiên cứu được xây dựng theo ba nhóm: đặc điểm chung (tuổi, BMI), đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng liên quan BTTVBTC (AMH, phác đồ KTBT, số ngày KTBT, số nang trội, loại trigger, thuốc hỗ trợ hoàng thể, tình trạng quá kích buồng trứng), và kết quả điều trị (thai sinh hóa, thai lâm sàng, số lượng thai).

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương trình bày kết quả trên tổng cộng 44–49 bệnh nhân (hai cỡ mẫu khác nhau tùy biến số phân tích). Đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng–cận lâm sàng và kết quả điều trị được trình bày qua hệ thống bảng số liệu và biểu đồ. Các phân tích mối liên quan giữa từng yếu tố (phác đồ KTBT, thuốc hỗ trợ hoàng thể, số ngày KTBT, số buồng trứng đa nang, prolactin, số nang trội, trigger, loại vô sinh, thời gian vô sinh) với thai lâm sàng đều được kiểm định bằng Fisher test và trình bày kèm giá trị p.

Chương 4: Bàn luận

Chương đối chiếu kết quả nghiên cứu với các tài liệu trong và ngoài nước, đặc biệt nhấn mạnh vai trò của độ tuổi trong kết quả IUI. Nghiên cứu của Dickey và cộng sự (1991) ghi nhận tỷ lệ có thai sau BTTVBTC lần lượt là 14,7%, 8,6% và 3,8% ở các nhóm dưới 35, trên 35 và trên 40 tuổi. Tác giả Nguyễn Thị Tuyết nhấn mạnh khả năng sinh sản đạt đỉnh ở độ tuổi 20–30 và giảm rõ rệt sau 35 tuổi do chức năng dự trữ buồng trứng suy giảm. Kết quả của nghiên cứu hiện tại về tuổi trung bình (27,9±2,9) tương đồng với các tác giả Vương Thị Ngọc Lan (27,9±3,2), Nguyễn Thanh Hảo (27,5±3,6) và Phạm Chí Kông (30,5±3,6).

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính

Chỉ số Giá trị
Cỡ mẫu (bệnh nhân phân tích kết quả) n = 49
Tuổi trung bình 27,9 ± 2,9 tuổi
Nhóm 25 – <35 tuổi 88,6%
BMI trung bình 22,5 ± 2,9 kg/m²
BMI bình thường (18,5–23) 59,1%
Vô sinh nguyên phát 81,8%
Thời gian vô sinh trung bình 3,6 ± 2,4 năm
Vô sinh dưới 5 năm 77,3%
Buồng trứng đa nang hai bên 75%
Không có điều trị trước đây 70,5%
Tỷ lệ có thai lâm sàng 36,7%
Tỷ lệ có thai sinh hóa 4,1%
Trường hợp đơn thai (trong nhóm có thai lâm sàng) 88,9%
Đa thai 2 và 3 thai 5,6% mỗi nhóm
Quá kích buồng trứng 1/49 bệnh nhân (2,0%)

Yếu tố có liên quan thống kê đến thai lâm sàng: Số nang trội là yếu tố duy nhất có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Nhóm trên 1 nang trội có tỷ lệ thai lâm sàng 80,0%, trong khi nhóm chỉ 1 nang trội là 25,6% (p < 0,003).

Các yếu tố không có liên quan thống kê: Phác đồ KTBT (p = 0,92), thuốc hỗ trợ hoàng thể (p = 1), số ngày KTBT (p = 0,4), số buồng trứng đa nang (p = 0,74), nồng độ prolactin (p = 0,35), loại trigger (p = 0,054), loại vô sinh (p = 0,141), thời gian vô sinh (p = 1), và chỉ số AMH (p = 0,21).

Tiền sử bệnh lý phổ biến nhất trong nhóm nghiên cứu là viêm âm đạo/viêm cổ tử cung (40,6%) và rối loạn phóng noãn (34,4%). Phác đồ KTBT ghi nhận Letrozole được dùng phổ biến nhất (27/49 bệnh nhân), tiếp theo là hMG và phối hợp cả hai (mỗi nhóm 11/49). Gần như toàn bộ bệnh nhân được hỗ trợ hoàng thể (94%), trong đó nhóm Utrogestan 200mg – duphaDTON TAB 10mg chiếm 46/49 bệnh nhân.

Đóng góp của nghiên cứu

Nghiên cứu cung cấp số liệu thực tế về đặc điểm lâm sàng và kết quả IUI trên nhóm phụ nữ dưới 35 tuổi mắc HCBTĐN tại một cơ sở điều trị hỗ trợ sinh sản khu vực Đồng bằng sông Cửu Long — địa bàn còn ít được khảo sát trong y văn trong nước. Tác giả xác định số nang trội là yếu tố có giá trị tiên lượng kết quả thai lâm sàng, đồng thời cung cấp dữ liệu so sánh giữa các phác đồ KTBT và các loại thuốc hỗ trợ hoàng thể trong bối cảnh điều trị thực tế.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Tác giả thừa nhận kiến thức bản thân còn hạn chế và thiếu kinh nghiệm thực tiễn, do đó nội dung khóa luận có thể còn thiếu sót. Một số hạn chế có thể nhận thấy từ phạm vi nghiên cứu:

  • Thiết kế mô tả cắt ngang và hồi cứu không cho phép kiểm soát được các yếu tố nhiễu, cũng không thể xác định quan hệ nhân quả giữa các biến số.
  • Cỡ mẫu (44–49 bệnh nhân trong một năm tại một cơ sở) còn tương đối nhỏ, có thể ảnh hưởng đến độ tin cậy của các kiểm định thống kê, đặc biệt với các phân nhóm ít bệnh nhân như nhóm sử dụng trigger Dipherellin (n=5).
  • Phạm vi đơn trung tâm tại Bệnh viện Quốc tế Phương Châu làm hạn chế khả năng khái quát hóa kết quả ra phạm vi rộng hơn.
  • Hướng nghiên cứu tiếp theo có thể mở rộng cỡ mẫu, áp dụng thiết kế đoàn hệ hoặc thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng để đánh giá so sánh hiệu quả giữa các phác đồ KTBT, hoặc nghiên cứu đa trung tâm tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Giá trị tham khảo

Khóa luận này phù hợp làm tài liệu tham khảo cho:

  • Sinh viên y khoa và bác sĩ đa khoa: Phần Tổng quan (Chương 1) trình bày có hệ thống các định nghĩa, tiêu chuẩn chẩn đoán và phác đồ điều trị HCBTĐN/IUI theo hướng dẫn cập nhật (tiêu chuẩn Rotterdam, hướng dẫn siêu âm, phác đồ CC và Gonadotropin), có thể tham khảo khi ôn tập hoặc làm quen với chủ đề hỗ trợ sinh sản.
  • Sinh viên y học đang thực hiện đề tài nghiên cứu mô tả: Chương 2 là ví dụ cụ thể về thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu, bao gồm bảng phân loại biến số chi tiết, định nghĩa biến số, tiêu chí chọn/loại, và các biện pháp hạn chế sai lệch.
  • Người nghiên cứu về hỗ trợ sinh sản tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long: Chương 3 cung cấp số liệu thực địa từ đơn vị IVFPC – Bệnh viện Quốc tế Phương Châu, có thể sử dụng làm cơ sở so sánh cho các nghiên cứu tiếp theo tại khu vực này.
  • Người nghiên cứu về HCBTĐN và IUI: Phần bàn luận (Chương 4) và bảng tổng hợp kết quả từ nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước là tài liệu tổng hợp ngắn gọn về bức tranh kết quả IUI theo các yếu tố tuổi, số nang trội, phác đồ KTBT và thời gian vô sinh.

Câu hỏi thường gặp

1. Tỷ lệ có thai lâm sàng trên nhóm phụ nữ dưới 35 tuổi mắc HCBTĐN được điều trị IUI trong nghiên cứu này là bao nhiêu? Tỷ lệ có thai lâm sàng ghi nhận được là 36,7% (18/49 bệnh nhân). Tỷ lệ có thai sinh hóa thấp hơn nhiều, chỉ đạt 4,1% (2/49). Trong nhóm có thai lâm sàng, 88,9% là đơn thai, 5,6% là song thai và 5,6% là ba thai.

2. Yếu tố nào có liên quan có ý nghĩa thống kê đến tỷ lệ có thai lâm sàng trong nghiên cứu? Số nang trội sau kích thích buồng trứng là yếu tố duy nhất có liên quan thống kê (p < 0,003). Nhóm có trên 1 nang trội đạt tỷ lệ thai lâm sàng 80,0%, trong khi nhóm chỉ 1 nang trội đạt 25,6%. Các yếu tố còn lại như phác đồ KTBT, loại trigger, thời gian vô sinh, loại vô sinh và chỉ số AMH đều không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.

3. Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng phổ biến nhất của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là gì? Tuổi trung bình là 27,9±2,9 tuổi, 88,6% thuộc nhóm 25–<35 tuổi. BMI trung bình 22,5±2,9 kg/m², 59,1% trong giới hạn bình thường. 81,8% là vô sinh nguyên phát, 77,3% có thời gian vô sinh dưới 5 năm, 75% có buồng trứng đa nang hai bên. Tiền sử bệnh lý phổ biến nhất là viêm âm đạo/viêm cổ tử cung (40,6%) và rối loạn phóng noãn (34,4%).

4. Phác đồ kích thích buồng trứng nào được sử dụng nhiều nhất và kết quả so sánh giữa các phác đồ ra sao? Letrozole được sử dụng nhiều nhất (27/49 bệnh nhân, tỷ lệ có thai lâm sàng 33,3%), tiếp theo là hMG đơn thuần và phối hợp cả hai phác đồ (mỗi nhóm 11/49). Nhóm phối hợp hMG và Letrozole có tỷ lệ có thai cao nhất (45,5%), nhóm hMG đơn thuần đạt 36,4%. Tuy nhiên, sự khác biệt giữa các phác đồ không có ý nghĩa thống kê (p = 0,92).

5. Tình trạng quá kích buồng trứng xảy ra với tần suất như thế nào trong nghiên cứu này? Chỉ có 1/49 bệnh nhân (2,0%) ghi nhận tình trạng quá kích buồng trứng trên lâm sàng. 48/49 bệnh nhân còn lại (98%) không ghi nhận biến chứng này, cho thấy phương pháp IUI kết hợp KTBT trong nhóm nghiên cứu có mức độ an toàn tương đối cao về biến chứng quá kích.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa của Nguyễn Thị Diễm My (Trường Đại học Võ Trường Toản, 2022) cung cấp một mô tả cắt ngang hồi cứu về đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị IUI trên 49 phụ nữ dưới 35 tuổi mắc HCBTĐN tại đơn vị IVFPC, Bệnh viện Quốc tế Phương Châu. Nghiên cứu xác định tỷ lệ có thai lâm sàng đạt 36,7%, trong đó số nang trội sau kích thích buồng trứng là yếu tố tiên lượng duy nhất có ý nghĩa thống kê với kết quả thai kỳ. Với thiết kế mô tả và cỡ mẫu hạn chế tại một trung tâm, kết quả chủ yếu mang giá trị mô tả và định hướng, cần được kiểm chứng bằng các nghiên cứu quy mô lớn hơn trong tương lai.