Kết quả phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu cho tinh hoàn ẩn sờ được

Luận văn phân tích kết quả phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu, phương pháp hiệu quả điều trị tinh hoàn ẩn. Cung cấp số liệu về tỉ lệ thành công.

• Tác giả: Chu Văn Lai
• Người hướng dẫn: Trương Nguyễn Uy Linh
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại - Nhi
• Đề tài: Kết quả phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu trong điều trị tinh hoàn ẩn sờ được
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Khái niệm và phân loại tinh hoàn ẩn

Tinh hoàn ẩn (cryptorchidism) là tình trạng tinh hoàn không xuống đúng vị trí vào bìu trong quá trình phát triển. Đây là một bất thường bẩm sinh phổ biến ở trẻ em, ảnh hưởng đến khả năng sinh sản và tăng nguy cơ ung thư tinh hoàn nếu không được điều trị kịp thời. Tinh hoàn ẩn sờ được là loại mà tinh hoàn có thể sờ được nhưng không ở vị trí bình thường trong bìu. Phân loại tinh hoàn ẩn bao gồm tinh hoàn ẩn sơ phát (bẩm sinh) và thứ phát (xuất hiện sau). Sự hiểu biết về các loại tinh hoàn ẩn là nền tảng quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhất cho từng bệnh nhi.

1.1. Định nghĩa tinh hoàn ẩn sờ được

Tinh hoàn ẩn sờ được nằm thấp (THASĐNT) là tinh hoàn có thể sờ được, nhưng nằm ở vị trí bất thường trên bộ tinh hoàn. Đặc điểm này giúp phân biệt với tinh hoàn hoàn toàn ẩn không thể sờ được. Việc sờ được tinh hoàn giúp xác định vị trí chính xác và lập kế hoạch phẫu thuật hiệu quả hơn cho hạ tinh hoàn qua đường bìu.

1.2. Phân loại vị trí tinh hoàn ẩn

Tinh hoàn ẩn được phân loại theo vị trí: tinh hoàn lạc chỗ (ectopic testis) nằm ngoài đường bình thường, tinh hoàn co rút (retractile testis) có dây chằng bìu tinh hoàn ngắn. Mỗi loại yêu cầu kỹ thuật phẫu thuật khác nhau. Việc xác định chính xác vị trí là tiên quyết để thực hiện phẫu thuật hạ tinh hoàn thành công.

II. Kỹ thuật phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu

Phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu (transscrotal orchidopexy) là phương pháp can thiệp chính để điều trị tinh hoàn ẩn sờ được. Kỹ thuật này được thực hiện qua đường mổ ở bìu, tránh mổ bẹn, giảm chấn thương mô và biến chứng liên quan. Quá trình phẫu thuật bao gồm các bước: chuẩn bị trường mổ, xác định và giải phóng tinh hoàn, cắt ống phúc tinh mạc (processus vaginalis) nếu cần, kéo dài thừng tinh (spermatic cord), và cố định tinh hoàn vào vị trí đúng trong bìu. Kỹ thuật này đòi hỏi sự kỳ lạo cao và kinh nghiệm từ phẫu thuật viên để đạt kết quả tốt.

2.1. Các bước tiến hành phẫu thuật cụ thể

Bước đầu tiên là gây mê an toàn và chuẩn bị vô trùng. Thực hiện mổ ở bìu để tiếp cận tinh hoàn ẩn. Giải phóng và tìm kiếm tinh hoàn, xác định vị trí chính xác. Cắt dây chằng bìu tinh hoàn (gubernaculum) và ống phúc tinh mạc khi cần thiết. Kéo tinh hoàn vào vị trí bìu, đảm bảo thừng tinh không bị căng hoặc xoắn. Cố định tinh hoàn bằng các khâu hoặc túi túc.

2.2. Ưu điểm của đường tiếp cận bìu

Đường mổ qua bìu mang lại nhiều ưu điểm: giảm chấn thương mô mềm, ít biến chứng nhiễm trùng, thẩm mỹ tốt hơn mổ bẹn. Phục hồi nhanh hơn, bệnh nhi trở lại hoạt động bình thường sớm. Đặc biệt hiệu quả cho tinh hoàn ẩn sờ được ở vị trí thấp. Tỉ lệ thành công cao khi thực hiện đúng kỹ thuật.

III. Kết quả và hiệu quả của phẫu thuật

Phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu đạt được tỉ lệ thành công cao trong điều trị tinh hoàn ẩn sờ được. Theo các nghiên cứu, phương pháp này mang lại kết quả tốt về vị trí tinh hoàn sau mổ, với hầu hết tinh hoàn ở vị trí bình thường trong bìu. Biến chứng như phù bìu sau mổ thường nhẹ và tự hết. Kích thước tinh hoàn được duy trì hoặc cải thiện sau phẫu thuật. Thẩm mỹ sẹo mổ tốt, bệnh nhi và gia đình hài lòng về kết quả. Thời gian phẫu thuật ngắn, nằm viện ít ngày. Chức năng sinh sản tinh hoàn được bảo tồn tối đa.

3.1. Tỉ lệ thành công phẫu thuật

Tỉ lệ tinh hoàn ở vị trí đúng sau phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu thường trên 90%. Ít bệnh nhi cần thêm phẫu thuật qua đường bẹn. Tỉ lệ teo tinh hoàn thấp (dưới 10%). Sự tồn tại ống phúc tinh mạc ảnh hưởng ít đến kết quả. Tuổi phẫu thuật sớm (dưới 6 tuổi) cho kết quả tốt hơn.

3.2. Biến chứng và quản lý sau mổ

Biến chứng phổ biến nhất là phù bìu sau mổ, thường hết trong 1-2 tuần. Tụ máu bìu hiếm gặp, nếu có thường nhẹ không cần can thiệp. Nhiễm trùng vết mổ rất hiếm với kỹ thuật vô trùng tốt. Không có biến chứng chảy máu nặng. Theo dõi lâu dài: tinh hoàn phát triển bình thường, không có teo hay xoắn.

IV. So sánh với các phương pháp khác và khuyến cáo lâm sàng

Phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu có những ưu điểm riêng so với phẫu thuật hạ tinh hoàn quy chuẩn qua đường bẹn. Phương pháp bìu ít chấn thương mô, phục hồi nhanh, thẩm mỹ tốt hơn, đặc biệt phù hợp với tinh hoàn ẩn sờ được ở vị trí thấp. Tuy nhiên, tinh hoàn ẩn hoàn toàn không thể sờ được hoặc nằm cao cần mổ bẹn. Kỹ thuật siêu âm đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và lựa chọn phương pháp. Tuổi phẫu thuật nên sớm (6-12 tháng tuổi) để tối đa bảo tồn chức năng tinh hoàn và giảm biến chứng.

4.1. So sánh với phẫu thuật đường bẹn truyền thống

Đường bẹn tương thích với tinh hoàn ẩn hoàn toàn không thể sờ được. Đường bìu phù hợp hơn cho tinh hoàn ẩn sờ được. Mổ bẹn có hạn chế về mặt thẩm mỹ, sẹo ngoài rõ hơn. Mổ bìu sẹo ít rõ, ít để lại di chứng. Cả hai phương pháp đều có tỉ lệ thành công cao khi chọn lựa đúng chỉ định.

4.2. Khuyến cáo và hướng dẫn lâm sàng

Nên phẫu thuật tinh hoàn ẩn trước tuổi 12-18 tháng để tối ưu chức năng sinh sản. Khám sơ sinh kỹ lưỡng để phát hiện tinh hoàn ẩn sớm. Siêu âm tinh hoàn là phương pháp hình ảnh quan trọng định vị tinh hoàn. Lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên vị trí tinh hoàn, kinh nghiệm phẫu thuật viên. Theo dõi lâu dài kích thước tinh hoàn và chức năng sinh sản.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1: TỔNG QUAN 1. Phôi thai sự đi xuống của tinh hoàn 1. Quá trình đi xuống của tinh hoàn trước sinh Quá trình đi xuống của tinh hoàn diễn ra qua hai giai đoạn riêng biệt, bao gồm giai đoạn trong bụng và giai đoạn bẹn bìu (Hình 1. Quá trình đi xuống của tinh hoàn “Nguồn: Calle CMdl, 2020”39.

Giai đoạn trong bụng Vào tuần thứ 7 – 8 của đời sống phôi thai, gờ niệu dục gồm trung thận, ống Wolff, tuyến sinh dục chưa biệt hoá và ống Muller. Dưới tác động của gen quyết định giới tính nằm trên nhiễm sắc thể Y, tuyến sinh dục biệt hoá thành tinh hoàn đồng thời gây tiêu biến trung thận.5,39 Ngay sau khi được hình thành, tinh hoàn bắt đầu tiết các hóc-môn như hóc-môn ức chế ống Muller từ tế bào Sertoli, testosterone và hóc-môn số 3. 5 giống insulin từ tế bào Leydig. Các hóc-môn này biệt hoá ống Wolff thành mào tinh, ống dẫn tinh và túi tinh, đồng thời làm thoái hoá ống Muller.3,38,40 Sự tiêu biến trung thận cùng sự thoái hoá ống Muller khiến cho tinh hoàn được neo vào cơ hoành bởi dây chằng treo hướng đầu và vào gần lỗ bẹn sâu bởi dây chằng bẹn sinh dục hay dây chằng bìu tinh hoàn (DCBTH).6,40 Giai đoạn trong bụng bắt đầu từ tuần thứ 10 – 15, khi testosterone gây thoái hoá dây chằng treo hướng đầu, trong khi hóc-môn số 3 giống insulin làm DCBTH phồng to và ngắn lại.

Hai quá trình này sẽ giữ tinh hoàn vào sát vùng bẹn trong khi khoang bụng phôi thai đang lớn dần lên.38 Giai đoạn bẹn bìu Giữa tuần thứ 15 – 25, ít có sự thay đổi về vị trí của tinh hoàn và giải phẫu của DCBTH. Tuy nhiên, ngay sau đó một túi phúc mạc trồi ra, phát triển dọc theo và bao quanh một phần DCBTH tạo ra một khoang thông nối giữa ổ bụng, bẹn và bìu. Khoang này được gọi là ống phúc tinh mạc (OPTM). Từ tuần thứ 25 – 35, DCBTH chứa tinh hoàn bên trong, phát triển ra khỏi vùng bẹn để đến bìu.

Dưới tác động của androgen, các sợi thần kinh sinh dục đùi tiết peptit liên quan tới gen calcitonin định hướng sự di chuyển của DCBTH.8,41 Cuối giai đoạn bẹn bìu, từ tuần 35 – 45, sẽ có hai quá trình lần lượt diễn ra là đóng OPTM và dính DCBTH vào mô xung quanh.8,38 Nếu OPTM không được đóng kín sẽ gây ra thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn. Nếu DCBTH chậm dính vào mô xung quanh có thể gây xoắn tinh hoàn ngoài bao tinh mạc. Nếu thất bại trong giai đoạn đầu tiên sẽ gây THA trong ổ bụng. Thất bại trong giai đoạn thứ hai, thường gặp hơn, sẽ gây THA nằm trong hoặc ngoài ống bẹn.

Quá trình đi xuống của tinh hoàn sau sinh Tinh hoàn tiếp tục đi xuống bìu trong 3 – 6 tháng đầu sau sinh do lượng testosteron tăng cao, còn được gọi là giai đoạn tiểu dậy thì. Hiện tượng này hay gặp ở trẻ sơ sinh non tháng mà trên lâm sàng có thể ghi nhận được.8,44-46 Sau 3 – 6 tháng tuổi, tinh hoàn thường không đi xuống thêm. Vì vậy đây là thời điểm lý tưởng để xác định chẩn đoán, chuẩn bị kế hoạch điều trị THA. Giải phẫu tinh hoàn Sau sinh, tinh hoàn có thể tích trung bình 0,3 cm3, sau đó tăng nhẹ đến tuổi dậy thì.39,48 Ở người lớn, tinh hoàn có kích thước 4 – 5 cm chiều dài, 2 – 3 cm chiều rộng, 3 – 4 cm chiều trước sau, trọng lượng từ 12 – 20 gram và có thể tích trung bình từ 15 – 25 cm3.49 Tinh hoàn được treo trong bìu bởi thừng tinh, tinh hoàn trái nằm thấp hơn tinh hoàn phải và cả hai tinh hoàn nằm chéo trong bìu với cực trên ở phía trước ngoài, trong khi cực dưới ở phía sau trong.49 Tinh hoàn được bao bởi một bao chắc được cấu tạo từ ba lớp, gồm lớp mạch máu trong cùng, lớp bao trắng ở giữa và lớp bao tinh mạc ở ngoài cùng.49 Động mạch cấp máu cho tinh hoàn Động mạch cấp máu cho tinh hoàn xuất phát từ ba nguồn là động mạch tinh hoàn cung cấp máu cho 2/3 tinh hoàn, động mạch ống dẫn tinh và động mạch cơ nâng bìu cung cấp cho 1/3 tinh hoàn còn lại (Hình 1.49 Động mạch tinh hoàn Động mạch tinh hoàn thường xuất phát từ động mạch chủ bụng, phía dưới chỗ xuất phát của động mạch thận.

Khi tới vùng chậu, động mạch nằm. 7 phía trước so với thần kinh sinh dục đùi, niệu quản và động mạch chậu ngoài, rồi chui vào lỗ bẹn sâu và đi cùng thừng tinh trong ống bẹn để đến bìu.49 Động mạch ống dẫn tinh Động mạch ống dẫn tinh là một nhánh của động mạch bàng quang trên hay bàng quang dưới, có nguyên uỷ từ động mạch chậu trong.41,49 Động mạch cơ nâng bìu Động mạch cơ nâng bìu có trong 75% số trường hợp,50 là một nhánh của động mạch thượng vị dưới, đi cùng thừng tinh và cấp máu cho cơ nâng bìu cùng các cấu trúc khác của thừng tinh. Cả động mạch ống dẫn tinh và động mạch cơ nâng bìu đều đi vào ống bẹn từ lỗ bẹn sâu và đi dọc theo động mạch tinh hoàn.49 Động mạch ống dẫn tinh Động mạch tinh hoàn Ống dẫn tinh Đầu mào tinh Bao trắng Đuôi mào tinh Bao tinh mạc Hình 1. Các nguồn cấp máu cho tinh hoàn “Nguồn: Standring S, 2021”49.

Tại bìu có sự nối thông ở đầu của mào tinh giữa động mạch tinh hoàn và động mạch mào tinh hoàn và ở đuôi mào tinh giữa động mạch tinh hoàn, động mạch mào tinh và động mạch cơ nâng bìu với động mạch ống dẫn tinh. 8 Mouriquand51 cho rằng khi thực hiện PTHTH thì một hoặc hai trong ba động mạch cần phải cắt bỏ để thừng tinh đạt đủ chiều dài trước khi tinh hoàn được đưa xuống cố định tại bìu. Ngoài ra, Calle39 khuyên rằng động mạch tinh hoàn nên được bảo tồn bất cứ khi nào có thể trong PTHTH. Dẫn lưu tĩnh mạch của tinh hoàn Từ phía sau tinh hoàn, các tĩnh mạch tinh hoàn và mào tinh sẽ hợp nhất và hình thành nên các thông nối quanh tinh hoàn được gọi là đám rối tĩnh mạch hình dây leo, một thành phần chính của thừng tinh.41,49 Đám rối tĩnh mạch hình dây leo sẽ đi lên, phía trước ống dẫn tinh và được dẫn lưu bởi 3 – 4 tĩnh mạch trong ống bẹn.

Các tĩnh mạch này đi vào bụng qua lỗ bẹn sâu rồi hợp nhất thành một tĩnh mạch tinh hoàn để đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở bên phải hay tĩnh mạch thận ở bên trái.49 Dẫn lưu bạch huyết của tinh hoàn Dẫn lưu bạch huyết của tinh hoàn thông qua các hạch bạch huyết sau phúc mạc nằm cạnh tĩnh mạch và động mạch chủ. Tuy nhiên, bạch huyết có thể đổ vào những hạch bạch huyết vùng bẹn nông sau PTHTH. Giải phẫu thừng tinh Thừng tinh bắt đầu từ lỗ bẹn sâu, đi suốt chiều dài ống bẹn rồi chui ra từ lỗ bẹn nông để treo tinh hoàn trong bìu (Hình 1. Ngoài động mạch, tĩnh mạch và bạch huyết, thừng tinh cũng chứa ống dẫn tinh và động mạch ống dẫn tinh, thần kinh chậu bẹn, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi, động mạch, tĩnh mạch cơ nâng bìu.

Các cấu trúc này được bao bọc bởi 3 lớp cân của thừng tinh, bao gồm49 Mạc tinh trong có nguồn gốc từ mạc ngang, hình thành một lớp mỏng, lỏng lẻo bao quanh thừng tinh. Các cấu trúc nằm trong mạc tinh trong gồm. 9 động mạch, tĩnh mạch hình dây leo, ống dẫn tinh, động mạch ống dẫn tinh và di tích OPTM.41,49 Cân cơ nâng bìu hay mạc tinh giữa có nguồn gốc từ cơ chéo bụng trong và những sợi cơ trơn. Lớp cân này chứa nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi, động mạch và tĩnh mạch cơ nâng bìu.41,49 Mạc tinh ngoài có nguồn gốc từ cân cơ chéo bụng ngoài.

Thần kinh chậu bẹn nằm trong lớp cân này.41,49 Cân chéo bụng ngoài Cơ chéo bụng trong Lỗ bẹn sâu Cơ ngang bụng Thần kinh chậu bẹn Động mạch, tĩnh Động mạch ống dẫn mạch thượng vị dưới tinh Mạc ngang Ống dẫn tinh Thần kinh chậu bẹn Đám rối tinh mạch Nhánh sinh dục của thần Lỗ bẹn nông kinh sinh dục đùi Cơ nâng bìu Nhánh sinh dục của thần Dây chằng bẹn Mạc tinh ngoài kinh sinh dục đùi Hình 1. Các thành phần của thừng tinh “Nguồn: Standring S, 2021”49. Thần kinh chậu bẹn Thần kinh chậu bẹn bắt nguồn từ rễ thắt lưng L1, đi trong ống bẹn cùng thừng tinh. Tại vị trí lỗ bẹn nông, thần kinh chậu bẹn tách khỏi thừng tinh.49 Các nhánh vận động của thần kinh chậu bẹn chi phối cho cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng, các nhánh này được tách ra trước khi dây thần kinh chậu bẹn đi trong ống bẹn.49 Các nhánh cảm giác chi phối cảm giác do da vùng trên trong của đùi, gốc dương vật và phần gần của bìu và thường nằm phía trước thừng tinh khi nó đi ngang qua ống bẹn.

10 Thần kinh sinh dục đùi Thần kinh sinh dục đùi bắt nguồn từ rễ thắt lưng L1 – L2, chia làm hai nhánh, bao gồm nhánh sinh dục và nhánh đùi.49 Nhánh sinh dục đi vào lỗ bẹn sâu để đi trong ống bẹn cùng với thừng tinh, rồi sau đó đi ra khỏi lỗ bẹn nông, phía sau thừng tinh để chi phối vận động cơ nâng bìu và cảm giác da của bìu.49 Thừng tinh Lỗ bẹn nông Thần kinh chậu bẹn Nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi Động mạch, tĩnh mạch cơ nâng bìu Đám rối tĩnh mạch Động mạch, tĩnh mạch Động mạch tinh hoàn sinh dục ngoài nông Hình 1. Động mạch, tĩnh mạch sinh dục ngoài nông “Nguồn: Standring S, 2021”49. Giữa lỗ bẹn nông và tinh hoàn, thừng tinh bị kẹp bởi động mạch sinh dục ngoài nông ở phía trước và động mạch sinh dục ngoài sâu ở phía sau. Động mạch sinh dục ngoài nông Động mạch sinh dục ngoài nông xuất phát từ mặt trong của động mạch đùi, đi xuyên qua cân sàng để hướng vào trong, thường nằm dưới tĩnh mạch hiển.

Động mạch đi vắt qua phía trước thừng tinh ở ngay dưới lỗ bẹn nông để cung cấp máu cho phần bụng dưới, dương vật và bìu (Hình 1. 11 Động mạch sinh dục ngoài sâu Động mạch sinh dục ngoài sâu đi hướng vào trong, ngang qua cơ lược để đến cơ khép dài, cung cấp máu cho da vùng tầng sinh môn và bìu.49 Khi thực hiện phẫu thuật hạ tinh hoàn qua đường bìu (PTHTHQĐB) thì ngoài các cấu trúc của thừng tinh, phẫu thuật viên có thể đối mặt hoặc làm tổn thương các các cấu trúc khác như dây thần kinh chậu bẹn, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi, bó mạch sinh dục ngoài nông và sâu.