Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu khớp Lisfranc 1. Xương Khớp Lisfranc là một thuật ngữ được dùng để tôn vinh bác sĩ phẫu thuật người Pháp dưới trướng Napoleon Bonaparte, Jaccques Lisfranc (1790-1847). Ông là người đầu tiên mô tả phẫu thuật đoạn chi qua khớp này cho các binh sĩ bị hoại tử bàn chân trên chiến trường.
Khớp Lisfranc là khớp giữa ba xương bàn một, hai, ba với ba xương chêm trong, giữa và ngoài cùng với khớp giữa xương bàn bốn, năm và xương hộp. Xương chêm trong là xương chêm lớn nhất, nằm phía trong của bàn chân. Xương nằm phía trước xương ghe, phía sau nền xương bàn một. Xương khớp với bốn xương gồm: xương chêm giữa, xương ghe, xương bàn một và hai.
Cơ chày trước và cơ mác dài tới bám tận tại xương chêm trong. Xương chêm giữa nằm giữa xương chêm trong và ngoài. Có mặt khớp với các xương chêm trong, ngoài, xương ghe và xương bàn hai. Xương chêm ngoài nằm ngoài nhất trong ba xương chêm, có nền nằm trên nhất hướng ra mặt lưng của bàn chân.
Xương chêm ngoài có kích thước nhỏ hơn xương chêm trong, nhưng lớn hơn xương chêm giữa. Xương có mặt khớp phía ngoài với xương hộp, phía trong với xương chêm giữa, phía trước với xương bàn ba. Một phần bám tận của cơ chày sau bám tại xương chêm ngoài. Ngoài ra, cơ gấp ngón cái ngắn có nguyên ủy từ xương chêm ngoài.
Xương hộp có dạng hình hộp không đều, nằm giữa xương gót và xương bàn chân bốn, năm và có sáu mặt. Mặt sau hình vuông khớp với xương gót. Mặt trước chia làm hai mặt khớp trong và ngoài để khớp với hai xương bàn chân bốn, năm. Mặt dưới rãnh có rãnh gân cơ mác dài, phía sau có lồi củ xương hộp.
Mặt trên nằm ngay dưới da. Mặt ngoài nhỏ và hẹp. Mặt trong có diện khớp với xương chêm ngoài và xương ghe. 4 Xương đốt bàn chân gồm năm xương.
Mỗi xương có nền, thân và chỏm. Xương bàn một và năm có lồi củ ở nền. Các xương trong khớp Lisfranc “Nguồn: Netter, 2006”12 1. Hệ thống các dây chằng Có rất nhiều dây chằng nối các xương trong khớp lại với nhau.
Một vài dây chằng chỉ là sự dày lên của bao khớp, số khác có cấu trúc rõ ràng. Đặc điểm chung của những dây chằng này là sự thay đổi đa dạng về đường đi, số bó sợi và điểm bám. Do đó trong nghiên cứu của de Palma13 gọi các dây chằng trong khớp Lisfranc là các phức hợp dây chằng. Dựa vào vị trí có thể chia ra làm ba hệ thống dây chằng: dây chằng mặt lưng, mặt lòng và dây chằng gian cốt.
5 - Hệ thống dây chằng mặt lưng: có hình dạng ngắn hẹp và phẳng với biến thể dây chằng từ sáu tới tám.13 Chúng nằm trên mặt lưng của bàn chân và nối hàng xương cổ-bàn chân theo hướng dọc, ngang hoặc chéo. Hai dây chằng nằm ngang nối xương chêm trong-xương chêm giữa và xương chêm giữa-xương chêm ngoài, và một dây chằng nằm chéo nối xương chêm ngoài-xương hộp. Các dây chằng phần lưng nối giữa xương bàn hai tới xương bàn năm, tuy nhiên giữa xương bàn một và xương bàn hai không có sự hiện diện của dây chằng mặt lưng. Dây chằng mặt lưng “Nguồn: Won, 2019”14 - Hệ thống dây chằng gian cốt có ba dây chằng hiện diện rõ ràng, được gọi theo vị trí là dây chằng phía trong, dây chằng trung tâm và dây chằng phía ngoài:.
6 • Dây chằng phía trong là dây chằng nổi bật nhất, nằm giữa xương chêm trong và xương bàn hai, có hướng đi chéo từ mặt ngoài xương chêm trong tới mặt trong xương bàn hai. Theo tác giả de Palma13 gọi đây là dây chằng Lisfranc. • Dây chằng trung tâm có hướng đi giữa diện khớp xương chêm giữa- xương chêm ngoài hướng ra trước ở bờ ngoài xương bàn hai, hoặc bám ở cả xương bàn hai và xương bàn ba. Sự hiện diện của chúng và số bó sợi cũng thay đổi trong số hai mươi chân phẫu tích của de Palma.13 Tác giả ghi nhận tỉ lệ 14/20 mẫu có dây chằng trung tâm, trong đó có ba trường hợp có hai bó sợi riêng biệt nối xương chêm giữa-xương bàn hai, xương chêm ngoài-xương bàn ba.
• Dây chằng phía ngoài có hướng dọc đi từ mặt ngoài xương chêm ngoài đến mặt ngoài xương bàn ba. • Ngoài ra còn có các dây chằng gian cốt bám giữa các xương chêm, xương chêm ngoài và xương hộp, và giữa các xương bàn hai đến xương bàn năm. - Hệ thống dây chằng mặt lòng: có hướng ngang hoặc hướng dọc tùy theo điểm bám của xương, chúng khác biệt về số lượng bó sợi và cách sắp xếp. Theo mô tả của de Palma,13 có tổng cộng năm dây chằng nằm ở mặt lòng, các dây chằng nằm phía trong chắc hơn dây chằng phía ngoài.
Bao gồm: • Dây chằng đầu tiên là dây chằng nối xương chêm trong-xương bàn một, có hướng dọc và có các bó sợi liên tiếp với các bó sợi dây chằng mặt lòng đi từ xương ghe tới xương chêm trong. • Dây chằng thứ hai có hướng đi chéo và khỏe nhất trong các dây chằng mặt lòng, nó có các bó sợi đi từ mặt dưới ngoài của xương chêm trong tách thành hai bó. Bó nằm sâu hơn, dày hơn đến bám tại xương bàn hai, bó nằm nông hơn, mỏng hơn đến bám tại nền xương bàn ba. 7 Chiarugi13 nhận định dây chằng này đóng vai trò chính trong giữ vững vòm khớp bàn ngón chân.
Không có dây chằng mặt lòng bám giữa xương chêm giữa và xương bàn hai. • Dây chằng thứ ba không hiện diện ở một số cá thể, chúng bám từ mặt dưới trong xương chêm ngoài tới xương bàn ba, xương bàn bốn hoặc bám vào cả hai. • Dây chằng thứ tư và thứ năm cũng có thể không hiện diện, theo de Palma13 ông ghi nhận không có sự hiện diện của các phần dây chằng này ở bảy trường hợp (trong số hai mươi chân phẫu tích). Chúng có hướng dọc từ mặt trước khớp xương hộp tới phía sau mặt khớp nền của xương bàn bốn và xương bàn năm.
• Ngoài ra ở mặt lòng còn có các dây chằng giữa các xương cổ chân hoặc các xương bàn chân, vốn khỏe hơn các dây chằng ở mặt lưng, chúng bao gồm các dây chằng nối xương chêm trong và xương chêm ngoài, xương chêm ngoài với xương hộp. Các dây chằng ở xương bàn còn có các bó sợi nối giữa xương bàn hai-ba, xương bàn ba-bốn và xương bàn bốn- năm. Dây chằng mặt lòng “Nguồn: Won, 2019”14 1. Giải phẫu phức hợp dây chằng Lisfranc Phức hợp dây chằng Lisfranc nối xương chêm trong và nền xương bàn hai, đóng vai trò chủ chốt trong việc giữ vừng khớp Lisfranc.15 Phức hợp dây chằng Lisfranc có ba thành phần: dây chằng phần lòng, dây chằng gian cốt (hay còn gọi là dây chằng Lisfranc) và dây chằng phần lưng.11,13,16-18 Mặc dù có sự hằng định về sự hiện diện của ba thành phần này nhưng chúng khác nhau về vị trí, số bó sợi, vị trí bám và hướng đi của dây chằng.
Mặt cắt ngang qua khớp Lisfranc “Nguồn: Siddiqui, 2014”15 1. Phần lòng Phần lòng có hai bó sợi nông và sâu. Bó sợi nông có thể bám ở xương bàn hai hoặc xương bàn ba, trong khi bó sợi sâu chỉ bám ở xương bàn hai.19 Số biến thể bó sợi được mô tả khác nhau trong các nghiên cứu. Tác giả Johnson18 mô tả chỉ có một bó sợi bám từ xương bàn hai tới xương chêm trong.
Tác giả Hirano11 và Panchbhavi16 mô tả có hai bó sợi bám từ xương chêm trong đến xương bàn hai, xương bàn ba. Tác giả Won mô tả có 82% dạng hai bó sợi nông sâu, còn lại là 18% dạng một bó sợi (10% bám ở xương chêm trong tới xương bàn hai và xương bàn ba, 8% bám ở xương chêm trong tới xương bàn hai). Tải trọng giới hạn của dây chằng phần lòng là 305 ± 38 (N). 10 Phần lưng có vị trí bám đi từ nền mặt lưng xương bàn hai đến mặt lưng xương chêm trong.11,14,16,18 Dây chằng phần lưng mỏng hơn hai dây chằng còn lại vì bám sát mặt lưng của khớp xương chêm trong-xương bàn hai.
Hướng đi dây chằng vuông góc với khớp xương chêm trong-xương bàn hai. Tác giả Solan20 nhận định dây chằng phần lưng là dây chằng yếu nhất trong phức hợp dây chằng Lisfranc, và chấn thương dây chằng này có thể điều trị bảo tồn. Tuy nhiên Hirano11 khẳng định dây chằng phần lưng cũng đóng vai trò quan trọng trong giữ vững khớp xương chêm trong-xương bàn hai và cần được tái tạo trong chấn thương phức hợp dây chằng Lisfranc. Tải trọng giới hạn của dây chằng phần lưng là 170 ± 33 (N).
Vị trí bám của dây chằng phần lưng “Nguồn: Hirano, 2019”11. Dây chằng gian cốt Dây chằng gian cốt (hay còn gọi là dây chằng Lisfranc) có độ dày lớn nhất trong ba thành phần dây chằng phức hợp khớp Lisfranc.16 Dây chằng bám từ mặt ngoài xương chêm trong tới mặt trong xương bàn hai. Số bó sợi của dây chằng cũng khác nhau giữa các nghiên cứu. Panchbhavi16 mô tả dây chằng có từ một tới hai bó sợi, trong khi Hirano11 mô tả dây chằng có từ một tới bốn bó sợi.
Solan20 nghiên cứu về cơ sinh học của dây chằng, ghi nhận dây chằng Lisfranc mạnh hơn và cứng hơn dây chằng phần lòng. Tải trọng giới hạn của dây chằng là 449 ± 58 (N). Biến thể số bó sợi dây chằng Lisfranc “Nguồn: Panchbhavi, 2013”16 1. Tổn thương phức hợp dây chằng Lisfranc Thuật ngữ “Tổn thương khớp Lisfranc” được định nghĩa là tình trạng trật ít nhất một khớp giữa xương bàn ngón với xương chêm hoặc xương hộp.8 Trong phân loại mới, tổn thương khớp Lisfranc có thể là tổn thương đơn thuần dây chằng hoặc tổn thương xương hoặc khớp (gãy trật khớp Lisfranc).
Tổn thương đơn thuần dây chằng dễ bị bỏ sót, và nếu không được điều trị thích hợp sẽ ảnh hưởng chức năng bàn chân của bệnh nhân.21 Tỉ lệ chẩn đoán bỏ sót hoặc chẩn đoán trễ tổn thương từ 13% đến. 12 24%, thường gặp hơn cả là tổn thương đơn thuần dây chằng (19%), do hình ảnh học không rõ ràng nên chẩn đoán khó khăn. Đặc điểm bệnh học của tổn thương khớp Lisfranc Khối xương bàn chân giữa trở nên ít di động hơn do quá trình tiến hóa từ cấu trúc dạng giống bàn tay ở sinh vật đi bằng bốn chân tới sinh vật đi bằng hai chân. Khối xương bàn chân giữa tạo cấu trúc dạng vòm cứng bảo vệ cho mạch máu, thần kinh gân cơ đi qua.22 Khớp giữa xương bàn hai và xương chêm giữa lõm vào so với các khớp giữa xương bàn-cổ chân khác, đóng vai trò như một lỗ mộng chống lại lực đẩy ra ngoài hoặc vào trong trên khớp Lisfranc.