Nghiên cứu dinh dưỡng trẻ 1-60 tháng thở máy tại BV Nhi Đồng 2

Nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng và nuôi dưỡng trẻ từ 1-60 tháng thở máy tại khoa hồi sức tích cực, đưa ra các số liệu và kiến nghị giá trị.

• Tác giả: Nguyễn Diệu Vinh
• Người hướng dẫn: PGS.BS Bùi Quang Vinh
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhi-Tiêu hoá
• Đề tài: Tình trạng dinh dưỡng và nuôi dưỡng trên trẻ từ 1 tháng đến 60 tháng, có thở máy tại khoa Hồi sức tích cực và chống độc, Bệnh viện Nhi đồng 2
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tầm Quan Trọng của Dinh Dưỡng cho Trẻ Thở Máy tại Khoa Hồi Sức Tích Cực

Dinh dưỡng đóng vai trò then chốt trong việc hỗ trợ sự phục hồi của trẻ em bị bệnh nặng tại khoa Hồi sức tích cực (PICU). Trẻ thở máy thường trải qua giai đoạn stress chuyển hóa cấp tính, dẫn đến tăng nhu cầu năng lượng và chất dinh dưỡng. Tình trạng suy dinh dưỡng là biến chứng phổ biến ở những bệnh nhân nặng, ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng miễn dịch, quá trình lành vết thương và kết quả điều trị. Nghiên cứu cho thấy trẻ em từ 1 tháng đến 60 tháng có thở máy cần có chiến lược nuôi dưỡng riêng, phù hợp với tình trạng bệnh lý và nhu cầu chuyển hóa của từng giai đoạn.

1.1. Đáp Ứng Stress Chuyển Hóa Cấp Tính ở Trẻ Bệnh Nặng

Khi trẻ em nhập viện khoa HSTCCĐ, cơ thể trải qua phản ứng stress đặc biệt với tăng tiết cortisol, catecholamine và hormone glucagon. Điều này làm tăng nhu cầu năng lượng lên 130-160% so với bình thường. Trẻ thở máy có suy dinh dưỡng tiền bệnh sẽ gặp khó khăn hơn. Tính toán năng lượng tiêu hao lúc nghỉ (REE) theo công thức Schofield hay WHO giúp xác định nhu cầu cá nhân hóa, từ đó điều chỉnh kế hoạch nuôi dưỡng phù hợp.

1.2. Ảnh Hưởng của Suy Dinh Dưỡng đến Kết Quả Điều Trị

Suy dinh dưỡng ở trẻ thở máy tại PICU liên quan trực tiếp đến thời gian thở máy, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong. Trẻ em có trạng thái dinh dưỡng kém sẽ có hệ thống miễn dịch suy yếu, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn bệnh viện. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng sớm và can thiệp kịp thời giúp cải thiện prognosis và rút ngắn thời gian hồi phục.

II. Đánh Giá Tình Trạng Dinh Dưỡng ở Trẻ Thở Máy

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở trẻ bệnh nặng tại khoa Hồi sức tích cực cần sử dụng nhiều phương pháp toàn diện. Ngoài các chỉ số anthropometric như Z-score cân nặng theo tuổi (WAZ), Z-score chiều cao (HAZ) và Z-score BMI (BAZ), cần xét đến các marker sinh hóa như CRP (C-reactive protein) và số lượng bạch cầu. Việc đánh giá sớm các yếu tố này giúp phát hiện suy dinh dưỡng và xây dựng kế hoạch nuôi dưỡng hiệu quả. Theo tiêu chuẩn WHO, phân loại tình trạng dinh dưỡng từ tốt đến xấu rất quan trọng cho việc quản lý trẻ từ 0-5 tuổi.

2.1. Các Chỉ Số Anthropometric trong Đánh Giá Dinh Dưỡng

Các chỉ số Z-score (WAZ, HAZ, WHZ, BAZ) là công cụ tiêu chuẩn quốc tế theo WHO để phân loại tình trạng dinh dưỡng ở trẻ em. WAZ đánh giá cân nặng tổng thể, HAZ phản ánh suy dinh dưỡng mãn tính, còn WHZ và BAZ cho thấy suy dinh dưỡng cấp tính. Ở trẻ thở máy tại PICU, việc theo dõi cân nặng định kỳ rất khó khăn do tình trạng bệnh nặng, nhưng vẫn cần cố gắng ghi nhận để đánh giá xu hướng.

2.2. Marker Sinh Hóa và Biến Chứng Dinh Dưỡng

CRP, bạch cầu, Phospho máu là các chỉ số quan trọng phản ánh tình trạng viêm và khả năng khẩu phần của trẻ. Hạ Phospho máu là dấu hiệu hội chứng tái nuôi dưỡng (Refeeding Syndrome), biến chứng nguy hiểm khi tăng nhanh lượng năng lượng cung cấp. Theo dõi định kỳ các chỉ số này giúp điều chỉnh kế hoạch nuôi dưỡng an toàn.

III. Chiến Lược Nuôi Dưỡng cho Trẻ Thở Máy tại HSTCCĐ

Chiến lược nuôi dưỡng trẻ thở máy tại khoa Hồi sức tích cực và chống độc phải cân bằng giữa cung cấp năng lượng đủ và tránh các biến chứng. Nuôi ăn đường tiêu hóa (EN) là phương pháp ưu tiên hơn nuôi ăn tĩnh mạch (PN) vì giữ được chức năng ruột, giảm biến chứng và chi phí. Tuy nhiên, trẻ bệnh nặng thường khó tiếp nhận năng lượng đầy đủ qua đường ruột do nôn, tiêu chảy hoặc suy giảm khả năng tiêu hóa. Việc bắt đầu nuôi ăn sớm nhưng từ từ, tính toán REE chính xác theo Schofield-HTWT, và theo dõi tiết chế là những nguyên tắc cơ bản.

3.1. Phương Pháp Nuôi Ăn Đường Tiêu Hóa EN và Thời Điểm Bắt Đầu

Nuôi ăn đường tiêu hóa nên bắt đầu sớm, trong 24-48 giờ nhập viện nếu có thể, với liều lượng thấp ban đầu (10-20 mL/kg/ngày) để kiểm tra dung nạp. Tăng dần lên 120-130 mL/kg/ngày tùy theo khả năng tiêu hóa và dung nạp của trẻ. Sử dụng sonde dạ dày hoặc ruột nhỏ tùy theo tình trạng bệnh. Theo dõi tiết chế (nôn, tiêu chảy) là rất quan trọng để điều chỉnh kế hoạch EN.

3.2. Tính Toán Nhu Cầu Năng Lượng và Điều Chỉnh Khẩu Phần

Sử dụng công thức Schofield để ước tính REE: REE = 60.9 × cân nặng - 54 (kcal/ngày) cho trẻ từ 1 tháng - 3 tuổi. Nhân với hệ số stress (1.3-1.6) tùy mức độ bệnh nặng để có tổng nhu cầu năng lượng. Cung cấp protein 1.5-2.5 g/kg/ngày, carbohydrate 10-15 g/kg/ngày, lipid 2-4 g/kg/ngày phù hợp với lứa tuổi.

IV. Quản Lý Biến Chứng Nuôi Dưỡng và Theo Dõi Kết Quả

Quản lý biến chứng nuôi ăn là phần không thể thiếu trong điều trị trẻ thở máy tại PICU. Những biến chứng phổ biến bao gồm nôn, tiêu chảy, tắc sonde, viêm tụy hoặc hội chứng tái nuôi dưỡng. Phòng ngừa thông qua kiểm tra vị trí sonde, theo dõi dung nạp từng bữa, sử dụng prokinetic nếu cần, và điều chỉnh công thức sữa phù hợp. Kết quả điều trị được đánh giá qua thời gian thở máy, thời gian nằm khoa HSTCCĐ, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong. Các nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi đồng 2 cho thấy trẻ có dinh dưỡng tốt có kết quả điều trị tốt hơn.

4.1. Phòng Ngừa và Xử Lý Biến Chứng Nuôi Ăn Đường Ruột

Tiêu chảy có thể do công thức sữa, tốc độ nuôi quá nhanh hoặc nhiễm khuẩn. Xử lý bằng cách thay đổi công thức, giảm tốc độ, sử dụng probiotics nếu cần. Nôn nguy hiểm do nguy cơ hít nước, nên nâng đầu giường 30 độ, sử dụng sonde ruột nhỏ, metoclopramide hoặc domperidone. Kiểm tra vị trí sonde định kỳ bằng X-quang hoặc các dấu hiệu lâm sàng để tránh tắc sonde.

4.2. Đánh Giá Kết Quả Điều Trị và Prognosis

Theo dõi thời gian thở máy, thời gian nằm HSTCCĐ là chỉ số quan trọng phản ánh hiệu quả điều trị. Trẻ có tình trạng dinh dưỡng tốt thường có thời gian hồi phục ngắn hơn. Tỷ lệ tử vong liên quan đến mức độ bệnh nặng (PRISM, PIM score) nhưng cũng chịu ảnh hưởng từ chất lượng dinh dưỡng. Các biến chứng như nhiễm khuẩn bệnh viện thường xảy ra ở trẻ suy dinh dưỡng, do đó nuôi dưỡng tốt là yếu tố bảo vệ quan trọng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Tỉ lệ suy dinh dƣỡng (SDD) ở trẻ em tại các khoa Hồi sức tích cực nhi (PICU) khá cao từ 30% đến 50%.1–3 Tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, theo tác giả Nguyễn Thị Thu Hậu, có 50,2% bệnh nhân bị SDD khi nhập vào khoa Hồi sức tích cực (HSTC) và chống độc.4 Các kết cục điều trị bao gồm thời gian nằm hồi sức kéo dài, các biến chứng nhƣ nhiễm trùng huyết, thời gian thở máy kéo dài và tỉ lệ tử vong cao, đều có liên quan mật thiết đến tình trạng SDD5. Trẻ đang điều trị tại đây cũng có nguy cơ SDD cao vì nhu cầu năng lƣợng thay đổi trong khi dự trữ năng lƣợng hạn chế. Các nghiên cứu cho thấy việc cung cấp dinh dƣỡng và protein thƣờng không đủ ở bệnh nhân bệnh nặng và tác dụng cộng dồn của việc nuôi ăn không đủ có thể dẫn đến SDD do thiếu năng lƣợng đáng kể.6 Các kết quả này cho thấy dinh dƣỡng ở bệnh nhi nặng là một vấn đề đáng đƣợc quan tâm vì tỉ lệ SDD ở bệnh nhi nhập vào các khoa PICU khá cao, SDD liên quan đến tiên lƣợng của bệnh nhân và tỉ lệ cao trẻ chƣa đƣợc cung cấp đủ năng lƣợng và protein trong thời gian nằm viện ảnh hƣởng xấu trên kết quả điều trị bệnh nhân. Đây là lĩnh vực mà chúng ta có thể can thiệp và qua đó cải thiện tiên lƣợng cho bệnh nhân.

Việc đánh giá dinh dƣỡng và nuôi ăn bệnh nhi tại PICU đƣợc khuyến cáo bởi Hiệp hội Dinh dƣỡng và Hiệp hội Hồi sức Hoa Kỳ 2017 (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition and the Society of Critical Care Medicine) (ASPEN và SCCM)7 và Hội nghị đồng thuận về dinh dƣỡng điều trị tối ƣu ở trẻ bệnh nặng tại Châu Á-Thái Bình Dƣơng và Trung Đông.7,8 Theo các hiệp hội này, việc tính nhu cầu năng lƣợng cho trẻ bệnh nặng cần dựa theo năng lƣợng tiêu hao lúc nghỉ (REE), đƣợc đo bằng nhiệt lƣợng gián tiếp (IC) hoặc ƣớc tính theo các phƣơng trình ƣớc tính năng lƣợng (theo Schofield/WHO). Việc cung cấp năng lƣợng tối ƣu cho trẻ bệnh nặng cũng bị ảnh hƣởng bởi nhiều yếu tố nhƣ chƣa dung nạp thức ăn qua đƣờng tiêu hoá, cần hạn chế dịch và nuôi ăn bị gián đoạn để thực hiện các thủ thuật, cận lâm sàng. Do đó, hỗ trợ dinh dƣỡng tối ƣu là một thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng trong điều trị trẻ. Cải thiện việc cung cấp năng lƣợng phù hợp cho thấy giảm tỉ lệ tử vong và bệnh tật.1 Hiện nay, khoa HSTCCĐ Bệnh viện Nhi đồng 2 chƣa có quy trình hƣớng dẫn tiếp cận nuôi ăn và chƣa thống nhất về cách tính năng lƣợng nuôi ăn cho các bệnh nhi nặng trong thời gian điều trị tại đây, đồng thời cũng chƣa có nghiên cứu nào khảo sát tình trạng nuôi dƣỡng trẻ bệnh nặng tại đây.

Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Tình trạng dinh dƣỡng và nuôi dƣỡng trên trẻ từ 1 tháng đến 60 tháng, có thở máy tại khoa Hồi sức tích cực và chống độc, Bệnh viện Nhi đồng 2” nhằm mục đích khảo sát tình trạng dinh dƣỡng của trẻ em khi nhập vào khoa và cách nuôi dƣỡng hỗ trợ bao gồm nuôi ăn đƣờng ruột và nuôi ăn tĩnh mạch (TM) tại đây. Câu hỏi nghiên cứu 1) Trẻ có bị SDD trƣớc và SDD trong thời gian điều trị tại khoa HSTCCĐ hay không? 2) Trẻ có đƣợc nuôi ăn đủ trong thời gian đƣợc điều trị tại khoa HSTCCĐ hay không? 3) Tình trạng dinh dƣỡng và nuôi dƣỡng có liên quan đến kết cục điều trị (tử vong, thời gian thở máy, thời gian điều trị tại HSTCCĐ) hay không?. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Trên các trẻ nhập vào khoa Hồi sức tích cực và chống độc HSTCCĐ, Bệnh viện Nhi đồng 2, từ tháng 10/2022 đến tháng 6/2023, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với các mục tiêu sau: 1) Xác định tỉ lệ rối loạn dinh dƣỡng (suy dinh dƣỡng cấp, mạn, béo phì) của trẻ khi mới nhập vào, 14 ngày sau điều trị và lúc xuất viện. 2) Xác định trung bình nhu cầu năng lƣợng lúc nghỉ (REE) tính theo công thức Schofield &WHO và ngày thứ 3 sau nhập khoa HSTCCĐ.

3) Xác định trung bình năng lƣợng nhận đƣợc trong tuần đầu và trong tuần thứ 2 của nuôi ăn qua sonde, nuôi ăn TM và tổng cộng theo REE. 4) Xác định liên quan giữa các yếu tố dinh dƣỡng (SDD cấp, SDD mạn, sụt cân, tỉ lệ năng lƣợng nhận đƣợc EI/REE trong tuần đầu và tuần thứ 2) và kết cục (tử vong, thời gian thở máy, thời gian điều trị tại khoa HSTCCĐ, thời gian nằm viện). TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Suy dinh dƣỡng trong Hồi sức tích cực nhi Tỉ lệ suy dinh dƣỡng (SDD) ở trẻ nhập vào khoa PICU trên thế giới khá cao, từ 45,5% theo tác giả De Souza Menezes và cộng sự2 đến 53% theo tác giả Grippa R.9 SDD protein-năng lƣợng trên bệnh nhân đang nằm viện liên quan với tăng nguy cơ tử vong và bệnh tật, bao gồm nguy cơ nhiễm trùng cao hơn, lành vết thƣơng kém, giảm chức năng ruột, thời gian thở máy và thời gian nằm viện kéo dài hơn.9–11 Gần đây, tỉ lệ béo phì trẻ em tăng đáng kể. Giống nhƣ SDD, tình trạng béo phì cũng ảnh hƣởng đến kết cục điều trị của bệnh nhân.J (2017) thực hiện nghiên cứu đoàn hệ, đa trung tâm (90 khoa PICU từ 16 quốc gia) trên 1622 bệnh nhi cần thở máy khi nhập viện,12 khảo sát tình trạng dinh dƣỡng lúc nhập viện theo BMI Z- score.

Kết quả có tỉ lệ trẻ thiếu cân (BMI Z-score < −2) 17,9%; cân nặng bình thƣờng (-2 ≤BMI ≤1) 54,2%, thừa cân (1<BMI Z-score ≤ 2) 14,5%; và béo phì (BMI Z-score > 2) 13,4%. Theo dõi 60 ngày cho thấy 2 nhóm trẻ đƣợc phân loại SDD hoặc béo phì có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện cao hơn, khả năng đƣợc xuất viện thấp hơn, tỉ lệ tử vong cao hơn, và số ngày không thở máy thấp hơn. Dinh dƣỡng cho trẻ bệnh nặng đóng vai trò quan trọng vì ngoài việc có tƣơng quan giữa SDD và tiên lƣợng bệnh, năng lƣợng cung cấp cho đối tƣợng trẻ bệnh nặng trong thời gian điều trị thƣờng không đủ. Tác giả Velazco và cộng sự (2017),13 đo lƣờng năng lƣợng và protein thu nhập trên 519 trẻ phẫu thuật cần thở máy, nhận thấy lƣợng protein cung cấp qua đƣờng ruột < 60% trong 2/3 số bệnh nhân.M và cộng sự6 thực hiện nghiên cứu đoàn hệ, đa trung tâm trên 1245 trẻ, ghi nhận tỉ lệ năng lƣợng và protein thu nhập so với nhu cầu trong thời gian 10 ngày nằm PICU6 lần lƣợt chỉ đạt 36 ± 35% và 37 ± 38% nhu cầu.

Các kết quả nghiên cứu trên cho thấy dinh dƣỡng ở bệnh nhi nặng là một vấn đề đáng quan tâm vì tỉ lệ SDD ở bệnh nhi khi nhập vào PICU khá cao, tình trạng nuôi. 5 dƣỡng thƣờng không đủ và tình trạng dinh dƣỡng ở trẻ bệnh nặng thƣờng diễn tiến xấu dần trong thời gian nằm viện. Từ đó ảnh hƣởng xấu đến các kết cục điều trị của bệnh nhân. Đây là lĩnh vực mà chúng ta có thể can thiệp nhằm cải thiện tiên lƣợng cho bệnh nhân.

Bên cạnh việc nuôi ăn không đủ, việc nuôi ăn quá mức cũng dẫn đến nhiều hậu quả nhƣ không có lợi ích trong việc duy trì khối lƣợng cơ thể và tăng tổng hợp mỡ.14 Hậu quả có thể gây gan nhiễm mỡ, suy chức năng gan và tăng nguy cơ tăng đƣờng huyết. Bản thân tăng đƣờng huyết dẫn đến tăng tỉ lệ tử vong và bệnh tật ở trẻ bệnh nặng.15 Cải thiện việc cung cấp năng lƣợng phù hợp cho thấy giảm tỉ lệ tử vong và bệnh tật.2 Đáp ứng stress chuyển hoá cấp tính ở trẻ bệnh nặng 1.1 Định nghĩa trẻ bệnh nặng Theo Hiệp hội Dinh dƣỡng và Hiệp hội Hồi sức bệnh nặng Hoa Kỳ (ASPEN và SCCM), bệnh nặng điển hình đi kèm theo tình trạng stress dị hóa trong đó bệnh nhân thƣờng biểu hiện đáp ứng viêm toàn thân.16 Đáp ứng này thƣờng kết hợp và gia tăng các biến chứng nhiễm trùng, tổn thƣơng đa cơ quan, thời gian nằm viện kéo dài, và tử vong không tƣơng xứng. Bệnh nặng bao gồm tất cả bệnh nhi cần điều trị khẩn cấp tại khoa cấp cứu, các khoa nội trú, hồi sức tích cực nhi và đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh.2 Đáp ứng thần kinh-nội tiết trong bệnh nặng Chuyển hóa trong bệnh nặng bao gồm 3 giai đoạn18: Giai đoạn cấp: xảy ra sau một biến cố cần hỗ trợ các cơ quan trọng yếu. Đặc trƣng bởi sự hoạt hoá dòng thác viêm cytokine và hệ thần kinh trung ƣơng để sống sót.

Giai đoạn này kéo dài vài giờ hoặc vài ngày và tạo thành bởi 2 kiểu đáp ứng (Hình 1.1): - Đáp ứng thần kinh nội tiết: hoạt hoá trục hạ đồi-tuyến yên, tăng nồng độ các hormone hƣớng thƣợng thận và thyroid-stimulating hormone (TSH); bất hoạt. 6 các hormone ngoại biên (triiodothyronine [T3] và insulin-like growth factor); và tăng cortisol. - Đáp ứng miễn dịch và chuyển hoá: dị hoá thứ phát do di chuyển lƣợng lớn amino acids và các acid béo từ cơ để bảo đảm dinh dƣỡng. Ngoài ra, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, và lympho bào đƣợc hoạt hoá.

Giai đoạn ổn định: Giai đoạn này đặc trƣng bởi sự ổn định hoặc bắt đầu ngƣng hỗ trợ các cơ quan trọng yếu nhƣng vẫn còn đáp ứng tạo ra bởi stress trong giai đoạn đầu. Giai đoạn này có thể kéo dài vài ngày hoặc vài tuần. Giai đoạn hồi phục: Giai đoạn này liên quan sự trở về bình thƣờng của hệ thần kinh nội tiết, miễn dịch, và các thay đổi chuyển hoá. Các cơ quan trọng yếu không cần hỗ trợ hoặc cần không đáng kể.

Có thể kéo dài vài tuần hoặc vài tháng. Pha cấp Pha ổn định Pha hồi phục Viêm Lƣợng Viêm Thời gian. 7 EGP: endogenous glucose production; GH: growth hormone; IGF-1: Insuline-like growth factor 1; MPS: muscle protein synthesis; rT3: reverse triiodothyroxin.1 Các giai đoạn đáp ứng thần kinh-nội tiết trong bệnh nặng19 1.3 Đáp ứng Cytokine Đáp ứng chuyển hoá với mô tổn thƣơng đƣợc khởi phát bởi hoạt hoá dòng thác cytokine. Chúng có cả hai tác dụng tiền viêm và kháng viêm cũng nhƣ kích thích và ức chế điều hoà chức năng miễn dịch.

Mất cân bằng trong đáp ứng điều hoà gây ra do các tổn thƣơng quá mức và/hoặc đáp ứng chuyển hoá/miễn dịch không phù hợp của ký chủ có thể huỷ hoại đáp ứng ổn định nội môi, dẫn đến tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong do tổn thƣơng.20 Tổn thƣơng mô gây ra đáp ứng tăng viêm giai đoạn đầu, chủ yếu qua các cytokines tiền viêm, ban đầu là yếu tố hoại tử mô alpha (TNFα) và interleukin (IL)-1, ngay sau đó là IL-6 and IL-8.