Thay đổi kiến thức, thực hành dinh dưỡng đái tháo đường thai kỳ tại BV Phụ sản Hà Nội

Nghiên cứu chi tiết về kiến thức, thực hành dinh dưỡng cho bệnh nhân đái tháo đường thai kỳ và hiệu quả của chương trình giáo dục sức khỏe.

• Tác giả: Lê Thị Thu Hiền
• Người hướng dẫn: Trần Quang Huy
• Trường học: Đại học Thăng Long
• Chuyên ngành: Điều dưỡng
• Đề tài: Thay Đổi Kiến Thức, Thực Hành Về Dinh Dưỡng Của Người Bệnh Đái Tháo Đường Thai Kỳ Sau Giáo Dục Sức Khỏe Tại Bệnh Viện Phụ Sản Hà Nội Năm 2023
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Đái tháo đường thai kỳ Định nghĩa và Đặc điểm

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng tăng nồng độ glucose máu lần đầu tiên được phát hiện trong quá trình thai kỳ. Đây là một trong những biến chứng phổ biến nhất của thai kỳ, ảnh hưởng đến sức khỏe của cả mẹ và thai nhi. Sinh lý bệnh ĐTĐTK bắt nguồn từ sự thay đổi trong tiết insulin và kháng insulin trong cơ thể phụ nữ mang thai. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi tác, béo phì, tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường, và điều kiện sốc đẹp trước đó. Chẩn đoán ĐTĐTK được xác định thông qua test dung nạp glucose (OGTT) vào tuần 24-28 của thai kỳ. Nếu không được quản lý tốt, hậu quả của ĐTĐTK có thể dẫn đến các biến chứng như tiền sản giật, sinh non, và tăng cân quá mức cho thai nhi.

1.1. Đặc điểm sinh lý và cơ chế bệnh sinh

Trong thai kỳ, cơ thể phụ nữ trải qua những thay đổi hormon đáng kể. Nhau thai tiết ra các hormone như progesterone và HPL (human placental lactogen), gây ra tình trạng kháng insulin sinh lý. Tuy nhiên, tuyến tụy không thể sản xuất đủ insulin để bù đắp, dẫn đến tăng glucose máu. Đây là cơ chế chính của ĐTĐTK, khác biệt với tiểu đường tuýp 1 và tuýp 2.

1.2. Các yếu tố nguy cơ chính cần lưu ý

Phụ nữ tuổi từ 35 trở lên có nguy cơ cao mắc ĐTĐTK. Béo phì (BMI > 30), tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường, và chủng tộc cũng là những yếu tố nguy cơ quan trọng. Phụ nữ từng sinh con nặng trên 4kg hoặc có thai kỳ trước mắc ĐTĐTK cũng nằm trong nhóm nguy cơ cao.

II. Kiến thức về Dinh dưỡng cho Thai phụ mắc ĐTĐTK

Dinh dưỡng đóng vai trò cốt lõi trong quản lý ĐTĐTK của thai phụ. Một chế độ ăn uống hợp lý giúp kiểm soát nồng độ glucose máu và cung cấp đủ chất dinh dưỡng cho thai nhi phát triển bình thường. Kiến thức về dinh dưỡng của thai phụ bao gồm việc lựa chọn loại thực phẩm phù hợp, chia nhỏ bữa ăn, và giám sát lượng calo hàng ngày. Việc hiểu biết về chỉ số đường huyết của các loại thực phẩm khác nhau rất quan trọng. Các carbohydrate phức tạp như ngũ cốc nguyên hạt, rau xanh, và đậu được khuyến khích. Ngược lại, cần hạn chế đường tinh luyện, nước ngọt, và thực phẩm chế biến. Giáo dục sức khỏe về dinh dưỡng giúp thai phụ thay đổi thực hành ăn uống một cách bền vững.

2.1. Các nhóm thực phẩm được khuyến khích

Rau xanh lá cây (rau cải, cải xoăn) cung cấp chất xơ và mineral mà không làm tăng đường huyết. Protein từ cá, thịt nạc, trứng giúp duy trì cơ bắp và cung cấp axit amin thiết yếu. Chất béo lành mạnh từ dầu olive, cá béo, và hạt có lợi cho phát triển não của thai nhi. Các loại quả như bơ, dâu tây có chỉ số đường huyết thấp.

2.2. Thực phẩm cần hạn chế hoặc tránh

Đường tinh luyện, kẹo, nước ngọt gây tăng đột ngột glucose máu và cần tránh hoàn toàn. Bánh, bánh quy, và các sản phẩm bánh mì trắng có chỉ số đường huyết cao. Đồ ăn nhiều dầu mỡ như chiên, rán nên giảm tối thiểu. Sữa cô đặc, sữa ngoài có hàm lượng đường cao và không được khuyến khích.

III. Thực hành Dinh dưỡng Từ Kiến thức đến Hành động

Thực hành dinh dưỡng là việc áp dụng kiến thức vào cuộc sống hàng ngày của thai phụ mắc ĐTĐTK. Giáo dục sức khỏe thông qua các chương trình can thiệp tại bệnh viện phụ sản giúp thai phụ thay đổi hành vi ăn uống của mình. Việc chia nhỏ bữa ăn thành 5-6 lần/ngày với lượng carbohydrate đều đặn giúp duy trì nồng độ glucose ổn định. Ghi chép nhật ký ăn uống giúp thai phụ theo dõi và điều chỉnh. Thực hành tập thể dục nhẹ nhàng như đi bộ 30 phút mỗi ngày cũng cải thiện nhạy cảm insulin. Các cán bộ y tế cần cung cấp hướng dẫn cụ thể và tư vấn dinh dưỡng để giúp thai phụ tuân thủ chế độ ăn dài hạn.

3.1. Chiến lược chia nhỏ bữa ăn và kiểm soát phần ăn

Chia 5-6 bữa nhỏ thay vì 3 bữa lớn giúp ổn định glucose máu. Mỗi bữa nên có carbohydrate chất lượng cao, protein, và chất béo lành mạnh. Kích thước phần ăn nên được đo lường để đảm bảo lượng calo thích hợp. Ăn sáng trong vòng 1 giờ sau thức dậy giúp kích hoạt chuyển hóa và duy trì đường huyết ổn định suốt ngày.

3.2. Vai trò của hoạt động thể chất và tái tạo lối sống

Tập thể dục nhẹ nhàng 30 phút mỗi ngày như đi bộ, bơi, hay yoga tăng nhạy cảm insulin và giúp kiểm soát cân nặng. Hoạt động thể chất nên diễn ra sau bữa ăn để giảm spike glucose. Giảm stress thông qua thư giãn và thiền định cũng cải thiện kiểm soát đường huyết vì stress làm tăng cortisol.

IV. Giáo dục Sức khỏe và Kết quả Can thiệp tại Bệnh viện

Giáo dục sức khỏe là một can thiệp quan trọng để thay đổi kiến thức và thực hành của thai phụ mắc ĐTĐTK. Các nghiên cứu tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội cho thấy chương trình giáo dục sức khỏe có hiệu quả rõ rệt trong cải thiện kiến thức của thai phụ. Sau can thiệp GDSK, thai phụ có kiến thức cao hơn về lựa chọn thực phẩm và quản lý hàng ngày. Thực hành dinh dưỡng cũng được cải thiện đáng kể, phản ánh trong việc tuân thủ chế độ ăn tốt hơn. Các cán bộ điều dưỡng đóng vai trò hướng dẫn và hỗ trợ quan trọng. Tư vấn cá nhân hóa dựa trên tình trạng sức khỏe cụ thể của mỗi thai phụ mang lại kết quả tốt nhất. Các buổi nhóm học tập tạo cơ hội chia sẻ kinh nghiệm giữa thai phụ.

4.1. Thiết kế chương trình giáo dục sức khỏe hiệu quả

Chương trình GDSK cần được cá nhân hóa dựa trên nhu cầu và mục tiêu của từng thai phụ. Nội dung giáo dục bao gồm lý thuyết về ĐTĐTK, thực hành nấu ăn và quản lý tự chăm sóc. Phương pháp giảng dạy kết hợp lý thuyết, thực hành, và tư vấn cá nhân để tăng hiệu quả học tập. Tài liệu hỗ trợ như đơn thực phẩm mẫu và bảng chỉ dẫn giúp thai phụ dễ áp dụng.

4.2. Đánh giá kết quả và theo dõi dài hạn

Đánh giá trước và sau can thiệp bằng câu hỏi kiến thức và ghi chép thực hành giúp đo lường hiệu quả. Chỉ số glucose máu được theo dõi định kỳ để đánh giá kết quả. Tái khám định kỳ giúp điều chỉnh chế độ ăn khi cần thiết. Theo dõi cân nặng, huyết áp, và phát hiển sớm các biến chứng là vai trò quan trọng của nhân viên y tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 1.1 Các khái niệm a) Đái tháo đường ĐTĐ là nhóm những rối loạn chuyển hóa không đồng nhất gồm tăng glucose huyết tương và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai. b) Đái tháo đường thai kỳ Tổ chức Y tế Thế giới (WHO năm 1999) định nghĩa [69]: “Đái tháo đường thai kỳ là tình trạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai”. Định nghĩa này được áp dụng cho cả những thai phụ chỉ cần điều chỉnh chế độ ăn mà không cần sử dụng insulin và sau đẻ có tồn tại ĐTĐ hay không. Định nghĩa này không loại trừ trường hợp thai phụ đã có rối loạn dung nạp glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hoặc xảy ra đồng thời với quá trình mang thai.

Theo Tổ chức Y tế thế giới (2013), tình trạng tăng glucose huyết tương được phát hiện lần đầu trong khi có thai được phân loại thành 2 nhóm là đái tháo đường mang thai (Diabetes in pregnancy) và đái tháo đường thai kỳ (Gestational Diabetes Mellitus). Đái tháo đường mang thai có mức glucose huyết tương đạt mức chẩn đoán đái tháo đường tiêu chuẩn (WHO, 2006), trong khi đái tháo đường thai kỳ có mức glucose huyết tương thấp hơn. Hội Nội tiết Mỹ (ES) định nghĩa ĐTĐTK là tình trạng liên quan đến tăng glucose huyết tương của mẹ với mức độ thấp hơn ĐTĐ mang thai và làm tăng nguy cơ các kết cục sản khoa bất lợi cho cả thai phụ và thai nhi. Thư viện ĐH Thăng Long 4 1.2 Đại cương về ĐTĐTK 1.1 Đặc điểm và sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ Mang thai là yếu tố thuận lợi cho các rối loạn chuyển hóa ở thai phụ, trong đó có sự có sự góp mặt của rối loạn điều hòa đường huyết do tăng tình trạng kháng insulin.

ĐTĐTK có thể xảy ra khi tình trạng kháng insulin này tăng kịch phát và cùng xuất hiện song song sự thiếu hụt insulin. Trong hầu hết các trường hợp, những suy giảm này tồn tại trước khi mang thai và có thể tiến triển - làm tăng nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ type 2 sau khi mang thai [70]. Sinh lý bệnh của ĐTĐTK tương tự như sinh lý bệnh ĐTĐ type II bao gồm tình trạng kháng insulin và bất thường về tiết insulin [71], [31].1 Hiện tượng kháng insulin Trong thời kỳ mang thai, cơ thể người mẹ giảm sự nhạy cảm với insulin, lượng insulin trong máu có thể cao nhưng các tế bào của cơ thể giảm hoặc không đáp ứng với tác động của insulin. Những biến đổi của chuyển hóa glucose, tác dụng của insulin phục hồi nhanh chóng trong giai đoạn hậu sản.

Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật kẹp glucose (theo dõi thay đổi nồng độ insulin máu trong khi glucose máu không đổi) nhận thấy đáp ứng của mô với insulin giảm gần 80% trong thai kỳ [11], [13]. Đặc điểm quan trọng nhất của ĐTĐTK là tình trạng kháng insulin gây ra do một số loại hormon tiết ra trong cơ thể mẹ và nhau thai như lactogen, estrogen, progesteron., vừa kích thích tiết insulin, vừa đối kháng insulin [12]. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, thai phụ mắc ĐTĐTK có sự nhạy cảm với insulin thấp hơn so với các thai phụ bình thường từ tuần thứ 12-14 của thai kỳ. Các hormon do rau thai sản xuất gắn với receptor tiếp nhận insulin làm giảm sự phosphoryl hoá của các IRS-1, GLUT4 giảm chuyển động tới bề mặt tế bào, glucose không vận chuyển được vào trong tế bào.

Một số các yếu tố khác như yếu tố hoại tử tổ chức TNF-α, yếu tố có khả năng làm tổn thương chức năng của IRS-1. Tình trạng kháng insulin giảm nhẹ ở đầu thai kỳ (thấp nhất vào tuần thứ 8), tăng dần từ nửa sau thai kỳ cho đến trước khi đẻ và giảm nhanh sau đẻ (thường tăng cao nhất ở quý 2 và 3 của thai kỳ). Đây được cho là hiện tượng thích nghi để cung 5 cấp đủ glucose cho bào thai. Ở thai phụ ĐTĐTK có sự kết hợp kháng insulin sinh lý của thai nghén và kháng insulin mạn tính có từ trước khi mang thai.

Các yếu tố liên quan đến kháng insulin trong thai nghén bình thường và ĐTĐTK gồm thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực; các hormon rau thai như pGrowth hormon, pLactogen, Estrogen/ Progesteron, Cortisol; các cytokin như TNFα, Leptin, Adiponectin [71], [72].2 Bài tiết hormon trong thời kỳ mang thai Quá trình sản xuất hormon có xu hướng tăng ở PNMT, phần lớn các hormon này góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức năng tế bào beta của tụy (các tế bào beta đảo tụy tăng tiết insulin để bù trừ tình trạng kháng insulin). Trong nửa đầu thai kỳ, chuyển hóa glucose ở mẹ bị ảnh hưởng bởi nồng độ estrogen và progesteron tăng cao gây tăng sinh tế bào beta của tụy và tăng tiết insulin kéo theo tăng dự trữ glycogen ở mộ, giảm tạo glucose ở gan, tăng sử dụng glucose ở ngoại vi và do đó giảm đường huyết đói. Nửa sau thai kỳ (quý 2 và 3) có sự giảm độ nhạy của insulin, liên quan đến một loạt các hormon khác như Human bactogen (HPL), leptin, prolactin và cortisol làm tăng hiện tượng kháng insulin, giảm dự trữ glycogen ở gan và tăng tạo glucose ở gan. Do đó thai phụ có xu hướng ĐTĐ ở nửa sau thai kỳ.

Nồng độ progesteron, estrogen, hPL do rau thai tiết ra tăng song song với đường cong phát triển thai, làm tăng bài tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với insulin và tăng tạo ceton. ĐTĐTK thường xuất hiện vào khoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà rau thai sản xuất một lượng đủ các hormon gây kháng insulin [59], [12]. Vai trò của estrogen và progesteron với sự kháng insulin: Giai đoạn đầu thai kỳ, estrogen và progesteron được bài tiết tăng. Estrogen làm tăng đáp ứng của cơ với tác dụng của insulin.

Progesteron đối kháng nhẹ, làm giảm sự nhạy cảm của mô với insulin. Vì vậy chúng có thể trung hoà hoạt động của nhau.3 Một số adipokin Leptin: Là một hormon tạo cảm giác no được bài tiết từ mô mỡ (chủ yếu là mô mỡ dưới da), rau thai. Nó chủ yếu tác động đến các tế bào thần kinh trong nhân vòng cung của vùng dưới đồi để giảm cảm giác thèm ăn và tăng tiêu hao năng Thư viện ĐH Thăng Long 6 lượng. Nồng độ Leptin huyết thanh tăng từ giai đoạn sớm và duy trì đến khi đẻ.

Nồng độ Leptin huyết thanh tương quan nghịch, có thể là độc lập, với độ nhạy insulin ở phụ nữ mang thai. Nồng độ leptin tăng ở thai phụ mắc ĐTĐTK. Leptin gây kháng insulin thông qua kích thích sản xuất các cytokin viêm. Adiponectin: Tương tự như Leptin, Adiponectin được bài tiết từ tế bào mỡ, tuy nhiên, nồng độ Adiponectin trong huyết tương tỷ lệ nghịch với khối lượng mô mỡ.

Chúng có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐTK, giúp tăng cường quá trình truyền tín hiệu insulin và quá trình oxy hóa axit béo, đồng thời ức chế quá trình tân tạo đường [61]. Ngoài ra, chúng còn kích thích tiết insulin bằng cách điều chỉnh tăng biểu hiện gen insulin và quá trình xuất bào của các hạt insulin từ tế bào β [43]. Yếu tố hoại tử u alpha (TNF - α): TNF - α được bài tiết từ mô mỡ và rau thai, tăng rõ ở giai đoạn muộn của thai kỳ. Ở thai phụ mắc ĐTĐTK có mức TNF - α cao hơn so với thai phụ bình thường, liên quan đến tăng kháng insulin trong thai nghén và ĐTĐTK.2 Các yếu tố nguy cơ ĐTĐTK Theo ADA (2009), đánh giá nguy cơ mắc ĐTĐTK trên lâm sàng gồm có các nhóm sau đây [73]: Bảng 1.

Phân nhóm nguy cơ mắc ĐTĐTK Phân loại nguy cơ Các đặc điểm lâm sàng Béo phì Tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ Nguy cơ cao Bị rối loạn dung nạp glucose trước đó Sinh con to trước đó Hiện có đường trong nước tiểu Nguy cơ trung bình Không thuộc nhóm nguy cơ thấp hay cao < 25 tuổi Thuộc chủng tộc có nguy cơ thấp Không có tiền sử gia đình ĐTĐ Nguy cơ thấp Cân nặng trước khi có thai bình thường Không có tiền sử bất thường về đường huyết Không có tiền sử bất thường sản khoa 7 Năm 2014, theo ADA, với những thai phụ có nguy cơ cao, tầm soát ĐTĐ týp 2 chưa được chẩn đoán ở lần khám thai đầu tiên. Những trường hợp này được chẩn đoán là ĐTĐ thực sự, không phải ĐTĐTK. Với những thai phụ có nguy cơ trung bình, tầm soát ĐTĐTK ở tuần 24 - 28 thai kỳ [24].3 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK 1.1 Một số tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK Hiện nay, có rất nhiều tiêu chuẩn khác nhau để chẩn đoán ĐTĐTK. Trong đó, xét nghiệm thông dụng nhất được sử dụng là NPDNG với 75g glucose trong 2 giờ và 100g glucose trong 3 giờ.

Từ năm 1964, O'Sullivan và Mahan đã xác định các tiêu chuẩn cụ thể đối với ĐTĐTK ở Hoa Kỳ thông qua nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống 100g trong 3 giờ. ĐTĐTK được chẩn đoán khi ≥2 giá trị đường huyết toàn phần tĩnh mạch lớn hơn 2 SD so với giá trị đường huyết trung bình của thai kỳ trong nhóm nghiên cứu [50]. Đến năm 1973, phương pháp sàng lọc ĐTĐTK được áp dụng với 2 bước thực hiện nghiệm pháp glucose 50g trong 1 giờ và 100g sau 3 giờ với ngưỡng glucose bình thường là 7,9 mmol/L [51]. Hội nghị Quốc tế (HNQT) ĐTĐTK lần thứ 4 (1998) đã đề nghị nên sử dụng tiêu chuẩn của Carpenter - Coustan (1982), áp dụng phương pháp định lượng với men glucose oxidase.

Làm NPDNG với 100g glucose, sau khi thai phụ đã nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ, không quá 14 giờ, sau 3 ngày ăn uống bình thường, hoạt động thể lực bình thường. Đối tượng ngồi nghỉ, không hút thuốc trong quá trình xét nghiệm. Chẩn đoán ĐTĐTK khi có ≥ 2 trị số glucose máu bằng hoặc cao hơn giá trị quy định (Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán theo Carpenter & Coustan [47] Thời gian Lúc đói 1 giờ 2 giờ 3 giờ Đường huyết ≥ 5,3 mmol/l ≥ 10,0 mmol/l ≥ 8,6 mmol/l ≥ 7,8 mmol/l Năm 2001, Hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) khuyến nghị sửa đổi các ngưỡng chẩn đoán Carpenter & Coustan, tiêu chuẩn chẩn đoán mới dựa trên NPDNG với 75g Thư viện ĐH Thăng Long 8 glucose với giá trị glucose máu ở các điểm cắt lúc đói, sau 1 giờ và 2 giờ.

Tiêu chuẩn này được áp dụng cho đến đầu năm 2010 và được cho là cách chẩn đoán ĐTĐTK phù hợp nhất với các nước có nguy cơ cao mắc ĐTĐTK (trong đó có Việt Nam). Thực hiện NPDNG với 75g glucose, chẩn đoán ĐTĐTK khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau (bảng 1.