ĐẶT VẤN ĐỀ Điều trị nhiễm khuẩn nội nha về bản chất là một quá trình khử khuẩn ống tủy [45], mục đích nhằm loại bỏ vi khuẩn khỏi hệ thống ống tủy [28]. Do đặc trƣng giải phẫu của hệ thống ống tủy nên cơ chế phòng vệ của cơ thể và kháng sinh toàn thân khó tác động đƣợc đến hệ vi khuẩn nội nha. Vì vậy, việc điều trị nhiễm khuẩn nội nha chỉ có thể bởi các phƣơng pháp can thiệp chuyên biệt, bao gồm kiểm soát nhiễm khuẩn bởi sửa soạn cơ hóa học và băng thuốc trong ống tủy. Sửa soạn cơ hóa học là rất quan trọng trong khử khuẩn ống tủy, vì các dụng cụ và tác nhân bơm rửa hoạt động trong ống tủy chính, đây là vùng chiếm thể tích lớn nhất trong hệ thống ống tủy, do đó cũng chứa số lƣợng tế bào vi khuẩn nhiều nhất [68].
Tuy nhiên, vì tác động của việc sửa soạn cơ hóa học thƣờng chỉ hạn chế trong ống tủy chính, vẫn còn nhiều vùng của hệ thống ống tủy mà dụng cụ và các chất bơm rửa khó đi đến đƣợc. Thậm chí ngay trong ống tủy chính, dụng cụ cũng thƣờng khó tiếp cận đến tất cả các thành ống tủy, để lại những vùng chƣa đƣợc sửa soạn, do đó màng phím vi khuẩn vẫn chƣa đƣợc loại bỏ hoàn toàn [77]. Đây có thể là nguyên nhân vẫn còn sự hiện diện của vi khuẩn sau khi sửa soạn cơ hóa học, phát hiện bằng kỹ thuật cấy khuẩn hoặc sinh học phân tử [54], [55], [58], [65]. Các nhà khoa học đang không ngừng nghiên cứu để tìm ra các vật liệu, dụng cụ và phƣơng pháp mới có hiệu quả tối ƣu trong loại bỏ vi khuẩn khỏi hệ thống ống tủy.
Một khía cạnh trong đó là cải tiến dụng cụ nội nha. Các hệ thống trâm quay hiện tại là công cụ sửa soạn ống tủy (SSOT) hiệu quả. Tuy nhiên, chúng có hai điểm hạn chế chính, đó là không thể làm sạch và tạo dạng hiệu quả các ống tủy có thiết diện hình bầu dục, cũng nhƣ có thể gây ảnh hƣởng bất lợi đến sự sống còn lâu dài của răng do loại bỏ ngà lành quá mức, tạo ra các vi nứt trong lớp ngà còn lại [41]. Một chiến lƣợc thay thế đang đƣợc phát triển gần đây để vƣợt qua hạn chế của các dụng cụ và kỹ thuật sửa soạn ống tủy hiện tại là hệ thống đơn trâm dao động.
Đƣợc giới thiệu đầu tiên năm 2010, hệ thống đơn trâm dao động giúp chúng ta tiếp. 2 cận một quan niệm nội nha mới- ―nội nha xâm lấn tối thiểu‖. Đây là hệ thống trâm đầu tiên không có lõi kim loại. Trâm có dạng ống rỗng, mềm dẻo, với các thành đƣợc làm từ lƣới Nickel-Titanium (NiTi) mỏng 120 m, bề mặt ngoài nhám, đƣợc thiết kế để tự thích nghi với hình dạng cắt ngang của ống tủy và tối ƣu hóa việc sửa soạn cơ hóa học [39].
Lƣới kim loại có bề mặt ngoài nhám của hệ thống đơn trâm dao động tiếp xúc với các thành ống tủy và dao động liên tục, tạo ra tác động cọ xát cơ học để lấy đi ngà và mở rộng ống tủy. Ngoài ra, vì kết nối với một thiết bị bơm rửa đặc biệt nên dung dịch bơm rửa khử khuẩn đƣợc bơm liên tục xuyên qua trâm rỗng trong quá trình sửa soạn, nhờ đó phần dung dịch bơm rửa trong ống tủy liên tục đƣợc làm mới [41]. Một số nghiên cứu in vitro gần đây cho thấy khi so sánh với hệ thống trâm quay NiTi thông thƣờng, hệ thống đơn trâm dao động hoạt động sửa soạn an toàn và hiệu quả trong các ống tủy có thiết diện bầu dục [43], [47], hoạt động trên phạm vi lớn hơn của ống tủy chính [47], mang lại kết quả tốt hơn về việc làm sạch [14], [40] và khử khuẩn [69]. Các vật liệu, dụng cụ hoặc phƣơng pháp mới đƣợc đề xuất để điều trị nhiễm khuẩn nội nha nên đƣợc đánh giá dựa vào khả năng của chúng trong việc loại bỏ vi khuẩn khỏi hệ thống ống tủy [45].
Đã có nhiều nghiên cứu so sánh hiệu quả này giữa các hệ thống trâm khác nhau. Tuy nhiên, có ít nghiên cứu đánh giá hiệu quả khử khuẩn khi sửa soạn ống tủy với hệ thống đơn trâm dao động và các kết quả cũng chƣa nhất quán [8], [44], [48], [56], [69], [70]. Vì vậy, vẫn còn thiếu bằng chứng để kết luận rằng hiệu quả khử khuẩn của hệ thống đơn trâm dao động ƣu việt hơn so với các hệ thống trâm quay thông thƣờng. Ngoài ra, một ƣu điểm khác của hệ thống đơn trâm dao động cũng đã đƣợc chứng minh qua một số nghiên cứu là đẩy vụn ngà quá chóp ít hơn so với các hệ thống trâm quay thông thƣờng [46], [49], [74], [79].
Mà việc đẩy vụn ngà, các chất bơm rửa, vi khuẩn qua khỏi lỗ thắt chóp trong quá trình điều trị nội nha là nguyên nhân chính dẫn đến đau sau điều trị. Tuy nhiên, chỉ có một số nghiên cứu in vivo đánh giá đau sau điều trị khi sửa soạn ống tủy bằng hệ thống đơn trâm dao động và kết quả của các nghiên cứu này cũng chƣa hoàn toàn nhất quán [23], [30], [57],. Vì vậy, một trong những mục tiêu của nghiên cứu này là so sánh tỷ lệ đau sau điều trị khi sửa soạn ống tủy với hệ thống đơn trâm dao động và hệ thống đơn trâm quay qua lại. CÂU HỎI NGHIÊN CỨU Hiệu quả khử khuẩn và mức độ đau sau điều trị nội nha khi sửa soạn ống tủy bằng hệ thống đơn trâm dao động nhƣ thế nào? GIẢ THUYẾT NGHIÊN CỨU Hiệu quả khử khuẩn và mức độ đau sau điều trị nội nha khi sửa soạn ống tủy bằng hệ thống đơn trâm dao động không có khác biệt so với hệ thống đơn trâm quay qua lại trên răng hoại tử tủy.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu ―Hiệu quả khử khuẩn và mức độ đau sau điều trị nội nha với hai kỹ thuật sửa soạn ống tủy‖ với các mục tiêu dƣới đây: MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Đánh giá hiệu quả khử khuẩn và mức độ đau sau điều trị nội nha khi sửa soạn ống tủy bằng hệ thống đơn trâm dao động so với hệ thống đơn trâm quay qua lại trên răng hoại tử tủy. MỤC TIÊU CỤ THỂ 1. Xác định và so sánh hiệu quả khử khuẩn ống tủy trên răng hoại tử tủy khi sửa soạn bằng hệ thống đơn trâm dao động và hệ thống đơn trâm quay qua lại bằng kỹ thuật Real-time PCR. Đánh giá và so sánh mức độ đau dựa theo thang đo trực quan (VAS) khi sửa soạn ống tủy răng hoại tử tủy bằng hệ thống đơn trâm dao động và hệ thống đơn trâm quay qua lại sau 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ, 48 giờ và 7 ngày.
4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Nhiễm khuẩn nội nha Tủy hoại tử, thƣờng là hậu quả của sâu răng, bị nhiễm khuẩn bởi những vi sinh vật cƣ trú trong khoang miệng [62]. Nên nghi ngờ tủy hoại tử khi răng không đáp ứng với các thử nghiệm độ nhạy tủy răng. Tuy nhiên, điều này không luôn luôn đúng trong tất cả các trƣờng hợp.
Ở những răng có ống tủy bị canxi hóa hoặc đã đƣợc điều trị tủy trƣớc đó, cũng sẽ không đáp ứng với các thử nghiệm độ nhạy tủy răng. Khi tủy hoại tử, bệnh sử có thể có chấn thƣơng, hoặc có sâu răng hay miếng trám cũ đi kèm. Trên phim X-quang, răng có tủy hoại tử có thể có các dấu hiệu nhƣ sâu răng không đƣợc điều trị, có miếng trám lớn, điều trị che tủy trƣớc đó hoặc có thể không có những dấu hiệu trên (nhƣ trong trƣờng hợp chấn thƣơng). Chấn thƣơng răng cũng có thể gây hoại tử tủy, đó là kết quả của việc cắt đứt nguồn cung cấp máu vùng chóp khi răng bị dời khỏi vị trí bình thƣờng của nó (ví dụ: trật khớp, răng rơi khỏi ổ) hoặc khi có chấn thƣơng mạnh hay viêm nhiều ở dây chằng nha chu quanh chóp (ví dụ: lún răng) [3].
Khi tủy hoại tử bị vi khuẩn xâm nhập, vi khuẩn sau đó sẽ lan tràn khắp toàn bộ hệ thống ống tủy [3]. Ống tủy chứa tủy hoại tử là môi trƣờng ấm, ẩm, giàu dinh dƣỡng, kỵ khí, cho phép vi khuẩn đóng khúm và nhân lên (nhiễm khuẩn nội nha). Hệ vi khuẩn trong ống tủy tổ chức thành một mạng lƣới phức tạp vùi trong chất nền- còn gọi là màng phím, bám vào thành ống tủy. Nhờ cấu trúc này mà vi khuẩn đề kháng hơn với các cơ chế phòng vệ của cơ thể cũng nhƣ các tác nhân khử khuẩn hơn các vi khuẩn tự do [73].
Theo sau nhiễm khuẩn nội nha, vi khuẩn thông qua lỗ chóp và lỗ mở của các ống tủy phụ đi vào mô quanh chóp, gây tổn thƣơng các mô này, làm khởi phát phản ứng viêm [62]. Thực chất, viêm quanh chóp là một cơ chế phòng vệ của cơ thể nhằm ngăn sự lan rộng của nhiễm khuẩn trong hệ thống ống tủy vƣợt quá lỗ chóp chân răng [28]. Có thể không phát hiện thay đổi đáng kể nào trên phim X-quang ở giai đoạn sớm trong trƣờng hợp này, nhƣng trong vòng 2-10 tháng sẽ có thấu quang. 5 quanh chóp, cho thấy liên hệ với vùng quanh chóp [3].
Vì các thử nghiệm độ nhạy tủy răng có thể âm tính/ dƣơng tính giả, nên cần kết hợp với khai thác bệnh sử, khám lâm sàng và chụp phim X-quang để có chẩn đoán chính xác. Điều trị nội nha các răng viêm tủy không hồi phục về cơ bản là một điều trị phòng ngừa, vì tủy sống thƣờng không có nhiễm khuẩn, và lý do điều trị là để ngăn chặn nhiễm khuẩn hệ thống ống tủy và sự xuất hiện của viêm quanh chóp sau đó. Mặt khác, trong những trƣờng hợp tủy hoại tử hoặc nhiễm khuẩn nội nha thứ phát, đã có nhiễm khuẩn trong ống tủy nên điều trị nội nha không chỉ tập trung vào việc ngăn chặn các vi sinh vật mới xâm nhập vào mà còn tập trung vào việc loại bỏ chúng khỏi hệ thống ống tủy [68]. Mục tiêu vi sinh của điều trị nội nha răng có viêm quanh chóp ―Nguồn: Siqueria J.1 minh họa số lƣợng tế bào vi khuẩn trong điều trị nội nha răng có sang thƣơng viêm quanh chóp.
Phải có đủ số lƣợng tế bào vi khuẩn mới có khả năng gây bệnh. Trƣớc khi đạt đến giá trị ngƣỡng, không có dấu hiệu lâm sàng và triệu chứng của bệnh (Hình 1. Sau khi số lƣợng tế bào vi khuẩn đạt đƣợc và vƣợt quá giá trị ngƣỡng, sang thƣơng viêm quanh chóp xác lập (Hình 1. Nếu quy trình điều trị.
6 không thành công trong việc làm giảm số lƣợng vi khuẩn xuống dƣới giá trị ngƣỡng này thì bệnh lý vẫn còn tồn tại (Hình 1.