Chương 1 LÝ LUẬN VỀ SỬ DỤNG LIỆU PHÁP NHẬN THỨC - HÀNH VI CHO BỆNH NHÂN TRẦM CẢM 1.1 Khái niệm trầm cảm Theo từ điển tâm lý học của Vũ Dũng định nghĩa: “Trầm cảm là trạng thái xúc cảm mạnh đặc trưng bởi bối cảnh cảm xúc âm tính, bởi những thay đổi của môi trường về những quan điểm của động cơ nhận thức và bởi tính thụ động của hành vi nói chung.” Theo tác giả Nguyễn Viết Thiêm đã định nghĩa về căn bệnh trầm cảm như sau: “Trầm cảm là trạng thái giảm khí sắc, giảm năng lượng và giảm hoạt động, trong các cơn điển hình, có biểu hiện ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần. Bệnh nhân có khí sắc buồn rầu, ủ rũ, giảm hứng thú và quan tâm, cảm thấy tương lai ảm đạm, tư duy chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho mình là hèn kém, giảm sút lòng tự tin, thường hoang tưởng bị tội, dẫn đến tự tử, giảm vận động, ít nói, thường nằm hoặc ngồi lâu ở một tư thế, kèm theo sự rối loạn các chức năng sinh học (mất ngủ, chán ăn, mệt mỏi…). Theo bảng phân loại bệnh quốc tế ICD -10 khẳng định rằng: “Trầm cảm là trạng thái rối loạn cảm xúc, biểu hiện bằng giảm khí sắc, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dẫn đến tăng sự mệt mỏi và giảm hoạt động, phổ biến là tăng sự mệt mỏi sau một số cố gắng nhỏ, tồn tại trong một khoảng thời gian kéo dài, ít nhất là hai tuần. Thông qua các phân tích, tiếp cận từ các nguồn tài liệu khác nhau, trong đề tài này, chúng tôi định nghĩa trầm cảm như sau: Trầm cảm là một dạng rối loạn tâm lý đặc trưng bởi trạng thái cảm xúc trầm buồn, mất hứng thú, mất năng lượng, khí sắc trầm uất, có nhận thức tiêu cực về bản thân, con người và tương lai.
Nguyên nhân gây trầm cảm 1. Nguyên nhân sinh học Các giả thuyết sinh học căn cứ vào gien di truyền, thay đổi monoamin trong não, rối loạn nội tiết, tổn thương giải phẫu thần kinh và sinh lý thần kinh. Các nghiên cứu gia đình cho thấy 50% số bệnh nhân rối loạn cảm xúc có ít nhất một người cha hoặc mẹ mắc rối loạn cảm xúc thường là trầm. Vai trò quan trọng của gien di truyền trong bệnh rối loạn cảm xúc là 5,7 lần.
Vai trò của các chất trung gian hóa học như Serotonin, dopamine, neropinephrin trong bệnh sinh của trầm cảm đã được đề cập đến ngay từ thập niên 60 của thế kỷ XX. Nghiên cứu của Srijan Sen và các cộng sự tại Đại học Michigan của Mỹ đã đúc kết 54 nghiên cứu từ năm 2001 đến nay, liên quan đến tổng cộng 41.000 người và cho rằng gien dẫn truyền serotonin có thể góp phần gây bệnh trầm cảm, Serotonin là chất dẫn truyền thần kinh giữ vai trò điều chỉnh tính khí con người. Những nghiên cứu ở bệnh nhân trầm cảm sau tử vong cho thấy có mối liên quan của hệ thống norepinephrine và trầm cảm, một nghiên cứu cho thấy hiện tượng tăng thụ thể β adrenergic ở vùng võ não thùy trán của những bệnh nhân trầm cảm tự sát, giảm mức độ của các tế bào thần kinh norephrin ở vùng nhân lực cũng thường gặp ở những bệnh nhân trầm cảm. Nguyên nhân tâm lý Sang chấn tâm lý cũng là một trong những nguyên nhân làm tăng nguy cơ trầm cảm.
Khi quan sát lâm sàng, Sadock nhận thấy các sự kiện bất lợi trong cuộc sống thường có vai trò làm khởi phát giai đoạn trầm cảm đầu tiên hơn là các giai đoạn tiếp theo. Tác giả giải thích cho hiện tượng này là những sự kiện sang chấn xuất hiện trong giai đoạn trầm cảm đầu tiên thường gây nên những biến đổi kéo dài yếu tố sinh học ở não. Những biến đổi kéo dài có thể tạo ra những thay đổi nhiều chất dẫn truyền thần kinh và hệ thống tín hiệu bên trong tế bào thần kinh như mất tế bào thần kinh và giảm đáng kể sự tiếp xúc của khớp thần kinh.3 Đặc điểm lâm sàng của rối loạn trầm cảm 1. Chẩn đoán trầm cảm theo ICD-10 Theo Bảng phân loại bệnh tật ICD-10, trầm cảm gồm có 3 triệu chứng đặc trưng, 7 triệu chứng phổ biến, cùng các triệu chứng cơ thể và triệu chứng loạn thần khác.
* Ba triệu chứng đặc trưng của trầm cảm + Giảm khí sắc: bệnh nhân cảm thấy buồn vô cớ, chán nản, ảm đạm, thất vọng, bơ vơ và bất hạnh, cảm thấy không có lối thoát. Đôi khi nét mặt bất động, thờ ơ, vô cảm. + Mất mọi quan tâm và thích thú: là triệu chứng hầu như luôn xuất hiện. Bệnh nhân thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt động sở thích cũ hay trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không hài lòng với mọi thứ.
Thường xa lánh, tách rời xã hội, ngại giao tiếp với mọi người xung quanh. + Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động * Bảy triệu chứng phổ biến của trầm cảm + Giảm sút sự tập trung và chú ý. + Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin. + Những ý tưởng bị tội, không xứng đáng.
+ Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm, bi quan. + Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát. + Rối loạn giấc ngủ: ngủ nhiều hoặc ngủ ít, thức giấc lúc nửa đêm hoặc dậy sớm. * Các triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm + Mất quan tâm ham thích những hoạt động thường ngày.
+ Thiếu các phản ứng cảm xúc với những sự kiện và môi trường xung quanh mà khi bình thường vẫn có những phản ứng cảm xúc. 14 + Thức giấc sớm hơn ít nhất 2 giờ so với bình thường. + Trầm cảm nặng lên về buổi sáng. + Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động, có thể sững sờ.
+ Giảm cảm giác ngon miệng. + Giảm hoặc mất hưng phấn tình dục, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ. * Các triệu chứng loạn thần Trầm cảm nặng thường có hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ. Hoang tưởng, ảo giác có thể phù hợp với khí sắc bệnh nhân hoặc không phù hợp với khí sắc.
Ngoài ra, bệnh nhân có thể có lo âu, lạm dụng rượu, ma tuý và có triệu chứng cơ thể như đau đầu, đau bụng, táo bón… sẽ làm phức tạp quá trình điều trị bệnh. Trong chẩn đoán cần chú ý + Thời gian tồn tại ít nhất 2 tuần. + Giảm khí sắc không tương ứng với hoàn cảnh. + Hay lạm dụng rượu, ám ảnh sợ, lo âu và nghi bệnh.
+ Khó ngủ về buổi sáng và thức giấc sớm. + Ăn không ngon miệng, sút cân trên 5%/ 1 tháng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo DSM-IV (1994) - Tiêu chuẩn chẩn đoán + Có ít nhất 5 triệu chứng cùng tồn tại trong thời gian tối thiểu là 2 tuần và có thay đổi chức năng so với trước đây trong đó phải có ít nhất 2 triệu chứng là khí sắc trầm cảm và mất quan tâm hứng thú bao gồm: - Khí sắc trầm buồn biểu hiện cả ngày và kéo dài. - Giảm hoặc mất quan tâm hứng thú với mọi hoạt động trước đây vốn có.
- Giảm trọng lượng cơ thể trên 5%/1 tháng. - Mất ngủ vào cuối giấc (ngủ dậy sớm ít nhất là 2 giờ so với bình thường). 15 - Ức chế tâm thần vận động hoạt kích động trong phạm vị hẹp (kích động trong phạm vi xung quanh giường ngủ của mình). - Mệt mỏi hoặc cảm giác mất năng lượng kéo dài.
- Có cảm giác vô dụng hoặc có cảm giác bị tội quá mức. - Giảm năng lượng suy nghĩ, giảm tập trung chú ý, giảm khả năng đưa ra các quyết định. - Có hành vi tự sát. + Các triệu chứng không đáp ứng tiêu chuẩn của giai đoạn hỗn hợp.
+ Các triệu chứng gây ra đau khổ, gây ảnh hưởng đến chức năng hoạt động xã hội, nghề nghiệp, và các chức năng khác. + Các triệu chứng không do hậu quả của một chất hoặc một bệnh cơ thể khác. + Các triệu chứng không thể giải thích do stress, các triệu chứng tồn tại dai dẳng trên 2 tuần kèm theo giảm rõ rệt các chức năng xã hội, nghề nghiệp. - Triệu chứng lâm sàng Rối loạn trầm cảm chủ yếu, là đặc trưng của một hay nhiều giai đoạn trầm cảm điển hình.
Hội chứng trầm cảm là một hội chứng phức tạp ảnh hưởng lên khí sắc, tư duy, vận động và cơ thể. Rối loạn trầm cảm như một hội chứng hoặc một bệnh, nhưng hay gặp nhất là một bệnh. Trầm cảm được biểu hiện bằng các triệu chứng chủ yếu của khí sắc, mất hứng thú và sở thích. + Các triệu chứng của khí sắc trầm khó phân biệt với buồn rầu bình thường, nhiều bệnh nhân cho rằng bị rối loạn trầm cảm là vì trong tiền sử có các stress tâm lí.
So với triệu chứng buồn rầu thì triệu chứng trầm cảm bền vững hơn, khí sắc bị ức chế không thay đổi do các yếu tố ngoại sinh và bệnh nhân không thể kiểm soát được các triệu chứng trầm cảm của mình. Biểu hiện triệu chứng khí sắc trầm của mỗi người khác nhau như: buồn, đau khổ, cáu gắt, mất hy vọng, giảm khí sắc. Bệnh nhân không tự xác 16 định được bệnh và có nhiều rối loạn cơ thể như đau, bỏng rát ở các vùng khác nhau trong cơ thể. Các dấu hiệu đó tạo thành hội chứng trầm cảm.
+ Mất hứng thú và sở thích trong rối loạn trầm cảm là triệu chứng quan trọng thứ hai trong hội chứng trầm cảm. Mất hứng thú với mọi hoạt động vô cảm với mọi sở thích trước khi bị bệnh. Mất hứng thú với mọi khía cạnh của cuộc sống như trong nghề nghiệp, quan hệ giữa các thành viên trong gia đình, đối với đời sống tình dục và hiệu quả tự chăm sóc bản thân. Bi quan, mất hy vọng, mất ham muốn được sống, xuất hiện khuynh hướng xa lánh xã hội và giảm khả năng tiếp nhận thông tin.
+ Ngoài hai triệu chứng cơ bản nói trên khám tâm thần của bệnh nhân còn nhiều triệu chứng khác nữa. Biểu hiện lâm sàng của rối loạn trầm cảm liên quan chặt chẽ với nhân cách trước khi bị bệnh. Một số đặc điểm của nhân cách có thể che lấp hoặc khuếch đại bởi các triệu chứng rối loạn trầm cảm và cũng có thể nhầm với các rối loạn tâm căn. Biểu hiện bên ngoài của rối loạn trầm cảm có thể là bình thường trong rối loạn trầm cảm nhẹ.
Trong rối loạn trầm cảm vừa và nặng xuất hiện nét mặt buồn rầu, thái độ chán nản, tư thế ủ rủ, vai rũ xuống, trán có nhiều nếp nhăn. Một số bệnh nhân có thể không yên tĩnh và thậm chí có kích động gọi là kích động trầm cảm.