Tổng quan nghiên cứu

Trong tiến trình đổi mới kinh tế và thực hiện chương trình tổng thể cải cách hành chính nhà nước giai đoạn 2011-2020, việc đổi mới cơ chế quản lý tài chính tại các đơn vị sự nghiệp công lập là bước đột phá mang tính chiến lược. Đối với ngành y tế, chi tiêu công từ ngân sách nhà nước hàng năm chỉ chiếm khoảng 1% GDP, trong khi chi phí khám chữa bệnh nội trú bình quân của người dân chiếm khoảng 10% thu nhập hộ gia đình. Các khảo sát xã hội học của ngành y tế cũng chỉ ra rằng chỉ có khoảng 30% người dân đủ khả năng tự chi trả đầy đủ chi phí y tế kỹ thuật cao. Thực tế này đặt ra yêu cầu cấp bách phải hoàn thiện cơ chế tài chính nhằm nâng cao tính tự chủ, giảm bớt gánh nặng bao cấp nhưng vẫn đảm bảo an sinh xã hội.

Nghiên cứu tập trung giải quyết bài toán chuyển đổi cơ chế quản lý tài chính tại hệ thống y tế công lập trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh. Mục tiêu cốt lõi của công trình là đánh giá toàn diện thực trạng thực hiện quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP và Thông tư số 71/2006/TT-BTC, xác định các điểm nghẽn trong phân bổ nguồn lực, lập dự toán và quản lý chi tiêu. Từ đó, đề tài xây dựng hệ thống giải pháp hoàn thiện công tác quản lý tài chính, giúp các bệnh viện khai thác tối đa tiềm năng cung ứng dịch vụ y tế, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao của người dân.

Phạm vi nghiên cứu được thực hiện trên không gian 08 bệnh viện đa khoa tuyến huyện, thị xã và bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh thuộc Sở Y tế tỉnh Bắc Ninh. Dữ liệu thứ cấp phục vụ phân tích được thu thập trong giai đoạn 3 năm từ 2013 đến 2015, dữ liệu sơ cấp được điều tra khảo sát trong năm 2016 và đầu năm 2017. Kết quả nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn trong việc định hướng trích lập 15% tổng nguồn thu cho quỹ phát triển sự nghiệp, gia tăng thu nhập cho hơn 1.200 cán bộ y tế tại các cơ sở khảo sát và tối ưu hóa hiệu quả sử dụng nguồn vốn ngân sách.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Khung lý thuyết của công trình được xây dựng dựa trên lý thuyết quản lý tài chính công hiện đại và lý thuyết quản trị đơn vị sự nghiệp công lập trong nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa. Trọng tâm nghiên cứu vận dụng khung pháp lý về giao quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm đối với đơn vị sự nghiệp y tế theo tinh thần Nghị định số 43/2006/NĐ-CP, Nghị định số 85/2012/NĐ-CP và hướng dẫn tại Thông tư số 71/2006/TT-BTC của Bộ Tài chính.

Hệ thống lý luận làm rõ 5 khái niệm chuyên ngành nền tảng:

  • Quản lý tài chính bệnh viện: Quá trình phân tích thông tin tài chính, lập kế hoạch ngân sách ngắn hạn và dài hạn, điều hành và kiểm soát các dòng tiền thu chi nhằm đạt hiệu quả sử dụng vốn tối ưu.
  • Đơn vị sự nghiệp y tế công lập tự bảo đảm một phần chi phí hoạt động: Cơ sở khám chữa bệnh công lập có nguồn thu sự nghiệp tự trang trải một phần chi thường xuyên, phần còn lại do ngân sách nhà nước bảo đảm theo dự toán.
  • Tự chủ tài chính trong y tế: Quyền hạn và trách nhiệm của người đứng đầu bệnh viện trong việc chủ động tạo lập nguồn thu, quyết định định mức chi tiêu, quản lý tài sản và phân phối kết quả tài chính cuối năm.
  • Quy chế chi tiêu nội bộ: Văn bản pháp lý nội bộ quy định tiêu chuẩn, chế độ, định mức chi tiêu áp dụng thống nhất trong đơn vị, làm căn cứ để Kho bạc Nhà nước kiểm soát chi.
  • Phương pháp lập dự toán ngân sách: Bao gồm phương pháp lập dự toán trên cơ sở quá khứ (Incremental budgeting) dựa trên số liệu thực tế kỳ trước điều chỉnh lạm phát, và phương pháp lập dự toán cấp không (Zero-based budgeting) xây dựng định mức chi dựa hoàn toàn trên nhiệm vụ kế hoạch mới.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu áp dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích kết hợp phân tầng đại diện, lựa chọn 3 bệnh viện đa khoa tiêu biểu trong tổng số 8 cơ sở y tế đa khoa của tỉnh Bắc Ninh:

  • Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh: Đại diện tuyến tỉnh hạng I với quy mô 1.000 giường bệnh, 39 khoa phòng và 805 cán bộ viên chức (trong đó có 201 bác sĩ và 312 cán bộ trình độ đại học trở lên), là đơn vị có nguồn thu và năng lực kỹ thuật cao nhất tỉnh.
  • Bệnh viện Đa khoa thị xã Từ Sơn: Đại diện tuyến huyện hạng II phát triển với quy mô 250 giường bệnh, 12 khoa phòng, 210 cán bộ viên chức (43 bác sĩ), có nguồn thu dịch vụ xã hội hóa đứng đầu khối huyện.
  • Bệnh viện Đa khoa huyện Quế Võ: Đại diện tuyến huyện hạng II thuộc khu vực kinh tế trung bình với quy mô 150 giường bệnh, 12 khoa phòng, 200 cán bộ viên chức (41 bác sĩ), có nguồn thu sự nghiệp ở mức thấp nhất khối huyện.

Cỡ mẫu khảo sát sơ cấp bao gồm 105 phiếu điều tra và phỏng vấn chuyên sâu trực tiếp đối với ban giám đốc, trưởng phó khoa phòng, kế toán trưởng và nhân viên tài chính kế toán tại các đơn vị. Phương pháp thu thập dữ liệu kết hợp điều tra bảng hỏi với trích xuất báo cáo quyết toán tài chính, sổ sách kế toán giai đoạn 2013-2015.

Các phương pháp phân tích thông tin bao gồm: phương pháp thống kê mô tả, phương pháp so sánh tương đối - tuyệt đối theo chuỗi thời gian, phương pháp phân tích cơ cấu tài chính và phương pháp tổng hợp định tính. Việc lựa chọn các phương pháp này cho phép đánh giá chính xác biến động dòng tiền, đo lường mức độ thích ứng với quy chế tự chủ và xác định nguyên nhân cốt lõi của các hạn chế trong quản trị tài chính bệnh viện.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Phân tích số liệu thực tế giai đoạn 2013-2015 tại 3 bệnh viện nghiên cứu ghi nhận 4 phát hiện quan trọng:

Thứ nhất, cơ cấu nguồn tài chính chuyển dịch mạnh mẽ theo hướng giảm dần tỷ trọng bao cấp từ ngân sách nhà nước và gia tăng tỷ trọng nguồn thu sự nghiệp khám chữa bệnh. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, nguồn thu từ viện phí và bảo hiểm y tế chiếm tỷ trọng chi phối trên 65% tổng nguồn tài chính hoạt động, trong khi nguồn ngân sách nhà nước cấp trực tiếp giảm dần còn dưới 35%. Xu hướng này thể hiện rõ bước tiến trong việc huy động đóng góp từ người sử dụng dịch vụ y tế.

Thứ hai, tồn tại sự phân hóa rõ nét về năng lực tự chủ tài chính giữa các đơn vị. Bệnh viện Đa khoa thị xã Từ Sơn tận dụng tốt lợi thế địa bàn kinh tế phát triển để mở rộng dịch vụ xã hội hóa, đạt mức tăng trưởng nguồn thu bình quân 16,8% mỗi năm trong giai đoạn 2013-2015. Ngược lại, Bệnh viện Đa khoa Quế Võ có nguồn thu sự nghiệp tăng trưởng chậm dưới 6%/năm do năng lực triển khai kỹ thuật mới còn hạn chế và lưu lượng bệnh nhân chuyển tuyến trên chiếm tỷ lệ cao.

Thứ ba, cơ cấu chi tiêu bộc lộ áp lực lớn từ chi nghiệp vụ chuyên môn và chi con người. Chi hoạt động chuyên môn y tế cùng chi quản lý hành chính chiếm từ 78% đến 82% tổng chi thường xuyên tại các bệnh viện. Tỷ lệ kinh phí dành cho sửa chữa lớn và mua sắm thiết bị chuyên sâu từ nguồn ngân sách tự cân đối chỉ đạt khoảng 15% tổng nguồn thu theo mức sàn quy định.

Thứ tư, hiệu quả phân phối tài chính cuối năm đã tạo động lực cải thiện thu nhập cho người lao động. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh và Bệnh viện Đa khoa Từ Sơn, mức thu nhập tăng thêm bình quân của cán bộ y tế đạt từ 1,3 đến 1,7 lần lương cơ bản, nhờ thực hiện tốt việc kiểm soát chi phí văn phòng phẩm và điện nước sinh hoạt.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính dẫn đến sự chênh lệch hiệu quả tài chính giữa các bệnh viện bắt nguồn từ trình độ ứng dụng kỹ thuật y tế và năng lực quản lý dự toán. Hầu hết các bệnh viện vẫn lập dự toán dựa trên phương pháp quá khứ, chưa bám sát biến động chi phí thực tế và thay đổi danh mục giá dịch vụ y tế.

Khi so sánh với các đơn vị tuyến trung ương như Bệnh viện Bạch Mai, nơi đã tiết kiệm được khoảng 2% chi phí thất thoát thuốc và vật tư y tế (tương đương 6 tỷ đồng/năm) và tích lũy quỹ đầu tư phát triển sự nghiệp năm 2015 đạt hơn 34 tỷ đồng, hệ thống bệnh viện đa khoa Bắc Ninh vẫn còn dư địa rất lớn trong việc tối ưu hóa định mức tiêu hao. Tương tự, mô hình đào tạo nhân lực chuyên sâu gắn liền với dịch vụ xã hội hóa tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông (bổ sung gần 40 bác sĩ chuyên khoa II và tiến sĩ) là bài học kinh nghiệm điển hình về việc gắn đầu tư nhân lực với tăng trưởng nguồn thu.

Để minh họa trực quan các kết quả này trong báo cáo quản trị, dữ liệu nghiên cứu được chuẩn hóa qua hệ thống bảng biểu và sơ đồ:

  • Bảng so sánh ma trận thu chi giai đoạn 2013-2015 phản ánh chi tiết nguồn ngân sách cấp, nguồn thu viện phí và các khoản chi nghiệp vụ của 3 bệnh viện khảo sát.
  • Biểu đồ tròn thể hiện tỷ lệ trích lập 4 loại quỹ sự nghiệp gồm: Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp (chiếm 60-70% phần chênh lệch thu chi), Quỹ khen thưởng (15%), Quỹ phúc lợi (10%) và Quỹ dự phòng ổn định thu nhập (5%).

Đề xuất và khuyến nghị

Nhằm nâng cao hiệu quả quản trị tài chính tại các bệnh viện đa khoa trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh, nghiên cứu đề xuất 4 nhóm giải pháp trọng tâm:

  1. Đổi mới quy trình lập dự toán và hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ: Chuyển đổi linh hoạt từ phương pháp lập dự toán truyền thống sang phương pháp lập dự toán cấp không cho các chương trình phát triển chuyên môn mới. Ban Giám đốc cùng Phòng Tài chính Kế toán cần rà soát, cắt giảm từ 5% đến 8% các khoản chi hành chính gián tiếp, hoàn thiện quy chế chi tiêu nội bộ công khai, minh bạch trong quý I hàng năm.
  2. Đa dạng hóa nguồn thu thông qua liên doanh, liên kết và xã hội hóa y tế: Mở rộng các gói dịch vụ y tế chất lượng cao, khám theo yêu cầu và dịch vụ chăm sóc toàn diện. Bệnh viện trích lập tối thiểu 15% đến 20% tổng doanh thu sự nghiệp để tái đầu tư trang thiết bị cận lâm sàng hiện đại (như máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy, máy siêu âm màu 4D). Lộ trình thực hiện phân kỳ theo từng năm trong giai đoạn 2017-2020 dưới sự phê duyệt của Ủy ban nhân dân tỉnh và Sở Y tế.
  3. Siết chặt hệ thống kiểm soát nội bộ và quản lý vật tư y tế tiêu hao: Thiết lập định mức sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao cho từng ca bệnh và từng chuyên khoa lâm sàng. Tổ kiểm soát nội bộ phối hợp cùng Hội đồng thuốc và điều trị tiến hành kiểm toán quy trình định kỳ hàng tháng, đặt mục tiêu giảm tỷ lệ hao hụt vật tư chuyên môn xuống dưới 1,2% tổng chi phí dược.
  4. Đào tạo nâng cao năng lực cho đội ngũ cán bộ tài chính - kế toán và quản lý y tế: Xây dựng kế hoạch chuẩn hóa 100% cán bộ làm công tác kế toán đạt trình độ đại học chuyên ngành tài chính, kế toán. Tổ chức các khóa bồi dưỡng nghiệp vụ quản trị kinh tế bệnh viện định kỳ 6 tháng/lần trong giai đoạn 2017-2019 do Sở Y tế chủ trì phối hợp cùng các trường đại học chuyên ngành.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Công trình nghiên cứu mang giá trị ứng dụng thực tiễn cao cho 4 nhóm đối tượng chuyên môn:

  • Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tại các bệnh viện đa khoa công lập: Cung cấp khung phương pháp luận và các mô hình quản trị chi phí thực tế để xây dựng phương án tự chủ tài chính toàn diện, quản lý tài sản công và phân phối quỹ thu nhập tăng thêm hợp lý.
  • Cơ quan quản lý nhà nước về y tế và tài chính (Sở Y tế, Sở Tài chính, Bảo hiểm Xã hội tỉnh Bắc Ninh): Làm căn cứ thực tiễn để tham mưu cho Ủy ban nhân dân tỉnh ban hành các cơ chế giao quyền tự chủ, định mức phân bổ ngân sách và giám sát quyết toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.
  • Giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên cao học chuyên ngành Quản lý kinh tế, Quản trị bệnh viện: Nguồn tài liệu tham khảo khoa học về quy trình khảo sát thực chứng, hệ thống chỉ tiêu phân tích tài chính công và phương pháp đánh giá chính sách tự chủ đơn vị sự nghiệp.
  • Cán bộ làm công tác tài chính - kế toán tại các đơn vị sự nghiệp có thu: Tài liệu hướng dẫn chi tiết về kỹ thuật lập dự toán, xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ, quản lý sổ sách kế toán hành chính sự nghiệp và kiểm soát rủi ro thất thoát nguồn lực.

Câu hỏi thường gặp

Cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP mang lại lợi thế lớn nhất nào cho bệnh viện công lập? Cơ chế tự chủ giúp bệnh viện chủ động sử dụng các nguồn thu sự nghiệp hợp pháp, vay vốn tín dụng hoặc liên doanh liên kết để hiện đại hóa trang thiết bị y tế. Đơn vị được quyền linh hoạt sắp xếp lao động hợp đồng, trích lập các quỹ phát triển và chi trả thu nhập tăng thêm theo hiệu quả công việc, giảm bớt sự phụ thuộc thụ động vào nguồn ngân sách nhà nước.

Vì sao Bệnh viện Đa khoa Từ Sơn và Bệnh viện Đa khoa Quế Võ có mức chênh lệch nguồn thu lớn dù cùng là bệnh viện hạng II? Sự khác biệt chủ yếu xuất phát từ vị trí địa lý kinh tế và năng lực danh mục kỹ thuật. Bệnh viện Từ Sơn nằm tại địa bàn phát triển, thu hút nhiều nguồn vốn xã hội hóa và giữ chân được bệnh nhân điều trị kỹ thuật cao. Ngược lại, Bệnh viện Quế Võ có cơ sở vật chất mới từ nguồn trái phiếu nhưng chưa phát triển sâu các kỹ thuật mũi nhọn, khiến nguồn thu dịch vụ chỉ tăng trưởng dưới 6%/năm.

Bệnh viện đa khoa cần kiểm soát chi phí vật tư y tế tiêu hao bằng biện pháp cụ thể nào? Bệnh viện cần ban hành định mức kinh tế kỹ thuật chi tiết cho từng loại phẫu thuật, thủ thuật và áp dụng phần mềm quản lý dược nội viện. Điển hình như kinh nghiệm tại Bệnh viện Bạch Mai, việc số hóa kiểm soát và hạch toán đúng chi phí đã giúp giảm tỷ lệ hao hụt thuốc, vật tư từ 2% xuống mức tối thiểu, tiết kiệm hàng tỷ đồng mỗi năm cho ngân sách đơn vị.

Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp tại bệnh viện được trích lập và chi dùng vào những mục đích gì? Căn cứ kết quả chênh lệch thu chi cuối năm, bệnh viện trích lập tối thiểu 25% thặng dư tài chính vào quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp (đối với phần thu tự chủ). Nguồn quỹ này được sử dụng chuyên biệt cho việc tái đầu tư cơ sở hạ tầng, mua sắm máy móc xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh hiện đại và tài trợ kinh phí đào tạo chuyên sâu cho đội ngũ y bác sĩ.

Việc tự chủ tài chính bệnh viện có làm gia tăng gánh nặng chi phí khám chữa bệnh cho người nghèo không? Chính sách tự chủ tài chính không làm tăng gánh nặng cho người nghèo do giá dịch vụ y tế cơ bản vẫn do Nhà nước khung giá thống nhất. Người có thẻ bảo hiểm y tế và đối tượng chính sách được quỹ bảo hiểm thanh toán theo quy định pháp luật. Nguồn thu tăng thêm từ các dịch vụ tự nguyện giúp bệnh viện bù đắp chi phí và tái đầu tư hỗ trợ chất lượng phục vụ chung cho mọi tầng lớp nhân dân.

Kết luận

  • Luận văn hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn sâu sắc về quản lý tài chính tại các đơn vị sự nghiệp y tế công lập trong bối cảnh thực hiện lộ trình tự chủ theo quy định của Chính phủ.
  • Phân tích thực trạng quản lý tài chính giai đoạn 2013-2015 tại các bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã làm rõ sự chuyển dịch tích cực của cơ cấu nguồn thu và những bất cập trong công tác lập dự toán, phân bổ chi thường xuyên.
  • Xác định rõ các nhân tố then chốt ảnh hưởng đến hiệu quả tài chính bệnh viện, bao gồm cơ chế quản lý vĩ mô, trình độ của cán bộ tài chính kế toán và mức độ ứng dụng công nghệ y tế cao.
  • Đóng góp hệ thống 4 nhóm giải pháp mang tính khả thi cao, gắn liền lộ trình thực hiện từ năm 2017 đến năm 2020 nhằm tối ưu hóa nguồn thu sự nghiệp, kiểm soát định mức vật tư và nâng cao thu nhập người lao động.
  • Đề xuất các cấp quản lý từ Sở Y tế đến Ban Giám đốc các bệnh viện khẩn trương triển khai áp dụng quy chế chi tiêu nội bộ mới và tăng cường đầu tư xã hội hóa để nâng tầm chất lượng dịch vụ y tế toàn tỉnh.