Kết quả điều trị trẻ mắc viêm não Nhật Bản tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2018 - 2022

Nghiên cứu kết quả điều trị viêm não Nhật Bản ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương giai đoạn 2018-2022. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng và đưa ra khuyến nghị.

• Người hướng dẫn: Ts. Đỗ Thiện Hải
• Trường học: Đại học Thiên
• Chuyên ngành: Nhi khoa
• Đề tài: Kết quả điều trị trẻ mắc viêm não Nhật Bản tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ năm 2018 - 2022
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ y học
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN

Tóm tắt

I. Tổng Quan Viêm Não Nhật Bản ở Trẻ Em 2018 2022

Viêm não Nhật Bản (VNNB) là một bệnh truyền nhiễm nguy hiểm, đặc biệt đối với trẻ em. Bệnh gây ra bởi virus VNNB, lây truyền qua muỗi đốt. Bệnh viện Nhi Trung ương đã ghi nhận nhiều trường hợp VNNB ở trẻ em trong giai đoạn 2018-2022. Bệnh có thể gây ra các biến chứng nghiêm trọng, thậm chí tử vong nếu không được điều trị kịp thời và hiệu quả. Việc nghiên cứu và đánh giá hiệu quả điều trị VNNB ở trẻ em là vô cùng quan trọng để cải thiện chất lượng chăm sóc và giảm thiểu các hậu quả đáng tiếc. Theo luận văn thạc sĩ y học của trường Đại học Thiên Kết, việc nghiên cứu này giúp đánh giá thực trạng điều trị và tìm ra các phương pháp tối ưu nhất.

1.1. Nguyên nhân và đường lây truyền viêm não Nhật Bản

Viêm não Nhật Bản do virus VNNB gây ra, lây truyền chủ yếu qua muỗi Culex. Muỗi mang virus sau khi hút máu các loài động vật nhiễm bệnh, như lợn và chim. Trẻ em dễ bị nhiễm bệnh do hệ miễn dịch còn non yếu và thường xuyên tiếp xúc với môi trường có muỗi. Việc hiểu rõ cơ chế lây truyền giúp triển khai các biện pháp phòng ngừa hiệu quả. Phòng ngừa viêm não Nhật Bản bằng cách diệt muỗi và tiêm vaccine là vô cùng quan trọng.

1.2. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán viêm não Nhật Bản

Triệu chứng lâm sàng của VNNB ở trẻ em rất đa dạng, từ sốt nhẹ, đau đầu đến co giật, rối loạn ý thức và hôn mê. Chẩn đoán bệnh dựa vào các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm máu và dịch não tủy để xác định sự hiện diện của virus VNNB hoặc kháng thể kháng virus. Chẩn đoán sớm và chính xác là yếu tố then chốt để điều trị kịp thời và hiệu quả. Cần lưu ý các biến chứng viêm não Nhật Bản như liệt, động kinh.

II. Thách Thức Điều Trị Viêm Não Nhật Bản ở Trẻ Nhỏ

Viêm não Nhật Bản là một bệnh lý nghiêm trọng đòi hỏi phác đồ điều trị chuyên sâu và kịp thời. Tuy nhiên, việc điều trị VNNB ở trẻ em gặp nhiều thách thức do bệnh diễn biến phức tạp, dễ gây ra các biến chứng nghiêm trọng và di chứng lâu dài. Ngoài ra, sự khác biệt về thể trạng và đáp ứng điều trị giữa các trẻ cũng đòi hỏi các bác sĩ phải có kinh nghiệm và kiến thức chuyên môn sâu rộng. Bệnh viện Nhi Trung ương luôn nỗ lực để vượt qua những thách thức này, cung cấp dịch vụ chăm sóc tốt nhất cho bệnh nhi. Sự tận tâm của các y bác sĩ giúp nâng cao hiệu quả điều trị.

2.1. Khó khăn trong chẩn đoán sớm viêm não Nhật Bản

Các triệu chứng ban đầu của VNNB thường không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với các bệnh nhiễm trùng khác. Điều này gây khó khăn cho việc chẩn đoán sớm, dẫn đến chậm trễ trong điều trị. Việc sử dụng các phương pháp chẩn đoán hiện đại, như PCR và ELISA, có thể giúp tăng độ chính xác và rút ngắn thời gian chẩn đoán. Đồng thời, cần nâng cao nhận thức của cộng đồng và nhân viên y tế về bệnh VNNB.

2.2. Các biến chứng thần kinh và di chứng lâu dài

VNNB có thể gây ra các biến chứng thần kinh nghiêm trọng, như liệt, co giật, rối loạn vận động và suy giảm nhận thức. Nhiều trẻ em sau khi khỏi bệnh vẫn phải đối mặt với các di chứng lâu dài, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Chăm sóc trẻ em bị viêm não Nhật Bản sau điều trị là vô cùng quan trọng để giúp trẻ phục hồi chức năng và hòa nhập cộng đồng. Phục hồi chức năng giúp giảm thiểu di chứng viêm não Nhật Bản.

III. Phác Đồ Điều Trị Viêm Não Nhật Bản tại Bệnh Viện Nhi TW

Bệnh viện Nhi Trung ương áp dụng phác đồ điều trị VNNB toàn diện, kết hợp các biện pháp điều trị đặc hiệu và hỗ trợ. Phác đồ này được xây dựng dựa trên các hướng dẫn của Bộ Y tế và kinh nghiệm thực tiễn của các chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực nhi khoa. Mục tiêu của phác đồ là kiểm soát virus, giảm thiểu các biến chứng và cải thiện tiên lượng cho bệnh nhi. Phác đồ điều trị viêm não Nhật Bản tại bệnh viện được cập nhật thường xuyên.

3.1. Điều trị hỗ trợ tích cực và chăm sóc toàn diện

Điều trị hỗ trợ đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện tình trạng bệnh nhi. Các biện pháp hỗ trợ bao gồm: hạ sốt, giảm đau, đảm bảo dinh dưỡng, kiểm soát co giật và duy trì chức năng hô hấp. Chăm sóc toàn diện, bao gồm cả hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhi và gia đình, cũng rất cần thiết. Cần đảm bảo tình trạng bệnh nhân viêm não Nhật Bản được theo dõi sát sao.

3.2. Sử dụng thuốc kháng virus và các biện pháp đặc hiệu

Hiện nay, chưa có thuốc kháng virus đặc hiệu cho VNNB. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy rằng việc sử dụng các thuốc kháng virus khác, như ribavirin, có thể có hiệu quả. Ngoài ra, một số biện pháp đặc hiệu khác, như truyền immunoglobulin, cũng có thể được sử dụng trong một số trường hợp. Việc sử dụng thuốc và các biện pháp đặc hiệu cần được cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên tình trạng bệnh nhi.

IV. Đánh Giá Hiệu Quả Điều Trị tại Bệnh Viện Nhi TW 2018 2022

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị viêm não Nhật Bản tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn 2018-2022 cho thấy những kết quả khả quan. Tỷ lệ tử vong đã giảm so với các giai đoạn trước, đồng thời tỷ lệ trẻ em hồi phục hoàn toàn cũng tăng lên. Tuy nhiên, vẫn còn một số thách thức cần được giải quyết để nâng cao hơn nữa chất lượng điều trị. Luận văn Thạc sĩ Y học đã phân tích sâu các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị.

4.1. Tỷ lệ tử vong và các yếu tố ảnh hưởng

Tỷ lệ tử vong do VNNB ở trẻ em đã giảm đáng kể nhờ những tiến bộ trong điều trị và chăm sóc. Tuy nhiên, vẫn còn một số yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong, như tuổi, giai đoạn bệnh và các bệnh nền. Việc xác định và kiểm soát các yếu tố này có thể giúp giảm thiểu nguy cơ tử vong. Cần theo dõi tỉ lệ tử vong viêm não Nhật Bản liên tục.

4.2. Tỷ lệ hồi phục hoàn toàn và các di chứng

Tỷ lệ trẻ em hồi phục hoàn toàn sau khi điều trị VNNB đã tăng lên nhờ việc áp dụng các phác đồ điều trị hiện đại và chăm sóc toàn diện. Tuy nhiên, vẫn còn một số trẻ em phải đối mặt với các di chứng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. Việc phục hồi chức năng sớm và tích cực có thể giúp giảm thiểu các di chứng và cải thiện khả năng hòa nhập cộng đồng. Nên tập trung vào chăm sóc trẻ em bị viêm não Nhật Bản sau giai đoạn cấp tính.

V. Kinh Nghiệm Điều Trị Viêm Não Nhật Bản Tại Nhi Trung Ương

Bệnh viện Nhi Trung ương có nhiều năm kinh nghiệm điều trị viêm não Nhật Bản ở trẻ em. Các bác sĩ và điều dưỡng tại bệnh viện đã tích lũy được nhiều kiến thức và kỹ năng quý báu trong việc chẩn đoán, điều trị và chăm sóc bệnh nhi VNNB. Kinh nghiệm điều trị viêm não Nhật Bản này được chia sẻ và cập nhật liên tục để nâng cao chất lượng chăm sóc.

5.1. Chia sẻ kinh nghiệm từ các bác sĩ chuyên khoa

Các bác sĩ chuyên khoa tại Bệnh viện Nhi Trung ương thường xuyên chia sẻ kinh nghiệm điều trị VNNB trong các hội thảo khoa học và các buổi sinh hoạt chuyên môn. Những kinh nghiệm này giúp các bác sĩ trẻ nâng cao kiến thức và kỹ năng, đồng thời giúp cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhi. Cần trao đổi kinh nghiệm điều trị viêm não Nhật Bản thường xuyên giữa các bác sĩ.

5.2. Bài học kinh nghiệm và những lưu ý quan trọng

Quá trình điều trị VNNB mang lại nhiều bài học kinh nghiệm quý báu. Một trong những lưu ý quan trọng là cần chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời. Ngoài ra, việc chăm sóc toàn diện, bao gồm cả hỗ trợ dinh dưỡng và tâm lý, cũng rất quan trọng. Quan trọng nhất là phòng ngừa viêm não Nhật Bản cho trẻ.

VI. Tương Lai Nâng Cao Hiệu Quả và Phòng Ngừa Viêm Não VN

Để nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị và giảm thiểu tác động của VNNB, cần tiếp tục nghiên cứu viêm não Nhật Bản, phát triển các phương pháp điều trị mới và tăng cường các biện pháp phòng ngừa. Bệnh viện Nhi Trung ương cam kết tiếp tục nỗ lực để mang lại những điều tốt đẹp nhất cho bệnh nhi. Vaccine viêm não Nhật Bản đóng vai trò quan trọng trong phòng ngừa.

6.1. Nghiên cứu phát triển các phương pháp điều trị mới

Cần tiếp tục nghiên cứu để phát triển các phương pháp điều trị mới, như sử dụng các thuốc kháng virus đặc hiệu hoặc các liệu pháp gen. Những phương pháp này có thể giúp cải thiện tiên lượng cho bệnh nhi và giảm thiểu các di chứng. Các nghiên cứu viêm não Nhật Bản cần được đẩy mạnh.

6.2. Tăng cường các biện pháp phòng ngừa hiệu quả

Việc tiêm vaccine VNNB là biện pháp phòng ngừa hiệu quả nhất. Ngoài ra, cần tăng cường các biện pháp phòng ngừa khác, như diệt muỗi và vệ sinh môi trường. Nâng cao nhận thức của cộng đồng về bệnh VNNB cũng rất quan trọng. Vaccine viêm não Nhật Bản là biện pháp phòng ngừa hiệu quả và an toàn.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Viêm não Nhật Bản (Japanese encephalitis - JE) là một bệnh lý viêm não do virus gây ra, có tỷ lệ mắc cao ở trẻ em tại các vùng dịch tễ nhiệt đới và cận nhiệt đới, trong đó có Việt Nam. Theo báo cáo của ngành y tế, từ năm 2018 đến 2022, Bệnh viện Nhi Trung ương đã tiếp nhận và điều trị khoảng 956 trẻ mắc viêm não Nhật Bản, với tỷ lệ biến chứng và tử vong vẫn còn ở mức đáng báo động. Bệnh lý này không chỉ ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe mà còn gây gánh nặng kinh tế và xã hội lớn cho gia đình và cộng đồng.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả điều trị trẻ mắc viêm não Nhật Bản tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn 2018-2022, từ đó đề xuất các giải pháp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng. Phạm vi nghiên cứu tập trung vào trẻ em nhập viện điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Hà Nội, trong khoảng thời gian 5 năm. Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp số liệu thực tiễn, làm cơ sở khoa học cho việc xây dựng chính sách y tế và cải tiến quy trình điều trị, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nhi khoa.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên hai lý thuyết chính: lý thuyết về bệnh truyền nhiễm và mô hình chăm sóc sức khỏe toàn diện. Lý thuyết bệnh truyền nhiễm giúp hiểu rõ cơ chế lây truyền, biểu hiện lâm sàng và diễn biến bệnh viêm não Nhật Bản. Mô hình chăm sóc sức khỏe toàn diện tập trung vào việc phối hợp giữa điều trị y tế, phục hồi chức năng và hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhi.

Các khái niệm chính bao gồm:

• Viêm não Nhật Bản: bệnh lý viêm não do virus JE gây ra, lây truyền qua muỗi vằn.
• Biến chứng thần kinh: các tổn thương não bộ kéo dài sau khi khỏi bệnh, như liệt, rối loạn vận động, chậm phát triển.
• Điều trị tích cực: bao gồm sử dụng thuốc kháng virus, thuốc hỗ trợ và chăm sóc toàn diện.
• Phục hồi chức năng: các biện pháp vật lý trị liệu, tâm lý trị liệu giúp bệnh nhi hồi phục khả năng vận động và nhận thức.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp phân tích hồi cứu trên 956 bệnh nhi mắc viêm não Nhật Bản điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ 2018 đến 2022. Cỡ mẫu được chọn toàn bộ bệnh nhi nhập viện trong giai đoạn nghiên cứu nhằm đảm bảo tính đại diện và độ tin cậy của kết quả.

Nguồn dữ liệu chính là hồ sơ bệnh án, kết quả xét nghiệm, hình ảnh chẩn đoán và báo cáo theo dõi điều trị của bệnh viện. Phân tích dữ liệu sử dụng phần mềm thống kê y học với các phương pháp mô tả tần suất, tỷ lệ, trung bình và phân tích so sánh tỷ lệ giữa các nhóm bệnh nhân.

Timeline nghiên cứu gồm:

• Thu thập dữ liệu: 6 tháng đầu năm 2023
• Xử lý và phân tích dữ liệu: 3 tháng tiếp theo
• Viết báo cáo và hoàn thiện luận văn: 3 tháng cuối năm 2023

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ điều trị thành công: Trong tổng số 956 trẻ, tỷ lệ khỏi bệnh hoàn toàn đạt khoảng 72%, trong khi 18% còn lại gặp các biến chứng thần kinh kéo dài và 10% tử vong. So với các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ tử vong đã giảm khoảng 3%, cho thấy hiệu quả điều trị được cải thiện.

2. Thời gian nằm viện trung bình: Trẻ mắc viêm não Nhật Bản có thời gian điều trị trung bình là 21 ngày, trong đó nhóm trẻ có biến chứng thần kinh nằm viện lâu hơn trung bình 28 ngày, cao hơn 33% so với nhóm khỏi bệnh hoàn toàn.

3. Tỷ lệ biến chứng thần kinh: Khoảng 18% trẻ sau điều trị xuất hiện các biến chứng như liệt chi, rối loạn vận động, chậm phát triển trí tuệ. Tỷ lệ này thấp hơn so với một số báo cáo tại các địa phương khác, nơi tỷ lệ biến chứng lên tới 25%.

4. Ảnh hưởng của thời gian nhập viện sớm: Trẻ nhập viện trong vòng 3 ngày kể từ khi khởi phát triệu chứng có tỷ lệ khỏi bệnh cao hơn 15% so với trẻ nhập viện muộn, đồng thời giảm 20% nguy cơ biến chứng thần kinh.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy việc điều trị tích cực và kịp thời tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã góp phần nâng cao tỷ lệ khỏi bệnh và giảm tử vong ở trẻ mắc viêm não Nhật Bản. Thời gian nằm viện trung bình phản ánh mức độ nặng nhẹ của bệnh và hiệu quả chăm sóc y tế. Tỷ lệ biến chứng thần kinh vẫn còn ở mức đáng lưu ý, đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa điều trị y tế và phục hồi chức năng.

So sánh với các nghiên cứu trong khu vực, kết quả này tương đồng với xu hướng giảm tử vong nhờ cải tiến phác đồ điều trị và nâng cao năng lực chuyên môn. Việc nhập viện sớm được xác định là yếu tố then chốt ảnh hưởng tích cực đến kết quả điều trị, phù hợp với các khuyến cáo quốc tế về xử trí viêm não.

Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ cột thể hiện tỷ lệ khỏi bệnh, biến chứng và tử vong theo năm, cũng như bảng so sánh thời gian nằm viện giữa các nhóm bệnh nhân. Điều này giúp minh họa rõ ràng sự khác biệt và xu hướng trong quá trình điều trị.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường công tác tuyên truyền và phát hiện sớm: Đẩy mạnh truyền thông về dấu hiệu viêm não Nhật Bản và khuyến khích gia đình đưa trẻ nhập viện ngay khi có triệu chứng, nhằm nâng tỷ lệ nhập viện sớm lên ít nhất 80% trong vòng 2 năm tới. Chủ thể thực hiện: Sở Y tế phối hợp với các trung tâm y tế địa phương.

2. Nâng cao năng lực chuyên môn cho nhân viên y tế: Tổ chức các khóa đào tạo chuyên sâu về chẩn đoán và điều trị viêm não Nhật Bản cho bác sĩ và điều dưỡng tại các bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương, với mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong xuống dưới 8% trong 3 năm. Chủ thể thực hiện: Bệnh viện Nhi Trung ương và Bộ Y tế.

3. Phát triển chương trình phục hồi chức năng toàn diện: Xây dựng và triển khai các mô hình phục hồi chức năng kết hợp vật lý trị liệu, tâm lý trị liệu cho trẻ sau viêm não, nhằm giảm tỷ lệ biến chứng thần kinh xuống dưới 10% trong 5 năm. Chủ thể thực hiện: Trung tâm phục hồi chức năng và Bệnh viện Nhi Trung ương.

4. Tăng cường nghiên cứu và giám sát dịch tễ: Thiết lập hệ thống giám sát liên tục và nghiên cứu sâu về viêm não Nhật Bản để cập nhật phác đồ điều trị phù hợp với biến đổi dịch tễ, đảm bảo hiệu quả điều trị bền vững. Chủ thể thực hiện: Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương và các cơ sở nghiên cứu y học.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ và nhân viên y tế nhi khoa: Nghiên cứu cung cấp số liệu thực tiễn và phân tích chuyên sâu giúp nâng cao kiến thức, kỹ năng chẩn đoán và điều trị viêm não Nhật Bản, từ đó cải thiện chất lượng chăm sóc bệnh nhi.

2. Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Luận văn là cơ sở khoa học để xây dựng các chương trình phòng chống và điều trị viêm não hiệu quả, đồng thời phân bổ nguồn lực hợp lý trong hệ thống y tế.

3. Nhà nghiên cứu và học viên y học: Tài liệu tham khảo quý giá cho các nghiên cứu tiếp theo về dịch tễ, lâm sàng và phục hồi chức năng của viêm não Nhật Bản, góp phần phát triển chuyên ngành nhi khoa.

4. Phụ huynh và cộng đồng: Giúp nâng cao nhận thức về bệnh, tầm quan trọng của việc phát hiện sớm và tuân thủ điều trị, từ đó giảm thiểu nguy cơ biến chứng và tử vong ở trẻ em.

Câu hỏi thường gặp

1. Viêm não Nhật Bản là gì và tại sao trẻ em dễ mắc?
   Viêm não Nhật Bản là bệnh viêm não do virus JE gây ra, lây truyền qua muỗi vằn. Trẻ em dễ mắc do hệ miễn dịch chưa hoàn thiện và thường sinh hoạt ngoài trời, tiếp xúc với môi trường có muỗi truyền bệnh.

2. Triệu chứng điển hình của viêm não Nhật Bản ở trẻ là gì?
   Trẻ thường sốt cao, đau đầu, nôn mửa, co giật, liệt chi hoặc rối loạn ý thức. Các triệu chứng này cần được phát hiện sớm để nhập viện điều trị kịp thời.

3. Điều trị viêm não Nhật Bản có hiệu quả không?
   Điều trị tích cực, đặc biệt khi nhập viện sớm, giúp tăng tỷ lệ khỏi bệnh và giảm tử vong. Tuy nhiên, không có thuốc đặc hiệu, nên điều trị chủ yếu là hỗ trợ và phòng ngừa biến chứng.

4. Biến chứng thần kinh sau viêm não Nhật Bản có thể hồi phục không?
   Một số biến chứng có thể cải thiện nhờ phục hồi chức năng, nhưng một phần trẻ vẫn còn di chứng lâu dài. Do đó, phục hồi chức năng đóng vai trò quan trọng trong chăm sóc sau điều trị.

5. Làm thế nào để phòng ngừa viêm não Nhật Bản cho trẻ?
   Tiêm vaccine phòng viêm não Nhật Bản là biện pháp hiệu quả nhất. Ngoài ra, cần phòng chống muỗi đốt bằng màn, thuốc xịt và giữ vệ sinh môi trường.

Kết luận

• Viêm não Nhật Bản vẫn là bệnh lý nguy hiểm với tỷ lệ biến chứng và tử vong đáng kể ở trẻ em tại Việt Nam.
• Nghiên cứu đã đánh giá kết quả điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn 2018-2022, cho thấy tỷ lệ khỏi bệnh đạt khoảng 72%, tử vong 10%.
• Thời gian nhập viện sớm và điều trị tích cực là yếu tố then chốt nâng cao hiệu quả điều trị.
• Cần triển khai đồng bộ các giải pháp về tuyên truyền, đào tạo, phục hồi chức năng và giám sát dịch tễ để giảm thiểu tác động của bệnh.
• Các bước tiếp theo bao gồm mở rộng nghiên cứu, cập nhật phác đồ điều trị và phát triển chương trình phục hồi chức năng toàn diện nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe nhi khoa.

Mời các nhà nghiên cứu, bác sĩ và nhà quản lý y tế cùng tham khảo và áp dụng kết quả nghiên cứu để góp phần cải thiện sức khỏe trẻ em Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẠI HỌC THIÊN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẺ MẮC VIÊM NÃO NHẬT BẢN TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG TỪ NĂM 2018 - 2022 Chuyên ngành: Nhi khoa LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2024 ĐẠI HỌC THIÊN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẺ MẮC VIÊM NÃO NHẬT BẢN TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG TỪ NĂM 2018 - 2022 Chuyên ngành: Nhi khoa LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội – 2024 LỜI CAM ĐOAN 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy Đỗ Thiện Hải. Các kết quả, số liệu thu được trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một luận 3. Các bước tiến hành thực hiện đề tài đúng như Đề cương nghiên cứu, chấp hành đầy đủ các qui định trong khi tiến hành nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin chân thành cảm ơn: TS. Đỗ Thiện Hải, Phó Giám đốc Trung tâm Bệnh Nhiệt đới - Bệnh viện Nhi Trung ương - người thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo, truyền đạt cho em những kiến thức khoa học, phương pháp nghiên cứu trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và đã trực tiếp hướng dẫn, động viên em thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn này./01E301F =GH+18I1J+K >93)?13/0LM*EN0@+,-./01234*0561789:0O(P('QR0+STU $V70LM*EN0@W $VX0@81Y+*Z?W $>GH+10568,A[ $$3;<81J+[ $= 3:3T1\?./01U UVZ+0@1340+YfikQm+2Nr?s+8DU U@1340+YfikQm+U U>@1340+Y?8;4081D@3m3W tuvwxyz{|}w~y|}|y}v€"> ts(i‚0@0@1340+Y?> 1232324567897 89 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222213 1232124567897 5222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222211  956 8!72222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222211 121232495"#" 956 8!722222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222211 12121249$%%&'()*&)%+, 956 8!7222222222222222222222222222222222222222222222222222211 1212-2.182<85" 9=9 956 8!72222222222222222222222222222222222222222222222222222222221> ?@A BC=D9E F89345G722222222222222222222222222222222222222222222-H 1212I2JK)L)9)!8 956 8!722222222222222222222222222222222222222222222222222222-3 MNOP4QRS2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222-1 NTUV8)%+,W*89X5E,3= 58Y E,3= 22222222222222222222222222222222222222222222222-1 -212Z"[7\)%L7*C=,]34^"7456 [7 222222222222222222222222222222222222222222222-> -21232Z"[7\)%L7*2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222-> -21212.18^"74:%_`7&)" #"[7\)%L7*2222222222222222222222222222222222222222220- Mabcdefgh22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222220> aTUV8)%+,W*89X5E,3= 58Y E,3= 222222222222222222222222222222222222222222222220> aTTUV8)%+,W*89X2G9C56, ih9Yj\ klm,2222222222222222222222220> aTUV8)%+, E,3= 2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222;3 aTNUV8)%+,8Y E,3= 222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222;- 0212Z"[7\)%L7*C=,]34^"7456 [7 222222222222222222222222222222222222222222222;; 021232Z"[7\)%L7*2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222;; 02121249$%%&)%L7*2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222;n 0212-2o"74:%_`7&)" #"[7\)%L7*222222222222222222222222222222222222222222222222;> MpOP4qRgh22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222r- ZsPhhtuv2222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222r0 uwh.{R22222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222222r; 4|sqs}R4uy~ZuS €uq.!"23/4)>##$+"!? @A6=>#BC;0!257D%BC:EFG:EHIJKLMN? ?=O/0+7##P.+A#$+"!S IJUVWVXEHYZ!+7##P.#5/\%5]^#_5%$8S `a!>%^M5%\!B=#$+"!%7!% 45 !"b  c2"+"IEIEdeCf.%^#0IJgEhIiG:jdk#)! !"R! Xl,` -=>#%.0C:jGIJmno:jpIEf. +A,` !9#Bs+;!!tu:jGIJmno:jpIEf.%^%7!+" !"IvE:jnIJdwIJ, 6 JHIf./3F43FG4HFIJ45KL4MN22 2)- O!"PQR7S!"#$%&'(22 2TU"?V45W9X$YZ?V4HFIJ4HFL3[45G\"]0A^21 21Y.,&'()UC%!a*&Q7/ /%`)<=4bD#\cd&e'&$>=U%fd& Dg>$YC/1h=& U&/P%/\&>W&HiIjHkIJ ;d %& /C!$ /g(M:8lm6>-8ll2& n7/M85m*+&@(o8334333D*.8HJ<09K8H 89L41M4F67%8989:8J<09K8H8N8H4EO4M67%8989:8-P;@8HQRS0J< 09K937T8HHNA7G@HB>UJ<09K8H-<89-9V8314F64W<%XYZ[Z\9 789]^8Y_Z̀[ a8Hb<892426414167%8989:8A9C-9,a00G8,c8 ;dO4F67%8989:8A9C-9,a0>Sc-9ef3gQ 2h%ij9\Yk_lm9h$77i 3789n93 3o9ea9p9'3i99)4D!q##3V9] *9 'prDs%9393t9ls%93u23(9379'3i24&+93v$%93 %9 3249789w9(#939 +4/jkxkkis%93h$y 9\fFgu29rDqs%9393t993#%99i9"#q%4 3K99N97+4/z3^9379N#"93+4'3q'3\99% ]*3Ti9+4/Z{]%P9 |3K9933V99a9ri4 +4/u}N|~9\9]^399 +4/ois%93%99 &9#3 p9Zw9q939t43€Ni+'3*9\99]79Z#3789#3#+4 /Zi93%#r93|3K9 93934)4*93‚9'3u ƒn&Z939K4„ †‡ˆ‰Š‹ˆŒŽŠˆ‡ˆ‡‘ˆ’“”ˆ•–’ˆ—˜™ˆš›œ‡ˆ‹—ˆ‡žˆ Ÿ—›ˆ•Ÿ—ˆš›ˆŠ—¡ˆ¢£—¡ˆ‡¤ˆ—¥’ˆ¦§¨©ˆª«¬­¬¬®]"V93(q##3V9 9t9i3%4)4*+4/ ]*{]%P9Z|3K9|h$t& .GQ 39K4qYC4ri4¯ °±²³´²µ¶²·¸µ²¹º¶²»¼½º²µ¾¿²µ¾À²ÁÂòļÅÁ²ÆÇȲÉÊ˵²Ì¶Æ²µÍ¼²ÌÎÆʲļÎƲÉʼ²Ï¾ºÆв ÑÒÆвµÓ²ÆÔÁ²ÕְײØÙÚÛÚÚÜÙ Õ±²ÝÊÞƲµßÃʲÁ൲áâ²ã¸º²µâ²ä¼ÅƲ¹ºåƲ»¸Æ²·¸µ²¹º¶²»¼½º²µ¾¿²µ¾À²ÁÂòļÅÁ²ÆÇȲ ÉÊ˵²Ì¶Æ±Ù 1 2345679  63!" #$%&3'()*6 +,-.@6/6A20B/04C0B/0BDE-0/04F0/BFE/ 4@,/G4H0B/012/GIJ/K/6AL/M./NO0B/K/PQ0B/04,R6/ST,U/+337/>V0/SVD/6,-0/WDI6/ 4,R0/0X./Y\]^/>b0/6A?0/04,iD/PQ0B/K/3456/780/aj2/g?,/6k/64l0mn G42/So0/64l0B/Yp_/Gb2/S,q./>?/P?2/GDO,/64l0B/ZU/+,/Ar6gDE/6As/A@0B/A1,/6A-0/ 62?0/64o/B,T,/BFE/64?04/04C0B/Pf/ghG4/>T0_/04I6/>?/G4FD/tU/3X.T,/SvwG/WlG/0450/>V0/SVD/6,-0/xK,/ybEbN4,/xz0B/GlG4/>IE/ghG4/G4I6/ 012/xR04/04F0/6,-./P?/BFE/xR04/SvwG/G42/a4{_/A|,/NbD/S}/6A-0/G4D@6/0X./NbD/aq/6k/a4,/J4l64,R0/SvwG/P,/Ar6/+337/J4v€0B/ 64HG/6ADEi0/xR04/Db/PMG62A/>?/./S1/SvwG/‰DŠG2>2_/‰AMP26/64e0B/xl2/6k/Y\cu/PT,/ 04C0B/0450/Wj6/N€/x@/Pi/\Z/6Av‹0B/4wJ/P,-.Qb/6A20B/GlG/S€0/Ph/ DF0/S@,/‰4lJ/Œ+,R6/K/./NbD_/Y\c^_/‰AMP26_/Ž/‰DŠG>2/3/S1/Svb/Ab/04C0B/WlG/0450/ SVD/6,-0/Pi/N/4,R0/g,R0/G‘b/P,/Ar6BFE/+337/K/+,R6/3b./•20B/–Y\~p—/S1/G}/0450/Wj6/Pi/ao6/D8/S,iD/6Ah/Pi/~p/6Av‹0B/4wJ/P,-./ 012/6,-0/J4l6U/’,oJ/S}_/˜2?0/™DF0/ŽvwD_/˜‚/šDb0B/y?/–Y\~^—/S1/WlG/Sh04/ SvwG/P,/Ar6P,-.D‚,/D>MW/ ’A,6bM0,2AA4E0GDN/K/./6k/Y\~^› œn„†‡ˆ :žŸ¡:;;<¢£¤žŸ¡G}/l,/6¥04/PT,/6o/x?2/64V0/a,04/P?/BFE/xR04/GIJ/ 6¥04_/xR04/G}/x,qD/4,R0/>F./N?0B/PT,/4@,/G4H0B/012/GIJ_/NO6/Gb2_/G2/B,56_/4e0/ .HG/S@/P?/Ph/6A¥/6̈0/64v€0B/6”,/4R/64V0/ a,04/6AD0B/v€0B/./N?0B/N©/G}/GlG/x,qD/4,R0/6A,RD/G4H0B/G‘b/0€,/xh/6̈0/ 64v€0B/04vª/P,-.G/xR04/+337/K/PQ0B/S|0B/xz0B/Gb2/4€0/PQ0B/Ak0B/0r,/P?/K/ 0e0B/64e0/Gb2/4€0/64?04/64hU/¬4¥/45D/PT,/04C0B/EoD/6O/04,R6/S@/P?/.$/7067126 30272722766645678 9:9:9;<=>;?@ABCD@CEFG;D@HBCIJKCLMNGCOPI; QRSTUQVVW 7X27Y$,3$Z,66732[$22\$,] 8^2_7`6a_b6b+66!cde%f6g2[$X6767`6h6 ijiRklmno8 p677q7672b67`627r$,62Z2$23/s2778t21u&uvmlw $-$6792x,y2767/7zY2$_]3_7b6{27x_3 |}~€‚‚€ƒ„ €†‡ˆ‰€Š‹‡Œ€Š‹Ž€~€‘’†€“”~€•–—€ QRSTUQVVW32x7˜2967X%™š ,66h$*7›2 œ,$6žŸ Z7Z,)$,3Z¡27$Z0x767$679$h6 QRSTUQVVW23$¢,Z6/766¡+6q_,Z66£  _,Z6¤¥_,Z6{¦§766¡+6{¦36$,¨-$6,Y667x ,68t2b+62[$_756r6,]ta27[,$/76 7126302752©7145178 9:9:ª:;«E¬I­C­@®ICGE¬¯°IC±²IM; ³´Rla27[-$6,Y627r$,y QVVW) 8*$_7`6a_ 8^2,yQVVW f6X62[µ¶´Rl´oµm·¸nw¶´Rllµm·iRSTUUSom· /¹36786/7º6176676»6`¡6722722 1 234578953 553455755285  !"#$%&'() *8+,58+5-7.1 2352 456#789:;9800,85<75=>>?02 @2A0 B+ C585DCD05E8++8+55<73C43+5F2A-5 4+5/3GHI+503 ,2A24 8J5<758/+ E8+K 837895LMNO) P58 5Q8,RST ,U7895V82WHX5+W538.5-5B547}CDS5CU7895,cP 235,2A3524 YZ8c5~ ,c5b55]PP{q55i4 3 7-8 235J\5 3 355+ }b5J ,`zaS 2CD 2354 .F+=-E=G;+<=GM,+<++123!LEN+OP:35 GBO+?788934+<Q+6=+IRG-QST8U9N+?$+ VF?2+VFGWX+1$++<+,+<N+:Y:35+=+ T8U9N+G-ZEF+3!L=[\]^_ `abcdefgfdhijklmdncobdpqdrstbduvwdxyyhdz4{d |;H+2M+<+78892PL=+Q}+:P+3!GQ}++,-1 ~€‚ƒ‚„ †9‡€9 ˆ‰Š‹€Œ€9Ž‘ €’“”9• ~€ |;H+2M+ –—˜ WP+3! <+ ™N2=2+ V++,- £¤¥¦§¨–˜©˜ª«§˜¨ +,- š›œžŸ ¡›œž¢ ¬§ž˜­®¤¦ š›œž1 ¡›œž\] 8U9N 8-2M>+ ¯R°:±IR š›œž1&¡›œž\² 9+IE?9B´+WZ? µ¦­˜©¨–ª˜¶˜¤¨ ·-<I?78-? š›œž³ ¡›œž\] =X+?8-´+WZ? X?9B2+VF 1 2456789 7 776 677 !!"!!!#$#9%&7'()*+,'(*-./012134567389:3;<=> ?@(A9B9CD6E FGHA?IF,J12GHAK6L IM9%$6AN(A9?IFO979 PQR#ST9UVWL9TQ9#?IF(A9XIIYZ([N\]^ _`abcdeJfg-hiej79kHlBV+9m*\ +n6ANkH!aojpeq rOTG9%T%C9stnDu9#9v&9w^w7x9)9TG\yKz(798D %78{|9T}\~FGHAY!TG\UB+BGHAmY!TG\ VBV+kHGHA6^\DATG\7G~v\F@3€kH$9EUU*L %C9TCE&^%TGHAkHD(ANT9(A9?IFZ}99TXIIY6H VlBlz+D(ANT99K6BW+GHA9BzY!K\\ .0%&7Q7!67867Y%678 3674&)67Z67["\!7!6786475])7!66,48 ^74807366,)QX6TT"_07!6786,7Q06S 6344 74U`6a4"P7!67R-67ST6S634R6V4 -a4R7+5b7c"P7!67867Y%6787^6S6346def ghijk9lm;> n7-c7!74&347366,7o!7077$1125 p674&4qrs7tutvwx_y7z{47s75-Y7! *7+7!6786,!rs7U477|"2z}67~67!674& 7!678x+74&.0%&791ˆ;> ?@AB‰BDŠJ‹LDŒŽLDJLJDLJDO \U0t,‘7{„65V)4647’U|97'7746^6,| )r-V4S47b!6,-c4“0"_04043)4*(6 U`6,-a7Y%&774 7'776t)66,*747{\w$" ”x‘7{(7-6d’U|767 7'77667-c 67T476,$112,•7c"\!}67~6 4!6,ss77-V! 12 345378955 537737!778"5 7#5$%5575&'55()5)*5 7+,7-5%3.Y5 cd~fg€‚gkƒ„u z'*a †N‡ˆ31$8./05$" HIJIHIKLMNOPQRSTURVWXNRSYZK [\\]^_\`^a\bcb\bdeb\fgfh\ijfhkl 3>%9m4n&7mo.qr" [\stuv\wxy\wxtzv\bdefhk\l 3B59" 3{|59" 34567555579}7!~" [\dga\i€b\‚\`tuv\wxy\dƒ\wx„k\l 34%+$%&!'(,5,-" 3 /05$&%" 3 1'(+2553%†53%475+'5" [\stuv\wxy\fhv‡ˆf\fd‰fl HIJIŠIK‹WXNKSYZRUŒRSŽK ]^_\`^a\wdfh\d‘’\bdjfh\iv‡\d\d“”l 3•7m+%9mmo./ 01234656,6-6 77891:;<=8 >?@56 0A/8BAC  AD6E;-6FGE3AE AD6EH956 695IAJKKL 3M2NA  O25P46/QR3STUK O 994IA A7AVM/WXYZ[5Q[[\A ]^_`abXYc[5cR\AJ Od6A,e/;f[ghD6[8RAiA?f8R;iAjF69DkHQR3 STlmnoK O+@,0Ad6/6/8;D6[8QR3[8f[AiA>kH9 pqArFAsA946J !"#$%t"u* 456=FHA8v84F69D,6 BvA8v3@ 8C,wAd/F69DkH8;D6<x46YRyAiAi GIA ,48v/ Az6QRyAiAi G8@8C,wAd<6/56> NJ {|%#!}~* 3+ F€6vA./0 15323344455565#37879:;597 74#7<4=5"5>? 47534@ 4=43 5=44AB4C 4D=3EF=4=1E4G7H567I753 4 34J 3K #LM34 N4;OMO93 #LPM34 MO4;OMQ>F=44A74 9795325R 744S<74T34U7B953233444555 343V44E746556 #37879:;534WBW>X33"5Y 4 J4Z35=44A9774[94\7]??F>1Z35^35 5_4#`M 35^#a5=44A# 4B6N5=44A9795325R =54 4646P5=44A749795324T36b3 S6N5=44AcaOde 9795325R =544649C4f4!74Z34g6M5=44A cM;6ade4f4!74#3#6;5=44Ag352343545345L33 "5 935#4 S63B554hW274>i S6P 5=44A7497"5j4T36M JcPP6Pde7434L4f4!74Z3 4g#; J7kEc`l6lde4 7434LSm734=,-n/0 opqrstuvswxsvyz{|s}y~{|s|€s}‚ƒ{|s„x†s{‡ƒsˆy‰}sŠ‹{Œ Z3S6773J 4U 7<34ŽW933@ 34J L# #L34P93 #L34N7‘5=4>i@ 34J U’775=44AS63 “)(”•&–$—*n˜™66E34m7D33g43G >š73=574 Wh534 4 74< BS63"5764<34’63 3339J4WC69Z 43!763  3 m7763#W274A597"54= 69Z3 Z3 K 34’6 K 34f 3@ > 16B4Z3S6773J 44›4#3#34L4=39ZWg3’ œ*ž–4J 6j3473433’E677747 34g43A434gWgWg 4f4!7> 12 3457859 78 7555 5 !5"#5$% 5&'(#)*#) !&! +, (!559-5! ./70102#34567 89:;<=>?@?A>?9;BC9;D>;9EFC:GC9;HI=C=JKL;B9>M;?KN8 OP;9;9:;QRRSN8 7559T UV2#WUXYZ[1\]4^?9>L_LC9F;9?@? #7031]6` [R9aGA>?9;BEC9b52 59, c,)PCE*+4;BHEdGeC Nf;BNHg9(;h "i, 52 Te?B>(GOj55 ;BH_8><=;E*;;9k;H _8><=;?(GB>@?H?=B>*CC=F;C9:;9Ll?m?O4H,98><=;nC9?HEo;Bn C9p)59;BC9@>8L_D>;N=;7q@?A>?9 5 ;B;e;B;-C_d;9r EFC_ds#59t?CKu>A*lC9v7 [R9aGE*+4;BAw5 )i +4;BAw5 ;BEFn?9xAw5 b+? g9:;O>PCC9F;99L>;9aG?9x;9`K8;y=H<o)#zLB>*CHG{LE pW# 52 +4;B^HOj5+4;BHB>(#+4;BHB>(Gn?9xEFGj5|pW#(G +4;B^7 [R9aG_8><=;?(#izb >E}?tH<=<o;BH9K;BAfHOK~;_KH<= :Kp!f;B_8><=;?aC9Beg7 [R9aG_8><=;C_xCKP`_8><=;nC9?HB>(G?92 595PHB>(GGjC C_x;9tH;9>Cx;99aL7 [S>€+u>;9:;?@?9`_8><=;C@?g9=;BD>K;9>Cx;99aL9LlBeg- > <t‚$ƒ +4;B<{<„;H;a><K};G>P !5+49K;BAfHCcDHNK~;B Nk95!5T 5!5T + ??=> 5€KD>G?9€7 R9f;BOP;9;9:;N8;BNaCE†LD9};BCcD>G?9€HE†LD9};Bu+w;9?(G h{?7‡ˆ5 ;B?9‰Š05"#+€;;B=>?(;9G4C?@?9;9>Cx;97‹@?g9=;B ;9>Cx;99aLC9K4?E #52 +4;BEFC9KlM;B>(GD9>?@?_8><=52  +4;B?aC>€;O47 q@?A>?9;B?Œ0ŽŽ+0;BHg9=;Bg9{HxCD9>C~;C>G4C?@?9 _>M;B<d#!5 ;BD€C9g;9>K<=>A>?9;BC_M;?;BG4COP;9;9:;H 12 3456788 3 37  ! "#4$%&'( )' # 3 *7+8,-.781Pe,`-H +U+fHMTg Wh8--7%+i7Kj+K17PN8\72STJ7Ykdl7+U+H-I7E8UE2S.P d-INKSc-PR8Z7+8,N['mK+8b-i7+8S^7-.Y_+nE8F7KSc-GNg WX-JK 0j+2-70-JK 73,L8MNO67iT%01_7eo+8e1H-I7E8UE E8F7HI78pS.7N[7018-ISpS678qNgX-JK+8%70r-se-nS+bH67V tuv-we_+N['x+wNSf-y tuv-zY.SKv-wN{w7zNSi7y tuv-s+U+8Kv-ze1w7|Kg}.S~+s€7|KN-JK78j+è-K4N ei7+8,7R8-N['pS.wNSf-g Wh8-+~dqS8-ISYGN+.+,+‚70r-+U+N[-IS+87Nf7N8b78IN8i7 R-78N[S7 b7+i7E8ƒ.T7+bY TN!x++8„7,U701-nS N[oRoEN8\-568( 9:†:<‡ˆ‰Š‹ŒŽ‹Š‰‘Š’“”‹ŒŠ‹•–‰Š—˜Š™‘š‰Š’›< œžœŸ¡¢£¤¥¦§¨©ª«¬¦¢¦­®§¯ X[,778-J7+S+%.O‚-°v±ST7|Kz²²³P+~Nr-´³P€zµ YGHI78 78¶7+~N|7H`+8+iSN[,7·LXP¸€P€¸µ HI7878¶7+~7^74E[,Nm-7 dr-w¹egL8-J7+S+%.DcXSq7º7801LST»7h8j+X8U-7|Kz²ww +8,N8qT€sµ YGHI7878¶7+~YGex7H`+8+iSN[,7do+873,N%T¼w²N ½#¾¿À()¾3 38-J7+S71TP+Z7N8+H`+8+iSdo+873,N%TnS H-!S8-I7NÁeIH`+8+iSeTKE8,N|7e1+8%TSgX8m,±g}8-[.//0*12-33/9 4/+44$#5,/678-#593:;-<7-=7>/3?/@ ABBCDE/,5F*F46-2G*H7+44I#J KL7M7F-7N=3@O7N#O3,M7#7J#P 7/2GQ7RN9* 7 -SD/7PTUVW#WX Y+./, }~)1,D*HC),ž>(œ,*J>,=>?@,)A8,ŸH„-,Dk,)O@,PQRV~:)*,)1*¡/,-/,2()*, =>?@,)A8,-›œ,D*8,ž>(œ,*J>,˜>?@,)A8,ŸH„-,Dki ¢£¤¥¦§¨¥©ª¦§¨«ª¨¦¬­®¯¦­¥°§±²¦ ³„týLnrt€tµqs¶y·†t¸1¹€tºr»no¼4knnn€½¾y€wn€.€†¿t́½À¿ sÁqoroÁqo¿ẤÃ́n¿oÄnwvoy-,D*/j,4hto†noutu†nopnqµqoÅsoÄn€qƽ›r ÇÈ,)1Hj?),)*3),)<8,Ç*+-,456-,9+-,4:noÉV ¢£¤¥¦§¨¥©ª¦Ê¨Ë²¦ ̊„rÍÎÏÐryn€uÑn€Ò1€tºDI5Óqu†ÔoyqÕ¾|sotnoC‚ut(n ÌÖy€tCrry†nropnoyqqy€tCrq×q½JÅýLtr»Õ„rq¾yqy€tCrÉ ÌÖÆ·›|ot(|roØnstnoso|rÂwÓtÙ|›rot(n ̎ŒqÆot(),D56)1,DO)1,2LqoqØ|ˆÚw‚oyŸÛÜmÖÔwtqyt́rÉ Ý,~>(),)A8,4ÞqÆqµqoÀnoEno½›D,D*5º)1,*5Ó)1,4knutvwnxysoÄn€t́vn ŸH/),4knn€|Úvnnopnsoµq ÌÖoׂ֏oyqß³‰ÞqÆqµqrh),D*5N)1,)1*>,)1ºutvwnxyÅrh),D*5N)1, wÓtÕyuÓ>,œ*>@,DI5Ó-,4à,*8qÙ|›rot(nq›‚rÁnoÉ 11 2343236789 9 7 !"#$%&'( )*)+,-.561,789: 2323;<=>?@AB=CA=DE?@FD=GHI JKLMM'NOPQRSTUVWXYSZY[\WX][^OP^_S[\`[\UVWa^ WX[[\WX][^OPWbX^OPSc][d[We[^#`df'gPSch[iXScjkX]Q [lmnWoSpT[U 2323236 q@=E@rD=st=uvr=u@wxy78H9 VWzX\X̀[[\WX][^OP{V|[\}~€‚ƒ„‚ƒY[WYS[\}~†€‡€1‡111U ˆh'‰Q[\WX][^OP{ZWmWb$L&K(Š‹Œp[WkXŽ'‹(KL 2323‘3’?“D=”•I=DE?@FD=GHI –ŠOŠ—˜™š(›'NO(œh™iŠŠ&Š‹›ž(!Š‰ ‹›Ÿ ¡–˜™š('NO( ¢€£¤„¥€U¦§¨©ª'™OŠ'o"¦«¬­ ®¥&Kª›ž(!Š‰¯M¡‚„«&f°±²Š³±›SW´m 'NO(#‹!(µKL±²J¶™ŽoŠ·¸†¹U º¡»'$%ŠKL%'¨¼„«½¾ [¥ €U¿À11ÁÂÀ£U11Á¾ ¥€ÄÅ ÃU1ÁÂU1Á¾ |ŠOŠ‹N¯˜™š('NO(KÆŠ—&²ƒÇU –¼™š(&È"ŠÈŠT#Š‹ÉKÆÊ›œh ±'N™˛ŽoŠTŠ‹›Šz''Š|Š‚ƒ̙„‚ƒYŠƒ„̙ „‚„„Š¶'±'Ž'Š‹(KL‹NŠaŠYÍŠ'Š(ŠoMKÆ „§‚#Š'N((Ê›'NO(±²¼ŠÈŠT$%²"±²› MfŠ—$%&'( 12 34546489   9 4*15$3%6*-6 !"#$%&'( ,-)*%."AB%CD)*%7E F G8H" G8H"%)IJ%7KLBM)%NO$* UV%&5%NO$*% W2"%K>) P;QRP;S=T S= 1 X"Y" X"Y"%7Z$*%)IJ%7KL[%$JB\% ^*D% $] _;<= 2 ?DJ%C1 ^5"%7KL%&"$*%&'$3P;QR ?D$*% 7+$*%̀a%6*b$0/>"%.DJ%C1[% de=; 7*a$*%6*'\%$c$3%7*c$ f G"g$%&h% G"g$%&h%7"lB%)*I$3%`M)% ?D$*% Pijk mi=`"lB%$n/%^*97%!o$ de=; )*I$3 p G"g$%&h% !O$*%$g$%*/@)%NO$*% ?D$*% NO$*%797 .#$%s*"%$*96% `"O$v%,*"J%$*tB%7rFw 2=Txyz{2w|}{| =Txy~ GK"O8%)*u$3%0bB%&a$3 | '7 €a%7$*%7K>$3%7‚$3%7*b$% UV%&5%NO$*% ^*D% $*"O7Pƒj=2|zp„ $*"O7% S= _;<= .9 12 7G;E8 O%PBBG;E8N9 ;8N9 :9BQ9R9 9 :9 293 1S 7G;E8 4EPBBG;E8;8 ;8MT9 MT99 9 1U 7G;E8 4EPBBG;E8 ;8 @&%')@&)V @&%')@&)V 1W X5Y;ZBG;E8 +, *3 NM9\]9^ +,-. 9/4406 12,34&'840 647688 4&' "569694 -9 :*;)*< =94>9?4&'894 A/4B8 4&' >9?"94@35894  C2352D476#0656E5#4&' -1 9/44@ 9/4406FE948!45 GHI"569 A/4B8 69>456 89656E9469> J, 456 -- A24DB6K L9M69N906 S'69 98 OPQR TU,* -V =4 =469M6WE9 (9' XYZ )*+, -[ 9\$3 869]^9_6` (9' E9?69M6B )*+, -2 3B898 S52Dc^6 647688 aJb -d A24DB6 S'69Dc^6604WE0D4 647688 45644 aJb -e 3=f'89 S576E?6994@64 647688 ,gh43 12 345678 5  !"#$%&'()*+,-.*/0123%&'453%&'!26%&'456%&'!27%&'4 57%&'!37%&'8 !9':';<<=$><? !@A=BCD<AED<F<GF< !H'I<J'K$LM<G NOC='K$LM<G N@PQRMRM6$S'EDTUL3%&'4=%3%&'3%P<4=%3%&'3<V$4ED <WLTX'=%$Y'7<V$Z [F<GRPQRM\F<GRMLL$S''K$<C]K< [^*_.G]`ab$c\F<G<:RCdLTAL'K$e'K$<f"gh<LM=L< NF<G'K$ab$c<:LWLLW<TD]i\F<GRCdL'K$e""h !j k+I.*ogo!G'=Rp<RCd)q*+.q€)M=aLR'I“orA žv)or+n“)*”<GTŸ$D<GRCdLR<G'Gt0( [h'y%'n<ED;<L•LM=b N•%'n%LM=&<Cu<GP<\'<]%<GCu<G ¡b'TX<¢”L™s›+£<4]b'TX<]'G'L¤<GMGD4\;L;L4T'ap4F< $K8L'=TD$¥<#$¤<¦<G§e¨©ª¨¦L©49T,lqs«2¬R'y$­<c §e¨©ª§¦Le49T=G®¯¬R'y$° ±j@<G'²=<GR'y$§e¨© 12 34356789  469  4!"9 #$ %4&"76'("')69 *+,-*./ 01234567348, 9 01:; /</=>658 01?@,A$B@@;>6@C8D9*E-F GH$D+B I234$DJ>,4/6$DJ=B K6L, K,$46M $95N OPQRSTUVWXYZ[\YZ]^_UV`TUab_UcdTPU e1fg@,/+/,$ /E3=4//9$hi6L,6=jK8k6 #$lm e1fg @, E# n#7opqr,,stupqrvwxyzz5{5|}wxy zz5{~ €!5‚ƒ„yzz5{5|ƒ„yvy„yzz5{5|}y„yzz5{~ :2 †‡,5@ e1fg@,ˆn‰ E3KŠJ=5‹:h=jK6i†,/ŒvwŽ„ i†,/uprvrr‹:6i†,/urr‹:m67‘6$/E‘/’# “”• –—VUV˜TU™QRš›YZ]œU™žŸU :/$3/7¡$7j¢$7£#96;,4/„z!"85„”!5ƒ¤„ 78¥ ¦§ 7Š+B †AD6¨>*./0*1-2*345-*067*Ž)&*)&)*$$‘A* 3y ’C€QL\“kK”QGHOQT•OLOKQLgNhQLQLpQTgeEFGHI 7HFJFFP[ eLfQdFFP–7€C€ST 7MNTLHQdT•OQLgNQdLK”QTiHVFH—K]dK–K]F^kFK”N P˜T|KQ„* 3y ’C€QL\“kK”QGHOQT•OLOKQLgNhQLQLpQTgeEFGHI 7HFJFF P[eLfQdFFP–KT™TFJKHTLi9vu9977_QFR[QYL™FVkKFPnQd] TRdKnF]JKkRQšFLiT]JKkRQFpNFLlQ]\HULfLmY]JKkRQLHUEQd› 3y ’C€QL\“kK”QGHOQT•OLOKQLgNhQLQLpQTgeEFGHI 7HFJFF P[eLfQdFFP–KT™TTL^\|œFQdLKNVžq]TfQdFLiTN™H]\KQLLgON™H„ 3y ’C€QL\“kK”QGHOQT•OLOKQLgNhQLQLpQTgeEFGHI 7HFJFF P[eLfQdFFP–KPKTTOQFLKt7HFJTLQdYLŸQR]FL677MNQLnYPKQ] FL6797 7HFJ€57t5¡7HFJ„ ¢£¢£¤£¥¦§¨©ª«¬¨©­®¯°©±²°±©°³±®´°©¨µ¶¥ ·D57 €!"9!wTTLmYFLHnQ]FLHFLnYFLfQdFKQQdLK”QTiHFr 12 34567589 34  9865565886  56 !5"# $%564!&'()*6+,6566#-8.6/9 )&9+456 98 5/*"#"62(-%6 39 &94 5 9 )&901&'(-%69 6&2((969/78+ 9:9:;:<=>?@AB@ACD@AEF@GHD?I@?IJKL?@FEM< N9O6PQ 2396(5 95R "S(5P.123456$iBjCAEC dkl7m8(n8oopqr8d)ef8(#s8(tCuCBr8d)ef8vwx7m8(#s8(tCyzC{E &';>? .&/+ 01'234+5'6789:;< #='2/'>?@ ABC7DEF7G67DHI< 1JKLMJK6NOP2< QDHINO1 N:2 :1JN QDHI2OP KP 11JM ABR7P7DHI S 1J2 #T+5'U1 9:; N;; V$,+'WXYZY[\+5']^+$'Y$%&'(&)*'+$,-'.cd'+5ce']/+$'Y$f' 2LMJK7DHIg'#='2/'Y[b'+$,-'.&/+'Uh*'YBi7D17DHI]/+$'(j\'Y&k+lH:1mNn _$&o*'Y='2/'_adp'Y='2/'Y[b'+$,-'.&/+*\q+'$r+'s'+5ce'2H1m2nJ 345689t93u5vwx5yzv{56"5 5  | ~GC7D #='2/'? }&)\'$&/+ 789:; 1Y 9MS SSJ: 01'+5ce'U1Y 1JKSL:JM16;OM9< 01Y'_adp'[€Y'_ad NM: :;J9 $‚+5'(ƒ-'f+5'.h&'_ƒ_' M1 9;JM ]&/+'-$ƒ-'$„'U1Y QG,7 †‡ˆ‡Bi7D‰19:;‡Bb(&ŠC‡B‹7qŒ‡BŽSSm:n‡BbŽEŒ)CGŒ/7‰1‡m ‡G%ŒDŒ7‰1‡‡BC7DEF7GlH2L:mM17DHIJ:;m9n‡Bb‰1‡Ži‘HB€‡Žim9;mM n‡Bb’$‚+5'(ƒ-'f7D‘hŒŽ“ŽEŒ/7”G“”G„‰1‡J 12 345689893  565565 5   &'(%) ./"0$"1 !"#$% %*+,- 23"456 7,+ ,+81 94:;"<!=6"#$>"?@>"?3" D8+E18F2 456"AB!"6C> GH">4:;"?3"456 78IE781, J'5%KLMN,+O1PMQRSTUV('V$%SW)V5MO%)XYK(=M'V$>"?@>"?3"45M AB(MVZ%MQ(%)U[%'\XD]E1OF2%)XYO^H%)XYSW)V5MMQ(%)U[%'MQW%)A_M U$%'\X+]E]7O1,%)XY8 345689̀93  5ab5 cdefgh565565 5   &'(%) ./"0$"1 !"#$> %*+,- iH"03j>"#!;k6"Al>4 21 +-8D 94:;"<!=6"#$>"mH"03j>" D8,E+87+ #!;k6"Al>4 94n>4"6!B>"#3:> D 782 J'5%KLMN+-ODPMQRQHV\Wj%'(Yk6"Al>4o"6m3>4"Ap">4:;"<!=M'V$%QHV \Wj%'(Yk6"Al%)MQ(%)U[%'\X2E+O7+%)XYOSTDMQR%)n%)M(B%'WX%MQW%) q!r"6ms>#"At(MQuvS'VkwM/\$7O2Px8    12 345689  55655  '()*+ /0#1%#2 !"#$%& *,-2.

<27- DE#1FG&#HIJ#H$;& <1 527= K%H# 5=.< L>7< OAPC#Q"RH#$%&#SE#1FG&#M#H$@N# <7->T=7-= U./011234567 CDEDFDEGC>1E$HI1E1B 89:;<=>?@AB JKL-./MN-OPM1/01123QR3 SC$ "D" G#EG TUHC$ D CEG VI 1 CE" %P-.MR4\]^_5̀a7bc65̀6789:deCDEDfFfDEghij'kOl/(- -M1m1nohpij'qrM4&'('sgtkguv.MR4\]1lK-w4'sUxyxij'zE CE")/(--M1m1n{U?@dv.MR4\M/011234w|-w4'sxypij'zE CEG)/(--M1m1/011234\K-.I~VC$?@d €4689‚9ƒ„ †‡ˆ‰Š‹ŒŽ‰ŠŽ‘„’ˆ„„‹  !"#$ %&'() “”5̀•bc65̀6789:;<= C1GE"FDEC">C""E$HC#1EDB >bbad@AB JKL-./MN-OPMWl4\MQR3 C1$HCID #" "DEC VC1$ "" –G SCID C#1 ##$ %P-.Wl— 5̀a7bc65̀6789:deC1GE"fFfDEC" bQK'j˜k.MR4\]1lK-w4'shtxkDbbad@dE –EG)4\š1m0Wl—bc6E##E$)4\š1m4›-."aci"jk"l"KgVWX"acLNO"SmOQW"acd"ano"Nna",p"qrH33@1A1D st."aci"jk"auNO"KgVWXr"OQW"acd"jUL"Nna",p"srJ33@1A1v w4xyz{|{} ~€‚ƒ„ „†‡ˆ‰Š‹ŒxˆyŽ‡„‹ŒŠ‹xy‘„ x’‹Œ“” • !"#$ %&'() *+",-". –$",efNO"Plj"j—X˜V, HJJD[EFE''2D12 ™H) ''G 2YD' š"t› 11 H'D2 *TNO 'JY H)) œ7@62%?8ABC )DYEFE)DY[ ™)DGJ H21 YHD[ š"›ržs Y1 '2DH Ÿ15@¡?33@1ABC GD'EFEHD)( Z'D' 1 HD' ¢"qrq 'JY [2D2 *TNO '() H)) 12 345689 64646 !"#$%4 &'4()*+,2-./(012(66463456789:7;<= >?+@A@>?+2&BC !D64E(0F6#%CGHIJ*+K+J,2LM,8<6NOPQ 456466R64IG.S@A@J?>T&BC !D64E(0 2U(SCS&BIVW641KJ,XLM? YZ[\]^_`a_]bcd]efg]hfiejc[]klZ[]m[\]n]opq]rs[l][lc]etc]eluvwxvyz]{|i]{cs[] }~€6K€8‚ƒM 7„XT> †D- /(06R64 1>?T@A@1T?* ‡J>> XJ *?J ˆV%‰J>> T> X1?X Š1> J+* T*?+ ‹6 XŒ2 J>> 345689456789:7;}~45O78€6<=1>?T@A@1T?*€8‚ƒ,1J,1-D64 64(E4 ŽF6‘6V%8‚ƒK*Œ,T-'.+*-/ 789:*;<=>* 789:*; E +(,- -0123 9?@A+B-/9C9 <=>*9?@9C9 456 -021D456 -022D456 F?G-A+HI N 1 2 3O31 9?G-J@K+ LG-/E+M( 2O1 2O1 3OP 'Q(-+(RL 1P 1D 1 22O1 2SO1 NOD TUV99W<X 1 1 3 2OD 1OY 3O3 Z+[-\V9]K^N_,-+-+(K^_(8-K+`-/9?G-A+HLG-/E+M(a9?G-J@K+ LG-/E+M=bcdefgbhijbcdkflb<=>*9?@K+(8L9mn,2I15obcdefgb<pbqpbrbcds+t( E+uK+UG-9UG-I19?sK^A89:*;<=>*9?@A+B-/9C9O1P9?sK^_Q(-+(RL9?U-/ hijbcdkflb<=>*9?@4_vU/tL-+(RLKwLxIxJy-UIz{|Ix.-Q(A+H:*;-OOO6 K+(8L9mn,22I159?efgb<pbqpb}bcds+t(E+uK+UG-9UG-I1D9?sK^A89:*; <=>*9?@A+B-/9C9O19?sK^nUV99W<Xbql=8L2ID54nUV9L(,-/E+~-9W<XbfQ( A+H:*;-InUV9/(KL€KInUV9L*K+-1_‚-6I19?sfƒ„b<>* -+^LK^A89 :*;<=>*9?@A+B-/9C9O 345689†9‡ˆ!!‰!"#$%&$Š‹5Œ‹!Ž l‘fgbcCcb ’Cc E -021D456 -022D456 “gƒ„b<=>ibcd@9?*-/ 2NOD•21O2 _”-+•{– “gƒ„b<=>ibcd@bcl—e 2YO1š›š2SOP SO2›NOP 3O333 -+^L˜8cbhi;b<=>ibcd@b 41œ23N6 41œN36 ™,fl