Chương 1 LÝ LUẬN CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH 1. Lịch sử hình thành và phát triển của Bảo hiểm y tế tự nguyện Việt Nam BHYT tự nguyện được thực hiện thí điểm từ rất sớm, trước Luật BHYT được ban hành. Ở Việt Nam, BHYT tự nguyện được áp dụng với mọi đối tượng có nhu cầu tham gia, được triển khai theo địa giới hành chính và nhóm đối tượng theo loại hình KCB nội, ngoại trú như đối với đối tượng bắt buộc. Tùy theo tường giai đoạn, BHYT tự nguyện nhân dân có thể có các đối tượng như: thành viên hộ gia đình, hội viên hội đoàn thể, thân nhân người lao động, hộ kinh doanh cá thể, cá nhân.
Quá trình hình thành và phát triển BHYT tự nguyện nhân dân tại Việt Nam từ khi BHYT tự nguyện được thực hiện năm 1992 đến nay, BHYT tự nguyện được chia làm bốn giai đoạn: * Giai đoạn từ năm 1992 đến tháng 8 năm 1998 Giai đoạn chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định số 299/HĐBT ngày 15/8/1992 của Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính Phủ). Trong giai đoạn này, mặc dù các cơ quan quản lý nhà nước chưa có văn bản hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện cho các đối tượng dân cư nông thôn và lao động tự do, song căn cứ vào nhu cầu, trên cơ sở Điều lệ BHYT và các chủ trương, định hướng của Đảng và Nhà nước, hệ thống cơ quan BHYT đã nỗ lực phối hợp với chính quyền các cấp xây dựng và triển khai thí điểm nhiều mô hình BHYT tự nguyện cho nhân dân theo các đề án đã được UBND tỉnh, Thành phố phê duyệt. Điển hình trong giai đoạn này là mô hình thí điểm BHYT tự nguyện cho nông dân của Hải Phòng. Tháng 4/1990 Quỹ Bảo hiểm sức khỏe Hải Phòng được thành lập, đây là mô hình BHYT tự nguyện đầu 6 tiên trong cả nước, được thực hiện tại xã Đông Sơn huyện Thuỷ Nguyên, qua 01 tháng vận động có 30% số dân trong xã mua bảo hiểm sức khỏe, với mức phí 35.000đ/người/năm và được hưởng quyền lợi như người tham gia BHYT bắt buộc, điều kiện triển khai là có ít nhất 50% dân số của một đơn vị nông thôn tham gia BHYT.
Quỹ KCB nhân đạo, BHYT ở Vĩnh Phú, bắt đầu triển khai thí điểm từ tháng 8/1990. Đánh giá về kết quả thí điểm tại Vĩnh Phú, Bộ trưởng Bộ Y tế thời kỳ đó nhận định: “Việc thí điểm mô hình BHYT ở Vĩnh Phú và các địa phương khác đã cho kết quả rất tốt, đáng khích lệ, cho phép mở ra một chính sách mới trong việc KCB của toàn dân”. BHYT tự nguyện ở huyện Mỏ Cày, tỉnh Bến Tre, tháng 9/1990. Qua 4 năm thực hiện kết quả tham gia không quá 5% dân số của huyện, tỷ lệ thâm hụt quỹ hàng năm là 10%.
BHYT tự nguyện ở Quảng Trị, được triển khai thực hiện trên phạm vi toàn tỉnh từ quý II năm 1991. Trong gần 2 năm thực hiện có 3% dân số toàn tỉnh tham gia, với số quỹ thu được là 80 triệu đồng. Quỹ KCB Đường sắt được thành lập tháng 11/1991, kết quả có 40.000 người tham gia, với số thu trên 400 triệu đồng. Ngày 15/8/1992 Chủ tịch Hội đồng Bộ trưởng (nay là Thủ tướng Chính phủ) ký Nghị định 299/1992/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT.
Theo đó BHYT tự nguyện được khẳng định là một loại hình BHYT ở nước ta. Tuy nhiên đến năm 1998 BHYT tự nguyện mới chính thức được triển khai rộng rãi. Một số mô hình như: - Năm 1998 huyện Gia Lâm, Hà Nội thực hiện BHYT tự nguyện với mức đóng là 50.000 đồng/người /năm nhưng chỉ có 4.997 người tham gia chiếm tỉ lệ 1,5% dân số toàn huyện và sau 1 năm thực hiện, chi phí KCB cho 7 nhóm đối tượng này vượt chi 256 triệu đồng. Để thu đủ bù chi thì tính bình quân mỗi người phải có mức đóng là 100.000 đồng/người/năm.
* Giai đoạn từ tháng 8/1998 đến 2002 Giai đoạn này chính sách BHYT được thực hiện theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 15/8/1998 của Chính phủ, nhưng chưa có Thông tư hướng dẫn về BHYT tự nguyện nhân dân, do đó việc triển khai BHYT tự nguyện nhân dân vẫn tiếp tục dưới nhiều hình thức thí điểm mang tính nhỏ lẻ, thiếu thống nhất, kết quả thu được không đáng kể. Năm 2001, Hội cựu chiến binh tỉnh Thái Nguyên thực hiện BHYT tự nguyện cho các hội viên chưa có thẻ BHYT bắt buộc trên toàn tỉnh. Mức đóng là 60.000 đồng/người/năm và chỉ có 1000 người tham gia bằng khoảng 4,5% trên số người vận động. Sau 1 năm thực hiện chi phí KCB vượt 90 triệu đồng nghĩa là phải bù mỗi thẻ BHYT tự nguyện nhóm này là 90.000 đồng/người/năm.
(Số liệu báo cáo BHXH tỉnh Thái Nguyên, 2002) Năm 2002, thí điểm BHYT tự nguyện trên phạm vi toàn huyện Sóc Sơn - Hà Nội mức đóng là 50.000 đồng/người/năm trong đó ngân sách Nhà nước hỗ trợ 15. Kết quả là có 25.034 người tham gia, chiếm khoảng 10% dân số.562 hộ tham gia, trong đó hộ có 1 người tham gia chiếm 52%, có 2 tham gia người chiếm 27% có 3-4 người tham gia chiếm 21%, có hơn 34% số người từ 45 tuổi trở lên tham gia. Nhiều người tham gia BHYT là đang có bệnh hoặc thai sản. Sau 9 tháng thực hiện thì có trên 2000 trường hợp phải đi KCB, 1200 trường hợp đẻ, gần 300 trường hợp tử vong, ước chi cả năm vượt khoảng 35% số thu (Nguồn số liệu báo cáo BHXH Hà Nội).
* Giai đoạn từ năm 2003 đến tháng 7 năm 2005 Giai đoạn chính sách BHYT tự nguyện thực hiện theo Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 15/8/1998 của Chính phủ, Thông tư số 77/2003/TTLTBYT-BTC ngày 7/8/2003 của liên bộ Y tế - Bộ Tài chính 8 Trong giai đoạn này, BHYT tự nguyện được áp dụng cho mọi đối tượng có nhu cầu tham gia BHYT và được thực hiện theo đúng quy định của Nghị định số 58, Thông tư số 77, Thông tư đầu tiên hướng dẫn BHYT tự nguyện, tuy nhiên có điều kiện về tỷ lệ số người tham gia (phải có 100% thành viên trong gia đình tham gia và 20% số hộ gia đình tại xã, phường tham gia, nếu theo diện hội đoàn thể thì phải có ít nhất 40% số người trong hội tham gia) mức đóng có sự thay đổi giữa khu vược nông thôn và thành thị. Sau hai năm thực hiện (2003,2004) quỹ BHYT tự nguyện tại một số địa phương không thể cân đối được, nhưng toàn ngành thì vẫn có kết dư (Năm 2003 kết dư 32 tỷ đồng, năm 2004 kết dư 16 tỷ đồng). * Giai đoạn từ 10/2005 đến nay Giai đoạn này được thực hiện theo Nghị định số 63/2005/CP ngày 16/5/2005 của chính phủ, Thông tư liên tịch số 22/2005/TTLT-BYT-BTC ngày 24/8/2005 của liên Bộ Y tế - Tài chính; Luật BHYT số: 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008; Nghị định 62/2009 NĐ - CP ngày 27/07/2009 của Chính phủ. Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế; Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-TC, ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính.
BHYT tự nguyện được thực hiện triển khi theo hộ gia đình nhưng không có sự ràng buộc về điều kiện tham gia như giai đoạn trước, kết quả số người tham gia BHYT tự nguyện tăng nhưng quỹ BHYT bị thiếu hụt nghiêm trọng.534 nghìn người, năm 2006 là 3.069 nghìn người, gấp 10 lần số người tham gia BHYT tự nguyện năm 2004. Theo số liệu quyết toán của BHYT Việt Nam thì bắt đầu từ năm 2005 thiếu hụt 246 tỷ đồng, số này tăng dần theo các năm và tỷ lệ nghịch với số người tham gia. Khái niệm, chức năng của bảo hiểm y tế 1. Khái niệm Bảo hiểm y tế là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc huy động các nguồn tài lực từ sự đóng góp của những người tham gia bảo hiểm để hình thành quỹ bảo hiểm, và sử dụng quỹ để thanh toán các chi phí khám chữa bệnh cho người được bảo hiểm khi ốm đau.
Theo khoản 1, Điều 2 Luật bảo hiểm y tế: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật bảo hiểm y tế. Chức năng của BHYT BHYT là một hoạt động dịch vụ, cơ quan quản lý BHYT có trách nhiệm tổ chức, quản lý và cung ứng các quyền lợi đã được cam kết cho những người tham gia bảo hiểm. Là hoạt động dịch vụ nên hoạt động BHYT cần có sự trao đổi thông tin, chất lượng phục vụ đáp ứng nhu cầu của người tham gia. BHYT là một hoạt động dịch vụ mà người tham gia ngày càng yêu cầu cao theo trình độ phát triển của nền kinh tế của xã hội.
BHYT là công cụ an toàn, về phương diện kinh tế, người tham gia BHYT được chi trả một phần hay toàn bộ chi phí khám chữa bệnh theo loại hình BHYT mà họ tham gia. Với ý nghĩa đó, BHYT là một công cụ nhằm đảm bảo an toàn cho người dân góp phần đảm bảo an sinh xã hội. BHYT là công cụ tiết kiệm, dưới dạng phí, cơ quan quản lý BHYT tập hợp các khoản đóng góp của những người tham gia bảo hiểm. Phí bảo hiểm này tạo nên quỹ chi trả và cơ quan quản lý BHYT đóng vai trò trung gian phân phối lại tài chính giữa những người đóng góp và người được chi trả thông qua các cơ sở 10 khám chữa bệnh.
Số tiền thu được này bắt buộc phải dự trữ một phần để sẵn sàng chi trả các chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân tham gia BHYT, phần còn lại và phần quỹ tạm thời nhàn rỗi có thể đem đầu tư như gửi tiết kiệm, mua tín phiếu… nhằm mục đích tăng trưởng quỹ. Nội dung công tác đánh giá bảo hiểm y tế hộ gia đình 1. Đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình Theo qui định tại Điều 51 Luật BHYT và khoản 2 Điều 2 Nghị định số 62/2009/NĐ-CP thì người thuộc hộ gia đình là đối tượng tự nguyện tham gia BHYT. Hay nói cách khác đây là đối tượng tham gia BHYT tự nguyện.
Công tác thực hiện thu BHYT hộ gia đình BHYT là chính sách lớn của Nhà nước, do Nhà nước tổ chức thực hiện và toàn dân tham gia để bảo vệ sức khỏe cho mỗi người khi chẳng may ốm đau, tai nạn, nhằm đảm bảo an sinh xã hội. BHYT mang lại công bằng về chăm sóc sức khỏe cho mọi người. Gia đình là tế bào của xã hội và bản chất của BHYT không phải quỹ tương trợ, mà đó là cơ chế tài chính để chia sẻ rủi ro giữa cộng đồng những người tham gia.
