Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu và tổ chức học của răng. Đặc điểm giải phẫu của men răng. - Men răng là lớp vỏ ngoài bao phủ toàn bộ thân răng, có nguồn gốc ngoại bì là tổ chức cứng nhất của cơ thể có tỷ lệ muối vô cơ chiếm 96%, chất hữu cơ chiếm 1,7%, muối chiếm 2,3%.
Men răng có độ dày mỏng không đều, dày nhất ở vùng núm răng (1,5- 2mm), mỏng dần về phía cổ răng và tận cùng bằng một cạnh góc nhọn [10], [11]. - Đặc tính của men răng là cứng, giòn, trong và cản tia X. Bình thường men răng có màu trong, màu sắc thay đổi theo độ dày mỏng của nó. Khi men mỏng và ngấm vôi tốt, nó có màu trong có thể nhìn thấy ngà răng ở lớp dưới, men có màu trẳng hơi ngả vàng.
Trường hợp men dày và ngấm vôi không tốt, men răng đục và có màu xám hoặc trắng xanh. Trường hợp men răng bị hủy khoáng, men có mầu trắng đục, là màu của tinh thể Fluorapatit chưa bị tan (có mầu trắng và phản quang mạnh do có fluor), hủy khoáng càng nhiều thì khoảng cách của các tinh thể càng tăng, men có mầu trắng đục rõ hơn, có thể quan sát được ngay cả khi bề mặt răng ướt [10], [11]. Thành phần hóa học của men răng. Thành phần chính là hỗn hợp photpho canxi dưới dạng apatit, như là Hydroxyapatit (3 [(PO4)2Ca3] Ca (OH)2) và phot phat 3 canxi ngậm nước (3 [(PO4)2Ca3]2 H2O) chiếm khoảng 90 – 95% thành phần vô cơ của men răng.
Ngoài ra còn có một lượng rất ít của các thành phần khác như dạng muối MgCO3 chiếm 2% chất vô cơ và một lượng nhỏ F, Fe, Mg, Mn, Sn, Na, K, Cl,. tham gia cấu tạo nên các dạng tinh thể khác của men răng, tuy các dạng 4 tinh thể khác này chỉ chiếm một phần tỷ lệ nhỏ trong các tinh thể cấu thành men răng nhưng chúng lại có vai trò quan trọng ảnh hưởng tới tính chất hóa lý và sức đề kháng của men răng. Nồng độ của fluor trong mô răng của mỗi người không giống nhau và có mối liên quan với nồng độ fluor trong môi trường sống, đặc biệt là fluor trong nước uống trong thời kỳ khoáng hóa của răng [12]. Cấu trúc hóa học của men răng cho thấy sự phân bố của các ion quanh cột hydroxyl trung tâm kéo dài theo hướng trục c theo hướng trục của tinh thể.
Trên hình sơ đồ ta thấy ion hydroxyl được bao quanh bởi lần lượt các tam giác ion Ca (Ca II) và PO4, các tam giác này sắp xếp lần lượt và xoay lệch nhau một góc 600 theo trục c-axit. Đến lượt các tam giác ion này lại được bao quanh bởi lục giác ion Ca (Ca I). Cấu trúc toàn thể của tinh thể có thể được coi là một tập hợp các đĩa hình lục giác xếp chồng lên nhau và lệch góc nhau lần lượt 600. Cấu trúc khoáng này rất quan trọng, nó giải thích vì sao men răng tổn thương trong môi trường hòa tan axit [13].
Thành phần hữu cơ trong men răng khoảng 1% trong đó có protein chiếm một phần quan trọng. Các axit amin trong thành phần protit của men bao gồm histidin, lysin, arginin (các axit amin trong keratin), còn cystin không có hoặc có rất ít. Cấu trúc tổ chức học của men răng. Về cấu trúc men răng được cấu tạo từ các trụ men, là 1 trụ dài, chạy suốt chiều dài của lớp men, từ đường nối men-ngà tới bề mặt của lớp men.
Quan sát trên tiêu bản làm bằng phương pháp mài không khử vôi bằng mắt thường hay qua kính lúp dưới ánh sáng lướt có thể nhìn thấy những dải sáng tối xen kẽ nhau, chạy thẳng vuông góc với đường ranh giới men ngà (dải Hunter – Schreger), dải này sinh ra do sự thay đổi hướng đi của các trụ men, Quan sát bằng kính hiển vi điện tử thường thấy các trụ men được bao bọc bởi 5 chất hữu cơ, rộng 5 - 10µm (1micromet = 10-6 met) tối đa có thể tới 20µm, một trụ men gồm có các trụ nhỏ từ 500-1000A chiều rộng và 3000-5000ª chiều dài (1 Angstrom = 10-8 cm). Các trụ này cũng được bao bọc bởi chất hữu cơ. Hướng trụ men là thẳng đứng với ngà răng. Trên núm răng : hướng trụ men như nan hoa bánh xe mà tâm là sừng tủy.
Hướng trụ men ở cổ răng hàm cũng vuông góc đối với ngà răng [10], [11]. Thành phần của trụ men là các tinh thể hydroxyapatite canxi carbonate (Robinson và cs 1971, 1983). Các tinh thể apatite carbonat dài (có khả năng trên 1mm), rộng 50 nm và dày 25 nm liên tục từ đường ranh giới men ngà răng hướng đến bề mặt men răng. Chúng sắp xếp từng bó, mỗi bó gồm khoảng 1000 tinh thể tạo thành trụ men.
Ở lớp trong của men, các tinh thể hydroxyapatite chạy song song theo chiều dọc của trụ, đến lớp ngoài của men các tinh thể này xoay hướng lệch dần dần so với trục ban đầu tạo nên các khoảng trống gian tinh thể (Boyle, 1989). Các khoảng trống này có thể là một yếu tố quan trọng liên quan đến sâu răng [11], [13], [14]. Ngà răng chiếm khối lượng chủ yếu ở thân răng, được bao phủ bên ngoài bằng men răng và xương răng, ngà là tổ chức ít rắn hơn và chun giãn hơn men răng, không giòn và dễ vỡ như men.Thành phần vô cơ chiếm 70% bao gồm hỗn hợp phootphocanxi, cacbonat canxi và một số thành phần khác. Nước và chất hữu cơ chiếm 30% trọng lượng ngà, trong đó chủ yếu là collagen [10], [11].
Tủy răng là một tổ chức liên kết gồm mạch máu, thần kinh nằm trong hộp cứng gọi là hốc tủy răng. Hình thể của tủy răng tương tự hình thể ngoài của răng, tủy buồng thông với tủy chân và thông với tổ chức liên kết quanh cuống răng bởi lỗ cuống răng (apex) [10]. Các yếu tố nguy cơ sâu răng. Sơ đồ của Fejerskov và Manji phân loại các yếu tố thành “các yếu tố quyết định” và “các yếu tố gây nhiễu”.
Yếu tố quyết định là yếu tố có tác động 6 đến quá trình gây sâu răng, đó là các thành phần có sự tương tác với nhau để dẫn đến sự hủy khoáng của men răng. Giữa các cá nhân khác nhau có các yếu tố quyết định tương tự như nhau nhưng có biểu hiện tình trạng sâu răng khác nhau có thể được giải thích bởi các thành phần được gọi là các yếu tố gây nhiễu và được đặt ở vòng tròn ngoại vi.1: Cơ chế bệnh sinh gây sâu răng của Fejerskov và Manji [15]. Vi khuẩn - mảng bám răng. Mảng bám răng hay là màng sinh học được định nghĩa là quần thể hoặc cộng đồng vi khuẩn sống trong các cấu trúc được tổ chức tại một giao diện giữa chất rắn và chất lỏng tồn tại trên bề mặt răng.
Có nhiều vi khuẩn tham gia vào quá trình sâu răng, nhưng S. mutans được coi là vi khuẩn chính gây sâu răng. Hiệp hội nha khoa Mỹ (ADA) năm 2006, đã xếp việc đếm số lượng vi khuẩn S. mutans trong nước bọt và kiểm tra mảng bám trên răng là một trong các tiêu chí quan trọng khi đánh giá yếu tố nguy cơ gây sâu răng [16].
Vi khuẩn gây nên tiến trình sâu răng bằng việc lên men các carbohydrate như sucrose, fructose, và glucose tạo nên môi trường axit trong mảng bám răng. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy trẻ em có ECC có S. mutans thường xuyên vượt quá 30% lượng vi khuẩn trong mảng bám [17]. 7 Vi khuẩn gây sâu răng bị lây truyền từ ngoài vào miệng trẻ chủ yếu từ các bà mẹ hoặc những người chăm sóc trực tiếp trẻ [18], [19].
Nghiên cứu cho thấy rằng sự lây nhiễm S mutans xảy ra ở độ tuổi khoảng từ 6 đến 30 tháng tuổi, trung bình xấp xỉ 2 tuổi [20], [21]. Lây nhiễm sớm S. mutans là một yếu tố nguy cơ chính cho ECC như cũng như sâu răng trong tương lai [22], [23], [24]. Răng khi mới mọc sẽ tiếp xúc và bắt đầu quá trình trao đổi chất với môi trường miệng.
Quá trình trao đổi chất của men răng và môi trường miệng diễn ra thường xuyên và liên tục trong suốt đời sống của răng. Trong thời gian 1-2 năm đầu khi răng mọc diễn ra sự trao đổi chất mạnh mẽ với các thành phần khoáng hóa của môi trường miệng, nhóm carbonat trong men răng dạng tinh thể dễ bị phân hủy khi có sự tấn công của axit ở mức pH dưới 5,5 sẽ dần được thay thế bởi fluor để tạo thành Fluorapatite, Fluorapatite bền vững hơn chỉ bị hòa tan khi pH giảm tới mức 4,5 [25]. Những khiếm khuyết về cấu trúc của men răng như thiểu sản, kém khoáng hóa. tạo nên một bề mặt men răng kém bền vững, làm tăng nguy cơ sâu răng.
Một số cẩu trúc đặc biệt về hình thể răng như hố rãnh sâu, nhiều hố răng, hình thể răng khác thường. hay răng mọc chen chúc, lệch lạc làm vấn đề vệ sinh răng miệng khó khăn, làm tăng khả năng lưu giữ mảng bám, làm tăng nguy cơ sâu răng. Đường từ lâu đã được xem như là nguyên nhân gây bệnh quan trọng nhất của bệnh sâu răng. Tiêu thụ thường xuyên carbohydrate trong các bữa ăn nhẹ giữa các bữa ăn chính được cho là nguyên nhân làm tăng đáng kể sâu răng [26].
Các carbohydrate khác nhau về khả năng gây sâu răng và sucrose có nguy cơ gây sâu răng nhiều nhất. Nó dễ dàng bị chuyển hóa bởi S. mutans, vi khuẩn không chỉ có khả năng phân hủy carbohydrate mà còn tạo ra glucans có 8 ý nghĩa quan trọng trong tương tác giữa men răng và vi khuẩn gây bệnh sâu răng, điều này đã được chứng minh qua các nghiên cứu [27]. Điều đó nói lên vai trò quan trọng của nha sĩ trong việc tư vấn về chế độ ăn uống thực phẩm để phòng ngừa sâu răng và giảm nguy cơ phát triển của nó [28], [29].
Khoảng thời gian tiếp xúc của răng với đường là yếu tố chính trong căn nguyên của sâu răng, axit sẽ được sản xuất bởi vi khuẩn sau khi lượng đường ăn được tồn tại trong khoang miệng 20-40 phút. Nguy cơ sâu răng là lớn nhất nếu đường được tiêu thụ ở tần số cao và ở dạng giữ trong miệng trong thời gian dài [17]. Nghiên cứu ở Karachi, Pakistan (2012) cho thấy tỷ lệ sâu răng gia tăng ở trẻ đi học, thời điểm mà số bữa ăn nhẹ ăn vặt tăng lên, điều đó cho thấy sự tăng tần suất bữa ăn nhẹ là yếu tố làm tăng nguy cơ sâu răng ở trẻ em [26]. Nhiều nghiên cứu cũng cho thấy mối liên quan giữa tần suất bữa ăn phụ với sự gia tăng bệnh sâu răng [30], [31], [32].
Tác dụng bảo vệ răng của nước bọt thể hiện ở các yếu tố sau: [33], [34].