Tổng quan nghiên cứu

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một trong những chính sách xã hội trọng yếu, đóng vai trò trụ cột trong hệ thống an sinh xã hội tại Việt Nam. Tính đến năm 2018, trên địa bàn huyện Phù Mỹ, tỉnh Bình Định, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 92,48% dân số với hơn 160.988 người tham gia. Số lượt khám chữa bệnh (KCB) BHYT năm 2018 tăng 17.073 lượt so với năm 2015, tương đương mức tăng 10%, trong khi chi phí chi BHYT tăng 53%, cho thấy áp lực ngày càng lớn lên quỹ BHYT. Việc kiểm soát chi thanh toán BHYT trở thành vấn đề cấp thiết nhằm ngăn ngừa thất thoát, lạm dụng quỹ, đảm bảo quyền lợi người tham gia và sự bền vững của quỹ.

Mục tiêu nghiên cứu tập trung vào việc phân tích thực trạng công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT tại Bảo hiểm xã hội (BHXH) huyện Phù Mỹ, đánh giá các tồn tại, hạn chế và đề xuất giải pháp tăng cường kiểm soát nhằm nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT. Phạm vi nghiên cứu bao gồm ba loại hình nghiệp vụ chính: chi thanh toán cho cơ sở KCB BHYT, chi thanh toán trực tiếp và chi thanh toán đa tuyến, trong giai đoạn từ năm 2015 đến 2018.

Nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cung cấp cơ sở khoa học cho công tác quản lý tài chính BHYT tại địa phương, góp phần nâng cao tính minh bạch, hiệu quả sử dụng quỹ BHYT, đồng thời hỗ trợ thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân theo lộ trình của Chính phủ.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Luận văn dựa trên các lý thuyết quản lý và kiểm soát nội bộ, trong đó:

  • Lý thuyết kiểm soát trong quản lý: Kiểm soát được hiểu là quá trình đo lường, đánh giá và tác động nhằm đảm bảo mục tiêu tổ chức được thực hiện hiệu quả. Kiểm soát là chức năng quan trọng của quản lý, giúp duy trì hoạt động đúng hướng và phát hiện kịp thời sai sót, gian lận.

  • Mô hình hệ thống kiểm soát nội bộ COSO (2013): Hệ thống kiểm soát nội bộ gồm năm thành phần chính: môi trường kiểm soát, đánh giá rủi ro, hoạt động kiểm soát, thông tin và truyền thông, giám sát. Môi trường kiểm soát tạo nền tảng cho các hoạt động kiểm soát khác, trong khi đánh giá rủi ro giúp nhận diện và xử lý các nguy cơ ảnh hưởng đến mục tiêu.

  • Khái niệm và nguyên tắc kiểm soát chi thanh toán BHYT: Kiểm soát chi BHYT nhằm đảm bảo chi đúng đối tượng, đúng chế độ, đúng thời gian và hạn chế thất thoát quỹ. Nguyên tắc kiểm soát bao gồm phân công phân nhiệm, ủy quyền và phê duyệt, bất kiêm nhiệm, đảm bảo tính chính xác, trung thực và tuân thủ pháp luật.

Các khái niệm chính bao gồm: quỹ BHYT, chi thanh toán BHYT, kiểm soát nội bộ, giám định BHYT, chi thanh toán trực tiếp, chi thanh toán đa tuyến.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp nghiên cứu trường hợp (case study) tập trung vào BHXH huyện Phù Mỹ. Cỡ mẫu khảo sát gồm các cán bộ, công chức liên quan đến công tác kiểm soát chi BHYT tại đơn vị, được chọn theo phương pháp phỏng vấn trực tiếp và phát phiếu khảo sát nhằm đảm bảo tính đại diện và khách quan.

Nguồn dữ liệu bao gồm:

  • Số liệu thống kê về lượt KCB BHYT, chi phí chi BHYT từ năm 2015 đến 2018.
  • Hồ sơ, chứng từ thanh toán BHYT.
  • Báo cáo, tài liệu nội bộ của BHXH huyện Phù Mỹ.
  • Phỏng vấn chuyên gia, cán bộ quản lý và nhân viên thực hiện công tác kiểm soát.

Phương pháp phân tích kết hợp định tính và định lượng, sử dụng phần mềm Excel để xử lý số liệu khảo sát, phân tích so sánh tỷ lệ, đánh giá mức độ hiệu quả kiểm soát qua các thủ tục chi thanh toán. Timeline nghiên cứu kéo dài từ năm 2017 đến 2019, bao gồm giai đoạn thu thập dữ liệu, phân tích và đề xuất giải pháp.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tăng trưởng số lượt KCB và chi phí BHYT: Số lượt KCB BHYT năm 2018 tăng 17.073 lượt (tăng 10%) so với năm 2015, trong khi chi phí chi BHYT tăng 12.842 triệu đồng (tăng 53%). Sự chênh lệch lớn giữa tăng lượt KCB và tăng chi phí cho thấy nguy cơ bội chi quỹ BHYT nếu không kiểm soát chặt chẽ.

  2. Hiệu quả kiểm soát chi thanh toán cho cơ sở KCB BHYT: Qua khảo sát, 41,6% chuyên gia đánh giá thủ tục kiểm soát chi thanh toán cho cơ sở KCB ở mức trung bình, cho thấy cần tăng cường kiểm soát tại khâu này để hạn chế sai sót và gian lận.

  3. Kiểm soát chi thanh toán trực tiếp và đa tuyến: Thủ tục kiểm soát chi thanh toán trực tiếp được đánh giá khá (46,8%), nhưng vẫn còn 28,1% ý kiến cho rằng mức độ kiểm soát chỉ ở mức trung bình. Kiểm soát chi thanh toán đa tuyến cũng gặp nhiều khó khăn do tính phức tạp và đa dạng của các trường hợp thanh toán.

  4. Hạn chế về nhân sự và công nghệ: Đội ngũ cán bộ kiểm soát còn thiếu chuyên sâu về nghiệp vụ giám định BHYT, việc đào tạo chưa tập trung chuyên ngành. Hệ thống thông tin kế toán và kiểm soát còn tồn tại việc tổng hợp số liệu không đồng bộ, một số thủ tục vẫn thực hiện thủ công, ảnh hưởng đến hiệu quả kiểm soát.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính của các tồn tại là do sự gia tăng nhanh chóng số lượng người tham gia BHYT và chi phí KCB, trong khi năng lực kiểm soát và công nghệ hỗ trợ chưa theo kịp. Việc kiểm soát chi thanh toán cho cơ sở KCB BHYT còn nhiều điểm yếu do thủ tục kiểm soát chưa chặt chẽ, dẫn đến rủi ro gian lận, kê khai sai lệch hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc không đúng thực tế.

So sánh với các nghiên cứu tại các địa phương khác, tình trạng kiểm soát chi BHYT tại Phù Mỹ tương đồng với các đơn vị có quy mô tương tự, nhưng vẫn cần cải thiện về công tác giám định và ứng dụng công nghệ thông tin. Việc áp dụng phần mềm giám định tự động từ năm 2017 đã giúp kiểm tra 100% hồ sơ thanh toán, giảm thiểu sai sót so với trước đây chỉ kiểm tra được khoảng 10%.

Kết quả nghiên cứu được minh họa qua các bảng số liệu về tăng trưởng lượt KCB, chi phí BHYT, tỷ lệ đánh giá mức độ kiểm soát qua các thủ tục chi thanh toán, giúp lãnh đạo đơn vị nhận diện rõ các điểm cần cải thiện.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Hoàn thiện môi trường quản lý và kiểm soát nội bộ

    • Xây dựng và cập nhật các quy trình, quy định kiểm soát chi thanh toán BHYT phù hợp với thực tế địa phương.
    • Tăng cường vai trò lãnh đạo trong việc giám sát, phân công trách nhiệm rõ ràng, đảm bảo nguyên tắc phân công phân nhiệm và bất kiêm nhiệm.
    • Thời gian thực hiện: trong vòng 12 tháng. Chủ thể: Ban lãnh đạo BHXH huyện Phù Mỹ.

  2. Tăng cường kiểm soát lập dự toán chi BHYT

    • Áp dụng phương pháp dự toán dựa trên phân tích dữ liệu thực tế, dự báo chính xác hơn để hạn chế bội chi.
    • Phối hợp chặt chẽ với các phòng ban liên quan để rà soát, điều chỉnh dự toán kịp thời.
    • Thời gian thực hiện: hàng năm, trước kỳ lập dự toán. Chủ thể: Phòng Kế hoạch - Tài chính BHXH huyện.

  3. Nâng cao hiệu quả kiểm soát thủ tục chi thanh toán BHYT

    • Rà soát, hoàn thiện thủ tục kiểm soát chi thanh toán cho cơ sở KCB, chi thanh toán trực tiếp và đa tuyến.
    • Tăng cường giám định, kiểm tra hồ sơ, phát hiện và xử lý kịp thời các sai phạm.
    • Thời gian thực hiện: liên tục, ưu tiên trong 6 tháng đầu năm. Chủ thể: Bộ phận Giám định BHYT, Tổ tổng hợp.

  4. Ứng dụng công nghệ thông tin trong kiểm soát chi BHYT

    • Mở rộng sử dụng phần mềm giám định tự động, đồng bộ dữ liệu giữa các bộ phận, giảm thiểu thủ công.
    • Đào tạo cán bộ sử dụng thành thạo các công cụ công nghệ, nâng cao năng lực phân tích dữ liệu.
    • Thời gian thực hiện: trong 18 tháng. Chủ thể: Ban lãnh đạo, phòng CNTT BHXH huyện.

  5. Bồi dưỡng nâng cao năng lực đội ngũ cán bộ kiểm soát

    • Tổ chức các khóa đào tạo chuyên sâu về nghiệp vụ giám định BHYT, kiểm soát nội bộ.
    • Xây dựng chính sách khen thưởng, xử lý nghiêm minh các vi phạm để nâng cao ý thức trách nhiệm.
    • Thời gian thực hiện: định kỳ hàng năm. Chủ thể: Ban lãnh đạo BHXH huyện, phòng Tổ chức - Hành chính.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Lãnh đạo và cán bộ quản lý BHXH các cấp

    • Hỗ trợ xây dựng và hoàn thiện hệ thống kiểm soát chi BHYT, nâng cao hiệu quả quản lý quỹ.
    • Áp dụng các giải pháp thực tiễn phù hợp với đặc thù địa phương.

  2. Cán bộ giám định và kế toán BHYT

    • Nắm vững quy trình, thủ tục kiểm soát chi thanh toán BHYT, nâng cao kỹ năng giám định và xử lý hồ sơ.
    • Tăng cường nhận thức về các rủi ro và biện pháp phòng ngừa.

  3. Các nhà nghiên cứu và sinh viên chuyên ngành Kế toán, Quản lý tài chính công

    • Tham khảo mô hình nghiên cứu, phương pháp phân tích thực trạng và đề xuất giải pháp trong lĩnh vực kiểm soát chi BHYT.
    • Phát triển nghiên cứu sâu hơn về quản lý quỹ BHYT và an sinh xã hội.

  4. Cơ quan quản lý nhà nước về y tế và bảo hiểm xã hội

    • Sử dụng kết quả nghiên cứu để hoàn thiện chính sách, quy định liên quan đến quản lý quỹ BHYT.
    • Đánh giá hiệu quả công tác kiểm soát tại các địa phương, từ đó có hướng dẫn, chỉ đạo phù hợp.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao kiểm soát chi thanh toán BHYT lại quan trọng?
    Kiểm soát chi BHYT giúp đảm bảo quỹ được sử dụng đúng mục đích, hạn chế thất thoát, gian lận, đồng thời bảo vệ quyền lợi người tham gia. Ví dụ, kiểm soát chặt chẽ giúp phát hiện các trường hợp kê khai sai lệch hồ sơ bệnh án.

  2. Phương pháp nào được sử dụng để đánh giá thực trạng kiểm soát chi BHYT?
    Nghiên cứu kết hợp phỏng vấn, khảo sát cán bộ, phân tích số liệu thống kê và hồ sơ thanh toán BHYT. Ví dụ, khảo sát tại BHXH huyện Phù Mỹ cho thấy 41,6% thủ tục kiểm soát cho cơ sở KCB ở mức trung bình.

  3. Những khó khăn chính trong kiểm soát chi BHYT hiện nay là gì?
    Bao gồm thiếu nhân lực chuyên môn, hệ thống thông tin chưa đồng bộ, thủ tục kiểm soát còn thủ công và phức tạp, dẫn đến khó phát hiện gian lận kịp thời.

  4. Giải pháp công nghệ nào đã được áp dụng để cải thiện kiểm soát?
    Ứng dụng phần mềm giám định tự động giúp kiểm tra 100% hồ sơ thanh toán, giảm sai sót so với trước đây chỉ kiểm tra được khoảng 10%. Điều này rút ngắn thời gian và nâng cao hiệu quả kiểm soát.

  5. Làm thế nào để nâng cao năng lực cán bộ kiểm soát BHYT?
    Tổ chức đào tạo chuyên sâu, xây dựng chính sách khen thưởng và xử lý nghiêm minh vi phạm, đồng thời phân công công việc phù hợp với năng lực từng cá nhân.

Kết luận

  • Kiểm soát chi thanh toán BHYT tại BHXH huyện Phù Mỹ có vai trò quan trọng trong bảo vệ quỹ BHYT và đảm bảo quyền lợi người tham gia.
  • Số lượt KCB và chi phí BHYT tăng nhanh, đòi hỏi nâng cao hiệu quả kiểm soát để tránh bội chi quỹ.
  • Thực trạng kiểm soát còn nhiều hạn chế, đặc biệt ở khâu kiểm soát chi cho cơ sở KCB và chi thanh toán đa tuyến.
  • Đề xuất các giải pháp hoàn thiện môi trường quản lý, tăng cường kiểm soát dự toán, ứng dụng công nghệ thông tin và nâng cao năng lực cán bộ.
  • Tiếp tục nghiên cứu, áp dụng các biện pháp kiểm soát phù hợp nhằm đảm bảo sự bền vững của quỹ BHYT và thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.

Next steps: Triển khai các giải pháp đề xuất trong vòng 12-18 tháng, đồng thời theo dõi, đánh giá hiệu quả để điều chỉnh kịp thời.

Call to action: Các cơ quan BHXH địa phương và các bên liên quan cần phối hợp chặt chẽ, đầu tư nguồn lực và công nghệ để nâng cao công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT, góp phần xây dựng hệ thống an sinh xã hội vững mạnh.