Tổng quan nghiên cứu

Trong bối cảnh đẩy mạnh lộ trình tự chủ tài chính theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP và Nghị định 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ, các đơn vị sự nghiệp y tế công lập tại Việt Nam đang đứng trước áp lực chuyển đổi toàn diện phương thức quản lý tài chính từ bao cấp sang tự chủ, tự chịu trách nhiệm. Tại Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hòa, một đơn vị sự nghiệp có thu tuyến I (tuyến Trung ương) đóng trên địa bàn khu vực miền Trung - Tây Nguyên với quy mô phục vụ hàng trăm lượt khám chữa bệnh mỗi ngày, công tác quản lý tài chính đòi hỏi phải có những công cụ điều hành khoa học và sắc bén hơn. Thực tiễn hoạt động giai đoạn 2015 - 2017 cho thấy, bệnh viện đã chủ động khai thác các nguồn thu hợp pháp để nâng cấp cơ sở hạ tầng, đầu tư trang thiết bị hiện đại và ban hành Quy chế chi tiêu nội bộ. Tuy nhiên, hệ thống kế toán hiện tại chủ yếu tập trung vào kế toán tài chính phục vụ mục tiêu tuân thủ pháp lý và quyết toán với cơ quan quản lý, trong khi vai trò của kế toán quản trị chưa được phát huy tương xứng.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm là làm thế nào để xây dựng một hệ thống kế toán quản trị toàn diện, hỗ trợ Ban Giám đốc kiểm soát chi phí khám chữa bệnh, lập dự toán linh hoạt và đưa ra các quyết định đầu tư dịch vụ y tế hiệu quả. Luận văn xác định 3 mục tiêu cụ thể: hệ thống hóa cơ sở lý luận về kế toán quản trị trong đơn vị sự nghiệp có thu; khảo sát, phân tích toàn diện thực trạng kế toán quản trị tại Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hòa giai đoạn 2015 - 2017; từ đó đề xuất hệ thống giải pháp khả thi nhằm hoàn thiện công tác kế toán quản trị tại đơn vị. Ý nghĩa nghiên cứu thể hiện qua việc giúp tối ưu hóa 100% quy trình kiểm soát dòng tiền, nâng cao hiệu quả trích lập tối thiểu 25% chênh lệch thu chi vào Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp và gia tăng thu nhập cho hơn 300 cán bộ, viên chức y tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng dựa trên 3 nền tảng lý thuyết kế toán hiện đại kết hợp với cơ chế quản lý tài chính công:

  • Lý thuyết ứng xử chi phí (Cost Behavior Theory): Phân tích mối quan hệ giữa chi phí và mức độ hoạt động của bệnh viện, chia tách toàn bộ chi phí thành biến phí, định phí bắt buộc, định phí không bắt buộc và chi phí hỗn hợp.
  • Lý thuyết phân tích Chi phí - Khối lượng - Lợi nhuận (CVP Analysis): Nghiên cứu sự tác động qua lại giữa giá dịch vụ, số lượng bệnh nhân, cơ cấu chi phí và thặng dư tài chính, dựa trên các tài liệu chuẩn mực của CPA Australia (2012).
  • Lý thuyết kế toán trách nhiệm (Responsibility Accounting) và quản trị chi phí mục tiêu (Target Costing của Horvath, 1993): Phân định quyền hạn và trách nhiệm tài chính cho từng trung tâm chi phí, trung tâm doanh thu tại các khoa phòng chuyên môn.

Các khái niệm then chốt được vận dụng xuyên suốt bao gồm: Đơn vị sự nghiệp có thu (đơn vị công lập cung ứng dịch vụ y tế phi lợi nhuận nhưng được phép thu viện phí theo Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC); Số dư đảm phí (chênh lệch giữa tổng doanh thu và tổng biến phí); Điểm hòa vốn (mức độ cung ứng dịch vụ mà tại đó tổng doanh thu vừa đủ bù đắp tổng chi phí); Dự toán linh hoạt (dự toán được lập ứng với các mức công suất giường bệnh khác nhau); và Báo cáo kế toán trách nhiệm nội bộ.

Phương pháp nghiên cứu

  • Nguồn dữ liệu: Dữ liệu thứ cấp gồm các Báo cáo tài chính, Báo cáo quyết toán ngân sách nhà nước, Sổ cái, Bảng cân đối tài khoản giai đoạn 2015 - 2017 theo Thông tư 107/2017/TT-BTC, cùng hệ thống văn bản pháp quy của Bộ Y tế và Bộ Tài chính. Dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua phiếu khảo sát ý kiến và phỏng vấn trực tiếp cán bộ chuyên trách.
  • Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Nghiên cứu thực hiện khảo sát toàn diện trên cỡ mẫu 45 cán bộ, bao gồm 12 cán bộ thuộc Phòng Tài chính - Kế toán và 33 cán bộ lãnh đạo, trưởng phó các khoa, phòng chức năng trong bệnh viện. Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu có chủ đích (purposive sampling) nhằm bảo đảm các đối tượng tham gia đều nắm vững nghiệp vụ chuyên môn và trực tiếp tham gia vào quy trình phê duyệt hoặc sử dụng ngân sách.
  • Phương pháp phân tích: Sử dụng phương pháp nghiên cứu tại bàn kết hợp phân tích so sánh phương sai (Variance Analysis) giữa số liệu dự toán và thực hiện; mô hình định lượng phân tích điểm hòa vốn theo số ngày giường bệnh; và phân tích định tính dựa trên ý kiến chuyên gia. Lý do lựa chọn các phương pháp này là nhằm đánh giá chính xác độ biến động của các dòng tiền y tế, phát hiện những lãng phí tiềm ẩn trong điều kiện bệnh viện tuyến Trung ương đang chuyển đổi sang cơ chế tự bảo đảm chi thường xuyên.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  • Thứ nhất, về tổ chức bộ máy kế toán: Bệnh viện chưa thành lập bộ phận kế toán quản trị chuyên biệt. Toàn bộ 100% cán bộ kế toán tại Phòng Tài chính - Kế toán đều thực hiện nhiệm vụ ghi chép, lập báo cáo kế toán tài chính theo quy định của Nhà nước. Chưa có nhân sự chuyên trách thực hiện công tác thu thập, phân tích thông tin chi phí và dự báo để tư vấn kịp thời cho Ban Giám đốc khi ra quyết định kinh tế.
  • Thứ hai, về công tác lập dự toán ngân sách: Dự toán thu - chi hàng năm vẫn mang tính chất dự toán tĩnh, chủ yếu dựa trên số liệu thực hiện của năm trước rồi nhân với hệ số điều chỉnh tăng khoảng 5% đến 10%. Giai đoạn 2015 - 2017, chênh lệch giữa số thực hiện và số dự toán thu tại bệnh viện dao động từ 8,5% đến 14,2%, trong khi chênh lệch dự toán chi ở một số khoản mục vật tư y tế và sửa chữa tài sản cố định vượt mức 12% so với kế hoạch đầu năm.
  • Thứ ba, về phân loại chi phí và ứng dụng kỹ thuật CVP: Bệnh viện hiện chỉ theo dõi chi phí theo yếu tố nội dung kinh tế của mục lục ngân sách (chi con người, chi hàng hóa dịch vụ, chi đầu tư tài sản), hoàn toàn chưa phân loại chi phí theo cách ứng xử thành biến phí và định phí. Tỷ lệ 0% các khoa phòng thực hiện phân tích số dư đảm phí hoặc tính toán điểm hòa vốn cho các gói kỹ thuật mới như phẫu thuật thẩm mỹ da liễu hay điều trị laser công nghệ cao.
  • Thứ tư, về kế toán trách nhiệm: Bệnh viện chưa phân định rõ ràng các trung tâm chi phí và trung tâm doanh thu đối với 15 khoa khám bệnh, điều trị nội trú và cận lâm sàng. Báo cáo tài chính nội bộ định kỳ chỉ dừng lại ở việc tổng hợp số liệu toàn bệnh viện, thiếu các báo cáo kiểm soát biến động chi phí chi tiết cho từng người đứng đầu khoa/phòng.

Thảo luận kết quả

Thực trạng trên bắt nguồn từ 3 nhóm nguyên nhân cơ bản: cơ chế quản lý tài chính y tế công lập kéo dài thói quen dựa vào ngân sách cấp phát; phần mềm kế toán hiện hành chưa tích hợp phân hệ kế toán quản trị tự động; và đội ngũ nhân viên kế toán chưa được đào tạo bài bản về các kỹ thuật hạch toán hiện đại.

Kết quả nghiên cứu tại Bệnh viện Quy Hòa tương đồng với các công bố của Bùi Thị Ngân Hà (2016) tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắk Lắk và Trần Ngọc Huyền (2018) tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, khẳng định lỗ hổng chung của các bệnh viện công lập là thiếu hạch toán chi phí gián tiếp và chưa vận dụng CVP. Trong thực tiễn trình bày quản trị, các số liệu phân tích chênh lệch thu chi 3 năm 2015 - 2017 nên được biểu diễn thông qua các bảng phương sai chi tiết kết hợp biểu đồ cột thể hiện mức độ phân bổ 65% chi phí trực tiếp và 35% chi phí phục vụ, quản lý gián tiếp. Đồng thời, đồ thị phân tích điểm hòa vốn theo công suất 500 giường bệnh nội trú sẽ cung cấp hình ảnh trực quan giúp lãnh đạo bệnh viện nhận diện ngay ngưỡng an toàn tài chính.

Đề xuất và khuyến nghị

  • Hoàn thiện mô hình tổ chức bộ máy kế toán: Ban Giám đốc Bệnh viện cần quyết định thành lập tổ kế toán quản trị gồm 2 chuyên viên chuyên trách thuộc Phòng Tài chính - Kế toán trong lộ trình 6 tháng đầu năm triển khai. Tổ này có trách nhiệm trực tiếp thu thập dữ liệu chi phí, xây dựng định mức nội bộ và lập các báo cáo quản trị định kỳ hàng tháng, quý.
  • Chuẩn hóa hệ thống phân loại chi phí và áp dụng kỹ thuật CVP: Trưởng phòng Tài chính - Kế toán chủ trì việc phân loại toàn bộ chi phí phát sinh thành biến phí (thuốc men, hóa chất, vật tư tiêu hao), định phí bắt buộc (khấu hao nhà cửa, thiết bị y tế lớn) và định phí không bắt buộc (chi phí quảng bá dịch vụ, đào tạo chuyên môn). Thực hiện phân tích mối quan hệ Chi phí - Khối lượng - Lợi nhuận (CVP) đối với 100% dịch vụ kỹ thuật mới, hướng tới mục tiêu cắt giảm từ 7% đến 10% chi phí lãng phí vật tư trong năm đầu áp dụng.
  • Xây dựng hệ thống dự toán ngân sách linh hoạt: Chuyển đổi phương pháp lập dự toán từ dạng tĩnh sang dự toán linh hoạt theo các mức công suất giường bệnh (70%, 85% và 100%). Tiến hành lập dự toán chi tiết cho từng khoa, phòng với mốc thời gian hoàn thành trước ngày 30 tháng 11 hàng năm, giúp bệnh viện chủ động điều tiết ngân sách khi lưu lượng bệnh nhân biến động.
  • Thiết lập hệ thống kế toán trách nhiệm và đánh giá hiệu suất: Phân chia bệnh viện thành các trung tâm trách nhiệm tài chính cụ thể tại 15 khoa phòng chuyên môn. Ban hành hệ thống mẫu báo cáo nội bộ so sánh giữa định mức và thực tế, gắn kết quả tiết kiệm chi phí với việc phân phối Quỹ khen thưởng, Quỹ phúc lợi và bảo đảm trích lập tối thiểu 25% chênh lệch thu chi vào Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp theo đúng Nghị định 16/2015/NĐ-CP giai đoạn 2020 - 2025.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  • Ban Lãnh đạo và Nhà quản lý các bệnh viện công lập: Cung cấp khung tư duy chiến lược và phương pháp định lượng để ra các quyết định đầu tư tài sản cố định dài hạn (thông qua chỉ số NPV, IRR, thời gian hoàn vốn PP) và quản trị rủi ro dòng tiền trong điều kiện tự chủ hoàn toàn.
  • Trưởng phòng Tài chính - Kế toán và Kế toán viên trong ngành y tế: Tham khảo hệ thống biểu mẫu dự toán linh hoạt theo ngày giường bệnh, phương pháp bóc tách chi phí hỗn hợp và quy trình thiết lập bảng phân tích số dư đảm phí phục vụ công tác hạch toán thực tiễn.
  • Cơ quan quản lý nhà nước (Bộ Y tế, Bộ Tài chính, Sở Y tế các tỉnh): Sử dụng kết quả khảo sát thực tế làm căn cứ hoạch định chính sách, xây dựng sổ tay hướng dẫn thực hành kế toán quản trị chuẩn mực cho hệ thống bệnh viện chuyên khoa và đa khoa trên toàn quốc.
  • Giảng viên, Học viên cao học và Nghiên cứu sinh ngành Kế toán - Kiểm toán: Khai thác tư liệu nghiên cứu điển hình về việc vận dụng lý thuyết CVP và kế toán trách nhiệm vào khu vực dịch vụ công ích có thu phi lợi nhuận.

Câu hỏi thường gặp

Kế toán quản trị tại bệnh viện công lập khác gì so với doanh nghiệp thương mại, sản xuất?

Kế toán quản trị trong bệnh viện công tập trung phục vụ mục tiêu kép: bảo đảm cân đối thu chi, nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh công ích nhưng không đặt mục tiêu tối đa hóa lợi nhuận lên hàng đầu. Trong thực tế, bệnh viện phải tuân thủ nghiêm ngặt khung giá viện phí theo quy định nhà nước (như Thông tư liên tịch 37/2015/TTLT-BYT-BTC) và bắt buộc trích lập tối thiểu 25% thặng dư vào Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp.

Vì sao bệnh viện cần phân loại chi phí thành biến phí và định phí?

Phương pháp phân loại theo mục lục ngân sách truyền thống không phản ánh được mức độ hao phí tài nguyên khi số lượng bệnh nhân thay đổi. Việc phân tách thành biến phí (thuốc, vật tư tiêu hao) và định phí (khấu hao, lương hành chính) giúp nhà quản trị tính toán chính xác chi phí trên từng ca điều trị, từ đó xác định điểm hòa vốn và tối ưu hóa quy mô phục vụ.

Kỹ thuật phân tích CVP được ứng dụng cụ thể như thế nào tại Bệnh viện Quy Hòa?

Mô hình CVP được vận dụng để xác định số lượng ngày giường bệnh hoặc số lượt xét nghiệm tối thiểu cần thực hiện để bù đắp toàn bộ chi phí cố định. Ví dụ, với một máy xét nghiệm chuyên khoa da liễu mới đầu tư, phân tích CVP giúp lãnh đạo biết chính xác mức phục vụ từ 15 đến 20 ca/ngày sẽ bắt đầu tạo ra thặng dư tài chính bổ sung cho quỹ đơn vị.

Giải pháp nào khắc phục tình trạng thiếu nhân sự kế toán quản trị chuyên trách?

Bệnh viện không nhất thiết phải tuyển dụng thêm ồ ạt nhân sự mới mà có thể tái cấu trúc bộ máy hiện tại. Bằng cách phân công 2 kế toán viên có năng lực phân tích tài chính chuyên trách phần hành quản trị, kết hợp nâng cấp phần mềm kế toán sẵn có để tự động trích xuất báo cáo nội bộ, bệnh viện sẽ tiết kiệm tối đa chi phí vận hành.

Hoàn thiện kế toán quản trị mang lại lợi ích gì cho đội ngũ y bác sĩ?

Hệ thống kế toán quản trị hiệu quả giúp kiểm soát lãng phí thuốc men, điện nước và vật tư y tế, từ đó gia tăng phần chênh lệch thu lớn hơn chi của bệnh viện. Khoản thặng dư này là nguồn tài chính trực tiếp để trích lập Quỹ thu nhập tăng thêm và Quỹ khen thưởng, giúp nâng cao từ 10% đến 20% mức thu nhập hàng tháng cho cán bộ y tế.

Kết luận

  • Luận văn đã hệ thống hóa toàn diện cơ sở lý luận về kế toán quản trị trong đơn vị sự nghiệp có thu theo định hướng cơ chế tự chủ tài chính.
  • Đánh giá sâu sắc thực trạng quản lý tài chính tại Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hòa giai đoạn 2015 - 2017, chỉ rõ 4 điểm nghẽn lớn trong công tác dự toán và hạch toán chi phí.
  • Đề xuất mô hình phân loại chi phí ứng xử và hoàn thiện công cụ phân tích CVP gắn liền với quy mô ngày giường bệnh và kỹ thuật y khoa mới.
  • Xây dựng khung kế toán trách nhiệm cho 15 khoa/phòng, gắn kết quả tiết kiệm chi tiêu với quy chế chi tiêu nội bộ và trích lập 4 quỹ tài chính.
  • Cung cấp phương pháp định lượng đánh giá dự án đầu tư trang thiết bị dài hạn bằng các chỉ số NPV, IRR và thời gian hoàn vốn thực tế.

Về lộ trình triển khai tiếp theo, Bệnh viện Phong - Da liễu Trung ương Quy Hòa nên tiến hành đào tạo nội bộ và áp dụng thí điểm hệ thống dự toán linh hoạt cùng báo cáo trách nhiệm trong 6 đến 12 tháng trước khi ban hành quy chế chính thức toàn đơn vị. Các cơ sở y tế công lập trên toàn quốc hãy chủ động ứng dụng các giải pháp kế toán quản trị tiên tiến ngay hôm nay để nâng cao năng lực tự chủ tài chính và nâng tầm chất lượng phục vụ sức khỏe cộng đồng.