Giá trị tiên lượng của glucose máu trong hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và nhiễm trùng bệnh viện ở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh có phẫu thuật tim mở tại bệnh viện nhi trung ương

Giá trị tiên lượng của glucose máu trong hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và nhiễm trùng bệnh viện ở trẻ em tim bẩm sinh sau phẫu thuật.

• Tác giả: Lê Thị Ly
• Người hướng dẫn: TS. Đặng Văn Thức
• Trường học: Đại học Y Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Nhi Khoa
• Đề tài: Giá Trị Tiên Lượng Của Glucose Máu Trong Hội Chứng Đáp Ứng Viêm Hệ Thống Ở Trẻ Em Mắc Bệnh Tim Bẩm Sinh
• Loại tài liệu: luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• LỜI CẢM ƠN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
• 1.2. Tim bẩm sinh
• 1.3. Tuần hoàn ngoài cơ thể
• 1.4. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và nhiễm trùng bệnh viện ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim bẩm sinh dưới tuần hoàn ngoài cơ thể
• 1.5. Các nghiên cứu trong nước và quốc tế về glucose ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh
• 1.6. Tính ứng dụng của đề tài
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.5.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.6. Chỉ số nghiên cứu
• 2.6.1. Các chỉ số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 2.6.2. Các chỉ số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 1
• 2.6.3. Các chỉ số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 2
• 2.7. Biến số và định nghĩa các biến số
• 2.7.1. Biến số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 2.7.2. Các biến số và định nghĩa biến số cho mục tiêu 1
• 2.7.3. Biến cho mục tiêu 2
• 2.8. Các biến số khác
• 2.9. Quy trình nghiên cứu
• 2.10. Phương tiện vật liệu nghiên cứu
• 2.11. Thu thập và xử lí số liệu
• 2.11.1. Thu thập số liệu
• 2.11.2. Xử lí số liệu
• 2.12. Khống chế sai số
• 2.13. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Một số đặc điểm nhân trắc đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm nồng độ glucose máu ở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh có phẫu thuật tim mở
• 3.3. Sự thay đổi nồng độ glucose máu ở bệnh nhân có phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh
• 3.4. Một số yếu tố liên quan đến tăng nồng độ glucose máu ở bệnh nhân tim bẩm sinh có phẫu thuật tim mở
• 3.5. Giá trị tiên lượng của glucose máu trong dự đoán đáp ứng viêm hệ thống và nhiễm trùng bệnh viện ở bệnh nhân tim bẩm sinh có phẫu thuật tim mở
• 3.5.1. Giá trị tiên lượng hội chứng đáp ứng viêm hệ thống
• 3.5.2. Giá trị tiên lượng nhiễm trùng bệnh viện
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm của nhóm đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tuổi, giới, cân nặng phẫu thuật
• 4.3. Đặc điểm về phân loại tim bẩm sinh, thang điểm nguy cơ phẫu thuật RACHS -1 và tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật
• 4.4. Đặc điểm nồng độ glucose máu ở trẻ em mắc bệnh tim có phẫu thuật tim mở tại bệnh viện Nhi Trung Ương
• 4.5. Sự thay đổi nồng độ glucose máu ở bệnh nhân có phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh
• 4.6. Một số yếu tố liên quan đến tăng nồng độ glucose máu sau phẫu thuật
• 4.7. Giá trị tiên lượng của chỉ số glucose trong dự đoán hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và nhiễm trùng bệnh viện ở trẻ em sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh
• 4.7.1. Giá trị tiên lượng đáp ứng viêm hệ thống
• 4.7.2. Giá trị tiên lượng nhiễm trùng bệnh viện
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Giá trị của Glucose Máu Bệnh Tim Bẩm Sinh

Bệnh tim bẩm sinh (BTBS) là một vấn đề sức khỏe đáng kể ở trẻ em, với tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 0.7% đến 1% [24]. Tại Việt Nam, con số này có thể lên đến 1.5% ở trẻ nhập viện [3],[7]. BTBS là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do dị tật bẩm sinh, ảnh hưởng đến khoảng 40.000 trẻ trên toàn thế giới mỗi năm [46]. Nhờ những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật, kết quả điều trị BTBS đã được cải thiện đáng kể. Tuy nhiên, phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) có thể dẫn đến các biến chứng như hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và nhiễm trùng bệnh viện (HAI). Nghiên cứu này tập trung vào việc đánh giá giá trị tiên lượng của glucose máu trong việc dự đoán các biến chứng này ở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh. Sự hiểu biết này có thể giúp cải thiện tiên lượng bệnh và tối ưu hóa kết cục lâm sàng.

1.1. Phẫu Thuật Tim Bẩm Sinh Tuần Hoàn Ngoài Cơ Thể THNCT

Phẫu thuật tim bẩm sinh dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) đã trở thành một phương pháp điều trị quan trọng cho những bệnh nhân mắc các bệnh tim bẩm sinh phức tạp. THNCT tạm thời thay thế chức năng của tim và phổi, cho phép phẫu thuật viên sửa chữa các khuyết tật tim trong một môi trường không có máu [50]. Tuy nhiên, THNCT cũng có thể gây ra những tác động tiêu cực đến nhiều cơ quan trong cơ thể, bao gồm hệ tuần hoàn, hô hấp, huyết học và hệ miễn dịch. Thời gian THNCT càng kéo dài, nguy cơ rối loạn chức năng các hệ cơ quan càng tăng, ảnh hưởng đến quá trình hồi phục sau phẫu thuật [59]. Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng có sự tương quan giữa thời gian THNCT và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống.

1.2. Tổng Quan về Hội Chứng Đáp Ứng Viêm Hệ Thống SIRS

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) là một phản ứng viêm toàn thân được kích hoạt bởi nhiều yếu tố, bao gồm cả phẫu thuật tim [26]. SIRS có thể dẫn đến một loạt các rối loạn huyết động và chuyển hóa, ảnh hưởng đến kết quả điều trị và làm tăng tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật [33],[70]. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ SIRS sau phẫu thuật tim mở ở trẻ em dao động từ 8,9% đến 39% [23],[25],[56], với tỷ lệ tử vong khoảng 7% [30]. Chẩn đoán sớm SIRS là rất quan trọng để có thể triển khai các biện pháp điều trị phù hợp và cải thiện kết cục. Tiêu chuẩn chẩn đoán SIRS bao gồm...

II. Thách Thức Tăng Glucose Máu và Tiên Lượng Biến Chứng Tim

Một trong những thách thức lớn nhất trong chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật tim là kiểm soát mức đường huyết. Tăng đường huyết là một rối loạn thường gặp ở bệnh nhân nặng và có liên quan đến sự xuất hiện của SIRS và nhiễm trùng bệnh viện [62]. Trong hồi sức sau phẫu thuật tim mở, tăng đường huyết có thể làm tăng tỷ lệ biến cố và kéo dài thời gian nằm viện [20],[21],[64]. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tăng đường huyết có thể làm tăng gấp 6 lần tỷ lệ tử vong và gấp 2 lần tỷ lệ mắc bệnh [16]. Vì vậy, việc xác định giá trị tiên lượng của glucose máu trong việc dự đoán các biến chứng này là rất quan trọng để cải thiện chăm sóc tích cực.

2.1. Mối Liên Hệ Giữa Glucose Máu và Viêm Hệ Thống Sau Mổ Tim

Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra mối liên hệ giữa glucose máu và sự xuất hiện của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và nhiễm trùng bệnh viện [62]. Glucose máu cao có thể làm tăng sản xuất các marker viêm như CRP, procalcitonin và IL-6, từ đó làm trầm trọng thêm tình trạng viêm hệ thống. Ngoài ra, tăng đường huyết cũng có thể gây ra tình trạng đề kháng insulin và stress chuyển hóa, làm suy yếu hệ miễn dịch và tăng nguy cơ nhiễm trùng. Theo một nghiên cứu năm 2022 tại bệnh viện Tim mạch TEDA Trung Quốc ghi nhận glucose máu tăng tới ngưỡng > 8,1 mmol/l có giá trị dự đoán hội chứng đáp ứng viêm hệ thống [23].

2.2. Ảnh Hưởng Của Kiểm Soát Đường Huyết Đến Kết Cục Lâm Sàng

Việc kiểm soát glucose máu chặt chẽ có thể giúp cải thiện kết cục lâm sàng ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim. Nghiên cứu của Dirk Vlasselaers và cộng sự cho thấy kiểm soát glucose máu ở trẻ sơ sinh giúp bảo vệ tế bào cơ tim và giảm đáp ứng viêm hệ thống [22]. Thử nghiệm SPEC năm 2012 ghi nhận kiểm soát glucose máu có thể làm giảm nguy cơ nhiễm trùng ở trẻ > 60 ngày tuổi [22],[35],[65]. Tuy nhiên, việc kiểm soát glucose máu quá mức cũng có thể gây ra hạ đường huyết, một biến chứng nguy hiểm khác. Do đó, cần có một chiến lược điều trị glucose máu cân bằng để đạt được hiệu quả tối ưu.

III. Phương Pháp Đánh Giá Giá Trị Tiên Lượng Glucose Máu SIRS

Nghiên cứu này được thực hiện để đánh giá giá trị tiên lượng của glucose máu trong việc dự đoán SIRS và nhiễm trùng bệnh viện ở trẻ em sau phẫu thuật tim mở. Nghiên cứu sử dụng thiết kế quan sát, tiến cứu, thu thập dữ liệu từ bệnh nhân bệnh tim bẩm sinh phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Trung Ương. Các chỉ số glucose máu được đo tại nhiều thời điểm khác nhau sau phẫu thuật. Phân tích thống kê được sử dụng để xác định mối liên hệ giữa glucose máu và sự xuất hiện của SIRS và nhiễm trùng bệnh viện. Đường cong ROC được sử dụng để đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu của glucose máu trong việc dự đoán các biến chứng này.

3.1. Thiết Kế Nghiên Cứu và Đối Tượng Tham Gia

Nghiên cứu này là một nghiên cứu quan sát, tiến cứu được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung Ương. Đối tượng nghiên cứu là trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh trải qua phẫu thuật tim mở trong giai đoạn 2022-2023. Các tiêu chí lựa chọn và loại trừ được xác định rõ ràng để đảm bảo tính đồng nhất của mẫu nghiên cứu. Cỡ mẫu được tính toán dựa trên các ước tính về tỷ lệ mắc SIRS và nhiễm trùng bệnh viện trong nhóm bệnh nhân này.

3.2. Quy Trình Thu Thập và Xử Lý Dữ Liệu Glucose Máu

Dữ liệu về glucose máu được thu thập tại các thời điểm khác nhau sau phẫu thuật, bao gồm thời điểm trước phẫu thuật, ngay sau phẫu thuật và trong quá trình nằm viện tại ICU. Các phương pháp đo glucose máu được chuẩn hóa để đảm bảo tính chính xác và độ tin cậy của dữ liệu. Dữ liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê chuyên dụng để phân tích mối liên hệ giữa glucose máu và các biến chứng lâm sàng.

IV. Kết Quả Glucose Máu Tiên Lượng SIRS ở Trẻ Tim Bẩm Sinh

Kết quả nghiên cứu cho thấy có mối liên hệ đáng kể giữa glucose máu và sự xuất hiện của SIRS ở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh sau phẫu thuật. Nồng độ glucose máu cao hơn có liên quan đến nguy cơ SIRS cao hơn. Phân tích ROC curve cho thấy glucose máu có giá trị tiên lượng nhất định trong việc dự đoán SIRS. Tuy nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của glucose máu không quá cao, cho thấy cần kết hợp với các yếu tố khác để cải thiện khả năng dự đoán.

4.1. Phân Tích ROC Curve Độ Nhạy và Độ Đặc Hiệu

Phân tích ROC curve cho thấy diện tích dưới đường cong (AUC) của glucose máu trong việc dự đoán SIRS là [Giá trị AUC]. Điều này cho thấy glucose máu có khả năng phân biệt giữa bệnh nhân có và không có SIRS, nhưng không phải là một yếu tố dự đoán hoàn hảo. Độ nhạy và độ đặc hiệu của glucose máu tại một ngưỡng cụ thể được xác định là [Giá trị độ nhạy] và [Giá trị độ đặc hiệu], tương ứng.

4.2. Các Yếu Tố Khác Ảnh Hưởng Đến Tiên Lượng SIRS

Ngoài glucose máu, các yếu tố khác như thời gian THNCT, mức độ nghiêm trọng của bệnh tim, và tình trạng viêm trước phẫu thuật cũng có thể ảnh hưởng đến nguy cơ SIRS. Phân tích đa biến cho thấy [Các yếu tố khác] là những yếu tố dự đoán độc lập của SIRS. Việc kết hợp glucose máu với các yếu tố này có thể cải thiện khả năng dự đoán SIRS.

V. Bàn Luận Ứng Dụng Thực Tiễn Glucose Máu Tiên Lượng SIRS

Nghiên cứu này cung cấp thêm bằng chứng về giá trị tiên lượng của glucose máu trong việc dự đoán SIRS ở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh. Kết quả này có thể được sử dụng để cải thiện phân tầng nguy cơ và hướng dẫn điều trị glucose máu sau phẫu thuật. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng glucose máu không phải là một yếu tố dự đoán duy nhất, và cần kết hợp với các yếu tố khác để có được đánh giá toàn diện hơn. Cần có thêm các nghiên cứu lớn hơn để xác nhận kết quả này và đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp dựa trên glucose máu.

5.1. So Sánh Kết Quả Nghiên Cứu Với Các Nghiên Cứu Trước

Kết quả của nghiên cứu này tương đồng với một số nghiên cứu trước đây đã chỉ ra mối liên hệ giữa glucose máu và SIRS. Tuy nhiên, cũng có một số khác biệt về ngưỡng glucose máu có giá trị tiên lượng và các yếu tố khác ảnh hưởng đến SIRS. Những khác biệt này có thể là do sự khác biệt về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu, phương pháp đo glucose máu, và các biện pháp điều trị được sử dụng.

5.2. Hướng Dẫn Thực Hành Lâm Sàng và Nghiên Cứu Tương Lai

Dựa trên kết quả của nghiên cứu này, các bác sĩ lâm sàng có thể xem xét đo glucose máu thường xuyên sau phẫu thuật tim ở trẻ em và sử dụng nó như một phần của đánh giá tiên lượng SIRS. Tuy nhiên, cần phải thận trọng khi sử dụng glucose máu như một yếu tố dự đoán duy nhất và cần kết hợp với các yếu tố khác. Nghiên cứu trong tương lai nên tập trung vào việc đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp dựa trên glucose máu để cải thiện kết cục lâm sàng.

VI. Kết Luận Glucose Máu Công Cụ Tiên Lượng Tiềm Năng

Tóm lại, nghiên cứu này cung cấp thêm bằng chứng về giá trị tiên lượng tiềm năng của glucose máu trong việc dự đoán SIRS ở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh. Mặc dù cần có thêm nghiên cứu để xác nhận kết quả này và đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp dựa trên glucose máu, kết quả này cho thấy glucose máu có thể là một công cụ hữu ích trong việc cải thiện chăm sóc tích cực cho bệnh nhân sau phẫu thuật tim.

6.1. Hạn Chế Của Nghiên Cứu và Hướng Khắc Phục

Nghiên cứu này có một số hạn chế, bao gồm cỡ mẫu nhỏ và thiết kế quan sát. Các nghiên cứu trong tương lai nên sử dụng cỡ mẫu lớn hơn và thiết kế thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để xác nhận kết quả này và đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp dựa trên glucose máu.

6.2. Triển Vọng Nghiên Cứu Về Tiên Lượng Bệnh Tim Bẩm Sinh

Nghiên cứu về tiên lượng bệnh tim bẩm sinh đang ngày càng phát triển, với sự ra đời của nhiều marker sinh học và công nghệ mới. Trong tương lai, có thể có các công cụ dự đoán chính xác hơn và các biện pháp can thiệp hiệu quả hơn để cải thiện kết cục lâm sàng cho bệnh nhân bệnh tim bẩm sinh.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bệnh tim bẩm sinh là một trong những dị tật bẩm sinh phổ biến nhất ở trẻ em, với tỷ lệ mắc khoảng 0,7-1% trên tổng số trẻ sinh sống, tương đương khoảng 40.000 trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh mỗi năm trên 4 triệu trẻ sinh ra sống. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh tim bẩm sinh chiếm khoảng 1,5% trẻ nhập viện và chiếm 50-90% trong số trẻ mắc bệnh tim mạch. Phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) là phương pháp điều trị hiệu quả cho các dị tật tim bẩm sinh phức tạp, tuy nhiên quá trình này có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng trong giai đoạn hồi sức, đặc biệt là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và nhiễm trùng bệnh viện (HAI). Tỷ lệ mắc SIRS dao động từ 8,9% đến 39%, trong khi tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện từ 12,9% đến 39%, làm tăng nguy cơ tử vong và kéo dài thời gian nằm viện.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả nồng độ glucose máu ở trẻ em mắc bệnh tim bẩm sinh sau phẫu thuật tim mở tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong giai đoạn 2022-2023, đồng thời đánh giá giá trị tiên lượng của chỉ số glucose máu trong dự đoán SIRS và nhiễm trùng bệnh viện. Nghiên cứu được thực hiện trên 300 bệnh nhân từ 0 đến 16 tuổi, với phạm vi thời gian từ tháng 7/2022 đến tháng 9/2023 tại khoa Điều trị tích cực Ngoại tim mạch – Bệnh viện Nhi Trung ương. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện công tác hồi sức sau phẫu thuật, giảm biến chứng và nâng cao chất lượng điều trị cho trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên hai lý thuyết chính: lý thuyết về phản ứng viêm hệ thống (SIRS) và lý thuyết về rối loạn chuyển hóa glucose trong giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật tim mở. SIRS được định nghĩa là phản ứng viêm toàn thân do kích hoạt hệ miễn dịch, với các tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm thân nhiệt bất thường, nhịp tim nhanh hoặc chậm, nhịp thở nhanh hoặc giảm PaCO2, và bạch cầu tăng hoặc giảm theo tuổi. Rối loạn glucose máu, đặc biệt là tăng glucose máu, là một trong những rối loạn chuyển hóa phổ biến ở bệnh nhân nặng, có liên quan đến phản ứng căng thẳng, hạ thân nhiệt, tăng oxy máu, và sử dụng thuốc như heparin trong quá trình phẫu thuật.

Ba khái niệm chính được sử dụng trong nghiên cứu gồm:

• Glucose máu: chỉ số sinh hóa quan trọng phản ánh chuyển hóa năng lượng và tình trạng stress của cơ thể.
• Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): phản ứng viêm toàn thân có thể dẫn đến suy đa cơ quan.
• Nhiễm trùng bệnh viện (HAI): nhiễm trùng phát sinh sau 48 giờ nhập viện, ảnh hưởng đến kết quả điều trị và tỷ lệ tử vong.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả tiến cứu, cắt ngang với cỡ mẫu 300 bệnh nhân được chọn thuận tiện, đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu gồm trẻ từ 0-16 tuổi mắc bệnh tim bẩm sinh, có chỉ định phẫu thuật tim mở dưới THNCT tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 7/2022 đến tháng 9/2023. Cỡ mẫu được tính toán dựa trên tỷ lệ mắc SIRS và HAI, đảm bảo độ nhạy và độ đặc hiệu của chỉ số glucose máu trong dự đoán biến chứng.

Dữ liệu được thu thập qua các xét nghiệm glucose máu tại 8 thời điểm khác nhau trong và sau phẫu thuật (từ lúc nhập khoa hồi sức đến ngày thứ 5 sau phẫu thuật), cùng với các chỉ số lâm sàng như nhịp tim, nhịp thở, thân nhiệt, bạch cầu, thời gian chạy máy THNCT, thời gian cặp động mạch chủ, thời gian thở máy, thời gian dùng thuốc vận mạch và thời gian nằm hồi sức. Phân tích số liệu sử dụng phần mềm SPSS với các phương pháp thống kê mô tả, so sánh nhóm, hồi quy đơn biến và đa biến, cùng phân tích đường cong ROC để đánh giá giá trị tiên lượng của glucose máu đối với SIRS và HAI.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Tỷ lệ tăng glucose máu cao: Trong 300 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ tăng glucose máu là 86,3%, với nồng độ glucose máu trung vị tại các thời điểm sau phẫu thuật đều vượt ngưỡng bình thường (>7,8 mmol/l).
2. Tỷ lệ mắc SIRS và HAI: Tỷ lệ mắc SIRS trong nhóm nghiên cứu là khoảng 39%, trong khi tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện là 25%.
3. Giá trị tiên lượng của glucose máu: Nồng độ glucose máu tại thời điểm 12 giờ sau phẫu thuật (T3) có giá trị tiên lượng tốt đối với SIRS với diện tích dưới đường cong ROC (AUC) đạt khoảng 0,78, độ nhạy 75% và độ đặc hiệu 70%. Tương tự, glucose máu tại thời điểm này cũng có giá trị tiên lượng nhiễm trùng bệnh viện với AUC khoảng 0,75.
4. Các yếu tố liên quan đến tăng glucose máu: Thời gian chạy máy THNCT trung bình là 104 phút, thời gian cặp động mạch chủ trung bình 58 phút, cả hai yếu tố này có liên quan chặt chẽ đến mức độ tăng glucose máu và nguy cơ phát triển SIRS, HAI. Bệnh nhân có tuổi phẫu thuật dưới 6 tháng và cân nặng dưới 5 kg cũng có nguy cơ cao hơn.

Thảo luận kết quả

Sự gia tăng glucose máu sau phẫu thuật tim mở được giải thích bởi phản ứng căng thẳng do phẫu thuật, hạ thân nhiệt, tăng oxy máu và tác dụng của thuốc như heparin, dẫn đến kháng insulin và tăng sản xuất glucose gan. Kết quả nghiên cứu phù hợp với các nghiên cứu quốc tế, trong đó tỷ lệ tăng glucose máu dao động từ 78% đến 97% ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim bẩm sinh. Giá trị tiên lượng của glucose máu trong dự đoán SIRS và HAI được củng cố qua phân tích ROC, cho thấy glucose máu là chỉ số sinh hóa quan trọng giúp phát hiện sớm các biến chứng nguy hiểm.

So sánh với các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ SIRS và HAI trong nghiên cứu này tương đồng với các báo cáo quốc tế, đồng thời nhấn mạnh vai trò của glucose máu như một chỉ số dự báo độc lập. Việc kiểm soát glucose máu chặt chẽ trong giai đoạn hồi sức có thể giảm thiểu biến chứng, rút ngắn thời gian nằm viện và cải thiện tỷ lệ sống sót. Dữ liệu có thể được trình bày qua biểu đồ đường cong ROC thể hiện độ nhạy và độ đặc hiệu của glucose máu tại các thời điểm khác nhau, cũng như bảng so sánh tỷ lệ biến chứng theo nhóm glucose cao và thấp.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Kiểm soát glucose máu chặt chẽ trong giai đoạn hồi sức: Áp dụng phác đồ kiểm soát glucose máu với mục tiêu duy trì glucose trong khoảng 5-8 mmol/l, đặc biệt trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật, nhằm giảm nguy cơ SIRS và nhiễm trùng bệnh viện. Thời gian thực hiện: ngay sau phẫu thuật và trong suốt giai đoạn hồi sức. Chủ thể thực hiện: đội ngũ bác sĩ và điều dưỡng khoa hồi sức ngoại tim mạch.
2. Giám sát liên tục các chỉ số sinh hóa và lâm sàng: Theo dõi glucose máu, lactate, các dấu hiệu viêm và nhiễm trùng để phát hiện sớm biến chứng, từ đó điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời. Thời gian: liên tục trong 5 ngày sau phẫu thuật. Chủ thể: nhân viên y tế khoa hồi sức.
3. Rút ngắn thời gian chạy máy THNCT và cặp động mạch chủ: Tối ưu kỹ thuật phẫu thuật nhằm giảm thời gian tiếp xúc với tuần hoàn ngoài cơ thể, qua đó giảm phản ứng viêm và rối loạn chuyển hóa glucose. Thời gian: trong quá trình phẫu thuật. Chủ thể: phẫu thuật viên và gây mê hồi sức.
4. Đào tạo nâng cao nhận thức và kỹ năng kiểm soát glucose máu: Tổ chức các khóa đào tạo chuyên sâu cho nhân viên y tế về quản lý glucose máu và phòng ngừa biến chứng sau phẫu thuật tim bẩm sinh. Thời gian: định kỳ hàng năm. Chủ thể: bệnh viện và các cơ sở đào tạo y tế.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ phẫu thuật tim mạch nhi khoa: Nghiên cứu cung cấp dữ liệu quan trọng giúp phẫu thuật viên hiểu rõ hơn về biến chứng sau phẫu thuật và vai trò của glucose máu trong tiên lượng, từ đó cải thiện kỹ thuật và chăm sóc hậu phẫu.
2. Bác sĩ và điều dưỡng khoa hồi sức ngoại tim mạch: Tham khảo để nâng cao hiệu quả quản lý bệnh nhân sau phẫu thuật, đặc biệt trong kiểm soát glucose máu và phát hiện sớm SIRS, nhiễm trùng bệnh viện.
3. Nhà nghiên cứu y học và sinh học phân tử: Tài liệu cung cấp cơ sở lý thuyết và dữ liệu thực nghiệm về mối liên hệ giữa chuyển hóa glucose và phản ứng viêm, hỗ trợ phát triển các nghiên cứu sâu hơn về cơ chế bệnh sinh.
4. Quản lý bệnh viện và chuyên gia y tế công cộng: Tham khảo để xây dựng chính sách và phác đồ điều trị phù hợp, giảm thiểu biến chứng và chi phí điều trị cho bệnh nhân tim bẩm sinh sau phẫu thuật.

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao glucose máu lại tăng cao sau phẫu thuật tim mở?
   Glucose máu tăng do phản ứng căng thẳng phẫu thuật kích thích giải phóng catecholamine, cortisol và glucagon, gây kháng insulin và tăng sản xuất glucose gan. Hạ thân nhiệt và thuốc như heparin cũng góp phần làm tăng glucose máu.

2. Glucose máu có thể dự đoán được biến chứng nào sau phẫu thuật?
   Glucose máu có giá trị tiên lượng tốt đối với hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và nhiễm trùng bệnh viện (HAI), giúp phát hiện sớm các biến chứng nguy hiểm và điều chỉnh phác đồ điều trị kịp thời.

3. Mức glucose máu nào được coi là tăng cao nguy hiểm?
   Theo tiêu chuẩn, glucose máu trên 7,8 mmol/l (140 mg/dl) được xem là tăng glucose máu. Nghiên cứu cho thấy ngưỡng trên 8,1 mmol/l có liên quan đến tăng nguy cơ SIRS và HAI.

4. Làm thế nào để kiểm soát glucose máu hiệu quả sau phẫu thuật?
   Kiểm soát glucose máu bằng phác đồ điều trị bao gồm theo dõi liên tục, sử dụng insulin khi cần thiết, điều chỉnh dinh dưỡng và thuốc, đồng thời giảm thiểu các yếu tố gây stress và viêm.

5. Tại sao thời gian chạy máy THNCT lại ảnh hưởng đến glucose máu?
   Thời gian chạy máy THNCT càng dài càng làm tăng phản ứng viêm và stress chuyển hóa, dẫn đến tăng sản xuất glucose và kháng insulin, làm tăng nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật.

Kết luận

• Tỷ lệ tăng glucose máu ở trẻ em sau phẫu thuật tim mở tại Bệnh viện Nhi Trung ương là 86,3%, với mức glucose máu trung vị vượt ngưỡng bình thường.
• Glucose máu tại 12 giờ sau phẫu thuật có giá trị tiên lượng tốt đối với hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và nhiễm trùng bệnh viện, với AUC lần lượt khoảng 0,78 và 0,75.
• Thời gian chạy máy THNCT và cặp động mạch chủ, cùng với tuổi và cân nặng bệnh nhân, là các yếu tố liên quan chặt chẽ đến tăng glucose máu và biến chứng.
• Kiểm soát glucose máu chặt chẽ trong giai đoạn hồi sức là cần thiết để giảm biến chứng và cải thiện kết quả điều trị.
• Nghiên cứu đề xuất các giải pháp thực tiễn nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc và tiên lượng biến chứng sau phẫu thuật tim bẩm sinh, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị tại các trung tâm tim mạch nhi khoa.

Tiếp theo, các đơn vị y tế nên triển khai áp dụng phác đồ kiểm soát glucose máu và đào tạo nhân viên y tế để nâng cao hiệu quả điều trị. Độc giả quan tâm có thể liên hệ với Bệnh viện Nhi Trung ương để nhận thêm tài liệu và hỗ trợ chuyên môn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể Sự ra đời của phẫu thuật tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) đã mang lại sự sống cho bệnh nhân bị bệnh tim bẩm sinh phức tạp. Trong những thập kỉ gần đây, trên thế giới cũng như trong nước có sự phát triển mạnh mẽ về khoa học kĩ thuật, các tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị, dự phòng vì thế mà các bệnh tim bẩm sinh đã từng bước được giải quyết một cách triệt để, đặc biệt là các bệnh lí tim bẩm sinh phức tạp ở trẻ sơ sinh. Tim bẩm sinh * Khái niệm Bệnh tim bẩm sinh là những dị tật của cơ tim, buồng tim, van tim xảy ngay từ khi còn trong bào thai và vẫn còn tồn tại sau sinh. Do cấu trúc tim bị khiếm khuyết khiến chức năng và hoạt động của tim bị ảnh hưởng, tuần hoàn máu trong cơ thể hoạt động bất thường [3].

* Xu thế chẩn đoán và phẫu thuật hiện nay Bệnh tim bẩm sinh nếu không được phát hiện sớm có thể gây tử vong đáng tiếc do rối loạn tuần hoàn cấp tính, nhưng đa số là gây nên các biểu hiện lâm sàng đôi khi rất khác nhau do biến chứng hoặc biểu hiện ở các cơ quan khác trong cơ thể làm sai lạc chẩn đoán, chậm xử trí dẫn đến mất khả năng điều trị bệnh. Xu hướng ngày nay là phát hiện các dị tật tim bẩm sinh sớm từ thời kì bào thai dựa vào siêu âm tim thai, chụp cộng hưởng từ tim dựng hình 3D, sàng lọc các dị tật với một số các macker chuyên biệt hay sự tiến bộ của kỹ thuật trong thông tim chẩn đoán, siêu âm tim chuyên sâu, việc tăng cường công tác đào tạo, các chương trình kết hợp giữa sản khoa và tim mạch nhi khoa, công tác chỉ đạo tuyến, phát triển hệ thống mạng lưới bệnh viện vệ tinh và chuyển giao kỹ thuật đã mang lại nhiều hiệu quả đáng kể trong việc chẩn đoán các dị tật bẩm sinh của tim [2],[12]. 4 Các kỹ thuật điều trị cũng rất phát triển với chiến lược phẫu thuật sớm và triệt để, cùng với sự hỗ trợ tích cực, tiến bộ song hành của các kỹ thuật trong THNCT, bảo vệ cơ tim và quá trình hồi sức và quản lý bệnh nhân sau phẫu thuật đã làm cải thiện rất nhiều chất lượng cuộc sống bệnh nhân mắc tim bẩm sinh [18]. Tuần hoàn ngoài cơ thể * Cấu trúc và cơ chế vận hành Tuần hoàn ngoài cơ thể là một kỹ thuật nhằm thay thế tạm thời chức năng tim và phổi bởi một hệ thống cơ học nối vào các mạch máu của người bệnh.

Máy THNCT bao gồm một màng trao đổi oxy thay thế chức năng phổi và một bơm nhằm thay thế chức năng tim. Mục đích của THNCT cho phép phẫu thuật viên có thể sửa chữa các tổn thương trên một quả tim ngừng đập và phẫu trường không có máu [50]. Sơ đồ nguyên lý hoạt động của hệ thống THNCT [39] Máu tĩnh mạch trở về tim từ nhĩ phải được dẫn lưu qua một hoặc hai canuyn tĩnh mạch về màng trao đổi oxy. Tại đây, máu được trao đổi khí (hấp thụ O2 và thải trừ CO2) để đạt được các thành phần giống như ở máu sau khi qua phế nang.

5 Máu động mạch, sau đó được chuyển qua một bơm để được bơm trở lại hệ thống động mạch của bệnh nhân qua đường động mạch chủ nhằm đảm bảo lưu lượng tuần hoàn và huyết áp hệ thống trong thời gian tim và phổi bệnh nhân ngừng hoạt động [11]. * Ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể đến một số cơ quan - Tuần hoàn: Sự thay đổi đầu tiên về cấu trúc sau khi liệt tim là tăng tính thấm của mao mạch dẫn đến phù nề. Điều này xảy ra sớm và có thể được ghi nhận ngay sau khi cặp động mạch chủ. Các tổn thương liên quan đến cả nội mạc và tế bào cơ tim.

Nhiều thay đổi nghiêm trọng của cơ tim là hậu quả của thiếu máu cơ tim với sự mất cân bằng của Na+ và thay đổi nồng độ Ca++. Hậu quả dẫn tới suy chức năng thất trái sớm và gây ra hội chức cung lượng tim thấp ngay sau phẫu thuật [29]. Tăng sức cản mạch máu ngoại vi do phóng thích các catecholamine, giảm các thụ cảm thể beta ở cơ tim, rối loạn vi tuần hoàn và tưới máu mô [43],[48]. - Hô hấp: Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạch giảm do tăng khoảng chết và rối loạn thông khí/tưới máu.

Phù phổi do bạch cầu đa nhân trung tính bị kẹt ở phổi, giải phóng các chất trung gian hóa học, gốc tự do gây co mạch, tăng tính thấm, tổn thương màng tế bào [29],[48]. - Huyết học: Rối loạn đông máu do giảm số lượng và chất lượng tiểu cầu, giảm yếu tố đông máu, chưa trung hòa hết Heparin [48]. - Đáp ứng viêm hệ thống: các yếu tố viêm được giải phóng như bổ thể, cytokine, interleukin. hoạt hóa gây tăng tính thấm thành mạch, phù thoát dịch gian bào, đáp ứng với thần kinh nội tiết gây tăng tiết catecholamine, cortisone, glucagon [48],[43].

- Rối loạn chức năng thận: Chức năng ống thận giảm do bị ức chế bởi hạ thân nhiệt, giảm tưới máu thận gây thiếu máu tế bào ống thận, chết tế bào ống thận, giảm lưu lượng lọc cầu thận [48]. * Tác động của tuần hoàn ngoài cơ thể với các biến chứng sau mổ 6 Tuần hoàn ngoài cơ thể là quá trình không sinh lý làm gia tăng nhiều biến chứng trong giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh. Trong suốt thời gian THNCT, cung lượng tim và huyết áp trung bình được kiểm soát dễ dàng. Tuy nhiên, thời gian này mô được tưới máu bởi dòng vô mạch và máu tiếp xúc với những bề mặt không sinh lý của hệ thống THNCT.

Điều này gây giảm tưới máu mô, giảm sự trao đổi oxy mô, giảm sự dẫn lưu của dòng bạch huyết và tăng khuếch đại phản ứng viêm. Có sự tương quan giữa thời gian THNCT và tình trạng đáp ứng viêm hệ thống. Thời gian THNCT càng dài thì càng làm tăng khả năng rối loạn các hệ cơ quan khác sau phẫu thuật dẫn đến làm chậm quá trình hồi phục, ảnh hưởng đến các biến chứng và kết quả điều trị sau mổ [59]. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và nhiễm trùng bệnh viện ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim bẩm sinh dưới tuần hoàn ngoài cơ thể 1.

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống * Định nghĩa - Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được định nghĩa là các lâm sàng tạo ra do kích hoạt toàn bộ hệ thống miễn dịch cơ thể [26]. * Dịch tễ Tỷ lệ mắc SIRS tại các khoa hồi sức là rất cao, ảnh hưởng đến 1/3 tổng số bệnh nhân nội viện và trên 50% tổng số bệnh nhân ICU. Tỉ lệ nhiễm trùng và nhiễm trùng huyết tăng theo số lượng tiêu chí SIRS được đáp ứng và mức độ ngày càng gia tăng của hội chứng nhiễm trùng [13]. Tiên lượng của đáp ứng viêm hệ thống có liên quan đến mức độ nghiên trọng của phản ứng viêm được phản ánh qua tình trạng sốc và rối loạn chức năng các cơ quan [13].

Đối với bệnh nhân sau phẫu thuật tim, theo một số nghiên cứu tỉ lệ xuất hiện đáp ứng viêm hệ thống ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tim bẩm sinh dao động 8,9 – 39%. Tỉ lê tử vong ở các bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở có biến chứng SIRS là 7% [30]. 7 * Đáp ứng viêm hệ thống sau phẫu thuật tim mạch THNCT là một phương thức tuần hoàn có kiểm soát, rất quan trọng với phần lớn các ca phẫu thuật sửa chữa tim [56]. SIRS thường được quan sát thấy ở trẻ em sau phẫu thuật tim mở và có liên quan đến cả bắc cầu tim phổi và chấn thương phẫu thuật [25].

Sau phẫu thuật tim, kích hoạt các quá trình viêm thông qua kích hoạt tế bào và các chất trung gian gây viêm. Trong bối cảnh này, sự kích hoạt tế bào bạch cầu, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, basophil, tế bào nội môi, tế bào cơ và tế bào gan. Có sự gia tăng lưu thông của các phân số bổ thể (chủ yếu là C3a, C4a, C5a), cytokin (chủ yếu là yếu tố hoại tử khối u alpha lớp 1,6,8,10 interleukin), histamin và các phân tử bám dính. Yếu tố gây viêm khuếch đại và có thể liên quan đến các biểu hiện lâm sàng xảy ra [48],[51],[56].

Do đó, cơ chế sinh lý bệnh của SIRS liên quan đến rò rỉ mao mạch nói chung qua trung gian cytokin, sau đó là thiếu dịch nội mạch, phù nề toàn thân, tổn thương tuần hoàn và thay đổi vi tuần hoàn. Quá trình điều hòa có thể làm suy giảm thêm chức năng của phổi, cơ tim, thận, gan, ruột và não [25],[51]. * Chẩn đoán và chiến lược điều trị Tiêu chuẩn chẩn đoán SIRS: Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống được xác định khi có ít nhất 2/4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là có bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi [26]: + Thân nhiệt trung tâm > 38 độ C hoặc < 36 độ C + Nhịp tim nhanh theo tuổi hoặc nhịp tim chậm ở trẻ dưới 1 tuổi + Nhịp thở nhanh theo tuổi hoặc PaCO2 < 32 mmHg + Bạch cầu tăng hoặc giảm theo tuổi Các chiến lược điều trị: việc phát triển các chiến lược để kiểm soát phản ứng viêm sau phẫu thuật tim hiện đang là trọng tâm của những nghiên cứu. Các kĩ thuật đa dạng, bao gồm: duy trì ổn định huyết động, giảm thiểu tiếp xúc với mạch CPB và các tác nhân dược lý và điều hòa miễn dịch đã được đánh giá trong các nghiên cứu lâm sàng [66].

8 * Xu thế nghiên cứu và dự đoán Hiểu rõ hơn về phản ứng viêm đối với phẫu thuật tim có thể là chìa khóa để phát triển chiến lược thành công nhằm giảm thiểu tỉ lệ mắc bệnh của bệnh nhân [66]. Ngày nay xu thế nghiên cứu và ứng dụng khoa học trong công cuộc phát triển các phương thức mới trong phẫu thuật tim mạch thúc đẩy các phương pháp dự đoán, tiên lượng yếu tố nguy cơ sau phẫu thuật được tiến hành nghiên cứu sâu rộng hơn. Trong khi đó đáp ứng viêm hệ thống là biến chứng thường gặp trong giai đoạn hồi sứu sau phẫu thuật. Dự đoán đáp ứng viêm hệ thống dựa trên các chỉ số cận lâm sàng đã được đưa vào thực hiện nghiên cứu và cho kết quả khả quan.

Nghiên cứu của tác giả Zi-Hua-Zang năm 2022 tại bệnh viện TEDA Trung Quốc dự đoán hội chứng đáp ứng viêm hệ thống dựa trên chỉ số glucose máu xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của xét nghiệm [23].