CHƯƠNG I – TỔNG QUAN 1. Dịch tễ UTBMTBG trên thế giới và Việt Nam 1. Dịch tễ UTBMTG trên thế giới Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) là bệnh lý gan mật ác tính thường gặp nhất của ung thư gan (hơn 80%) và có tỷ lệ tử vong cao. Hầu hết UTBMTBG xảy ra ở các nước đang phát triển, chiếm gần 85%.
UTBMTBG đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh lý ác tính thường gặp trên thế giới. Hàng năm ước tính có thêm 782,000 trường hợp mới mắc và 746,000 BN tử vong do UTBMTBG [23]. Sự tương đồng về tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mắc của UTBMTBG cho thấy đây là bệnh lý có tiên lượng sống kém. Thời gian sống trung bình của BN UTBMTBG thường dưới 1 năm.
Tuy nhiên nếu không được điều trị đúng và hiệu quả, thời gian sống trung bình là dưới 5 tháng [73]. Hầu hết các trường hợp UTBMTBG (khoảng 80%) có liên quan đến HBV hoặc HCV. Những thay đổi về tỉ lệ của UTBMTBG theo độ tuổi, giới tính và chủng tộc ở các khu vực địa lý khác nhau cũng có liên quan mật thiết đến tỷ lệ nhiễm virus viêm gan trong quần thể cũng như thời gian lây nhiễm virus và độ tuổi của cá nhân tại thời điểm nhiễm virus viêm gan [83]. Phân bố UTBMTBG theo địa lý Trên thế giới, tỷ lệ mắc UTBMTBG tại các nước đang phát triển cao hơn rất nhiều tại các nước phát triển.
Tỷ lệ cao nhất mắc UTBMTBG thường nằm tại các nước Đông Á. Hầu hết các trường hợp UTBMTBG (> 80%) xảy ra ở châu Phi cận Sahara và Đông Á, với tỷ lệ hơn 20/100,000 người. Ở khu vực này, nguyên nhân hàng đầu là do nhiễm HBV mạn tính, chiếm tỉ lệ 40 - 90% các trường hợp mắc UTBMTBG [22]. Các nước châu Âu như Anh, Balan, Thụy Điển có tỷ lệ mắc UTBMTBG thấp (dưới 5/100,000 người) [29].
Mặc dù tỷ lệ mắc hiện nay ở các nước phương Tây khá thấp, nhưng các thống kê cho thấy đang có xu 3 hướng gia tăng. Tại Mỹ, tỷ lệ mắc hàng năm UTTBG đã tăng khoảng 80% trong 2 thập kỷ gần đây, đặc biệt ở nam giới. Điều này được giải thích bởi sự tăng tỷ lệ nhiễm viêm gan C trong cùng thời kỳ này. Sự tăng tỷ lệ nhập cư vào Mỹ từ các nước có tỷ lệ nhiễm viêm gan B cao cũng đóng góp vào sự gia tăng tỷ lệ UTTBG [60].
Các nước phương Tây phát triển khác cũng có khuynh hướng tương tự. Tăng tỷ lệ mắc UTTBG cũng đã được ghi nhận tại các nước như Ý, Anh, Canada. Các thống kê cho thấy sự gia tăng tỷ lệ mắc xảy ra ở những nguời nhập cư từ các vùng có tỷ lệ mắc UTTBG cao, như Bắc Phi hay các vùng từ Châu Á, cùng với gia tăng tỷ lệ nhập viện và tử vong vì căn bệnh này. Ở Ai Cập, tỷ lệ mắc UTTBG ở những người viêm gan mạn tính đã tăng 2 lần trong khoảng thời gian từ 1993 đến 2002.
Ngược lại, tỷ lệ mắc UTTBG lại có xu hướng giảm ở một số nước có tỉ lệ cao như dân tộc Trung Hoa ở các nơi Hồng Kông, Thượng Hải, Đài Loan và Singapore…Hiện trạng này có thể được giải thích là do giảm yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của UTTBG ở các nước trong khu vực (nhiễm virút viêm gan B), nhờ áp dụng chương trình tiêm chủng vắc xin mở rộng [39]. Phân bố UTBMTBG theo tuổi Tuổi xuất hiện bệnh cũng thay đổi tùy theo các nước và vùng địa lý khác nhau. Ung thư gan ở những vùng có tỷ lệ cao như châu Á, châu Phi có tuổi trung bình thấp hơn 10 - 20 tuổi so với những vùng có tỷ lệ mắc thấp như Bắc Mỹ, Bắc Âu. Điều này có thể lý giải do lứa tuổi phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ khác nhau giữa các vùng địa lý.
Còn ở Nhật Bản 4 và các nước phương Tây tỉ lệ nhiễm HCV nhiều hơn HBV và đường lây truyền qua máu sẽ xuất hiện ở lứa tuổi lớn hơn. Phân bố UTBMTBG theo giới Nam giới bị ung thư gan nhiều hơn nữ giới ở tất cả các vùng địa lý trên thế giới thường cao gấp từ 2 đến 10 lần và tỷ lệ nam/nữ có xu hướng cao hơn ở những vùng có tỷ lệ mắc cao [21]. Nguyên nhân có thể được lý giải là do nam giới thường phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ nhiều hơn: HBV, HCV, rượu, thuốc lá… [72]. Hormon giới tính testosteron cũng được chỉ ra là một yếu tố liên quan đến UTBMTBG.
Dịch tễ ung thư biểu mô tế bào gan tại Việt Nam Khu vực Đông Nam Á bao gồm cả Việt Nam có tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi khá cao (> 20/100.000) trong đó Việt Nam là nước có tỉ lệ mắc UTBMTBG đứng hàng thứ 2 trong khu vực. Theo dữ liệu GLOBOCAN 2012, ung thư gan đứng hàng thứ 2 về tỉ lệ mắc và hàng đầu về tỉ lệ tử vong trong các bệnh lý ác tính ở Việt Nam, chiếm 17,6% trong tổng số các loại ung thư, với số mới mắc khoảng 22.000 người và tỷ lệ tử vong cũng gần 21. Ở nam giới, đây là loại ung thư xếp hàng thứ 2 và ở nữ giới, xếp hàng thứ 3. Tỉ lệ mắc ung thư gan hiệu chỉnh theo tuổi ở nam là 40,2/100.000 và ở nữ là 10,9/100.000 Theo ước tính của cơ sở dữ liệu GLOBOCAN 2012, đến năm 2020, Việt Nam sẽ có 24.633 trường hợp mới mắc và 23.503 trường hợp tử vong do UTBMTBG [23].
Tại Việt Nam chưa có một thống kê đầy đủ về tỷ lệ các bệnh ung thư trên toàn quốc. Tuy nhiên, các thống kê tại các bệnh viện và các khu vực cho thấy ung thư gan là một trong những loại ung thư phổ biến trên cả nước. Theo kết quả nghiên cứu dịch tễ từ 2001-2004 tại 5 tỉnh thành là Hà Nội, Hải Phòng, Thái Nguyên, Thừa Thiên Huế và Cần Thơ, tổng số ca mắc mới là 3.068, chiếm 9,3% các loại ung thư. Trong đó ung thư gan xếp thứ nhất ở 5 Thừa Thiên Huế và Cần Thơ.
Tại Hà Nội, theo tác giả Nguyễn Bá Đức, tỉ lệ mắc mới ở nam là 19,8/100.000 xếp thứ 3, nữ là 4,5/100. Năm 2007, tác giả Lê Trần Ngoan và cs đã thống kê tỉ lệ tử vong do các bệnh lý ung thư tại 638/671 quận huyện trong 64 tỉnh thành cả nước trong hai năm 2005 - 2006 ghi nhận ung thư gan chiếm tỉ lệ tử vong cao nhất ở cả hai giới với tỉ lệ 31,04% ở nam và 19,91% ở nữ [44]. Theo thống kê của Trung tâm Ung bướu TP. Tần suất ung thư gan tại TP.000 dân cao hơn các nước trong khu vực như Philippine: 12,1/100.
Năm 2010, nghiên cứu của tác giả Dương Anh Vương và cs về xu hướng mắc ung thư của Việt Nam từ 1993 - 2007 ghi nhận ung thư gan đứng hàng thứ 3 trong các bệnh lý ung thư ở nam (tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi là 21,98/100.000 và nằm trong số 10 bệnh lý ung thư hay gặp nhất ở nữ (tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi là 5,88/100. Báo cáo dịch tễ của Lê Hoàng Minh và cộng sự (2012), thống kê tần suất và xu hướng bệnh dựa trên số liệu ghi nhận ung thư quần thể của Đơn vị ung thư TP. HCM giai đoạn 2006 - 2010 cho thấy ung thư gan là loại ung thư đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi, với tỷ lệ mắc thô là 17,3 và tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 27,5 trên 100. Báo cáo này cũng cho thấy tỷ lệ mắc ung thư gan đang có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây [6].
Ở châu Á và châu Phi phần lớn bị nhiễm HBV từ mẹ hoặc từ lúc còn nhỏ nên tỷ lệ trở thành viêm gan B mạn tính rất cao, dẫn đến tỷ lệ mắc ung thư gan cao hơn các nước có tỷ lệ nhiễm HBV thấp. Theo ước tính thống kê dịch tễ viêm gan virus và ung thư gan toàn cầu chỉ ra tần suất ung thư gan ở Việt Nam là 29,5/100.000 dân và tỉ lệ nam/nữ là 4,1 [29]. Như vậy tỷ lệ ung thư gan ở nước ta chiếm tỷ lệ cao, điều này cũng phù hợp vì nước ta cũng có những đặc điểm dịch tễ học với khu vực Đông Nam Á, là nơi có tỷ lệ 6 nhiễm HBV cao. Nghiên cứu của các tác giả đều chỉ ra rằng UTBMTBG phổ biến tại Việt Nam ở lứa tuổi 40-60; tỷ lệ nam/nữ khoảng 3-7; và tỷ lệ bệnh nhân UTBMTBG có kháng nguyên bề mặt virus viêm gan B (HbsAg) dương tính khoảng 60-90%.
Còn bệnh nhân UTBMTBG có xét nghiệm anti HCV dương tính khoảng 5-25%. Những số liệu này đã chứng minh UTBMTBG đang có xu hướng ngày càng gia tăng và thực sự là một thách thức rất lớn đối với nền y tế nước ta hiện nay. Điều này đặt ra những yêu cầu cấp thiết về công tác dự phòng cũng như các chương trình khám sàng lọc, song song với việc phát triển các công tác chẩn đoán và điều trị, nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong vì căn bệnh này. Các nguyên nhân và những yếu tố nguy cơ gây bệnh UTBMTBG 1.
Nhiễm HBV, HCV mãn tính Nhiễm HBV, HCV mãn tính là yếu tố nguy cơ cao hàng đầu dẫn đến UTBMTBG. Khoảng 5% dân số thế giới (350 - 400 triệu người) nhiễm HBV mãn tính, trong đó châu Á chiếm tới 75%, còn ở các nước phương Tây, tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính thấp hơn từ 0,3-1,5% dân số [29]. Nhiễm HBV mạn tính chiếm khoảng 50% tổng số các trường hợp UTBMTBG và nó là yếu tố nguy cơ hàng đầu của bệnh UTBMTBG trong hầu hết các khu vực của châu Á (trừ Nhật Bản là nước có yếu tố nguy cơ chính cho UTBMTBG là bệnh viêm gan C mạn) và châu Phi cận Sahara có tỷ lệ mắc cao của UTBMTBG. Tỷ lệ kháng nguyên bề mặt HBV dương tính ở bệnh nhân UTBMTBG rất khác nhau theo vùng địa lý: 3% ở Thụy Điển, 10% ở Hoa Kỳ, 10% - 15% ở Nhật Bản, 19% ở Ý, 55% ở Hy Lạp, và 70% Hàn Quốc [29].
Nhiễm HBV gia tăng nguy cơ phát triển UTBMTBG gấp trên 100 lần so với những người không nhiễm, và một khi xơ gan phát triển từ nhiễm HBV mạn tính thì gia tăng nguy cơ UTBMTBG gấp 1000 lần. 7 Nguy cơ phát triển UTBMTBG ở người nhiễm HBV gia tăng cùng với sự nhạy cảm của các bệnh gan [29]. Tỷ lệ nhiễm HCV toàn cầu được ước tính là 2% (khoảng 180 triệu người) và thay đổi đáng kể giữa các vùng khác nhau, phổ biến ở các nước Nhật Bản, Châu Âu và Hoa Kỳ.