CHƯƠNG 1. GIẢI PHẪU VÀ BỆNH LÝ UNG THU VÚ, CHỤP ẢNH X-QUANG VÚ VÀ GIẢI PHÁ P HỖ TRỢ PHÁT HIỆN CÁC DẤU HIỆU TỔN THƯƠNG HÌNH KHỐI TRÊN ẢNH CHỤP X-QUANG VÚ 1. Giải phẫu và sinh lý vú Trước khi xem xét đến ung thư vú, việc tìm hiểu tổng quát về cấu trúc giải phẫu cơ bản của vú phụ nữ là cần thiết. Vú là một khối mỡ dưới da nằm ở thành ngoài của ngực, có chứa các tuyến vú.
Các tuyến vú này chính là đặc điểm giải phẫu phân biệt các động vật có vú với các loài động vật khác. Tuyến vú phát triển đầy đủ ở phụ nữ trưởng thành và sẽ cung cấp sữa trong thời kỳ cho con bú. Nói một cách cụ thể, vú là dải dưới da ở 2 bên trái, phải trước ngưc. Vú nằm từ khoảng xương sường thứ II đến khoảng xương sường thứ VI hoặc VII và từ hai bên nách vào hai bên bờ trong của xương ức [7].
Cấu trúc giải phẫu của vú được mô tả ở hình 1. Mỗi tuyến vú phát triển đầy đủ được bao quanh bởi da và mỡ quanh vú và thường gồm 15 đến 20 thùy hay ống dẫn sữa. Mỗi thùy được đỡ và bảo vệ bởi mô mỡ và bao gồm từ 20 đến 40 tiểu thùy. Đây chính là các đơn vị chức năng của tuyến vú.
Các tiểu thùy của tuyến vú bao gồm các tế bào tạo ra sữa. Sữa từ các tiểu thùy sẽ được dẫn qua những ống dẫn sữa nhỏ hoặc riêng hoặc nối với với hai hay nhiều nhánh ống dẫn sữa lân cận rồi cuối cùng đổ vào ống dẫn sữa chính. Các ống dẫn sữa chính có đường kính dưới 1 mm. Trước khi đi đến vùng sau quầng vú, chúng thường phình ra giống như hình thoi trên chiều dài 1 đến 2 cm và rộng một vài mm rồi thu nhỏ lại và cùng nhau đổ ra đỉnh núm vú.
Trong quá trình cho con bú, sữa sẽ được giữ tạm thời ở phần phình ra này trước khi được thoát ra ngoài dưới áp lực bú của trẻ. Núm vú là phần nhô, phồng lên của lớp da vú, nằm ngay dưới và ngoài của giữa vú. Núm vú trung bình dài từ 10 đến 15 mm, rộng từ 9 đến 10 mm. Núm vú có thể lớn hơn ở người này và nhỏ hơn ở người khác.
Núm vú thường to lên trong thời gian cho con bú. Núm vú là nơi mà 15 đến 20 ống dẫn sữa đổ ra. Núm vú nằm trên một vành tròn màu hồng đỏ lúc còn thiếu nữ và mầu nâu xẫm khi đã nuôi con gọi là quầng vú. Quầng vú có đường kính từ 15 đến 25 mm và dày từ 3 đến 6 mm.
Ngoài các thùy, tiểu thùy, ống dẫn sữa… được đề cập ở trên, vú còn bao gồm các hạch bạch huyết. Các hạch này thường nhỏ cỡ hạt đậu và chủ yếu là ở phần trên của nách và đóng vai trò l ọc bạch huyết. Bạch huyết là dịch trong suốt bao bọc các mô, tế bào của cơ thể. Tại vú của phụ nữ, bạch huyết được vận chuyển từ các mô vú tới tuần hoàn hệ thống qua các mạch bạch huyết.
Tùy thuộc vào vị trí của chúng ở vú mà hạch bạch huyết 6 được chia thành nhóm hạch trên đòn và nhóm h ạch nách. Nhóm hạch nách được chia thành 3 mức độ tùy theo vị trí của chúng so với cơ ngực. Mỗi mức độ có một vai trò riêng trong việc di căn của các tế bào ác tính. Mức độ lọc của chúng cho phép xác định giai đoạn bệnh và tỷ lệ sống của bệnh nhân.
Hạch bạch huyết là cơ quan đầu tiên trong cơ thể bị ảnh hưởng do các tế bào ung thư vú ác tính di căn trực tiếp theo các tĩnh m ạch hay các mạch bạch huyết tới hạch bạch huyết. Vú của phụ nữ thường có hệ tĩnh mạch và mạch bạch huyết phong phú nên việc kiểm soát và điều trị u ác tính là khó khăn, phức tạp do nó dễ dàng có thể di căn tới các cơ quan quan trọng khác như tủy, phổi, gan… (a) (b) Hình 1. (a) Ảnh mặt cắt bên của vú. A: ống dẫn sữa, B: thùy, C: tuyến tiết sữa, D: núm vú, E: mô mỡ, F: cơ ngực chính, G: thành ngực, AA: tế b ào biểu mô, BB: màng chính, CC: ống dẫn sữa.
Tất cả các cấu trúc giải phẫu trên của vú phụ nữ cũng như h ệ thống động mạch, tĩnh mạch, thần kinh đều được nâng, đỡ bởi các sợi liên kết được gọi là các dây chằng Cooper. Các dây chằng này xuất phát từ cơ cân ngực, xuyên qua mô vú, phân tách các thùy và kết thúc ngay dưới lớp da vú, lớp hạ bì. Như vậy, về tổng quát vú bao gồm 10 tới 20 thùy tạo sữa Các ống dẫn sữa tới núm vú. Núm vú và quầng vú quan sát được ở ngoài vú.
Mô mỡ đỡ và bảo vệ các cấu trúc khác Các sợi liên kết đặc biệt và mô liên kiết giữ các phần khác nhau của vú thành một thể thống nhất. Sự phát triển ban đầu của tuyến vú là như nhau ở cả hai giới. Tuyến vú là kết quả của sự phát triển chuyên biệt từ tuyến dưới da rồi tuyến mồ hôi để rồi trở thành tuyến vú với chức phận tiết sữa. Tuyến vú xuất phát từ chỗ dầy lên của thượng bì nguyên thủy ở mặt 7 bụng của bào thai ở tuần thứ sáu và làm thành các đường sữa.
Tháng thứ năm của bào thai trong tử cung, lớp tế bào đáy của nụ nguyên thủy (hoặc mảng Langer) phát triển khoảng 20 dây thượng bì hình trụ. Tháng thứ sáu, các dây thượng bì từ nụ nguyên thủy chạy xuống dưới cho ra các ống dẫn nguyên thủy. Từ tháng thứ sáu đến sau khi sinh, các ống dẫn sữa tương lai trở nên dài ra, nụ của chúng đầy lên và phát triển phân nhánh thành tuyến sữa. Không giống như các cơ quan khác trong cơ thể như phổi, sự phát triển của tuyến vú dừng lại trong khoảng thời gian từ khi sinh đến tuổi dậy thì và trong thời gian mãn kinh.
Bắt đầu vào tuổi dậy thì, tuyến vú của nữ giới bắt đầu phân nhánh và hình thành phần cuối ống tiểu thùy TDLU (Terminal Duct Lobular Unit) là nơi tiết sữa [77] (hình 1. Ở nam giới thì tuyến vú không tiếp tục phát triển. Kết thúc tuổi dậy thì, mô tuyến ở vú nữ giới thường phát triển hoàn toàn, đầy đủ. Các thay đổi khác tiếp tục xảy ra do một số yếu tố khác như chu kỳ kinh, có thai, cho con bú và độ tuổi.
Khoảng 3-5 ngày trước khi hành kinh, vú sẽ cương lên và nhạy cảm hơn. Kèm theo đó là các cảm giác căng cứng, đau bùng. Các triệu chứng này là do sự tăng sản vú làm tăng đường kính và chiều dài của các ống dẫn sữa và sẽ giảm đi khi bắt đầu hành kinh. Trong quá trình mang thai, vú chuẩn bị để sản sinh ra sữa.
Do đó, từ tháng mang thai thứ 2, kích thước của vú, núm vú, quầng vú tăng lên là kết quả của quá trình tăng s ản của tuyến vú và tăng chiều dài của các ống dẫn sữa. Trong 2-3 ngày đầu tiên sau khi sinh, sữa non được sinh ra. Tiếp theo đó là sự sản sinh sữa được điều khiển bởi hóc môn tiết sữa. Sau thời gian sinh sữa, vú trở về kích thước bình thường [65].
Phần cuối ống tiểu thùy TDLU (nguồn [77]). Một yếu tố khác có vai trò quan trọng làm thay đổi mô vú đó là độ tuổi của nữ giới. Khi còn trẻ thì vú gồm chủ yếu là mô tuyến dạng sợi và một phần nhỏ mô mỡ. Theo thời gian, các mô tuyến này bị thay thế dần dần bởi mô mỡ.
Sự thay thế này càng mạnh nhất là sau khi mãn kinh. Mật độ mô vú hay tỷ lệ mô tuyến và mô mỡ là một thông tin đặc biệt 8 hữu ích cho các bác sỹ. Mô vú có thể là mô tuyến, mô tuyến kèm mô mỡ hay mô mỡ. Có thể chia mô vú thành 4 dạng theo chuẩn BI-RADS (hệ thống dữ liệu và báo cáo chụp X- quang vú) [48]: chủ yếu là mô mỡ; mô mỡ cùng ít mô tuyến dạng sợi; mô tuyến hỗn tạp và mô tuyến dày đặc.
Bên cạnh sự phát triển bình thư ờng của vú nữ giới như được trình bày ở trên là một số phát triển không bình thường của vú như tật không núm vú, tật không vú, chứng vú nhỏ hay chứng vú lớn. Những bất thường khác ngoài các bất thường trên có thể dẫn đến các tình trạng bệnh lý và u ác tính. Nguyên nhân cơ bản gây nên các tình trạng bệnh lý và u ác tính này là do sự tồn tại một lượng lớn các tuyến và sự thay đổi hóc môn ở vú. Bệnh lý ung thư vú Trong y tế, ung thư được định nghĩa là một căn bệnh do tình trạng tăng trưởng không kiểm soát nổi của các tế bào bất thường, tạo thành các khối u ác tính trong cơ thể.
Một đặc trưng cơ bản của khối u ác tính là phát triển không ngừng. Nó vẫn tiếp phát triển ngay tại vị trí khối u chính đã bị cắt đi khỏi cơ thể. Đồng thời, khi tế bào ung thư thoát khỏi khối u chính, nó sẽ theo các mạch máu và mạch bạch huyết đi khắp cơ thể và tạo nên các khối u mới tại các cơ quan khác trong cơ thể. Quá trình này được gọi là di căn.
Thuật ngữ ung thư vú là dùng để chỉ sự xuất hiện của các khối u ở 1 hay cả 2 bên vú làm nguy hại đến cuộc sống của con người. Ung thư vú đã đư ợc biết đến từ rất xa xưa. Người Ai Cập cổ đại (3000-1500 trước Công nguyên) đã mô tả về một căn bệnh giống hệt với mô tả bệnh ung thư vú ngày nay. Ngày nay, ung thư vú là loại ung thư thường gặp thứ 2 sau ung thư phổi và là nguyên nhân gây tử vong nhiều thứ 5.
Nếu chỉ tính với nữ giới thì ung thư vú là dạng ung thư hay gặp nhất và là nguyên nhân chính thứ 2 gây tử vong do ung thư ở nữ giới tại nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam [1]. Ở Mỹ, theo thống kê năm 2010 [50], có 1529560 trường hợp ung thư mới mắc và 569490 người tử vong do ung thư. Chỉ tính riêng ung thư vú thì có 209060 trường hợp mới mắc và 40230 người tử vong. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc ung thư vú cũng tăng dần theo từng năm.
Đến nay đã có suất độ cao nhất so với các bệnh ung thư khác ở phụ nữ tại miền Bắc và cao hàng thứ hai ở miền Nam [3].