CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ KIỂM SOÁT CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI 1. LÝ LUẬN CHUNG VỀ KIỂM SOÁT TRONG QUẢN LÝ 1.1 Khái quát về hệ thống kiểm soát * Khái niệm về kiểm soát trong quản lý Quản lý là sự tác động có tổ chức, có định hướng của chủ thể quản lý lên đối tượng quản lý nhằm sử dụng có hiệu quả nhất các nguồn lực đã xác định để thực hiện được những mục tiêu dự kiến. Kiểm soát là quá trình đo lường đánh giá và tác động lên đối tượng kiểm soát nhằm đảm bảo mục tiêu kế hoạch được thực hiện một cách có hiệu quả. Kiểm soát trong quản lý: kiểm soát được xem là một chức năng quang trọng của các nhà quản lý.
Kiểm soát được định nghĩa như là một quá trình “giữ cho mọi thứ đi đúng hướng” và được nhận biết như là một chức năng cuối cùng của quá trình quản lý, giúp cho các mục tiêu của tổ chức được thực hiện một các hiệu quả. (Theo Merchant 1985) Kiểm soát là một chức năng của quản lý, là một tiến trình gồm các hoạt động giám sát gắn liền với quản lý, phát sinh từ chính nhu cầu của quản lý, gắn liền với mọi hoạt động, ở đâu có quản lý thì ở đó có kiểm soát. Kiểm soát được thiết lập trên cơ sở các biện pháp, chính sách thủ tục, tinh thần, giá trị, chức năng, thẩm quyền của những người liên quan. Trở thành phương tiện trong hoạt động của đơn vị giúp đơn vị nâng cao năng lực cải tiến hiệu quả hoạt động, hạn chế các sự cố và hòa thành được các mục tiêu đã đề ra.
(Theo COSO 2013) * Mục tiêu Kiểm soát thực sự cần thiết và có vai trò quang trọng trong một tổ chức: đảm bảo kết quả đạt được phù hợp với mục tiêu của tổ chức, đảm bảo nguồn lực của tổ chức được sử dụng hiệu quả và phát hiện kịp thời các vấn đề và có sự điều chỉnh phù hợp. Mục tiêu kiểm soát đơn vị cần thiết lập thành ba nhóm: - Nhóm mục tiêu về hoạt động: nhấn mạnh đến sự hữu hiệu và hiệu quả sử dụng các nguồn lực, phạm vi hoạt động ; chất lượng hoạt động. e 7 - Nhóm mục tiêu về báo cáo tài chính: nhấn mạnh đến tính trung thực và đáng tin cậy của báo cáo tài chính mà tổ chức cung cấp. Thông tin phản ánh chính xác dữ liệu tổng hợp từ sự kiện phát sinh.
- Nhóm mục tiêu về sự tuân thủ: Là việc thực thi các hành động theo đúng các chỉ thị đúng các quy định và quy trình có hiệu lực đã đề ra nhấn mạnh đến việc tuân thủ pháp luật và các quy định. * Phân loại kiểm soát Giữa kiểm soát và mục tiêu cụ thể luôn có mối liên hệ trực tiếp hoặc gián tiếp với nhau. Đồng thời, khi tính chất và phạm vi mục tiêu có sự thay đổi thì cách kiểm soát cũng có thể thay đổi theo. Tùy theo các tiêu thức khác nhau, hoạt động kiểm soát có thể được phân thành nhiều loại khác nhau.
Kiểm soát có thể được phân loại theo các tiêu thức sau: * Theo quan hệ với quá trình hoạt động * Theo thời điểm thực hiện kiểm soát * Theo mối quan hệ giữa chủ thể và đối tượng kiểm soát * Theo mối quan hệ với phạm vi kiểm soát 1. Quy trình kiểm soát Trình tự của quy trình kiểm soát thể hiện theo sơ đồ 1.1 Xác định mục tiêu kiểm soát (tổng hợp và chi tiết) Phân Xây dựng tiêu chuẩn kiểm soát tích nguyên nhân chênh Đo lường kết quả thực hiện lệch và điều chỉnh So sánh kết quả với tiêu chuẩn Đánh giá lại kết quả, đưa ra hành động quản lý tiếp theo Sơ đồ 1.1: Trình tự của quy trình kiểm soát e 8 1. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý Kiểm soát là một chức năng quan trọng không thể thiếu của quản lý và là một bộ phận chủ yếu trong quá trình quản lý nên kiểm soát có quan hệ mật thiết với quản lý. Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý tại sơ đồ 1.2 Lập kế hoạch Đánh giá kiểm soát Tổ chức Ra quyết thực hiện kế hoạch định thực hiện Điều hành hoạt động, kiểm soát Sơ đồ 1.2: Mối quan hệ giữa kiểm soát và quản lý 1.2 KHÁI QUÁT VỀ HOẠT ĐỘNG CHI THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ 1.
Đặc điểm hoạt động chi thanh toán bảo hiểm y tế Khái niệm về BHYT và quỹ BHYT tại cơ quan BHXH. * Khái niệm về BHYT: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này. (Điều 2 luật BHYT) * Bản chất của bảo hiểm y tế: Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội, mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc, thể hiện sự tương thân tương ái, chia sẻ rủi ro giữa người khỏe mạnh với người ốm đau, giữa người trẻ với người già, giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp. Chính sách BHYT do nhà nước quy định, tổ chức thực hiện và bảo hộ, hình thành nên quỹ tài chính tập trung để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia BHYT.
Bảo hiểm y tế là một loại hình dịch vụ công, hoạt động phi lợi nhuận lấy hiệu quả xã hội làm mục đích. BHYT hoạt động theo nguyên tắc chia sẻ rủi ro của một người cho nhiều người cùng gánh chịu, tức e 9 là lấy số đông bù số ít, đồng thời là quá trình phân phối thu nhập giữa những người cùng tham gia BHYT theo hướng có lợi cho người gặp rủi ro do ốm đau bệnh tật. * Khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế : Quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ nhiều nguồn khác nhau. Theo Điều 33 Luật bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ các nguồn: người sử dụng lao động, người lao động, hỗ trợ của Nhà nước.
Quỹ bảo hiểm y tế còn được hình thành từ hoạt động sinh lời, tức là việc sử dụng một bộ phận nhàn rỗi tương đối của quỹ đầu tư vào hoạt động kinh doanh. Một bộ phận khác nữa của quỹ bảo hiểm y tế là các khoản tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài. Ngoài ra, quỹ BHYT còn bao gồm cả các nguồn thu hợp pháp khác. Quỹ BHYT được hình thành chủ yếu để chi trả tiền KCB, phục hồi chức năng, chi phí khám thai định kỳ, sinh con,.cho người tham gia BHYT theo quy định.
Người tham gia BHYT có mức đóng BHYT khác nhau, nhưng khi đến khám chữa bệnh thì về cơ bản được hưởng quyền lợi như nhau, không phân biệt mức đóng BHYT thấp hay cao. Quỹ BHYT được phân bổ và sử dụng như sau: - 95% lập Quỹ KCB; - 5% lập Quỹ dự phòng KCB. Quỹ KCB BHYT được sử dụng để thanh toán chi phí KCB ngoại trú, nội trú tại nơi đăng ký KCB ban đầu và chi phí KCB của người có thẻ BHYT phải chuyển tuyến, KCB theo yêu cầu riêng và chi phí vận chuyển người bệnh. Khái niệm về chi BHYT: Chi bảo hiểm y tế thể hiện các quan hệ hình thành trong quá trình phân phối và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế nhằm đảm bảo mục tiêu ổn định đời sống và chăm sóc sức khỏe cho người tham gia bảo hiểm y tế.
Chi bảo hiểm y tế bao gồm các khoản chi cho các đối tượng thuộc diện được hưởng các chế độ BHYT như: - Chi thanh toán chi phí y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế: đây là khoản chi lớn và thường xuyên của quỹ bảo hiểm y tế. - Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn: khoản chi này thường được dồn tích e 10 lại trong thời gian dài nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia Bảo hiểm y tế. - Chi đề phòng hạn chế tổn thất: khoản này được chi ra với mục đích làm giảm thiểu tổn thất đáng lẽ là nặng nề nếu rủi ro xảy ra, thực chất là làm giảm khoản chi thanh toán chi phí y tế cho người được bảo hiểm y tế. - Chi quản lý: các khoản chi quản lý hành chính bảo hiểm y tế, đảm bảo cho bộ máy bảo hiểm y tế hoạt động bình thường.
Nội dung chi thanh toán BHYT * Cơ sở chi trả chi phí KCB BHYT là hệ thống các văn bản quy định của Nhà nước cho phép xác định phạm vi đối tượng, phạm vi chi trả, mức chi trả,… Chi trả chi phí KCB BHYT phải được thực hiện theo quy trình thống nhất qua các khâu được quy định bằng văn bản do BHXH việt Nam hướng dẫn. Thanh toán chi phí KCB BHYT với cơ sở khám chữa bệnh: cơ quan BHXH thanh, quyết toán chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT theo các điều khoản ghi trong hợp đồng KCB được ký kết hàng năm và hóa đơn chứng từ theo quy định hiện hành. Căn cứ vào phạm vi chuyên môn, khả năng cung cấp DVYT và lộ trình áp dụng phương thức thanh toán, cơ quan BHXH và cơ sở KCB soát đổi và thống nhất lựa chọn phương thức thanh toán phù hợp với tình hình thực tế tại địa phương và ghi vào hợp đồng KCB BHYT. * Chi thanh toán trực tiếp chi phí KCB là hình thức thanh toán mà cơ quan BHXH chi trả trực tiếp các chi phí khám, chữa bệnh cho người bệnh có thẻ BHYT trong những trường hợp: - Đi khám chữa bệnh tại cơ sở KCB không có đăng ký hợp đồng với cơ quan BHXH; - Khi đi khám, chữa bệnh không xuất trình thẻ BHYT; - Khám, chữa bệnh không đúng tuyến CMKT theo quy định hoặc không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu, có xuất trình thẻ BHYT nhưng chưa được hưởng quyền lợi KCB BHYT tại cơ sở KCB; - Vì những nguyên nhân khách quan chưa được hưởng hoặc được hưởng chưa đầy đủ quyền lợi BHYT tại cơ sở KCB BHYT nếu khám, chữa bệnh đúng tuyến CMKT, đã thực hiện đúng, đủ thủ tục KCB BHYT; - Khám, chữa bệnh ở nước ngoài; e 11 - Điều trị tai nạn giao thông được cơ quan có thẩm quyền xác nhận không vi phạm pháp luật về giao thông khi đã ra viện; - Người bệnh thực hiện các thủ tục KCB BHYT muộn so với quy định.