Nghiên cứu: Mối liên quan giữa Hội chứng chuyển hóa và kết cục nhồi máu cơ tim cấp

Phân tích mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và kết cục ngắn hạn ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp, bao gồm các biến chứng và tỷ lệ tử vong.

• Tác giả: Nguyễn Nhật Tài
• Người hướng dẫn: PGS. Hoàng Văn Sỹ
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội khoa
• Đề tài: Mối liên quan giữa Hội chứng chuyển hóa và kết cục ngắn hạn ở bệnh nhân Nhồi máu cơ tim cấp
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Định nghĩa và đặc điểm Hội chứng chuyển hóa

Hội chứng chuyển hóa là một tập hợp các rối loạn chuyển hóa liên quan đến béo phì, kháng insulin và rối loạn lipid máu. Tình trạng này được đặc trưng bởi sự kết hợp của nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch bao gồm: tăng huyết áp, rối loạn đường huyết, mỡ thừa quanh vùng bụng và rối loạn chuyển hóa lipid. Hội chứng chuyển hóa không chỉ là một bệnh lý độc lập mà còn là yếu tố tiên phát cho nhiều bệnh mãn tính nguy hiểm. Theo các nghiên cứu từ Đại học Y Dược TP.HCM, hội chứng chuyển hóa gia tăng đáng kể nguy cơ mắc nhồi máu cơ tim cấp và các biến cố tim mạch lớn. Việc nhận biết sớm và quản lý hiệu quả hội chứng này có ý nghĩa quan trọng trong phòng ngừa bệnh tim mạch.

1.1. Tiêu chí chẩn đoán hội chứng chuyển hóa

Chẩn đoán hội chứng chuyển hóa dựa trên sự có mặt của ít nhất 3 trong 5 tiêu chí sau: béo phì (BMI ≥ 30 kg/m²), tăng huyết áp (≥ 130/85 mmHg), glucose lúc đói tăng (≥ 110 mg/dL), triglyceride tăng (≥ 150 mg/dL), cholesterol HDL giảm. Các tiêu chí này phản ánh rối loạn trong chuyển hóa lipid, glucose và chức năng nội mô, tạo môi trường thuận lợi cho xơ vữa động mạch.

1.2. Cơ chế bệnh sinh liên quan đến bệnh tim mạch

Cơ chế liên kết giữa hội chứng chuyển hóa và bệnh tim mạch bao gồm: kháng insulin, viêm mạn tính, rối loạn chức năng nội mô và tăng hypercoagulability. Những yếu tố này thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch, làm tăng tính không ổn định của mảng xơ vữa và dễ gây vỡ mảng, dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp.

II. Nhồi máu cơ tim cấp và mối liên quan với hội chứng chuyển hóa

Nhồi máu cơ tim cấp (STEMI/NSTEMI) xảy ra khi có sự thiếu máu toàn bộ hoặc một phần cơ tim do tắc động mạch vành. Bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa có nguy cơ mắc nhồi máu cơ tim cao gấp 2-4 lần so với người bình thường. Nghiên cứu tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy rằng những bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp kèm theo hội chứng chuyển hóa có tỷ lệ tử vong cao hơn và thời gian nằm viện kéo dài hơn. Sự hiện diện của hội chứng chuyển hóa làm phức tạp thêm tiên lượng và kết cục bệnh. Việc tầm soát và quản lý hội chứng chuyển hóa ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp là rất cấp thiết để cải thiện kết cục lâu dài.

2.1. Đặc điểm tổn thương mạch vành ở bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa

Bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp với hội chứng chuyển hóa thường có tổn thương mạch vành đa nhánh nặng hơn. Tổn thương thường lan tỏa, nhiều thớ sợi, với mức độ hẹp nhiều hơn so với bệnh nhân không có hội chứng. Đánh giá bằng điểm Gensini cho thấy điểm số cao hơn, phản ánh mức độ tổn thương mạch vành nặng và phức tạp hơn.

2.2. Yếu tố nguy cơ tim mạch bổ sung

Bên cạnh các yếu tố của hội chứng chuyển hóa, bệnh nhân còn có thêm các yếu tố nguy cơ như tuổi cao hơn, tiền sử gia đình, thành phần lipid bất lợi, và viêm mạn tính. Sự kết hợp này tạo ra một hồ sơ nguy cơ rất cao cho các biến cố tim mạch tái phát.

III. Kết cục ngắn hạn ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Kết cục ngắn hạn ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bao gồm tử vong, các biến chứng tim mạch lớn như sốc tim, rối loạn nhịp nguy hiểm, và suy tim cấp tính. Theo dữ liệu từ nghiên cứu tại TP.HCM, bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa có tỷ lệ tử vong trong nội viện cao hơn 1,5-2 lần. Kết cục 60 ngày (tử vong và tái nhập viện do biến chứng tim) cũng kém hơn đáng kể ở nhóm có hội chứng chuyển hóa. Các yếu tố như hở van tim, tình trạng sốc cardiogenic, và rối loạn nhịp xoắn khuôn xảy ra thường xuyên hơn. Việc theo dõi chặt chẽ và can thiệp sớm có thể cải thiện kết cục ở những bệnh nhân này.

3.1. Tỷ lệ tử vong trong nội viện

Tỷ lệ tử vong trong nội viện ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp với hội chứng chuyển hóa dao động từ 8-15%, cao hơn bệnh nhân không có hội chứng (3-5%). Tử vong chủ yếu do sốc tim, rối loạn nhịp nguy hiểm hoặc suy tim cấp tính. Các yếu tố như chỉ số Killip cao, kích thước nhồi máu lớn, và tổn thương nhiều nhánh mạch vành đều liên quan đến kết cục xấu này.

3.2. Biến chứng tim mạch lớn sớm

Biến chứng sớm như sốc cardiogenic, rối loạn nhịp và suy tim cấp xảy ra thường xuyên hơn. Những bệnh nhân này cần theo dõi liên tục trên ICU, sử dụng các thiết bị hỗ trợ tim (IABP, ECMO), và điều trị ngoại khoa khi cần. Phát hiện và điều trị sớm những biến chứng này có thể cứu sống nhiều bệnh nhân.

IV. Chiến lược quản lý và cải thiện kết cục

Quản lý hiệu quả nhồi máu cơ tim cấp ở bệnh nhân có hội chứng chuyển hóa đòi hỏi cách tiếp cận toàn diện. Điều trị tăng áp lực máu, kiểm soát đường huyết chặt chẽ, và dùng statin mạnh là những can thiệp cơ bản. Các hướng dẫn từ ESC (Hội Tim châu Âu) và AHA (Hội Tim Hoa Kỳ) khuyến cáo phải xác định và điều trị hội chứng chuyển hóa ngay từ giai đoạn cấp. Ngoài can thiệp mạch vành kịp thời, việc sử dụng thuốc có lợi cho tim (beta-blocker, ACEi, ARB, aldosterone antagonist) rất quan trọng. Thay đổi lối sống bao gồm ăn uống lành mạnh, tập thể dục đều đặn, bỏ hút thuốc là yếu tố nền tảng. Theo dõi và tái nhập viện lịch để phát hiện sớm các biến chứng tái phát có thể cải thiện kết cục long hạn.

4.1. Điều trị huyết động học và dùng thuốc tối ưu

Điều trị ngay sớm với dual antiplatelet therapy (DAPT), heparin, và fibrinolytic hoặc chỉ định can thiệp tim mạch sớm là tiêu chuẩn vàng. Sử dụng beta-blocker, ức chế ACE (ACEi), chẹn thụ thể ARB, và statin liều cao là những thuốc được chứng minh làm giảm tử vong. Kiểm soát glucose máu chặt chẽ bằng insulin hoặc các thuốc khác giúp giảm viêm và bảo vệ cơ tim.

4.2. Phục hồi chức năng và tái hóa nhập viện

Chương trình phục hồi tim mạch sau nhồi máu cơ tim rất quan trọng bao gồm tập luyện vật lý có kiểm soát, tư vấn dinh dưỡng, và hỗ trợ tâm lý. Theo dõi sâu trong 60 ngày đầu và các tháng sau đó để phát hiện kết cục bất lợi như suy tim tiến triển hay tái nhập viện. Quản lý hội chứng chuyển hóa bằng giảm cân, tập thể dục, và thuốc giúp giảm nguy cơ tái nhồi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Các bệnh lý tim mạch hiện nay vẫn là một trong các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Ƣớc tính có khoảng 17,9 triệu ngƣời tử vong vì các bệnh lý tim mạch trong năm 2019, chiếm 32 % các trƣờng hợp tử vong trên toàn cầu. Trong đó 85 % là do nhồi máu cơ tim và đột quỵ. Phần lớn các trƣờng hợp tử vong xảy ra tại các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình.1 Trong các bệnh lý tim mạch, nhồi máu cơ tim là một trong các nguyên nhân gây tàn tật và tử vong nhiều nhất với tần suất ngày càng gia tăng.

Với số liệu đƣợc công bố năm 2020 tại Hoa Kỳ, tần suất mới mắc hàng năm là 605 000 trƣờng hợp và có 200 000 trƣờng hợp tái phát.2 Trong vấn đề dự phòng và điều trị bệnh mạch vành, vai trò của các yếu tố nguy cơ tim mạch luôn đƣợc quan tâm đặc biệt. Việc phát hiện sớm và điều chỉnh kịp thời các yếu tố nguy cơ đóng một vai trò quan trọng làm giảm tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành. Hội chứng chuyển hóa, từng đƣợc biết đến với hội chứng X hay đề kháng insulin, gồm nhiều bất thƣờng chuyển hóa nhƣ béo phì bụng, rối loạn dung nạp đƣờng máu, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu. Nếu không đƣợc điều trị, hội chứng chuyển hóa có thể dẫn đến tăng tỉ lệ đái tháo đƣờng típ 2 và các bệnh lý tim mạch do xơ vữa.3 Đặc biệt hội chứng chuyển hóa làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim từ 2,2-2,7 lần tùy vào định nghĩa và kết quả tƣơng tự ở mọi khu vực địa lý, chủng tộc.4 Hội chứng chuyển hóa có nhiều cơ chế bệnh sinh quan trọng nhƣ gây xơ vữa động mạch, vôi hóa mạch máu và gây suy giảm hệ thống vi mạch máu đặc biệt là hệ thống vi mạch vành, 5,6 chính những cơ chế này làm tăng gánh nặng bệnh lý tim mạch do xơ vữa và làm tăng các biến cố tim mạch lớn.

Khi nhồi máu cơ tim xảy ra trên hội chứng chuyển hóa sẽ làm tăng các kết cục tử vong nội viện và tỉ lệ suy tim nặng so với nhóm không có hội chứng chuyển hóa.7 Ngoài ra, hội chứng chuyển hóa còn là một yếu tố tiên đoán tử vong ngắn hạn từ 1-3 năm, làm tăng các biến cố tim mạch lớn, nhập viện vì suy tim, nhồi máu cơ tim tái phát không tử vong và tái thông mạch vành đích trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim sau xuất viện.8,9 Do đó hội chứng chuyển. 2 hóa là một yếu tố làm tăng tàn tật và tử vong trên toàn cầu và cần thiết phải nghiên cứu các điều trị mới để giảm gánh nặng của bệnh tật. Gần đây, hội chứng chuyển hóa là một vấn đề y khoa nổi trội lên, vì tần suất mới mắc trong dân số có xu hƣớng tăng dần theo thời gian. Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ hội chứng chuyển hóa trong dân số chung tăng đáng đáng kể từ 1980 là 25,3% và đến 2018 là 39,8%.10,11 Tại thành phố Hồ Chí Minh Việt Nam, cũng ghi nhận tần suất mắc hội chứng chuyển hóa trong dân số chung đang gia tăng với năm 2001 chỉ ghi nhận 12%, năm 2008 tỉ lệ tăng lên 17,7 % và năm 2019 tỉ lệ tăng lên 36,2 %.12 Tại các quốc gia châu Á Thái Bình Dƣơng, theo một tổng quan hệ thống gần đây cũng ghi nhận có sự tăng đáng kể tần suất hội chứng chuyển hóa trong dân số và vấn đề này đang trở thành một vấn đề y khoa cộng đồng cần can thiệp khẩn.13 Từ năm 2005, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá tác động của hội chứng chuyển hóa lên các kết cục của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp.

7,8,14-16 Kết quả của những nghiên cứu này cũng có nhiều điểm khác biệt, tuy nhiên đa số đều nhận thấy hội chứng chuyển hóa có tác động xấu lên các kết cục của bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Điều này cho thấy mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và các kết cục trên bệnh nhân có bệnh lý tim mạch còn thay đổi theo sự khác nhau về chủng tộc, tuổi tác và hệ thống nền y tế. Tại Việt Nam, cũng ghi nhận một số nghiên cứu về hội chứng chuyển hóa trên bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, trong đó có đối tƣợng nhồi máu cơ tim cấp, tuy nhiên việc đánh giá chỉ dừng lại ở xác định tần suất của hội chứng chuyển hóa mà chƣa có nghiên cứu/đề tài nào khảo sát sự liên quan giữa hội chứng chuyển hóa với kết cục ngắn hạn trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bao gồm tử vong và các biến chứng lớn của nhồi máu cơ tim trong nội viện và tử vong sau thời điểm xuất viện. Việc khảo sát mối liên quan này tại Việt Nam sẽ cung cấp thêm các thông tin quan trọng về dữ liệu thực hành đặc biệt trong nhận diện và quản lý các yếu tố nguy cơ tim mạch trong hội chứng chuyển hóa.

Do đó chúng tôi xin đƣợc thực hiện đề tài với tựa đề “Mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và kết cục ngắn hạn ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Mô tả đặc điểm của hội chứng chuyển hóa và khảo sát mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa và kết cục ngắn hạn ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. Mục tiêu chuyên biệt 1. Xác định tần suất và so sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có hội chứng chuyển hóa và không có hội chứng chuyển hóa.

So sánh đặc điểm tổn thƣơng mạch vành trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có hội chứng chuyển hóa và không có hội chứng chuyển hóa. Xác định mối liên quan giữa hội chứng chuyển hóa với kết cục nội viện và tử vong 60 ngày sau thời điểm nhập viện trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp. 4 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan nhồi máu cơ tim cấp 1.

Dịch tễ Các dữ liệu sổ bộ cho thấy hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên (NSTE-ACS) thƣờng gặp hơn nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên (STEMI). Tần suất mới mắc hàng năm là khoảng 3/1000 dân nhƣng tỉ lệ này thay đổi tùy theo quốc gia. Tỉ lệ tử vong nội viện của nhóm STEMI cao hơn nhóm bệnh nhân NSTE- ACS với tỉ lệ lần lƣợt là 7 % và 3-5 %. Nhƣng tỉ lệ tử vong vào thời điểm 6 tháng thì tƣơng tự với 2 nhóm với tỉ lệ lần lƣợt là 12 % và 13 %.

Theo dõi dài hạn cho thấy nhóm NSTE-ACS có tỉ lệ tử vong cao hơn 2 lần nhóm STEMI tại thời điểm 4 năm. Sự khác biệt về kết cục ngắn hạn và dài hạn liên quan đến sự khác biệt về bệnh nền của bệnh nhân, trong khi nhóm NSTE-ACS thƣờng có xu hƣớng tuổi cao hơn, nhiều bệnh đồng mắc hơn đặc biệt là đái tháo đƣờng và suy thận. Định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp đƣợc định nghĩa là tình trạng hoại tử tế bào cơ tim trong bệnh cảnh lâm sàng phù hợp với thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính.1 Định nghĩa toàn cầu về nhồi máu cơ tim lần thứ tƣ năm 2018 Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thƣơng cơ tim Thuật ngữ tổn thƣơng cơ tim đƣợc dùng khi có bằng chứng tăng giá trị troponin tim (cTn) với ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên mức bình thƣờng. Tổn thƣơng cơ tim cấp tính khi có sự tăng và/hoặc giảm giá trị cTn.

Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp (NMCT típ 1, 2 và 3). 5 Thuật ngữ nhồi máu cơ tim cấp đƣợc dùng khi có tổn thƣơng cơ tim cấp với bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cục bộ cơ tim cấp tính và phát hiện sự tăng và/hoặc giảm giá trị cTn với ít nhất một giá trị trên bách phân vị thứ 99 của giới hạn trên mức bình thƣờng và kèm ít nhất một trong các tiêu chí sau: (1) Triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim. (2) Thay đổi điện tâm đồ dạng thiếu máu cục bộ mới xuất hiện. (3) Sóng Q bệnh lý trên điện tâm đồ.

(4) Bằng chứng trên hình ảnh học cho thấy mất sự sống còn cơ tim hoặc bất thƣờng rối loạn vận động vùng mới xuất hiện phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục bộ. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhồi máu cơ tim trƣớc đây hoặc yên lặng/không phát hiện Bất kỳ một trong các tiêu chí sau có thể chẩn đoán NMCT trƣớc đây hoặc yên lặng/không phát hiện: (1) Sóng Q bệnh lý có hoặc không có triệu chứng và vắng mặt của các nguyên nhân không gây thiếu máu cục bộ cơ tim. (2) Bằng chứng hình ảnh học cho thấy mất sự sống còn cơ tim phù hợp với nguyên nhân thiếu máu cục bộ. (3) Đặc điểm giải phẫu bệnh của nhồi máu cơ tim trƣớc đây.

Lâm sàng của nhồi máu cơ tim cấp Đau ngực trong NMCT cấp thƣờng có các đặc điểm sau: (1) Đau kéo dài > 20 phút khi nghỉ; (2) Đau thắt ngực mới khởi phát (de novo) (< 3 tháng) (phân độ CCS II hoặc III); (3) Đau thắt ngực mất ổn định gần đây với ít nhất đặc điểm CCS III; (4) Đau thắt ngực sau NMCT. 6 Đau ngực điển hình đƣợc mô tả gồm: đau ngực sau xƣơng ức với cảm giác đau, đè nặng hoặc chèn ép, lan lên cánh tay trái, cánh tay phải hoặc cả hai, cổ, hàm dƣới có thể từng cơn (thƣờng kéo dài vài phút) hoặc đau liên tục. Các triệu chứng đi kèm nhƣ vã mồ hôi, nôn ói, đau thƣợng vị, khó thở và ngất. Các triệu chứng không điển hình gồm đau thƣợng vị, triệu chứng khó tiêu và chỉ khó thở hoặc mệt.

Các than phiền không điển hình thƣờng gặp trên bệnh nhân lớn tuổi, nữ giới và trên bệnh nhân đái tháo đƣờng, bệnh thận mạn hoặc suy giảm trí tuệ. Các triệu chứng nặng lên khi gắng sức và giảm khi nghỉ sẽ tăng khả năng do thiếu máu cục bộ. Giảm triệu chứng sau sử dụng nitrate cũng tăng khả năng chẩn đoán NSTE-ACS, nhƣng không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán và cũng gặp trong một số nguyên nhân khác gây đau ngực. Cận lâm sàng chẩn đoán 1.1 Điện tâm đồ Khi tiếp cận một bệnh nhân nghi ngờ có nhồi máu cơ tim, một bản điện tâm đồ cần đƣợc đo sớm trong vòng 10 phút sau khi nhập khoa.

Tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim cấp thƣờng có sự thay đổi động học trên điện tâm đồ và do đó cần lặp lại điện tâm đồ sau đó mỗi 15-30 phút trong 1-2 giờ đầu tiên, đặc biệt khi bản điện tâm đồ ban đầu chƣa thể chẩn đoán.