Kết quả chăm sóc người bệnh ghép tế bào gốc điều trị đa u tủy, u lympho (2012-2022)

Tổng hợp kết quả chăm sóc, điều trị đa u tủy và u lympho bằng ghép tế bào gốc tự thân tại Bệnh viện Bạch Mai, nghiên cứu giai đoạn 2012-2022.

• Tác giả: Nguyễn Phương Thúy
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Tuấn Tùng
• Trường học: Trường Đại học Thăng Long
• Chuyên ngành: Điều dưỡng
• Đề tài: Diễn biến kết quả chăm sóc người bệnh ghép tế bào gốc tạo máu tự thân điều trị bệnh đa u tủy xương và u lympho tại Bệnh viện Bạch Mai giai đoạn 10 năm (2012-2022)
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Ghép Tế Bào Gốc Tạo Máu Tự Thân Phương Pháp Điều Trị Hiện Đại

Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân là một trong những tiến bộ y học quan trọng trong điều trị các bệnh ác tính về huyết học. Phương pháp này được ứng dụng rộng rãi tại các bệnh viện hàng đầu như Bệnh viện Bạch Mai để điều trị đa u tủy xương và u lympho. Quá trình ghép tế bào gốc giúp khôi phục chức năng tạo máu sau khi sử dụng liều hóa trị cao. Nghiên cứu thực hiện trong giai đoạn 2012-2022 tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy hiệu quả đáng kể của phương pháp này. Kỹ thuật ghép tế bào gốc đòi hỏi quản lý cẩn thận và chăm sóc y tế chuyên biệt, đặc biệt trong giai đoạn hậu ghép.

1.1. Nguyên Lý Hoạt Động Của Ghép Tế Bào Gốc

Tế bào gốc tạo máu là những tế bào có khả năng tái tạo được thu thập từ tủy xương hoặc máu ngoại biên của bệnh nhân. Những tế bào gốc này được cấy ghép trở lại cơ thể sau khi bệnh nhân trải qua liệu pháp hóa trị cường độ cao. Quá trình này giúp phục hồi hệ thống tạo máu bị tổn thương, từ đó khôi phục số lượng bạch cầu, huyết sắc tố và tiểu cầu.

1.2. Ưu Điểm Của Phương Pháp Ghép Tự Thân

Ghép tế bào gốc tự thân mang lại nhiều ưu điểm so với ghép từ người hiến tặng. Phương pháp này giảm nguy c险o từ chối ghép, giảm chi phí điều trị, và không cần tìm kiếm người hiến tặng phù hợp. Bệnh nhân sử dụng tế bào gốc của chính mình nên tương thích cao, giúp kết quả điều trị tốt hơn.

II. Ứng Dụng Trong Điều Trị Đa U Tủy Xương

Đa u tủy xương (ĐUTX) là bệnh ác tính huyết học hay gặp ở người cao tuổi, đặc trưng bởi sự tăng sinh bất thường của tế bào sinh tế tủy. Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân đã chứng minh là một phương pháp hiệu quả trong điều trị đa u tủy. Tại Bệnh viện Bạch Mai, việc kết hợp hóa trị cường độ cao với ghép tế bào gốc đã giúp cải thiện tỷ lệ sống sót và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Các chỉ số như huyết sắc tố, bạch cầu và tiểu cầu được phục hồi nhanh chóng sau ghép. Kết quả theo dõi 10 năm cho thấy ghép tế bào gốc mang lại lợi ích lâu dài cho bệnh nhân đa u tủy xương.

2.1. Cơ Chế Hoạt Động Trong Điều Trị ĐUTX

Ghép tế bào gốc giúp tiêu diệt các tế bào ác tính bằng liệu pháp hóa trị, sau đó khôi phục hệ thống tạo máu bị suy yếu. Quá trình này được gọi là tự cứu (autografting), nơi tế bào gốc của bệnh nhân được sử dụng để phục hồi chức năng tủy xương bị tổn thương.

2.2. Kết Quả Lâm Sàng Tại Bệnh Viện Bạch Mai

Nghiên cứu dài hạn ghi nhận tỷ lệ đáp ứng tốt sau ghép tế bào gốc ở đa u tủy là cao. Bệnh nhân có sự cải thiện đáng kể về các chỉ số máu, giảm bớt các triệu chứng và tăng tuổi thọ trung bình. Chăm sóc người bệnh chuyên biệt sau ghép là chìa khóa để đạt được kết quả tốt nhất.

III. Ứng Dụng Trong Điều Trị U Lympho

U lympho là một trong những bệnh ác tính huyết học phổ biến, bao gồm nhiều loại khác nhau như u lympho Hodgkin và u lympho không Hodgkin. Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân được sử dụng rộng rãi để điều trị u lympho, đặc biệt là những trường hợp tái phát hoặc không đáp ứng với điều trị ban đầu. Tại Bệnh viện Bạch Mai, sự kết hợp giữa hóa trị cường độ cao và ghép tế bào gốc đã giúp nhiều bệnh nhân u lympho đạt tỷ lệ chữa khỏi cao. Phương pháp này cho phép tăng liều hóa trị hiệu quả mà vẫn giảm thiểu độc tính toàn thân, giúp bệnh nhân phục hồi nhanh chóng.

3.1. Chỉ Định Ghép Tế Bào Gốc Trong U Lympho

Ghép tế bào gốc tự thân được chỉ định cho bệnh nhân u lympho tái phát, không đáp ứng với liệu pháp ban đầu, hoặc có tiên lượng không tốt. Quyết định sử dụng ghép tế bào gốc phải dựa trên đánh giá toàn diện tình trạng sức khỏe và khả năng chịu đựng của bệnh nhân.

3.2. Hiệu Quả Và Tiên Lượng Sau Ghép

Bệnh nhân u lympho sau ghép tế bào gốc tự thân có tỷ lệ tái phát thấp hơn đáng kể. Kết quả theo dõi dài hạn cho thấy sự cải thiện về sống sót không bệnh tái phát và sống sót toàn bộ. Chăm sóc sau ghép chuyên biệt giúp giảm thiểu các biến chứng và tối ưu hóa kết quả điều trị.

IV. Chăm Sóc Người Bệnh Sau Ghép Tế Bào Gốc

Chăm sóc người bệnh sau ghép tế bào gốc là yếu tố quyết định thành công của phương pháp điều trị. Giai đoạn hậu ghép đòi hỏi theo dõi sát sao, quản lý các triệu chứng và biến chứng kịp thời. Tại Bệnh viện Bạch Mai, các bệnh nhân được chăm sóc toàn diện bởi đội ngũ y bác sĩ và điều dưỡng viên chuyên biệt. Quá trình chăm sóc bao gồm theo dõi số đếm tế bào máu, phòng ngừa nhiễm khuẩn, quản lý đau đớn và hỗ trợ tâm lý. Kết quả 10 năm từ nghiên cứu cho thấy chăm sóc y tế chất lượng cao đóng vai trò quan trọng trong cải thiện kết quả bệnh và nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân.

4.1. Giai Đoạn Sớm Sau Ghép

Trong 100 ngày đầu tiên sau ghép tế bào gốc, chăm sóc tập trung vào phòng ngừa nhiễm khuẩn, quản lý tác dụng phụ hóa trị, và theo dõi sự phục hồi của các chỉ số máu. Bệnh nhân cần được cách ly, sử dụng kháng sinh dự phòng, và theo dõi nhiệt độ cơ thể. Hỗ trợ dinh dưỡng và truyền máu có thể cần thiết.

4.2. Theo Dõi Dài Hạn Và Quản Lý Biến Chứng

Sau 100 ngày, chăm sóc người bệnh tiếp tục tập trung vào phát hiện sớm các biến chứng như bệnh ghép chống chủ, tái phát bệnh, hoặc các bệnh thứ cấp. Theo dõi định kỳ hàng tháng, hàng quý rất quan trọng. Chăm sóc toàn diện giúp bệnh nhân tích cực hồi phục và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân 1.1 Lịch sử ghép tế bào máu tự thân Ngày 12 tháng 09 năm 2007, giới Y học kỷ niệm 50 năm ngày E.Donnall Thomas thông báo về trường hợp người bệnh lơ xê mi cấp đầu tiên được điều trị phối hợp xạ trị, đa hóa trị liệu và truyền tủy của người em sinh đôi cùng trứng. Từ năm 1957, hàng loạt các nghiên cứu lâm sàng cũng như cận lâm sàng về ghép tủy đã được thực hiện ở nhiều nơi trên thế giới. Tuy nhiên, cũng phải tới thập kỷ 70 của thế kỷ 20, nhóm nghiên cứu của Thomas mới có các báo cáo chính thức về điều trị thành công cho người bệnh lơ xê mi cấp giai đoạn cuối bằng ghép tủy đồng loại từ người cho phù hợp sau khi điều kiện hóa bằng tia xạ toàn bộ và cyclophosphamide [72]. Năm 1978, Appelbaum FR và cộng sự đã thông báo về thành công của các trường hợp ghép tủy tự thân đầu tiên cho người bệnh u lympho ác tính [26].

Các tiến bộ vượt bậc trong nghiên cứu về ghép tủy như việc sử dụng nguồn tế bào gốc tạo máu ở máu ngoại vi, máu cuống rốn thay cho tủy xương, xây dựng các phác đồ điều kiện hóa mới, cải tiến các phương pháp phòng chống bệnh ghép chống chủ… đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc áp dụng phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu tại nhiều nơi trên thế giới, góp phần gia tăng nhanh chóng số lượng người bệnh được ghép. Vào thời điểm 20 năm sau, năm 1998, đã có tới 17000 trường hợp ghép tủy đồng loại và hơn 30 000 trường hợp ghép tủy tự thân được thực hiện trên toàn thế giới [75]. Hiện nay, ghép tế bào gốc tạo máu đang được thực hiện tại hơn 500 trung tâm của trên 50 quốc gia. Tại Việt Nam, phương pháp ghép TBG tạo máu đã và đang được phát triển mạnh trên toàn quốc, không chỉ ở các trung tâm ghép lớn như Viện Huyết học Truyền máu TW, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Truyền máu Huyết học TPHCM… mà còn đang dần phát triển ở nhiều đơn vị mới như Bệnh viện 198, Bệnh viện Nghệ An, Đà Nẵng, Bệnh viện Thái Nguyên, Bệnh viện đa khoa quốc tế Vinmec… Tính đến tháng 12/2018, các trung tâm ghép TBG của cả nước đã thực hiện được khoảng 700 ca ghép TBG tạo máu, chủ yếu tập trung tại hai cơ sở lớn là Viện Huyết học Truyền máu TW và Bệnh viện Truyền máu Huyết học TPHCM [6].

Ghép TBG tạo máu tại trung tâm Huyết học-Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai được bắt đầu vào năm 2012, đến nay đã ghép được khoảng 100 ca bệnh.2 Nguyên lý của phương pháp ghép tế bào gốc tạo máu tự thân Thư viện ĐH Thăng Long 4 Các tế bào gốc tạo máu có khả năng tự nhân lên và khả năng biệt hóa thành tất cả các dòng tế bào máu trưởng thành. Các tế bào gốc tạo máu thường rất ít và chiếm tỷ lệ 1/104 đến 1/106 tế bào tủy xương. Trong giai đoạn ổn định, đa số các tế bào gốc tạo máu thường ở trạng thái nghỉ ngơi và chỉ có một bộ phận nhỏ tham gia vào chu kỳ tế bào để sinh ra và biệt hoá thành các tế bào tiền thân của các dòng tế bào máu. Tế bào gốc tạo máu người có khả năng di chuyển từ máu ngoại vi đến cư trú ở tủy xương.

Sau khi định cư ở tủy xương, các tế bào gốc này tăng sinh và biệt hóa nhờ tiếp nhận các tín hiệu phát ra từ môi trường tủy xương bao gồm tổ chức đệm ngoài tế bào, các tế bào nội mô và trung mô, và tạo cốt bào. Các tế bào gốc sẽ sinh ra các tế bào gốc đa năng. Tế bào gốc đa năng sau đó sẽ sinh ra tế bào gốc dòng lympho CLP và tế bào gốc dòng tủy CMP [78]. Tất cả những kết quả nghiên cứu về khả năng di chuyển vào tủy xương, khả năng tái tạo lại hệ thống sinh máu của tế bào gốc tạo máu đã hình thành một nền tảng vững chắc cho kỹ thuật ghép tế bào gốc tạo máu.

Tuy nhiên, ý tưởng ghép tế bào gốc tạo máu lại xuất hiện đầu tiên là nhờ các nghiên cứu về khả năng sống sót của chuột sau khi bị tia xạ toàn thân (trừ lách) liều chết và được truyền tủy. Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân được xem như một phương pháp hỗ trợ cho đa hóa trị liệu liều cao nhằm mục đích điều trị cho những người bệnh mắc bệnh máu ác tính không đáp ứng/kháng với các phác đồ đa hóa trị liệu chuẩn hoặc tái phát. Ghép tế bào gốc tạo máu tự thân là một biện pháp hỗ trợ hệ thống sinh máu của người bệnh phục hồi nhanh chóng sau đa hóa trị liệu liều cao hay nói cách khác, giúp cho phương án đa hóa trị liệu liều cao trở thành khả thi và không đe dọa tính mạng người bệnh. Việc sử dụng đa hóa trị liệu liều cao kết hợp ghép tế bào gốc tạo máu tự thân cho phép loại trừ đến mức cao nhất các tế bào ung thư, và như vậy sẽ hạn chế tối đa khả năng tái phát.

Do có sự hỗ trợ trong quá trình ghép tế bào gốc tạo máu tự thân nên khi hóa chất được dùng tới liều cao nhất cho phép, tỷ lệ tử vong trong quá trình điều trị cũng thường rất thấp, khoảng 0% đến 3%.3 Nguồn tế bào gốc tạo máu dùng để ghép tự thân. TBG tạo máu có thể thu thập được từ nhiều nguồn: từ tủy xương, từ máu ngoại vi, từ máu dây rốn. Từ đầu những năm 90 của Thế kỷ trước, việc ghép TBG tạo máu được tiến hành với nguồn TBG lấy từ tủy xương. Tuy nhiên, những năm gần đây nguồn TBG chủ yếu được lấy từ máu ngoại vi [13].

- Tế bào gốc tạo máu từ tủy xương: 5 Số lượng TBG từ tủy xương: khoảng 0,1 – 0,5% (trong số tế bào có nhân). Tủy xương chính là nơi có TBG sinh máu đầu tiên được sử dụng cho ghép TBG tạo máu. Lấy tủy xương phải được thực hiện trong phòng mổ với phương pháp vô trùng giống như thực hiện ca phẫu thuật. Thông thường người ta sử dụng gây mê toàn thân, để chọc hút tủy nhiều lần tại vị trí gai chậu sau trên của người hiến.

- Tế bào gốc tạo máu từ máu ngoại vi: Từ năm 1971, các nhóm nghiên cứu về TBG đã nhận thấy máu ngoại vi của người bình thường có chứa TBG tạo máu, gọi là TBG máu ngoại vi. Năm 1980, việc phát minh ra yếu tố tăng trưởng dòng bạch cầu hạt (Granulocyte Colony Stimulating Factor: G – CSF) cho phép huy động số lượng lớn TBG từ máu ngoại vi. Với việc phát hiện này, ghép TBG tạo máu từ máu ngoại vi dần thay thế cho TBG tạo máu từ tủy xương, ngày nay đã trở thành nguồn TBG tạo máu cho 100% các trường hợp ghép TBG tạo máu tự thân và đa số các trường hợp ghép đồng loài. So với tủy xương, số lượng TBG thu thập từ máu ngoại vi cao hơn nhiều, thời gian mọc mảnh ghép nhanh hơn.

Tuy nhiên, ghép TBG tạo máu bằng máu ngoại vi có tỷ lệ GVHD cao hơn do chứa nhiều lympho T hơn. Toàn bộ quá trình điều trị trước ghép của người bệnh là một yếu tố quan trọng quyết định sự thành bại của việc huy động và thu thập tế bào gốc. Người bệnh đã được điều trị bằng các hóa chất hoặc bằng tia xạ, khoảng thời gian từ đợt điều trị trước đó đến lúc ghép quá ngắn, tủy bị xâm lấn bới các tế bào ung thư, tủy xương nghèo tế bào vào thời điểm trước ghép là những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả huy động và thu gom tế bào gốc máu ngoại vi. Nói chung, cần xây dựng ngay từ khi chẩn đoán một kế hoạch điều trị phù hợp cho người bệnh mà đã được dự kiến sẽ ghép tế bào gốc tạo máu tự thân để hạn chế tối đa khả năng thất bại trong việc huy động tế bào gốc máu ngoại vi [4].4 Các phác đồ điều kiện hóa trước ghép TBG tự thân Đối với ghép tế bào gốc tạo máu tự thân, mục đích quan trọng nhất của phác đồ điều kiện hóa trước ghép là tiêu diệt các tế bào ung thư ở mức cao nhất có thể.

Vấn đề ở đây là phải giải quyết được tốt mối tương quan liều - hiệu quả đồng thời phải xem xét cẩn thận giới hạn độc chấp nhận được đối với các cơ quan trong cơ thể khi xây dựng các phác đồ điều kiện hóa trước ghép. Về cơ bản, các phác đồ điều kiện hóa của ghép tự thân dựa trên nền tảng là các phác đồ điều kiện hóa của ghép đồng loại. Sự khác biệt duy nhất là các phác đồ cho ghép tự thân không cần đến các thuốc có hiệu quả ức chế miễn dịch mà chỉ tập trung vào các thuốc có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư [4]. Thư viện ĐH Thăng Long 6 Năm 1983, phác đồ phối hợp busulfan với cyclophosphamide đã lần đầu tiên được ứng dụng thành công trong ghép tủy cho người bệnh lơ xê mi cấp [61].

Các tác dụng phụ của phác đồ này chủ yếu liên quan đến nồng độ cao của busulfan trong huyết tương và các chất chuyển hóa trung gian của cyclophosphamide [51]. Các biến chứng liên quan đến độc tính của phác đồ này sau đó đã được nghiên cứu khắc phục bằng cách giảm liều cyclophosphamide, điều chỉnh liều busulfan theo nồng độ thuốc trong huyết tương hoặc thay busulfan đường uống bằng đường truyền tĩnh mạch [44].Phác đồ phối hợp busulfan với cyclophosphamide hiện nay đã trở thành phác đồ điều kiện hóa chuẩn cho ghép tế bào gốc tạo máu điều trị các bệnh lơ xê mi cấp và mạn. Đối với một số các bệnh máu ác tính khác, một loạt các phác đồ điều kiện hóa cũng đã được xây dựng riêng cho ghép tế bào gốc tạo máu tự thân điều trị u lympho ác tính như BEAM (Carmustine, etoposide, cytarabine, melphalan), CBV (Carmustine, etoposide, cyclophosphamiade) và ICE (Ifosfamid, Etoposid, Carboplatin), điều trị đa u tủy xương như Melphalan liều cao, Melphalan phối hợp Busulfan [4].5 Các biến chứng của ghép tế bào gốc tạo máu tự thân Bản chất và mức độ nghiêm trọng của các tác dụng phụ do phác đồ điều kiện hóa và ghép tế bào gốc tự thân có liên quan trực tiếp đến loại phác đồ điều kiện hóa được lựa chọn sử dụng. Và còn bị ảnh hưởng bởi tình trạng và tuổi tác của người bệnh.

Các biến chứng của cấy ghép tự thân đã được cải thiện rất nhiều nhờ những tiến bộ trong chăm sóc hỗ trợ để kiểm soát nhiều tác dụng phụ tiềm ẩn.