Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép giác mạc tại Bệnh viện Mắt (2012 - 2022)

Luận văn đánh giá kết quả phẫu thuật ghép giác mạc giai đoạn 2012-2022. Phân tích chi tiết hiệu quả, tỉ lệ thành công và các biến chứng thường gặp.

• Tác giả: Nguyễn Tiến Đạt
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Công Kiệt
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhãn Khoa
• Đề tài: Ghép Giác Mạc: Đánh Giá Kết Quả Và Biến Chứng (2012-2022)
• Loại tài liệu: Luận văn Bác sĩ Nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan về ghép giác mạc và những tiến bộ từ 2012 2022

Ghép giác mạc là một trong những phẫu thuật quan trọng nhất trong ngành nhãn khoa hiện đại. Trong giai đoạn 2012-2022, lĩnh vực này đã chứng kiến những bước tiến vượt bậc trong kỹ thuật và công nghệ. Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Đạt tại Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh đã cung cấp những đánh giá toàn diện về kết quả ghép giác mạc và các biến chứng liên quan. Các phương pháp ghép giác mạc xuyên (PK) và ghép nội mô (DSAEK, DMEK) đã được áp dụng rộng rãi, mang lại tỷ lệ thành công cao. Sự phát triển của công nghệ bảo quản mảnh ghép và cải tiến kỹ thuật phẫu thuật đã giúp cải thiện đáng kể tiên lượng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

1.1. Định nghĩa và chỉ định ghép giác mạc

Ghép giác mạc là quy trình thay thế mô giác mạc bị bệnh bằng mô khỏe mạnh từ người hiến tặng. Chỉ định chính bao gồm sẹo giác mạc, loạn dưỡng nội mô, bệnh Keratoconus, và viêm loét giác mạc. Theo Ngân hàng Mắt Hoa Kỳ, có hơn 40 chỉ định được công nhận cho phẫu thuật ghép giác mạc. Việc lựa chọn kỹ thuật phù hợp phụ thuộc vào vị trí bệnh lý, độ sâu tổn thương và tình trạng thị lực của bệnh nhân.

1.2. Các kỹ thuật ghép giác mạc hiện đại

Ba kỹ thuật chính được sử dụng trong giai đoạn 2012-2022: ghép lớp trước sâu (DALK), ghép nội mô xóa màng Descemet (DSAEK), và ghép nội mô màng Descemet (DMEK). Mỗi kỹ thuật có ưu điểm riêng, với DMEK mang lại kết quả quang học tốt nhất nhưng đòi hỏi kỹ năng cao. Giác mạc nhân tạo (Kpro) được sử dụng trong các trường hợp ghép giác mạc thất bại nhiều lần hoặc bệnh mắt nặng.

II. Đánh giá hiệu quả ghép giác mạc tại bệnh viện mắt 2012 2022

Nghiên cứu của PGS.TS Nguyễn Công Kiệt và BSCKII Phạm Nguyên Huân cho thấy kết quả ghép giác mạc tại Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh đạt tỷ lệ thành công cao. Tỷ lệ sống còn mảnh ghép xuyên sau một năm dao động từ 75-85%, trong khi ghép nội mô DSAEK đạt 90-95%. Cải thiện thị lực là một trong những chỉ số quan trọng, với 70% bệnh nhân đạt thị lực từ 0.3 trở lên sau phẫu thuật. Điều kiện bảo quản mảnh ghép, kỹ năng phẫu thuật viên, và tuân thủ điều trị hậu phẫu là các yếu tố quyết định thành công của ghép giác mạc.

2.1. Tỷ lệ sống còn mảnh ghép theo từng kỹ thuật

Ghép giác mạc xuyên có tỷ lệ sống còn khác nhau tùy theo chỉ định ban đầu. Sẹo giác mạc và loạn dưỡng nội mô đạt tỷ lệ cao nhất (80-90%), trong khi bệnh mắt nặng như PBK có tỷ lệ thấp hơn (40-60%). Ghép nội mô DMEK cho thấy tỷ lệ sống còn vượt trội nhờ bảo tồn endothelium. Các yếu tố như tuổi bệnh nhân, số lượng tế bào nội mô, và kỹ thuật phẫu thuật ảnh hưởng trực tiếp đến hiệu quả ghép giác mạc.

2.2. Cải thiện thị lực sau phẫu thuật

Phần lớn bệnh nhân (65-75%) đạt cải thiện thị lực sau ghép giác mạc. Thị lực tối ưu thường đạt được sau 3-6 tháng khi điểm đầu mình hoàn toàn. Ghép nội mô DMEK cho thị lực tốt nhất do ít gây loạn thị. Tuy nhiên, thị lực cuối cùng phụ thuộc vào tình trạng mắt sau (thể thủy tinh, võng mạc) và tuân thủ của bệnh nhân trong hậu phẫu.

III. Biến chứng ghép giác mạc Phân tích 10 năm

Biến chứng ghép giác mạc là một thách thức lâu dài mà bác sĩ phải xử trí. Từ 2012-2022, các biến chứng chính bao gồm thải ghép (chiếm 15-25%), tăng nhãn áp và glôcôm (20-30%), và nhiễm trùng mảnh ghép (5-10%). Biến chứng bong mảnh ghép nội mô là một vấn đề đặc biệt ở các kỹ thuật DSAEK, với tỷ lệ xuất hiện từ 5-15%. Viêm loét giác mạc và sẹo hậu phẫu cũng thường gặp. Quản lý dài hạn, theo dõi định kỳ, và sử dụng nhỏ mắt kháng viêm là yếu tố quan trọng để giảm thiểu các biến chứng và duy trì sự sống của mảnh ghép.

3.1. Thải ghép và các yếu tố nguy cơ

Thải ghép giác mạc có thể chia thành thải cấp tính (trong 3 tháng) và thải mãn tính. Yếu tố nguy cơ chính bao gồm mắt ngoại khoa trước đây, viêm loét giác mạc nặng, và bệnh Graft-versus-host. Thải miễn dịch xảy ra ở 10-15% bệnh nhân ghép xuyên sau 5 năm. Điều trị sớm bằng corticosteroid toàn thân có thể cứu mảnh ghép. Giám sát định kỳ và giáo dục bệnh nhân về triệu chứng cảnh báo là cần thiết.

3.2. Tăng nhãn áp glôcôm và các biến chứng khác

Tăng nhãn áp sau ghép giác mạc là biến chứng phổ biến, đặc biệt sau ghép xuyên. Tỷ lệ xuất hiện từ 25-40%, trong đó 10-15% phát triển thành glôcôm cần điều trị. Các nguyên nhân bao gồm viêm, sẹo góc trước, và sử dụng corticosteroid kéo dài. Nhiễm trùng mảnh ghép, viêm nội nhãn, và bong mảnh ghép nội mô là các biến chứng nghiêm trọng khác cần xử trí kịp thời để bảo vệ kết quả ghép giác mạc.

IV. Ứng dụng lâm sàng và triển vọng tương lai

Những hiểu biết từ nghiên cứu 2012-2022 về ghép giác mạc đã hình thành nên hướng dẫn lâm sàng toàn cầu. Tại Việt Nam, các bệnh viện mắt lớn đã áp dụng thành công các kỹ thuật hiện đại, nâng cao tỷ lệ thành công và chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Trong tương lai, giác mạc nhân tạo, ghép từ mô được nuôi cấy sinh học, và công nghệ in 3D sẽ mở ra cơ hội mới. Phát triển chương trình hiến tặng mô, đào tạo nhân lực chuyên biệt, và nâng cao nhận thức cộng đồng là những ưu tiên hàng đầu. Nghiên cứu tiếp tục về nguyên nhân biến chứng và chiến lược phòng ngừa sẽ giúp cải thiện dài hạn kết quả ghép giác mạc.

4.1. Những điểm mới và hạn chế của đề tài

Luận văn của Nguyễn Tiến Đạt là một trong những nghiên cứu toàn diện đầu tiên đánh giá kết quả ghép giác mạc trong một thời kỳ dài tại Việt Nam. Điểm mới nằm ở việc phân tích chi tiết các biến chứng, so sánh hiệu quả giữa các kỹ thuật, và xác định yếu tố tiên lượng. Tuy nhiên, hạn chế bao gồm quy mô bệnh nhân, thời gian theo dõi hạn chế, và sự khác biệt về dân số so với các quốc gia phát triển. Đề tài có giá trị ứng dụng cao cho các bệnh viện mắt Việt Nam.

4.2. Khuyến nghị và hướng phát triển

Cần thiết lập đăng ký ghép giác mạc quốc gia để theo dõi dài hạn kết quả. Đầu tư vào ngân hàng giác mạc, đào tạo kỹ thuật viên, và nâng cao kỹ năng phẫu thuật viên là ưu tiên. Khuyến nghị sử dụng kỹ thuật ghép nội mô DMEK cho bệnh nội mô, DALK cho sẹo trước sâu. Hợp tác quốc tế để trao đổi kinh nghiệm, nghiên cứu các vấn đề như giác mạc nhân tạo và mô sinh học, sẽ giúp nâng cao hiệu quả ghép giác mạc tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Sẹo đục giác mạc là một trong 5 nguyên nhân gây mù lòa hàng đầu trên thế giới với ƣớc tính 5,5 triệu ngƣời mù lòa hai mắt và 6,2 triệu ngƣời giảm thị lực nặng một mắt.1 Ghép giác mạc là một phƣơng pháp điều trị hiệu quả bằng việc thay thế toàn bộ hoặc một phần lớp giác mạc tổn thƣơng bằng mô trong suốt từ ngƣời hiến tặng. Theo tác giả Philippe Gain và cộng sự, năm 2012 có tổng cộng 184.576 ca ghép giác mạc tại 116 quốc gia. Tuy nhiên, ít nhất 53,3% dân số thế giới chƣa có điều kiện tiếp cận nguồn giác mạc.2 Các chỉ định thƣờng gặp gồm có loạn dƣỡng nội mô Fuchs, bệnh lý giác mạc chóp và sẹo giác mạc sau nhiễm trùng. Tỉ lệ thành công của ghép giác mạc dao động từ 50% tới trên 90%, phụ thuộc chủ yếu vào chỉ định và phƣơng pháp phẫu thuật.

Ghép giác mạc xuất hiện tại Việt Nam từ những năm 1950, phát triển trầm lặng trong những năm tháng chiến tranh và khôi phục đất nƣớc. Đến đầu thế kỉ XXI, cùng với việc mở cửa hội nhập và sự trợ giúp từ các tổ chức trong và ngoài nƣớc, ghép giác mạc phát triển ngày càng mạnh mẽ, với các kĩ thuật rất tiên tiến trên thế giới. Ghép giác mạc điều trị bảo tồn nhãn cầu trong bệnh lý nhiễm trùng nặng cấp đƣợc thực hiện thƣờng quy. Tuy vậy, số lƣợng ghép giác mạc quang học giúp phục hồi thị lực cho bệnh nhân còn khiêm tốn, nguyên nhân chủ yếu do khan hiếm nguồn mô hiến tặng.

Theo Trƣơng Nhƣ Hân và cs.,3 trong 10 năm (2002 – 2012) Bệnh viện Mắt Trung Ƣơng đã thực hiện 457 ca ghép giác mạc quang học trong tổng số 1049 ca phẫu thuật ghép giác mạc. Tỉ lệ thị lực từ mức lớn hơn đếm ngón tay 3m trƣớc mổ là 4,7% và sau mổ là 18,6%; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Theo thống kê trong 11 năm từ 2012 đến 2022, Khoa Giác Mạc Bệnh viện Mắt thành phố Hồ Chí Minh đã thực hiện ghép giác mạc bao tồn cho 1.173 trƣờng hợp với đa số trƣờng hợp bảo tồn đƣợc nhãn cầu. Cùng giai đoạn này, khoa đã tiến hành ghép giác mạc quang học cho 297 mắt (dữ liệu nội bộ).

Có nhiều trƣờng hợp bệnh nhân đƣợc ghép nhiều lần trên một mắt hoặc ghép hai mắt. Ghép xuyên chiếm đa số (76%). Các kĩ thuật ghép tiên tiến, chọn lọc theo lớp mô có bệnh lý nhƣ ghép nội. 2 mô, ghép lớp trƣớc cũng đƣợc áp dụng tại bệnh viện.

Ngoài ra, trong những trƣờng hợp nguy cơ mù lòa hai mắt và khả năng thất bại cao nếu ghép xuyên truyền thống, khoa cũng đã thực hiện ghép giác mạc nhân tạo Boston Kpro típ 1 nhƣ một phƣơng pháp đem lại thị lực cho ngƣời bệnh. Phẫu thuật viên khi đứng trƣớc ngƣời bệnh có thƣơng tổn giác mạc không hồi phục cần có góc nhìn toàn diện, lựa chọn phƣơng pháp ghép giác mạc nào là phù hợp, tiên lƣợng về mức độ cải thiện và duy trì thị lực thông qua thời gian sống còn của mảnh ghép cũng nhƣ lƣờng trƣớc đƣợc các biến chứng có thể xảy ra trong và sau phẫu thuật. Câu hỏi đƣợc đặt ra (1) Đặc điểm của đối tƣợng đƣợc ghép giác mạc quang học tại Bệnh viện Mắt là nhƣ thế nào? (2) Ghép giác mạc quang học có tính an toàn và hiệu quả ra sao? Nhận thấy đây là các thông tin khoa học hữu ích giúp nâng cao chất lƣợng điều trị ghép giác mạc quang học, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả ghép giác mạc tại Bệnh viện Mắt từ 2012 đến 2022”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá kết quả ghép giác mạc tại Bệnh viện Mắt từ 2012 đến 2022” với các mục tiêu sau đây: 1.

Mô tả đặc điểm bệnh nhân đƣợc ghép giác mạc quang học. Đánh giá hiệu quả ghép giác mạc quang học thông qua thị lực của bệnh nhân sau ghép và thời gian sống còn của mảnh giác mạc ghép. Xác định tính an toàn của ghép giác mạc quang học thông qua tỉ lệ các biến chứng sau ghép giác mạc quang học. 4 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan ghép giác mạc Ghép giác mạc là kĩ thuật ghép mô tạng đƣợc thực hiện nhiều nhất trên thế giới.

Khái niệm ghép giác mạc xuất hiện từ đầu thế kỉ XIX với các thử nghiệm trên động vật của F Reisinger, K Himly, Henry Power.4,5 Ramon Castroviejo hoàn thiện kĩ thuật ghép giác mạc xuyên (Penetrating Keratoplasty – PK) trong những năm 30 của thế kỉ XX. Sự phát triển của ghép giác mạc luôn song hành với sự phát triển của ngân hàng Mắt. Ngân hàng Mắt có nhiệm vụ truyền thông vận động tham gia hiến giác mạc, đảm bảo cung cấp, phân phối giác mạc an toàn và công bằng.6 Từ đầu thế kỉ XXI với sự ra đời của các kĩ thuật ghép lớp trƣớc sâu (Deep anterior lamellar keratoplasty –DALK), ghép nội mô (Endothelial Keratoplasty) bao gồm Descemet Stripping Endothelial Keratoplasty – DSEK và Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty – DMEK, lịch sử ghép giác mạc dƣờng nhƣ đang chuyển mình mạnh mẽ hơn bao giờ hết với xu hƣớng ghép chọn lọc, “trúng đích” theo lớp giác mạc bị tổn thƣơng.1 cho thấy tổng số ca ghép nội mô (DSEK và DMEK) tăng dần và chính thức vƣợt qua ghép xuyên vào năm 2011. Theo báo cáo của Hiệp hội Ngân hàng Mắt Hoa Kỳ, có 79.126 ca ghép giác mạc đƣợc thực hiện trong năm 2022, số lƣợng ghép xuyên và của từng kĩ thuật ghép nội mô DSEK hoặc DMEK là tƣơng đƣơng nhau.1: Số lƣợng ghép giác mạc tại Mỹ từ 2005 đến 2022.

“Nguồn: Hiệp hội Ngân hàng Mắt Hoa Kỳ, 2022”7. 5 Chú thích: PK: ghép giác mạc xuyên, EK: ghép nội mô, ALK: ghép lớp trƣớc, KLA: ghép tế bào gốc vùng rìa. Mục tiêu của ghép giác mạc là thay thế phần giác mạc đục sẹo không hồi phục. Tuy nhiên, tuỳ thuộc giai đoạn bệnh, ghép giác mạc có thể chia ra thành ghép quang học với mục tiêu chính giúp cải thiện thị lực cho bệnh nhân và ghép điều trị với ƣu tiên loại bỏ nhanh chóng tác nhân gây bệnh và giữ tính toàn vẹn của nhãn cầu (ví dụ loét giác mạc nhiễm trùng doạ thủng, loét rìa liên quan yếu tố tự miễn).

Từ phần này về sau, chúng tôi đề cập ngắn gọn “ghép giác mạc” sẽ đƣợc hiểu là ghép giác mạc quang học. Chỉ định ghép giác mạc có sự khác biệt giữa các quốc gia phát triển và đang phát triển (Hình 1.2 Viêm loét giác mạc nhiễm trùng, chấn thƣơng chiếm tỉ lệ cao ở các nƣớc châu Á trong khi đó các bệnh lý thoái hoá, loạn dƣỡng và giác mạc bọng sau mổ thuỷ tinh thể (TTT) là nguyên nhân hàng đầu ở các nƣớc phƣơng Tây.1: Chỉ định ghép giác mạc thƣờng gặp nhất tại 98 quốc gia. “Nguồn: Phillippe Gain, 2015”2 Ghép giác mạc có thể thay thế toàn bộ hoặc một phần mô bệnh lý. Hiện nay có các kĩ thuật chính: ghép xuyên, ghép lớp trƣớc sâu, ghép nội mô có bóc màng Descemet (DSEK) và ghép nội mô màng Descemet (DMEK), ghép giác mạc nhân tạo Boston Kpro típ 1 (Hình 1.2: Các kĩ thuật ghép giác mạc.

“Nguồn: Christina Donaghy, 2015”8 Chú thích: Màu đỏ là phần giác mạc đƣợc thay thế. PK: ghép xuyên, DALK: ghép lớp trƣớc sâu, DSAEK: ghép nội mô có lột màng Descemet, DMEK: ghép nội mô màng Descemet, Kpro: ghép giác mạc nhân tạo. Trong các phần tiếp theo, chúng tôi xin trình bày tổng quan về chỉ định, kĩ thuật và hiệu quả của từng phƣơng pháp ghép đã và đang đƣợc áp dụng tại Bệnh viện Mắt.2 Phẫu thuật ghép giác mạc xuyên Ghép xuyên là kĩ thuật thay thế toàn bộ chiều dày giác mạc. Đây là kĩ thuật đƣợc hoàn thiện sớm nhất và thực hiện nhiều nhất.

Sau đây là các bƣớc phẫu thuật chính: - Đặt vòng cố định củng mạc (Hình 1.3A): giúp ổn định hình dạng nhãn cầu đặc biệt từ thì mở giác mạc ngƣời nhận trở về sau. Vòng đƣợc sử dụng trong trƣờng hợp trƣơng lực củng mạc yếu nhƣ trẻ nhỏ, cận thị nặng, tình trạng không có thuỷ tinh thể. - Chuẩn bị giác mạc ngƣời nhận: xác định kích thƣớc khoan trên giác mạc ngƣời bệnh sao cho đƣờng kính cần thiết để loại bỏ hết các sang thƣơng là nhỏ nhất, thƣờng từ 7 – 8 mm. Kích thƣớc mảnh ghép lớn và sát rìa làm tăng nguy cơ thải ghép.

Gọt bỏ các màng xơ tân mạch và tạo đƣợc lực hút chân không khi khoan về sau (Hình 1. Định tâm và chấm tâm giác mạc (Hình 1.3C) là rất quan. 7 trọng vì mảnh ghép lệch tâm gây loạn thị cao độ và tổn thƣơng cấu trúc vùng bè. Tạo hầm tiền phòng, bơm nhày để bảo vệ mống mắt - thuỷ tinh thể và tạo đối lực tốt cho việc khoan giác mạc (Hình 1.

Có thể dùng sinsky để bóc tách cơ học vùng ranh giới giác mạc ngƣời cho - ngƣời nhận trong trƣờng hợp ghép xuyên lần hai trở đi (Hình 1. - Chuẩn bị giác mạc ngƣời cho: Kích thƣớc mảnh ghép thƣờng lớn hơn kích thƣớc giác mạc bị khoan của ngƣời bệnh từ 0,25 đến 0,5 mm. Trƣờng hợp chọn kích thƣớc 2 mảnh giác mạc bằng nhau nhƣ trong bệnh giác mạc chóp nặng cần lƣu ý biến chứng mép vết mổ khó kín, giác mạc phẳng gây viễn thị cao độ. Mảnh ghép sẽ đƣợc định tâm, thấm khô, đặt lên khuôn với mặt nội mô hƣớng lên và cắt theo kích thƣớc đã tính toán (Hình 1.

- Khoan bỏ giác mạc bệnh lý: hiện tại Bệnh viện Mắt dùng khoan có hỗ trợ hút chân không (Hình 1. Trƣớc khi khoan, ta có thể đánh dấu mực trên giác mạc ở 4 – 8 hƣớng nan hoa giúp thuận lợi cho việc khâu mảnh ghép sau đó. Khoan khoảng 90% bề dày giác mạc để giảm thiểu nguy cơ tổn thƣơng mống mắt và thuỷ tinh thể, sau đó tiếp tục cắt bằng kéo. Cần quan sát rõ lƣỡi kéo trên dƣới để đảm bảo toàn bộ cấu trúc giác mạc đƣợc loại bỏ (Hình 1.

Việc sót màng Descemet ngƣời bệnh sau ghép gây hiện tƣợng tiền phòng đôi, hình thành màng xơ đục, phản ứng viêm và tổn thƣơng nội mô mảnh ghép sau phẫu thuật.9 - Thì mở giác mạc ngƣời nhận (Hình 1.3L): Đây là thì phẫu thuật đặc biệt nguy cơ khi cấu trúc nội nhãn đƣợc phơi bày với môi trƣờng ngoài. Xuất huyết tống là biến chứng trầm trọng nhất, xảy ra với tần suất 0,45 tới 1,08%.10,11 Yếu tố nguy cơ xảy ra xuất huyết tống bao gồm: lớn tuổi, tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, mắt đã phẫu thuật nhiều lần, cận thị nặng, tụt nhãn áp đột ngột và kéo dài trong mổ, v.