Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương vô sinh 1.1 Định nghĩa vô sinh “Các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản sau 1 năm chung sống thực sự và không áp dụng biện pháp tránh thai nào vẫn không có thai được thì gọi là vô sinh (nếu người vợ > 35 tuổi, thời gian này chỉ tính 6 tháng)” [20].2 Tình hình vô sinh trên Thế Giới và Việt Nam - Tình hình vô sinh trên Thế Giới: Theo tài liệu thống kê trên Thế Giới, tỷ lệ vô sinh đạt vào khoảng 8 - 15% các cặp vợ chồng không sử dụng biện pháp tránh thai nào mà vẫn không có thai [18]. Một nghiên cứu gộp vào năm 2007 của Boivin, J., et al bao gồm kết quả từ 25 nghiên cứu khác nhau với cỡ mẫu lên tới 172.413 phụ nữ cho thấy tỷ lệ hiện mắc trong 12 tháng dao động ở các quốc gia phát triển từ 3,5% - 16,7% và từ 6,9% - 9,3% ở các quốc gia kém phát triển hơn. Kết luận của nghiên cứu cho thấy tỷ lệ vô sinh là 9% trong 1 năm nghiên cứu trên 56% các cặp vợ chồng tìm đến sự trợ giúp y tế cho các vấn đề liên quan đến sinh sản [29]. Một nghiên cứu ghi nhận từ 3231 cặp vợ chồng hiếm muộn, độ tuổi trung bình của các trường hợp nữ khám điều trị vô sinh là 26,85 (±4,78) tuổi, và ở nam trung bình là 29,81±3,18 tuổi.
Gần một nửa số trường hợp ghi nhận vô sinh (48,8%) chỉ có nguyên nhân từ phụ nữ. Trong số đó ghi nhận nguyên nhân do bất thường rụng trứng chiếm hơn phân nửa (52,12%) [40]. - Tình hình vô sinh ở Việt Nam: 4 “Ở Việt Nam, theo thống kê từ những năm 80, có khoảng 7 - 10% cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh nở bị vô sinh. Hiện nay, vô sinh chiếm tỷ lệ 12 - 13% tổng số cặp vợ chồng, tương đương với gần 1 triệu cặp vợ chồng” [18].
“Tại Việt Nam, nghiên cứu trên toàn quốc do Bệnh viện Phụ sản Trung ương và Đại học Y Hà Nội tiến hành trên 14.300 cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ (15 - 49) ở 8 tỉnh đại diện cho 8 vùng sinh thái ở nước ta cũng xác định tỉ lệ vô sinh của các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh đẻ là 7,7%, trong đó vô sinh nguyên phát là 3,9% và vô sinh thứ phát là 3,8%. Đáng báo động có khoảng 50% cặp vợ chồng vô sinh có độ tuổi dưới 30. Theo nghiên cứu của Nguyễn Khắc Liêu và cs tại Viện Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh (1993-1997) trên 1000 trường hợp vô sinh thì vô sinh nữ là 55,4%, vô sinh nam là 35,6% và không rõ nguyên nhân là 10%, trong đó vô sinh nữ nguyên nhân do tắc vòi tử cung 46,7%” [13].3 Nguyên nhân và tình hình vô sinh “Theo Tổ chức y tế Thế Giới vào năm 1985, nhóm không rõ nguyên nhân chiếm khoảng 20%, còn lại 80% đều tìm ra được nguyên nhân. Trong số đó vô sinh do nữ giới chiếm khoảng 40%, do nam giới chiếm khoảng 40% và do cả hai ghi nhận 20%” [14].1 Nguyên nhân do vợ “Rối loạn phóng noãn: - Bệnh lý trung tâm: + Suy hạ đồi, suy tuyến yên.
+ Cường androgen, cường Prolactin. - Bệnh lý ngoại biên: + Buồng trứng không phóng noãn. + Suy buồng trứng sớm. - Bệnh lý biến dưỡng: 5 + Bệnh lý tuyến giáp, thừa androgen, u thượng thận.
+ Bệnh lý gan thận. Do vòi trứng, phúc mạc: - Tắc ống dẫn trứng. - Nhiễm trùng, viêm phúc mạc ruột thừa, viêm vùng chậu. - Lạc nội mạc tử cung buồng trứng.
Do tử cung: - Dị dạng bẩm sinh: không có tử cung và cổ tử cung. - U xơ tử cung, lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung. - Dính buồng tử cung. - Nội mạc tử cung không phát triển (<7mm).2 Nguyên nhân do chồng Rối loạn chức năng sinh dục: - Xuất tinh ngược dòng.
Rối loạn nội tiết: - Suy tuyến yên. - Sử dụng thuốc androgen. - Tăng sinh tuyến thượng thận. Bất thường giải phẫu: - Bất sản hoặc tắc ống dẫn tinh.
- Bất thường bẩm sinh túi tinh. Bất thường sinh tinh: - Bất thường nhiễm sắc thể. - Viêm tinh hoàn do quai bị. 6 - Tinh hoàn lạc chỗ.
- Xạ trị hoặc hóa trị. - Dãn tĩnh mạch thừng tinh Bất thường di động: - Tinh trùng không có đuôi. - Có kháng thể kháng tinh trùng” [20].2 Hội chứng buồng trứng đa nang: “Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) là một tình trạng rối loạn nội tiết và chuyển hóa phổ biến gây ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe của 6 - 18% phụ nữ. Những nghiên cứu đánh giá rối loạn chuyển hóa trong HCBTĐN hiện còn chưa nhiều và thiếu tính đồng nhất liên quan đến chủng tộc, vị trí địa lý, nguồn gốc, độ tuổi, kích thước mẫu hay lối sống” [19].1 Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang “Hội chứng buồng trứng đa nang được chẩn đoán khi người bệnh có 2 trong 3 tiêu chuẩn: (1) Rối loạn phóng noãn hay không phóng noãn; (2) Cường androgen được chẩn đoán bằng các dấu hiệu lâm sàng và/ hay cận lâm sàng; (3) Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm” [12].2 Chu kỳ kinh không đều và rối loạn phóng noãn “Theo tiêu chuẩn của Rotterdam, rối loạn phóng noãn là đặc điểm chẩn đoán chính của hội chứng buồng trứng đa nang, biểu hiện bằng chu kỳ kinh nguyệt không đều.
Rối loạn phóng noãn cũng có thể xảy ra ở những phụ nữ có chu kỳ kinh đều. Do đó, nếu trên lâm sàng có nghi ngờ hội chứng buồng trứng đa nang nhưng có chu kỳ kinh nguyệt đều, để xác định chu kỳ không phóng noãn cần phải xét nghiệm nội tiết” [5]. “Chu kỳ kinh nguyệt không đều được định nghĩa như sau: 7 - Chu kỳ không đều trong vòng 1 năm đầu sau lần hành kinh đầu tiên là bình thường. - Từ > 1 đến < 3 năm sau lần hành kinh đầu tiên: nếu chu kỳ kinh < 21 hoặc > 45 ngày.
- > 3 năm sau lần hành kinh đầu tiên đến quanh mãn kinh, nếu chu kỳ kinh < 21 ngày hoặc > 35 ngày hoặc < 8 lần hành kinh trong 1 năm. - > 1 năm sau lần hành kinh đầu tiên, nếu có bất cứ một chu kỳ nào kéo dài > 90 ngày. Vô kinh nguyên phát độ tuổi khoảng 15 hoặc trên 3 năm sau phát triển tuyến vú. Rối loạn phóng noãn vẫn có thể xảy ra ngay cả khi kinh nguyệt đều.
Định lượng nồng độ progesterone là một cách để chẩn đoán không phóng noãn” [4]. Lâm sàng “(1) Rậm lông được xem là một chỉ điểm lâm sàng chính của cường androgen. Đa số các tác giả sử dụng thang điểm Ferriman - Gallway cải tiến để đánh giá tình trạng rậm lông của người bệnh. Tuy nhiên, khi sử dụng “rậm lông” như một chỉ điểm của cường androgen, một số vấn đề cần được lưu ý như: (i) chưa có trị số tham khảo của dân số bình thường, (ii) đánh giá rậm lông vẫn khá chủ quan, (iii) trong thực hành lâm sàng, các bác sĩ ít khi sử dụng hệ thống đánh giá chuẩn Ferriman-Gallway và (iv) rậm lông thường ít biểu hiện ở phụ nữ gốc Đông Á so với các dân số khác.
(2) Mụn trứng cá cũng được xem là một dấu hiệu của cường androgen, mặc dù, trong các nghiên cứu, tần suất chính xác của cường androgen ở những người bệnh có mụn trứng cá rất khác nhau, chủ yếu do chưa có sự thống nhất trong cách đánh giá mụn trứng cá. (3) Hói đầu kiểu nam giới cũng là một chỉ điểm của cường androgen, nhưng lại được nghiên cứu ít hơn các dấu hiệu khác. Ngoài ra, hói đầu đơn thuần có vẻ 8 không đủ mạnh để chẩn đoán cường androgen, ngoại trừ ở các người bệnh có rối loạn phóng noãn. (4) Béo phì cũng là một biểu hiện lâm sàng của cường androgen, thường được đề cập ở người mắc HCBTĐN, nhất là ở khu vực Châu Âu và Mỹ.
Béo phì ở người bị HCBTĐN thường theo kiểu trung tâm, được đánh giá bằng cách sử dụng chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI), chỉ số vòng bụng hay tỉ số eo hông (Waist-hip ratio - WHR). BMI >23 kg/m2 được chẩn đoán thừa cân và >25 kg/m2 được chẩn đoán béo phì. WHR >0,82 - 0,85 hay chỉ số vòng bụng >80 cm được xem là béo phì kiểu trung tâm (WHO, 2000)” [12]. Cận lâm sàng “Cường androgen là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán của hội chứng buồng trứng đa nang chiếm đến 60 – 100%, với những biểu hiện cường androgen trên lâm sàng (rậm lông, hói đầu kiểu nam, mụn trứng cá) và trên cận lâm sàng.
Những biểu hiện của cường androgen là một thách thức trong chẩn đoán và thay đổi theo phương pháp tiếp cận, chủng tộc và các yếu tố gây ảnh hưởng như thừa cân và giai đoạn khác nhau của cuộc đời. Chẩn đoán cường androgen trên cận lâm sàng thường khó vì chưa có sự thống nhất về việc định lượng loại androgen, loại xét nghiệm sử dụng, cách định giá trị ngưỡng bình thường, sự thay đổi giá trị giữa nhóm phụ nữ bình thường và phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang, cuối cùng là chi phí cho những phương pháp xét nghiệm có giá trị cao. Testosterone có hoạt tính sinh học và testosterone tự do được tính theo công thức của Vermeulen và cộng sự hiện đang là phương pháp được sử dụng nhiều nhất để tính toán chỉ số androgen tự do (FAI = 100 x (testosterone toàn phần/SHBG). Xét nghiệm testosterone trực tiếp thường được sử dụng, nhưng độ chính xác không cao.
Tiến hành chuẩn hóa về độ chính xác, tin cậy cũng như có thể so sánh theo thời gian của xét nghiệm testosterone là rất cần thiết. Cần phải 9 có các biện pháp chuẩn hóa độ chính xác và độ tin cậy của xét nghiệm testosterone. Testosterone toàn phần có thể giúp phát hiện 20 – 30% phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang có cường androgen cận lâm sàng, trong khi định lượng testosterone tự do hoặc không kết hợp sẽ phát hiện được đến 50 – 60%. Khuyến cáo phòng xét nghiệm nên xác định giá trị ngưỡng.
Những xét nghiệm có độ chính xác cao giúp chẩn đoán chính xác hơn nhưng cũng làm tăng chi phí. Khi nghi ngờ người phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang, định lượng androgen rất hữu ích trong việc phát hiện cường androgen cận lâm sàng, đặc biệt trong chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang ở những phụ nữ không có biểu hiện cường androgen lâm sàng (ví dụ như rậm lông)” [6].4 Chẩn đoán hình ảnh buồng trứng đa nang “Hình ảnh buồng trứng đa nang được xem là một trong những tiêu chuẩn để chẩn đoán HCBTĐN.