Tổng quan nghiên cứu

Trong hệ thống an sinh xã hội, chăm sóc sức khỏe nhân dân là trụ cột then chốt, đòi hỏi các cơ sở y tế công lập phải không ngừng nâng cao hiệu quả quản trị và chất lượng dịch vụ. Quá trình phát triển của Trung tâm Y tế huyện Tuy Phước, tỉnh Bình Định ghi nhận sự mở rộng vượt bậc về quy mô: từ cơ sở ban đầu chỉ khoảng 20 giường bệnh đã nâng cấp lên 80 giường và chính thức được giao chỉ tiêu 120 giường bệnh vào năm 2020. Hiện nay, đơn vị quản lý mạng lưới y tế rộng khắp gồm 1 bệnh viện trung tâm, 1 Phòng khám Đa khoa Khu vực Phước Hòa và 13 Trạm Y tế xã, thị trấn.

Cùng với tiến trình đổi mới kinh tế, việc chuyển đổi cơ chế quản lý theo Nghị định số 60/2021/NĐ-CP và Nghị định số 43/2016/NĐ-CP đặt các đơn vị sự nghiệp y tế trước yêu cầu cấp thiết về tự chủ tài chính và tự chịu trách nhiệm. Tại Trung tâm Y tế huyện Tuy Phước, thực tiễn tổ chức công tác kế toán giai đoạn 2018 - 2020 đã bộc lộ nhiều điểm nghẽn: thông tin kế toán chủ yếu phục vụ quyết toán tài chính mà chưa đáp ứng yêu cầu quản trị nội bộ; tình trạng một kế toán viên phải kiêm nhiệm từ 2 đến 3 phần hành độc lập diễn ra phổ biến; thủ tục luân chuyển chứng từ mua sắm và thanh toán còn rườm rà.

Mục tiêu nghiên cứu của luận văn là đánh giá thực trạng toàn diện hệ thống kế toán tại đơn vị trong giai đoạn 2018 - 2020, nhận diện các tồn tại và nguyên nhân cốt lõi, từ đó đề xuất hệ thống giải pháp hoàn thiện gắn liền với lộ trình tự chủ tài chính. Ý nghĩa thực tiễn của công trình thể hiện qua việc tối ưu hóa quy trình hạch toán, nâng cao tính minh bạch tài chính lên 100%, hỗ trợ giảm thiểu 30% thời gian xử lý thủ tục hành chính, đồng thời cung cấp luận cứ khoa học vững chắc phục vụ công tác điều hành của ngành y tế tỉnh Bình Định.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn xây dựng trên nền tảng lý thuyết quản trị tài chính công và lý thuyết tổ chức hệ thống thông tin kế toán trong khu vực sự nghiệp công lập. Theo đó, đơn vị sự nghiệp công lập có thu là tổ chức do Nhà nước thành lập, cung cấp dịch vụ công thiết yếu không vì mục tiêu lợi nhuận thuần túy, nhưng được phép khai thác các nguồn thu hợp pháp theo quy định để bù đắp chi phí hoạt động.

Khung phân tích kế toán của đề tài vận dụng chuẩn mực theo Luật Kế toán năm 2015 và Chế độ kế toán Hành chính sự nghiệp ban hành theo Thông tư số 107/2017/TT-BTC. Hệ thống tài khoản bao gồm 9 loại tài khoản trong bảng (từ loại 1 đến loại 9) và hệ thống tài khoản ngoài bảng nhằm phản ánh chi tiết nguồn kinh phí ngân sách nhà nước cấp, nguồn thu viện phí và các quỹ sự nghiệp.

Bên cạnh đó, mô hình tổ chức bộ máy kế toán được tiếp cận dựa trên 3 cấu trúc căn bản: mô hình tập trung (một cấp), mô hình phân tán (hai cấp) và mô hình hỗn hợp. Cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định số 60/2021/NĐ-CP được sử dụng làm biến số tác động trọng yếu, định hình lại toàn bộ các mắt xích: từ phân loại chứng từ gốc, mở sổ chi tiết, kiểm soát chi tiêu nội bộ đến lập 4 biểu mẫu Báo cáo tài chính chuẩn gồm: Báo cáo tình hình tài chính (mẫu B01/BCTC), Báo cáo kết quả hoạt động (mẫu B02/BCTC), Báo cáo lưu chuyển tiền tệ (mẫu B03/BCTC) và Thuyết minh báo cáo tài chính (mẫu B04/BCTC).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp định tính kết hợp phân tích đối chiếu dữ liệu định lượng. Dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua khảo sát toàn diện 100% nhân sự chuyên trách tại phòng Tài chính - Kế toán gồm 12 cán bộ kế toán, đồng thời thực hiện phỏng vấn sâu 8 cán bộ quản lý phụ trách các khoa lâm sàng, cận lâm sàng và trạm y tế trực thuộc. Dữ liệu thứ cấp bao gồm báo cáo tài chính, báo cáo quyết toán ngân sách, quy chế chi tiêu nội bộ tại Trung tâm Y tế huyện Tuy Phước trong giai đoạn 3 năm (2018, 2019, 2020) cùng các văn bản chỉ đạo của Bộ Y tế, Bộ Tài chính và Sở Y tế tỉnh Bình Định.

Phương pháp chọn mẫu có chủ đích kết hợp điều tra toàn bộ bộ máy kế toán được lựa chọn nhằm đảm bảo bao quát tất cả các khâu nghiệp vụ chuyên biệt trong môi trường y tế. Kỹ thuật phân tích tổng hợp, suy luận logic và so sánh chuỗi số liệu qua phần mềm Excel được áp dụng để xác định rõ tính biến động của các khoản thu - chi, đo lường mức độ chồng chéo trong luân chuyển chứng từ và kiểm định tính tuân thủ quy chuẩn kế toán nhà nước. Toàn bộ quá trình nghiên cứu được triển khai chặt chẽ theo timeline giai đoạn 2018 - 2020.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Quá trình khảo sát và phân tích thực tế tại Trung tâm Y tế huyện Tuy Phước đã chỉ ra 4 phát hiện quan trọng:

Thứ nhất, về mô hình bộ máy, đơn vị duy trì mô hình tổ chức kế toán tập trung một cấp để bao quát toàn bộ 15 đơn vị trực thuộc (gồm bệnh viện, phòng khám đa khoa khu vực và 13 trạm y tế). Tuy nhiên, việc phân công lao động chưa thực sự khoa học. Khoảng 60% cán bộ kế toán phải kiêm nhiệm nhiều mảng công việc phức tạp, điển hình như kế toán theo dõi thu - chi ngân sách nhà nước phải kiêm nhiệm luôn kế toán tài sản cố định và kế toán mua sắm; kế toán vật tư - dược phẩm kiêm nhiệm công tác tiền lương và bảo hiểm xã hội.

Thứ hai, về hệ thống chứng từ, đơn vị tiếp nhận và xử lý khối lượng giao dịch rất lớn, phục vụ bình quân hơn 300 lượt khám chữa bệnh mỗi ngày và hỗ trợ hoạt động của bếp ăn tình thương với 25 đến 30 suất ăn x 3 bữa/ngày. Dù vậy, quy trình luân chuyển chứng từ chi mua sắm tài sản, hàng hóa, dược phẩm qua kênh đấu thầu tập trung của Sở Y tế phát sinh độ trễ kéo dài từ 15 đến 20 ngày, làm chậm tiến độ lập chứng từ gốc và thanh quyết toán.

Thứ ba, về hệ thống tài khoản và sổ sách, đơn vị áp dụng hình thức kế toán trên máy tính theo Thông tư số 107/2017/TT-BTC nhưng hệ thống tài khoản chi tiết mới chỉ dừng lại ở cấp 2. Kế toán quản trị gần như chưa được triển khai, khiến tỷ lệ cung cấp thông tin phân tích chi phí dịch vụ khám chữa bệnh theo từng khoa phòng chỉ đạt dưới 10%.

Thứ tư, về ứng dụng công nghệ thông tin, đơn vị đã trang bị phần mềm kế toán và phần mềm quản lý bệnh viện. Dù vậy, mức độ tích hợp và chia sẻ dữ liệu tự động giữa phân hệ viện phí lâm sàng và phân hệ kế toán tổng hợp chỉ đạt khoảng 65%, dẫn đến việc kế toán viên vẫn phải nhập liệu thủ công lặp lại nhiều lần.

Thảo luận kết quả

Khi mô tả qua biểu đồ phân bổ thời gian làm việc của nhân sự kế toán, có thể thấy rõ sự mất cân đối nghiêm trọng: hơn 70% quỹ thời gian của kế toán viên bị chiếm dụng cho các thao tác ghi chép chứng từ cơ bản và đối chiếu số liệu thủ công, trong khi thời lượng dành cho công tác kiểm tra, kiểm soát nội bộ và phân tích tài chính chỉ chiếm khoảng 5%.

Nguyên nhân chính bắt nguồn từ việc định biên nhân sự ngành y tế bị thắt chặt trong bối cảnh khối lượng chuyên môn khám chữa bệnh liên tục gia tăng. Bên cạnh đó, các quy định quản lý tài chính công trong giai đoạn giao thời giữa các cơ chế tự chủ còn nhiều điểm chưa đồng bộ. So sánh với các nghiên cứu trước đây tại Cần Thơ, Hải Dương hay Quảng Ngãi, những tồn tại ở Trung tâm Y tế huyện Tuy Phước phản ánh bức tranh chung của các trung tâm y tế tuyến huyện đa chức năng (vừa làm nhiệm vụ điều trị, vừa quản lý mạng lưới y tế dự phòng và các trạm y tế cơ sở). Việc thiếu vắng công cụ kế toán quản trị khiến đơn vị gặp nhiều lúng túng trong việc xác định chính xác giá thành dịch vụ y tế, phân bổ nguồn thu và trích lập các quỹ phát triển sự nghiệp.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả nghiên cứu, luận văn đề xuất 5 nhóm giải pháp trọng tâm nhằm hoàn thiện tổ chức công tác kế toán tại Trung tâm Y tế huyện Tuy Phước:

  1. Chuẩn hóa bản mô tả công việc và tái cấu trúc bộ máy kế toán: Ban Giám đốc và Kế toán trưởng cần rà soát, phân định rõ ràng trách nhiệm của từng vị trí; xóa bỏ 100% tình trạng kiêm nhiệm chéo các phần hành đối xung (như kế toán thanh toán không kiêm thủ quỹ, kế toán mua sắm không kiêm kế toán kho). Mục tiêu hoàn thành việc tái cấu trúc trong quý 1 năm kế hoạch.

  2. Cải tiến quy trình luân chuyển chứng từ và tinh giản thủ tục thanh toán: Phòng Tài chính - Kế toán xây dựng sơ đồ luân chuyển chứng từ điện tử nội bộ chuẩn hóa 6 bước, rút ngắn 35% thời gian xử lý hồ sơ thanh quyết toán mua sắm từ 20 ngày xuống tối đa 12 đến 14 ngày. Kế hoạch áp dụng ngay trong 6 tháng đầu năm.

  3. Mã hóa hệ thống tài khoản chi tiết và thiết lập kế toán quản trị: Kế toán trưởng chủ trì mở rộng hệ thống tài khoản kế toán cấp 3 và cấp 4 theo từng nguồn hình thành (thu viện phí, thu bảo hiểm y tế, kinh phí chương trình mục tiêu y tế dân số). Xây dựng hệ thống báo cáo quản trị chi phí theo từng khoa, phòng nhằm nâng tỷ lệ cung cấp thông tin phân tích kinh tế định kỳ hàng tháng lên 100% vào cuối năm.

  4. Đẩy mạnh chuyển đổi số và liên thông dữ liệu y tế: Bộ phận Công nghệ thông tin phối hợp cùng phòng Kế toán nâng cấp phần mềm, đạt tỷ lệ tự động hóa đồng bộ dữ liệu viện phí - kế toán trên 90%, giảm 50% sai sót nhập liệu thủ công trong lộ trình 12 tháng.

  5. Tăng cường kiểm tra kế toán nội bộ và bảo quản tài liệu: Ban Giám đốc ban hành quy chế tự kiểm tra định kỳ tối thiểu 02 lần/năm, thực hiện kiểm kê 100% tài sản, vật tư y tế và dược phẩm trước khi lập báo cáo tài chính năm.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang lại giá trị ứng dụng thiết thực cho 4 nhóm đối tượng chính:

  1. Ban Lãnh đạo và Kế toán trưởng các Trung tâm Y tế tuyến huyện, Bệnh viện công lập: Luận văn là cẩm nang hướng dẫn trực quan giúp tái sắp xếp bộ máy kế toán, cải tiến biểu mẫu chứng từ và xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ phù hợp với cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 60/2021/NĐ-CP.

  2. Cơ quan quản lý nhà nước (Sở Y tế, Sở Tài chính các địa phương): Nguồn tư liệu thực chứng phản ánh các vướng mắc từ cơ sở y tế tuyến huyện, giúp cơ quan chức năng hoàn thiện chính sách mua sắm tập trung, đấu thầu thuốc và phân bổ dự toán ngân sách hiệu quả hơn.

  3. Học viên cao học, nghiên cứu sinh chuyên ngành Kế toán, Quản lý kinh tế và Tài chính công: Tài liệu tham khảo học thuật giá trị về phương pháp nghiên cứu định tính, cách tiếp cận hệ thống hạch toán hành chính sự nghiệp trong lĩnh vực y tế.

  4. Các đơn vị phát triển phần mềm kế toán và giải pháp ERP y tế: Tài liệu giúp nắm bắt chi tiết các mắt xích luân chuyển chứng từ, nhu cầu mã hóa tài khoản chi tiết và bài toán đồng bộ dữ liệu khám chữa bệnh thực tế tại các cơ sở khám chữa bệnh công lập.

Câu hỏi thường gặp

Trung tâm Y tế huyện Tuy Phước đang tổ chức bộ máy kế toán theo mô hình nào?
Trung tâm áp dụng mô hình tổ chức bộ máy kế toán tập trung một cấp. Toàn bộ công tác thu nhận chứng từ, xử lý số liệu, ghi sổ và lập báo cáo tài chính cho bệnh viện trung tâm, Phòng khám Đa khoa Khu vực Phước Hòa và 13 Trạm Y tế xã, thị trấn đều do phòng Tài chính - Kế toán tại đơn vị trực tiếp thực hiện.

Chế độ kế toán nào đang được áp dụng tại Trung tâm Y tế huyện Tuy Phước?
Đơn vị thực hiện nghiêm túc Luật Kế toán năm 2015 và Chế độ kế toán hành chính sự nghiệp ban hành theo Thông tư số 107/2017/TT-BTC ngày 10/10/2017 của Bộ Tài chính, sử dụng hệ thống 9 loại tài khoản trong bảng kết hợp tài khoản ngoài bảng để theo dõi ngân sách và nguồn thu sự nghiệp.

Hạn chế lớn nhất trong công tác kế toán tại Trung tâm giai đoạn 2018 - 2020 là gì?
Hạn chế nổi cộm là tình trạng quá tải do kiêm nhiệm chéo ở khoảng 60% cán bộ kế toán, thiếu vắng phân hệ kế toán quản trị để kiểm soát chi phí từng ca bệnh và mức độ liên thông tự động giữa phần mềm bệnh viện với phần mềm kế toán mới chỉ đạt khoảng 65%.

Cơ chế tự chủ tài chính ảnh hưởng thế nào đến việc tổ chức tài khoản và chứng từ của đơn vị?
Cơ chế tự chủ đòi hỏi Trung tâm phải chủ động thiết kế thêm các mẫu chứng từ nội bộ hợp pháp, mở rộng tài khoản chi tiết cấp 3 và cấp 4 để theo dõi riêng biệt nguồn thu dịch vụ, nguồn viện phí BHYT, nguồn ngân sách cấp, từ đó tính toán chính xác chi phí và trích lập các quỹ đúng quy định.

Giải pháp nào được đánh giá mang tính then chốt giúp tối ưu hóa công tác kế toán tại Trung tâm?
Giải pháp đột phá là đẩy mạnh chuyển đổi số thông qua việc liên thông tự động trên 90% dữ liệu giữa phần mềm quản lý khám chữa bệnh và phần mềm kế toán, kết hợp chuẩn hóa lại quy trình luân chuyển chứng từ nhằm giảm từ 15 - 20 ngày xuống còn 12 - 14 ngày.

Kết luận

Luận văn đã giải quyết toàn diện bài toán tổ chức công tác kế toán tại Trung tâm Y tế huyện Tuy Phước, tỉnh Bình Định với 5 đóng góp học thuật và thực tiễn nổi bật:

  • Hệ thống hóa sâu sắc lý luận về tổ chức kế toán trong các đơn vị sự nghiệp công lập có thu dưới góc độ thích ứng cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định số 60/2021/NĐ-CP.
  • Phân tích trung thực và toàn diện thực trạng tổ chức kế toán tại đơn vị quy mô 120 giường bệnh cùng 13 trạm y tế cơ sở trong giai đoạn 2018 - 2020.
  • Nhận diện chính xác các rào cản về cơ cấu nhân sự kiêm nhiệm, độ trễ chứng từ mua sắm và sự thiếu hụt công cụ kế toán quản trị chi phí.
  • Thiết lập hệ thống 5 giải pháp đồng bộ từ tái cấu trúc nhân sự, mã hóa tài khoản đến chuyển đổi số quy trình hạch toán với các chỉ tiêu định lượng rõ ràng.
  • Hoàn thiện khung điều kiện thực thi chi tiết cho đơn vị và kiến nghị cụ thể đối với Sở Y tế tỉnh Bình Định nhằm tạo hành lang pháp lý thông suốt.

Lộ trình triển khai các giải pháp được khuyến nghị thực hiện từng bước trong vòng 12 đến 24 tháng tới nhằm số hóa 100% quy trình kế toán tài chính và kế toán quản trị. Các cơ sở y tế tuyến huyện có thể tham khảo ngay mô hình này để nâng cao năng lực tự chủ và tối ưu hóa hiệu quả sử dụng nguồn lực tài chính công.