ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn liên quan đến chăm sóc y tế hay còn gọi là nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) luôn là một chủ đề được quan tâm đặc biệt vì đó là một nhiễm khuẩn gây ra hậu quả nặng nề như tăng biến chứng, tử vong, tăng sự kháng thuốc, tăng thời gian nằm viện và chi phí điều trị cho người bệnh [50]. Bên cạnh đó, đường lây của tác nhân có thể lây nhiễm qua đường máu, dịch cơ thể, không khí bị ô nhiễm cũng càng làm gia tăng nguy cơ phơi nhiễm cho nhân viên y tế (NVYT). Theo nhiều nghiên cứu (NC) trên thế giới, NVYT có nguy cơ mắc lao và viêm gan B gấp 3-5 lần so với dân số khác [40] [54]. Gần 10% AIDS trong số các NVYT là kết quả của phơi nhiễm nghề nghiệp [70].
Năm 2003, sau khi bùng phát hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS), trên thế giới tổng số NVYT bị mắc SARS là 21% (n = 1. Tại Việt Nam, tổ chức y tế thế giới (WHO) cũng đã ghi nhận có tới 57% (n= 36) người bị nhiễm là NVYT [67]. Hiện nay dịch bệnh COVID-19 có diễn biến hết sức phức tạp. Tính đến ngày 24/4/2021, trên thế giới có 146 triệu ca nhiễm (14% trong số các ca nhiễm được báo cáo cho WHO là NVYT và hơn 3 triệu ca tử vong.
Tại Việt Nam đã có 2833 ca nhiễm COVID-19 (hơn 42 ca nhiễm là NVYT) và 35 ca tử vong [12]. Vì vậy nguy cơ lây nhiễm chéo từ NB cho NVYT, từ NVYT cho NVYT trong quá trình chăm sóc y tế là rất cao. Phòng ngừa chuẩn (PNC) là các biện pháp phòng ngừa cơ bản áp dụng cho mọi NB không phụ thuộc vào chẩn đoán, tình trạng nhiễm khuẩn, thời điểm khám, điều trị, và chăm sóc mà dựa trên nguyên tắc coi máu, chất tiết và chất bài tiết của NB đều có nguy cơ lây truyền bệnh. PNC là một trong những biện pháp cơ bản của phòng ngừa và kiểm soát NKBV.
Việc tuân thủ PNC đóng góp quan trọng vào việc giảm NKBV, hạn chế cả sự lây truyền bệnh cho NB và NVYT, cũng như phát tán mầm bệnh từ NB sang môi trường để bảo đảm an toàn và nâng cao chất lượng khám bệnh chữa bệnh (KBCB) [5]. Hiện nay, trên thế giới và Việt Nam có nhiều NC đánh giá việc tuân thủ PNC của các NVYT. Sự tuân thủ không tối ưu và không nhất quán của NVYT với các biện pháp PNC đã được ghi nhận. Trong một NC ở Hồng Kông.
năm 2014 và Brazil năm 2015 cho thấy tỷ lệ tuân thủ PNC của các điều dưỡng (ĐD) lần lượt là 57,4% và 69,4%; và mức độ tuân thủ cũng có sự khác biệt theo từng nội dung của PNC như tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay (VST) là 19%, sử dụng kính mắt bảo hộ là 52% và mang găng tay là 54% [59] [35]. Tại Việt Nam, theo NC của Trương Anh Thư (2012), tỷ lệ thực hành PNC của NVYT còn thấp (chỉ có 46,1%) so với kiến thức là 79,1% và thái độ là 70,0% [64]. Vì vậy các biện pháp hiệu quả để thay đổi thực hành PNC của NVYT là rất cần thiết, giúp cải thiện sự an toàn, giảm nguy cơ phơi nhiễm nghề nghiệp cho NB và NVYT với các vấn đề liên quan đến NKBV. Trong số các NVYT thì ĐD là đội ngũ đông đảo nhất và dành phần lớn thời gian trực tiếp chăm sóc cho NB, việc không tuân thủ các biện pháp PNC khiến họ dễ bị tổn thương trước các rủi ro phơi nhiễm nghề nghiệp trong quá trình chăm sóc và có thể gây ra lây nhiễm cho NB [65].
Tuy nhiên, việc áp dụng thường xuyên các biện pháp PNC có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như năng lực cá nhân (thiếu kiến thức và kỹ năng, thói quen trong chăm sóc), môi trường làm việc (thời gian, cơ sở vật chất, việc đào tạo không đầy đủ); yếu tố xã hội (cấp trên, đồng nghiệp, NB) và các chính sách, quản lý của bệnh viện (BV) [55]. Vì vậy, điều quan trọng là phải tìm được đâu là yếu tố tạo thuận lợi và cản trở tuân thủ PNC. Trên thế giới có một số NC sử dụng các học thuyết về hành vi - xã hội học để xác định các yếu tố tác động đến tuân thủ PNC [35] [55]. Đồng thời hiệu quả cải thiện việc tuân thủ PNC sau chương trình tập huấn được thiết kế dựa trên các mô hình học thuyết cũng đã được ghi nhận [62].
Tuy nhiên, đối với các tài liệu NC trong nước còn chưa nhiều. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài NC này nhằm xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ PNC của ĐD trong chăm sóc NB và đánh giá hiệu quả của việc thiết kế chương trình tập huấn dựa trên mô hình học thuyết hành vi hoạch định trong việc tăng cường mức độ tuân thủ PNC của ĐD, từ đó góp phần cải tiến chất lượng KBCB, đảm bảo an toàn cho NB, NVYT và cộng đồng. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát: Xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ phòng ngừa chuẩn của điều dưỡng trong chăm sóc và đánh giá hiệu quả của chương trình tập huấn về phòng ngừa chuẩn cho điều dưỡng. Mục tiêu cụ thể: 1.
Xác định việc tuân thủ phòng ngừa chuẩn của điều dưỡng trong chăm sóc trước tập huấn. Xác định thực trạng của 7 yếu tố trong mô hình nghiên cứu (kiến thức, thái độ, ảnh hưởng của xã hội, ảnh hưởng từ hành vi gương mẫu của đồng nghiệp, nhận thức về sự tạo điều kiện thuận lợi trong quản lý của tổ chức, nhận thức về khó khăn trong quản lý của tổ chức, nhận thức về năng lực cá nhân) trước tập huấn. Xác định các yếu tố liên quan đến tuân thủ phòng ngừa chuẩn của điều dưỡng trong chăm sóc trước tập huấn. So sánh sự thay đổi 7 yếu tố trong mô hình nghiên cứu và việc tuân thủ phòng ngừa chuẩn của điều dưỡng tại 3 thời điểm trước tập huấn, ngay sau tập huấn và sau tập huấn 1 tháng.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về phòng ngừa chuẩn 1. Lịch sử phát triển của phòng ngừa chuẩn Năm 1970, Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) đưa ra hướng dẫn về cách ly phòng ngừa đầu tiên với 7 biện pháp cách ly khác nhau bao gồm: phòng ngừa tuyệt đối, phòng ngừa bảo vệ, phòng ngừa lây truyền qua đường hô hấp, đường tiêu hóa, vết thương, chất bài tiết và máu [5]. Từ năm 1985 đến năm 1988, do sự bùng phát của dịch HIV/AIDS, CDC đã đưa ra thuật ngữ phòng ngừa phổ cập (Universal Precautions) và các hướng dẫn cụ thể với mục đích ngăn chặn sự phơi nhiễm nghề nghiệp cho NVYT với các virus lây truyền qua đường máu (BBV).
Phòng ngừa phổ cập áp dụng cho máu và chỉ một số chất lỏng trong cơ thể chứ không phải là tất cả; các biện pháp phòng ngừa này được sử dụng cho tất cả các NB với bất kể tình trạng nhiễm khuẩn của họ. Năm 1996, CDC đã thay thế thuật ngữ phòng ngừa phổ cập thành phòng ngừa chuẩn. PNC nhằm ngăn ngừa NKBV ở NB cũng như NVYT với cả các VSV từ chất tiết, bài tiết của cơ thể chứ không chỉ các BBV từ máu. Trong năm 2007, CDC đã cập nhật định nghĩa về PNC và bổ sung nội dung mới về vệ sinh hô hấp sau hậu quả của bài học kinh nghiệm rút ra từ sự bùng phát của SARS và dịch cúm H5N1.
Đồng thời cũng bổ sung nội dung về tiêm an toàn do nhiều đợt bùng phát liên quan đến BBV và các VSV khác do nguyên nhân chủ yếu từ việc tái sử dụng kim tiêm và các lọ thuốc với liều lượng lớn không đảm bảo vô trùng [5] [42]. Việc áp dụng PNC chỉ ngăn ngừa các tác nhân thông thường chủ yếu là lây qua đường tiếp xúc (phổ biến là tiếp xúc trực tiếp, gián tiếp với máu). Tuy nhiên nhiều mầm bệnh mới xuất hiện không theo các quy luật trước đây. Vì vậy trên thế giới cũng như Việt Nam đã xây dựng và cập nhật thêm phòng ngừa bổ sung (phòng ngừa dựa trên đường lây truyền) kết hợp với PNC để áp dụng cho những NB nghi ngờ nhiễm những bệnh lý có nguy cơ lây nhiễm cao qua tiếp xúc, qua không khí hoặc qua giọt bắn liti.
Phòng ngừa bổ sung cập nhật thêm 3 nội dung là cách ly phòng ngừa qua tiếp xúc, cách ly phòng ngừa qua giọt bắn và cách ly qua đường khí. Ba phòng. ngừa này thì có thể kết hợp với nhau cho những bệnh có nhiều đường lây truyền. Hiện nay, tại Việt Nam đã có một số quy định về pháp luật để giảm thiểu tối đa hậu quả không tuân thủ PNC và các quy trình KSNK.
Bao gồm: Luật phòng, chống Bệnh truyền nhiễm 03/2007/QH12 quy định về phòng, chống bệnh truyền nhiễm và các điều kiện bảo đảm công tác phòng, chống bệnh truyền nhiễm ở người. Theo quy định của Luật, không chấp hành các biện pháp phòng, chống bệnh truyền nhiễm theo yêu cầu của cơ quan, tổ chức có thẩm quyền là hành vị bị nghiêm cấm [22]. Quyết định 3671/QĐ-BYT ban hành ngày 27 tháng 9 năm 2012 của Bộ y tế (BYT) về hướng dẫn phòng ngừa chuẩn trong các cơ sở KBCB. Hướng dẫn 3671 cung cấp về khái niệm, sinh bệnh học, nội dung các biện pháp PNC, điều kiện thực hiện PNC và tóm tắt cách áp dụng các phòng ngừa cách ly [5].
Thông tư 16/2018/TT-BYT quy định các biện pháp phòng ngừa, hệ thống KSNK và trách nhiệm thực hiện KSNK trong cơ sở KBCB của nhà nước và tư nhân. Trong thông tư quy định các cơ sở KBCB từ 150 giường bệnh trở lên phải tổ chức hệ thống KSNK và phải thực hiện các biện pháp KSNK như xây dựng, phổ biến các hướng dẫn, quy định, quy trình, kế hoạch KSNK. Tổ chức đào tạo, tập huấn về KSKN và hướng dẫn, nhắc nhở cho NVYT, học viên phải tuân thủ các biện pháp PNC, phòng ngừa dựa theo đường lây truyền và sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân (PTPHCN) khi KBCB. NVYT có trách nhiệm tuân thủ đúng các quy định về PNC và KSNK trong thực hành.
Mạng lưới KSNK có trách nhiệm kiểm tra, giám sát việc tuân thủ PNC, phòng ngừa dựa theo đường lây truyền và sử dụng PTPHCN của NVYT [8]. Quyết định số 3916/QĐ-BYT ngày 28/8/2017 của Bộ trưởng BYT về việc hướng dẫn giám sát NKBV trong các cơ sở KBCB. Theo hướng dẫn thì thông tin và bằng chứng thu được qua giám sát NKBV từ cơ sở KBCB đóng vai trò quan trọng tác động đến NVYT, làm thay đổi hành vi, tăng cường tuân thủ thực hành KSNK [6].